Tratamiento quirúrgico de las estenosis de esófago por ingestión de cáusticos en niños.

Dres. Morales García Dimas, Rincón Elizabeth, Hernández Gilbert, Romero Martínez Raúl, Urrutia Adolfo, Shiera Eleazar, Serisawa Maritza.

Hospital Universitario y Hospital Clínico de Maracaibo.

Resumen.

Objetivo: Evaluar el resultado de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para la sustitución del esófago: ascenso gástrico y ascenso del colon.

Pacientes y Métodos: Se analiza un universo de 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años que acudieron al servicio autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo- Venezuela durante el periodo comprendido entre Enero de 1992 y Diciembre del 2008. Quienes habían injerido sustancias causticas en forma accidental en el 99.53% y solo el 0.47% de forma voluntaria. 262 pacientes (62.23%) del sexo masculino y 159 (37.76) del sexo femenino. A todos los pacientes se le hizo endoscopia entre las 12 y 96 horas y se considero que el paciente tenia estenosis cuando no se podía pasar el endoscopio hasta el estómago. Se uso el endoscopio Olimpus y Fujinon o Pentax de 9 mm de diámetro externo. A los pacientes evaluados tardíamente se les hacía esofagograma con material hidrosoluble. 145 pacientes presentaron esofagitis grado lll y 36 pacientes llegaron con estenosis, 20 pacientes se le hicieron ascenso gástrico y 29 ascenso de colon, con ó sin esofaguectomía.

Resultados: 421 niños ingresaron con el diagnóstico de ingesta de sustancias cáusticas, 145 presentaron esofagitis grado III, 49 casos de las esofagitis grado lll ameritaron tratamiento quirúrgico. A 20 pacientes se le hizo ascenso gástrico y a 29 ascenso de colon. En el grupo de ascenso gástrico hubo: Necrosis del fundo gástrico 1, (5%), fuga de la anastomosis en el cuello 3, (15%), Neumotórax bilateral 1, (5%), mortalidad 3, (15%), mucocele 1, (5%), obstrucción de la anastomosis cervical 2, (10%). En los ascenso de colon hubo: Estenosis total de la anastomosis cervical 1, (3.44%), neumotórax 2 (6.89%), infección de la herida cervical 2, (6.89%), mortalidad 2, (6.89%), estenosis de la anastomosis a nivel cervical 1, (3.44%), infección de la herida en el cuello 1, (3.44%), fístula cervical 2, (6.89%), Obstrucción 1, (3.44%)

Conclusión: Los dos procedimientos son aceptables con buenos resultados en la restitución del tránsito digestivo en las estenosis de esófago no dilatable. El colon parece tener menos complicaciones mayores que el ascenso de estómago.

Palabras Clave: estenosis de esófago, ingestión de cáusticos, ascenso gástrico, ascenso de colon.

Introducción.

La ingestión de cáusticos produce una gran morbilidad en los niños, provocando secuelas que pueden ser catastróficas con daños irreversible para toda la vida. El agente caustico es bien ácidos o álcalis con diferentes reacciones y secuelas. La concentración y la cantidad ingerida tienen un impacto en las lesiones del esófago y del estómago.

Esta situación se producen en los niños en forma casi siempre accidental, cuando se deja el producto toxico en vasos de vidrio o plásticos, o en botellas, al alcance de ellos. El daño al esófago y al estómago va a estar en relación con la cantidad ingerida, a la concentración y al tiempo de exposición y a la sustancia ingerida. La ingestión de sustancias alcalinas produce más daño que los ácidos, ya que produce necrosis por licuefacción, saponificación de las grasas, desnaturalización de las proteínas, coagulación de los vasos capilares, pudiendo afectar a la totalidad del esófago. (René 2005, Contardo 1998). La ingestión de ácidos produce lesiones por coagulación, afectando al estómago más que el esófago. La ingestión de sustancias cáusticas puede comprometer las vías aéreas superiores produciendo edema de la glotis, estridor y disnea. La presencia de odinofagia y disfagia sugiere afectación del esófago. (Hamza 2003).

Diferentes formas de tratamiento se han aplicado para tratar las quemaduras del esófago por cáusticos y evitar las estenosis irreversibles. La primera línea de tratamiento de la estenosis causticas del esófago son la dilataciones periódicas por más de seis meses, a menos que existan contraindicaciones, se reportan entre un 60 a 80% de éxitos (Hanza 2003). Las indicaciones para sustituir el esófago en estrechez cáustica del esófago son el fallo a una deglución normal para los sólidos y líquidos. Las dilataciones prolongadas no permiten alcanzar una deglución de alimentos sólidos, además de provocar anormalidad de la mandíbula y de los dientes.

Hasta la fecha no existe un órgano ideal para sustituir el esófago nativo.

El estómago es usado con frecuencia en muchos centros, bien retroesternal o mediastinal posterior. El colon es el órgano más usado en el mundo y centros con experiencia consideran al colon como buen sustituto en estrechez cáustica.

El objetivo de este trabajo fue observar los resultados con los dos procedimientos: usando un tubo gástrico de la curvatura mayor, retroesternal y usando el colon transverso isoperistáltico, conservando la cólica izquierda. Se conservó en ambos grupos el esófago nativo.

Material y Método

Se estudiaron 421 pacientes pediátricos ingresados en el Hospital Universitario de Maracaibo-Venezuela durante el periodo 1992 a julio del 2008 con diagnóstico de ingestión de sustancias cáusticas. 145 (42.64%) presentaron esofagitis grado III. Todos los pacientes con esofagitis fueron a dilataciones por seis meses, con dilatadores de Savary Gillard o retrogradas con Turker realizada todas las semanas con anestesia general. 49 pacientes con esofagitis grado III (33,79%) fueron a cirugía. Se realizó historia clínica completa, incluyendo el nombre del producto, la concentración y la cantidad ingerida, radiografía de tórax a su ingreso y endoscopia digestiva entre las 12 y 96 horas. A los pacientes quirúrgicos se les llevo una historia detallada del tipo de órganos empleados, para la sustitución del esófago, las complicaciones intraoperatoria y postoperatoria, la morbilidad y la mortalidad.

Se hicieron dos grupos: al A se le hizo ascenso de un tubo gástrico isoperistáltico, conservando la gastroepiploica derecha, más yeyunostomía, más piloroplastia conservando el esófago nativo; y al grupo B se le hizo ascenso de la mitad derecha del colon transverso isoperistáltico, conservando la cólica izquierda más gastrostomía, dejando el esófago nativo. 20 niños en grupo A y 29 en el grupo B. En ambos grupos se le dejo una sonda nasogástrica por 7 a 10 días en los pacientes con estenosis cervical, para guía para endoscopia postoperatoria, la anastomosis cervical se realizó con poliglactina (vicryl 4.0 aguja RB-1). Administración de agua se iniciaba por vía oral a las 72 horas. La alimentación por gastrostomía en el grupo B. a las 72 horas y lo mismo en casos de yeyunostomía en grupo A. El dren de cuello se le retiraba a los 6 días. La sonda de yeyunostomía y gastrostomía se dejaba por 15 días, si no había complicaciones.

Resultados: De los 421 pacientes que ingirieron cáusticos, 147(62.02%) fueron del sexo masculino y 90 del sexo femenino (37.97%). Tabla 1.

Tabla 1: Distribución por Sexo

Tabla 3. Distribución por tipo de cáustico

Los álcalis fueron la sustancia mas ingerida con un 90.73%(382.) Tabla 3.

Tabla 4: Evaluación endoscópica

340 pacientes (51,47%) el estudio endoscópico mostró normalidad en la mucosa y lesiones de esofagitis grado l y ll. En 115 pacientes (48.52%) presentaron lesiones esofágicas grado lll. Tabla 4.

Todos los pacientes con esofagitis grado III se sometieron a dilataciones endoscópicas, dilataciones anterógradas y retrogradas con bujías de Tucker y las anterógradas con los dilatadores de Savary-Gillard. 45 pacientes (24,86%) abandonaron el programa de dilataciones y se perdieron del control. 65 casos (35.91%) evolucionaron bien con las dilataciones. 22 pacientes continúan dilatándose (12.15%). 49 (27.07%) fueron a cirugía para restablecer el transito digestivo. Tabla 5.

Tabla 5: Efectividad del programa de dilataciones

De los 49 pacientes intervenidos a 20 pacientes se le hizo ascenso gástrico y a 29 ascensos de colon transverso. Los pacientes del grupo A fueron operados en el lapso de 2004 a 2006. Los pacientes del grupo B. fueron operados entre el 2006 al 2008.

Una complicación mayor (necrosis de fundo gástrico) se presentó en el grupo A.

Tres pacientes presentaron fístulas cervicales, reintervenidos en las primeras 72 horas, uno de estos pacientes tuvo dehiscencia total de la anastomosis y en dos la dehiscencia fue parcial de la cara anterior. Dos pacientes presentaron disfagia severa en el postoperatorio por estenosis de la anastomosis cervical mayor del 90% que no cedieron a las dilataciones y ameritaron reintervención para reconstrucción de la anastomosis. Dos pacientes presentaron herida de tráquea cervical membranosa, diagnosticada y reintervenida a las 72 horas. Una perforación del ascenso gástrico por la toma de vía subclavia derecha para la administración de líquido en el postoperatorio. 3 pacientes murieron: Una fue una extubación durante su traslado a la Unidad de cuidados intensivos y otra por hiperglicemia en la UCI, recibió insulina y se complicó con hipoglicemia severa. Hubo una muerte tardía, después de tres meses por diarrea infecciosa con desequilibrio hidroelectrolítico. Una paciente hizo un mucocele en postoperatorio tardío, que fue drenada por cervicotomía con buena evolución. 16 pacientes (80%) están con buena deglución, sin disfonía y sin dilataciones. Los pacientes con disfagia se dilataron con buena evolución clínica. Tabla 6

Tabla 6. Complicaciones postoperatorias de Ascenso Gástrico

De los 29 pacientes con ascenso de la mitad derecha del colon transverso hubo dos muertes: una fue por una obstrucción intestinal por adherencias severa y el otro caso fue por sepsis por necrosis del injerto. Una ruptura de pared membranosa de la tráquea en el acto operatorio, en un paciente que presentaba periesofagitis severa con adherencia muy firme a la tráquea. Un paciente presentó sangramiento postoperatorio que amerito reintervención, encontrándose sangramiento a nivel de la anastomosis cologástrica. Dos pacientes presentaron neumotórax derecho marginal. Dos pacientes presentaron estenosis completa de la anastomosis cervical al mes y a los dos meses después de la cirugía, reintervenidas para plastia de la anastomosis en uno de ellos se le hizo rotación del músculo platisma del cuello y dilataciones con buena evolución. 20 pacientes se encuentran bien con buena fonación y deglución. Tabla 6

Tabla 7. Complicaciones por Ascenso de Colon

Discusión.

El éxito del tratamiento de la quemadura de esófago por ingestión de sustancia cáustica depende de la intervención temprana y oportuna .Algunas veces no es posible mantener la luz esofágica a pesar de todas las maniobras. Los grados de esofagitis cáustica (EC) se clasifican según su intensidad:

·         Grado 0: sin Lesiones.

·         Grado I: lesiones eritematosas superficiales, con edema sin pérdida de sustrato. Estos grados de esofagitis no se acompañan de complicaciones.

·         Grado IIa: lesiones ulceradas lineales, no confluyentes con o sin hemorragia superficial.

·         Grado IIb: lesiones circunferenciales con o sin hemorragia y depósitos de fibrina.

·         Grado IIIa: lesiones profundas, ulceradas con áreas de necrosis localizadas.

·         Grado III b: áreas de necrosis extensas.

Las esofagitis grado II y III son las que más frecuentemente llevan a la estenosis (Laura 2006). La estenosis del esófago por cáusticos ocurre en un 10 a 30% de los casos con esofagitis grado lll (Rene 2005, 2004, Zhou 2005). 115 pacientes (48.52%) presentaron lesiones esofágicas grado lll en el lapso de 2004- 2008. Las sustancia más frecuentemente ingeridas fueron los álcalis con un (90.73%), seguida por el cloro y los ácidos. Coincide con la literatura citada en relación a las sustancias alcalinas (Rene 2005, 2004). La lejía es el término usado en forma amplia para denominar a los álcalis fuertes que vienen en los preparados de una serie de agentes de limpieza de uso común en el hogar. El hidróxido de sodio e hidróxido de potasio están ampliamente disponible constituyendo sustancias limpiadoras de hornos, cocinas y desagüe, para limpieza de pinturas, polvo de limpieza, tabletas de clinitest, entre otros (Contardo 1998).

El hidróxido de amonio es un álcalis débil, el hipoclorito de sodio, el peróxido de hidrogeno (agua oxigenada) y el trifosfato sádico (detergente, limpiador de ropa y dentadura) que producen daño minino o ulceraciones leves y se consideran como irritantes menores. La ingestión de estas sustancias produce necrosis por licuefacción al penetrar rápidamente en las capas más profundas impidiendo la neutralización por parte de los líquidos orgánicos. Existe una completa destrucción celular, saponificación de los lípidos de la membrana celular y desnaturalización de las proteínas intracelulares. Entre el segundo y cuarto día, hay una exacerbación del daño por trombosis de los vasos sanguíneos. (Rene 2005,2004 2, Contardo 1998, Laura 2006, Erdoan 2003, Moazam 1987, Mamede 2002).

Los ácidos producen necrosis por coagulación, por lo general son ingeridos en forma líquida y son muy dolorosos, lo que produce una rápida expulsión del contenido, los daños a la mucosa del esófago se observa con menor frecuencia. La ingestión de ácidos produce piloroespasmo manteniendo la sustancia cáustica más tiempo en contacto con el estómago, por lo tanto el daño es mayor en el estómago. (Rene 2005,2004, Contardo 1998).

En nuestros casos no se pudo determinar la cantidad ingerida ni la concentración del producto, ya que la mayoría de estas sustancias son vendidas al detal sin ninguna regulación. Se sabe que cantidades de 60 ml causa lesiones muy severas en esófago, orofaringe y estómago, incluso con perforaciones de órganos. El promedio de la cantidad ingerida reportada en la literatura está entre 5 y 15 ml. (Rene 2005) La gran mayoría de la ingestión de sustancias cáusticas en los niños se produce de una manera accidental todo lo contrario con los adultos. Estas sustancias son vendidas en envases que los padres o familiares dejan al alcance y a la vista de los niños. La edad más afectada en nuestra serie fue entre los 2 a 6 años, similar a otras series reportadas (Laura 2006, Yong 2004).

Los pacientes que por endoscopia digestiva presentan esofagitis grado l y grado ll a tienen buen pronóstico y no necesitaron tratamiento con dilatadores, Los pacientes con lesiones endoscópicas grado ll b y grado lll necesitan dilataciones periódicas semanales por más de seis meses. (Rene 2004, 2005, Contardo 1998, Yong 2004, González 1993). 148 casos (39.36%) de los 376 ingresados con ingestión de cáusticos presentaron endoscopia normal (grado 0). 145 pacientes (38.29%) presentaron esofagitis grado lll, todos estos pacientes fueron a dilataciones semanales, 27.07% (49 pacientes) fueron a cirugía. Esto coincide con la literatura de que los pacientes con esofagitis grado lll van a dilataciones por seis o más meses, debido a que el tiempo mínimo reportado (Contardo 1998) de culminación del periodo de cicatrización y de la reepitelización se desarrolla durante los primeros seis meses o más (Yong 2004).

El tiempo de espera para iniciar las dilataciones en nuestros casos fueron 2 semanas y esto es el tiempo recomendado (Rene 2004,2005) Las dilataciones se realizaron en nuestra serie cada 7 días, con anestesia general y en forma ambulatoria. La principal complicación de las dilataciones son las perforaciones del esófago, la sepsis y muerte si no se diagnostica en las primeras 24 horas. 5 fueron nuestras perforaciones por dilatación con SAVARY-GILLARD. No hubo mortalidad en los casos perforados. Las perforaciones del esófago por dilataciones con esofagitis grado lll a lV se reportan en un 23% (Avano 1998). La restitución del tránsito digestivo se realizaba tres meses después de la perforación.

49 pacientes (27.07%) de los 145 pacientes con esofagitis grado lll fueron al programa de sustitución del tránsito digestivo con ascenso gástrico ò con colon. Solo existen tres órganos son recomendados para la sustitución del esófago. El estómago, el colon y el yeyuno. Este ultimo el menos recomendado por tener los vasos muy largos y finos. (Yonng 2004).

El estómago tiene la desventaja que produce más reflujo a largo tiempo, posible ulceritas con estenosis anatómica y progresiva propulsión disfuncional. Además no es recomendable cuando existe quemadura parcial del estómago. Puede usarse estómago total ò un tubo gástrico isoperistáltico, y un tubo de estómago reverso para la sustitución del esófago (Yong 2004, Danta 2005, Borggnon 2004). Nosotros usamos siempre en los 20 casos un tubo gástrico de la curvatura mayor, conservando la arteria gastroepiploica derecha con ligadura de la coronaria estomáquica. El porcentaje de fístulas y estenosis cervical postoperatoria varia en los reportes de la literatura, estando entre un 10 a un 30%. (Bancus. 2006, W Spitz l 2004, Csikos 2004. Maza 2003, Yong 2004). Las Fistulas son las complicaciones más frecuentes de este tipo de cirugía y las estenosis cervicales (Csikos M 2004).

Hubo 3 fístulas cervicales (15%) en las primeras 72 horas que necesitaron intervención quirúrgica para reconstruir la anastomosis. La capa anterior de la anastomosis fue siempre la mas a afectada probablemente por isquemia de los bordes. Dos casos (10%) de estenosis completa de la anastomosis cervical a los 2 meses del postoperatorio que necesitaron plastia de la anastomosis, con incisión longitudinal del sitio de la estrechez y sutura transversal de la misma. Estos dos casos tuvieron buena evolución, con buena deglución durante su seguimiento por más de tres años. Dos pacientes con periesofagitis severa con adherencias muy firme a la pared dorsal de la tráquea tuvieron ruptura de la tráquea membranosa cervical durante el acto operatorio, corregida en el mismo acto operatorio con sutura absorbible. Esta complicación es muy poco mencionada como complicación de la cirugía por estenosis cáustica en la revisión de la literatura realizada (Yong 2004, Chin 1998, Ruangtrakool 2000, Hanza 2003). Los pacientes con estrechez del tercio medio e inferior del esófago por ingestión de caustico tienen mejor pronostico debido a la dilatación del esófago cervical.

Cuando el esófago cervical es el afectado, la morbilidad es mayor por la presentación de la estenosis de la anastomosis y estos pacientes ameritan de dilataciones en el postoperatorio. Cuando existe quemadura de la epiglotis es una contraindicación para realizar sustitución esofágica, sin haber resuelto el problema laríngeo. Debido a la broncoaspiración y a las neumonías frecuentes. Los esófagos nativos estrechos por quemadura cáustica se dejaron en los 49 pacientes operados, y en el grupo A, todos los pacientes se le hicieron exclusión del esófago distal y esófago proximal distal.

La exclusión esofágica puede complicarse en años con un mucocele, en niños esto es muy infrecuente y solo se han reportado 2 casos: Uno de 5 años y otro 9 años. El diagnóstico se hace por tomografía computarizada. En nuestra serie se presentó un mucocele diagnosticado por tomografía que fue intervenido y drenado por vía cervical con buena evolución. (Achhour-Arifa N 2002, Chambon 1989). El porcentaje de cáncer en el esófago nativo quemado es reportado en la literatura por (Van Gelderen 1993, Chambon 1989, Ribet 1990, Marie 1992), La extirpación del esófago es recomendado por varios autores (Ben 2004, Gupta 2004 Van Gelderen 1993, Chambon 1989, Ribet 1990)) por la posibilidad de desarrollar cáncer de esófago en los siguientes 15 a 17 años. Hay estudio de seguimiento por más de 8 años sin evidencia de Cáncer (Yong 2004).

Otros autores refiere que el esófago con estenosis quemado por cáusticos tienen un 30% más de riesgo de desarrollar cáncer en 30 a 40 años. (Kin 2004, Davids 2001). Nosotros dejamos el esófago nativo, para disminuir la morbilidad y disminuir el tiempo operatorio. La necrosis del tubo gástrico y colónico esta descrito en la literatura (Yong 2004, Ahmed 1986). La necrosis del fundo gástrico en nuestra serie fue producto de una ligadura cercana a la arteria gastroepiploica derecha, comprometiendo la vascularización de la parte superior del estómago. El lactante fue intervenido y se le retiro el injerto de estómago, conservando el antro para la anastomosis del ascenso de colon, que fue realizado tres meses después con buena evolución.

La necrosis del injerto colónico ò gástrico trae una altísima mortalidad según la literatura (Yong 2004, Ahmed 1986), en nuestro caso la necrosis del colon llevó a la muerte por sepsis. Se presentaron en nuestra serie tres muertes en los ascensos gástricos: una fue por extubación durante su traslado a la Unidad de cuidados intensivos, la otra fue por hipoglucemia en la UCI al recibir una dosis de insulina elevada por hiperglicemia en el postoperatorio inmediato. Se observo un aumento de la glicemia en los pacientes que le hizo ascenso de estómago, quizás producto de posible manipulación del páncreas. La condición social de estos pacientes es muy baja y una niña murió tres meses después por diarrea infecciosa con desequilibrio hidroelectrolíticos. 17 pacientes con ascenso gástrico están en buenas condiciones con buena deglución, con aumento de peso y buen desarrollo.

En los pacientes con ascenso colónico hubo 2 muertes, y también en estos casos se le dejo el esófago nativo y no se presentó ningún mucocele, ya que no se realizaba exclusión del esófago distal y se hacia piloroplastia. La presentación de la necrosis del injerto colónico se describe (Ahmed 1996, Huaman 1990). En nuestra serie hubo necrosis de colon en un niño que presentó hipotensión arterial intraoperatorio con desaturación marcada y trombosis en los vasos del injerto. No hubo disfonía, La disfagia es frecuente en este tipo de cirugía y nosotros ahora desde 2006 dilatamos a todos los pacientes con buenos resultados. Las estenosis no dilatables en postoperatorio se pueden presentar y necesitan cirugía para reconstruir la anastomosis con incisión longitudinal y cierre transversal, algunos casos necesitan de rotación de colgajos musculares.

En un caso hicimos rotación del platisma del cuello con buena evolución. (Csikos M 2004. Estas complicaciones varían de acuerdo a la literatura citada, ya que se reportan tal alta como 58.8% y tan baja como 9% de los pacientes presentados por (Gupta 2004, Ahmed 1986, Tannuri 1994, Danta Fundora 2005). Se presentaron dos estenosis de la anastomosis completa cervical El neumotórax es frecuente cuando se realiza esofagectomía transhiatal.

Los dos neumotórax presentados fueron provocados cuando se hizo el túnel retroesternal, hubo ruptura de la pleura (Hauman 1990). Una paciente presentó una extrañación subcutánea del lado derecho de solución 0.30% por la salida de un catéter de la subclavia, fue solucionado al retirar el catéter subclavio. No se reporta en la literatura citada. Hubo 13.79% (4 de 29 casos) con dilatación del injerto del colon en el espacio retroesternal en el postoperatorio inmediato que fue solucionado colocando la sonda nasogástrica en el tórax por encima de la anastomosis cologástrica.

Una paciente presentó sangramiento moderado persistente por la sonda de la gastrostomía y por la sonda nasocólica en las 24 horas, reintervenida encontrándose sangramiento de la capa dorsal de la anastomosis cologástrica, el abordaje se hizo por el cuerpo del estómago, sitio diferente al sitio de la anastomosis. En el mismo acto quirúrgico de esta paciente se encontró una hernia interna no complicada de intestino delgado a través del epiplón menor. En los esofagocolograma realizados se observo reflujo gastroesofágico. Esto es una de las complicaciones de dejar el esófago nativo, que pudiera elevar el riesgo de cáncer de esófago en el futuro. Estos niños y niñas deben controlarse durante muchos años. (Van Gelderen 1993, Chambon 1989, Ribet 1990, Pulltrum 2005). Se presentaron dos estenosis completa de la anastomosis cervical después de tres meses del postoperatorio y en una se hizo rotación del músculo platisma del cuello con resultado parcial satisfactorio, la fistula se cerró dos meses después con dilataciones, amerito yeyunostomía de alimentación.. La rotación de músculo platisma del cuello y del esternocleidomastoideo ha sido citado por (Wang 1999) otros han usado rotación del Esternocleidomastoideo (Cunningham 2005, Dunn 1999). Solo en un caso de esofagocoloplastia se usó la técnica de ligadura previa de la cólica media tres meses antes de la sustitución esofágica con colon derecho isoperistálticos. Técnica reportada por Hadidi 2006, en los niños con estenosis cáustica del esófago severa o con atresia de esófago con extremos muy separados. Nosotros usamos la mitad derecha del colon transverso isoperistáltico conservando la arteria cólica izquierda, vía retroesternal en 29 pacientes

Conclusión

La ingestión de cáusticos produce una gran morbilidad y mortalidad que dependerá del tiempo de exposición, de la cantidad ingerida, de las propiedades del producto y del tipo de agente cáustico ingerido. Los álcalis producen más lesiones graves que los ácidos, debido a que vienen en cristales, es mayor la cantidad ingerida, es inodora, y produce necrosis por licuefacción, saponificación de las grasas y desnaturalización de las proteínas intracelular. Los ácidos producen más dolor al ingerirlo, y los niños tratan de expulsarlos, el tiempo de exposición es menor y las necrosis es por coagulación y no penetra profundamente en el esófago, produce piloroespasmo, reteniendo el contenido en el estómago que si el estómago está lleno, produce menos lesiones.

La transposición de estómago es un órgano aceptable para sustituir el transito digestivo, tan solo dos complicaciones mayores: necrosis del fundus del injerto gástrico sin mortalidad y otra fue de un mucocele importante del esófago excluido que fue solucionado con drenaje cervical. Las estenosis y las fístulas se presentaron en un 15 a 10% por debajo de las mencionadas en las series revisadas.

El ascenso colónico a pesar de las dos muertes, una por necrosis y la otra por obstrucción intestinal, es un buen órgano para restituir el transito digestivo con algunas complicaciones menores, 20 pacientes están con buena evolución clínica.

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