Sistema de estadificación

-          Decisiones terapéuticas

-          Información pronóstica

-          Comparación de resultados

-          cTNM / pTNM / rTNM

-          AJCC / UICC Mountain 1997

T

T1 : Tiene las siguientes características:
    a.   3 cm o menos de mayor longitud rodeado por pulmón o pleura visceral.

    b.   no hay evidencia de invasión proximal de ningún bronquio lobal en la broncoscopia.

T2:  Tiene las siguientes características:

1. mayor de 3 cm en su mayor longitud
2. tumor de cualquier tamaño que cumpla:

-          que invada pleura visceral

-          que la extensión proximal del tumor está dentro de un bronquio lobar o al menos 2 cm distal a la carina.

3. tamaño mayor de 3 cm e invasor

T3: Tiene las siguientes características:
Tumor de cualquier tamaño con extensión directa en:

1. pared torácica, incluyendo
2. superior sulcus tumors (?), o el diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectar a los grandes vasos, corazón, tráquea, esófago o cuerpos vertebrales; o un tumor en el bronquio principal a 2 cm de la carina sin invadirla.

N

N1: metástasis en nódulos linfáticos peribronquiales del hilio ipsilateral o en ambos, incluyendo extensión directa.

N2: nódulos linfáticos mediastínicos ipsilaterales aumentados ( más de 1 cm).

M

M1: metástasis en órgano distante y nódulos linfáticos. También indica lesiones tumorales discontínuas fuera de la pleura parietal en la pared torácica o en el diafragma.

Estadificación TNM

Estadío 0: carcinoma in situ

Estadío IA:  T1 N0 M0

Estadío IB:   T2 N0 M0

Estadío IIA:  T1 N1 M0

Estadío IIB:  T2 N1 M0

                      T3 N0 M0

Estadío IIIA: T3 N1 M0

                       T1 N2 M0
Estadío IIIB: T4 N0 M0

                      T1 N3 M0

                      T4 N3 M0

Estadío IV: Cualquier T, cualquier N, M1

Ø       Supervivencia a 5 años tras resección (MSKCC)

- Ia                                   84%

                  - Ib                                  68%

- IIb                                 47%

            T3N0 (pared)      56%

            T3N0 (bronquial) 36%

- IIIa    N2                        26%

- IIIb                               <10%

Diagnóstico

1. Por imagen

-          Rx de tórax

-          TAC

-          Gammagrafía

-          PET

2. Por biopsia o citología

-          BTB

-          BTP

-          BTE

-          Mediastinoscopia

-          Mediastinotomía

-          Videotoracoscopia

-          Toracotomía

q       Broncoscopia (BTB)

o        Diagnóstica: biopsia, PAAF Transbronquial, cepillado, citología BAL

o        Estadificación: T2-3-4; N2-3

o        Evaluación del resto del árbol bronquial.

q       PET

o        N2: sensibilidad 93%; especificidad 95%; seguridad 94% (TAC 75%, 63%, 68%)

o        Alto valor predictivo negativo

o        ¿Es necesaria una estadificación agresiva?

q       PAAF Transtorácica (BTP)

o        Radioscopia /TAC

o        Rentabilidad del 95%

o        Frecuentes Falsos Negativos

o        Diagnóstico positivo de benignidad (tb, hamart.)

q       Biopsia del ganglio escaleno (Daniels)

o        No en ganglios no palpables

o        PAAF previa

o        5-10% en N2+ (Ginsberg)

q       Mediastinoscopia Cervical (Carlens)

o        Ganglios >1 cm en TAC (2 – 4- 7)

o        Estadíos > Ib con TAC negativo

o        9% de FN en sitios inaccesibles

q       Mediastinotomía Anterior (McNeill, Chamberlain)

q       Medistinoscopia extendida (Ginsberg)

o        Estaciones 5-6

q       Videotoracoscopia (VATS)

o        NPS periféricos

o        Ganglios Mediastínicos (2-4-5-6-7-8-9)

o        Derrame /tumores pleurales

q       Localización tumoral

o        LSD    Mediastinoscopia

o        LM, LID, LSI, LII  Mediastinoscopia (PET+), VATS

q       Toracotomía exploradora

o        5% de T. Diagnóstica y de Estadificación

o        T3-T4 para evaluar la resecabilidad

q       Enfermedad metastásica

o        Sintomatología (pérdida de peso, cefalea, dolo óseo)

o        Analítica (GOT, FA,  Calcemia)

o        TAC-RNM cerebral, G. Ósea, PAAF adrenal

PET+ en 12% de estadificación (-) y confirma en 92% de estadificaciones dudosas

Generalidades

•          10500 casos nuevos al año

•          25-30% candidatos a la cirugía

•          90% morirán por el cáncer broncopulmonar

•          la cirugía es el método más eficaz en el tumor primario

•          Quimioterapia y radioterapia como terapia neoadyuvante, adyuvante y paliativa.

Nota histórica

•          Heidenhan, Peap (1895): resección en cuña

•          Morriston Davies (1912): lobectomía disección

•          1930: lobectomía en 2 tiempos, en bloque

•          E Graham (1932): neumonectomía

•          Churchill y Belsey (1939): segmentectomía

•          Allison (1946): Neumonectomía radical + linfadenectomía

•          Price-Thomas (1947): resección en manguito

•          Mathey (1966): resección de carina

•          Coleman (1947): resección pared torácica

•          Chardak y MacCallum (1956): Tumor de Pancoast (Paulson y Shaw, 1961)

Principios quirúrgicos

•          Resección Completa del tumor

•          Resección en bloque con estructuras invadidas

•          Estudio intraoperatorio de márgenes de resección

•          Resección y etiquetado de ganglio N2

Tratamiento quirúrgico según estadío

1.  Estadío I: carcinoma oculto

o        <1% citología positiva con radiología negativa

o        30% carcinoma de cabeza y cuello

o        Fbc (-): cepillado (+) repetido de un segmento

o        Tumores centrales: fototerapia curativa (70-90%)

o        Segundos tumores (45%)

2.      Estadío Ia y Ib

o        La mayoría se presentan como NPS

o        Resección: lobectomía

o        < de lobectomía (cuña, segmentectomía si <?XML:NAMESPACE PREFIX = PFR<o /><PFR<o:p>

o        Ib: lobectomía vs resección en manquito vs neumonectomía

o        Recidiva

-          Ia: 7% LR, 13 D, 7% ambas: 27%

-          Ib: 8% LR,  21% D, 7% ambas:  36%

3.      Estadíos IIa y IIb

o        Recidiva IIa: 9% LR, 18% D, 18% ambas: 45%

o        Recidiva IIb: 13% LR, 25% D, 5% ambas: 43%

4.      Estadío IIb: T3N0

o        Bronquio: neumonectomía, supervivencia 36% a los 5 años

o        Pared: lobectomías y reconstrucción con Marlex + metilmetacrilato, Goretex, Silastic. Supervivencia 33-40% a 5 años

Tratamiento neoadyuvante y adyuvante en estadíos iniciales

NATCH (No Ia)

-          cirugía

-          quimioterapia NA + cirugía

-          cirugía + quimioterapia A

5.      Tumor de PANCOAST

o        Afectación de Costillas, vértebras, C8, T1, ganglio estrellado, vascular

o        PAAF, mediastinoscopia

o        Rt preoperatorio: 3-4000 Gv

o        Resección completa 20%

o        Vía de abordaje torácica o cervical (Dartevelle)

6.      Estadío IIIa: N2

o        Inoperables vs Cx vs Gt o Qt+Rt neoadyuvante (de inducción)

o        Cisplatino, taxol, carboplatino

o        Qt o Rt adyuvante ( de consolidación)

7.      Estadío IIIb: T4

o        Inoperables vs Qt de inducción (N0)

o        Vértebra

o        Carina, tráquea

o        Aorta

8.      Estadío IIIb: N3

o        Inoperables

o        SWOG ( Southwest Oncology Group): Qt + Rt fase II

o        Japón (Naruke, Watanabe, Hata)

9.      Estadío IV: M1

o        Cerebral: - 30% comienzo por síntomas Mtx.

-          30% solitarias: Cx + Rt + Cirugía del CP

-          Supervivencia a 5 años del 20%

o        Pulmonar vs 2º t. primario : Cx

o        Suprarrenal: si única Cx

o        Öseas, hígado, etc: si únicas (¿?) Cx

10.   CPCP

• enfermedad diseminada
• enfermedad localizada: 85% de recidiva local con Qt + Rt

              Ensayos de Qt + Rt vs Qt + Cx

                                                  Cx en Ia, Ib

CIRUGÍA PALIATIVA

Absceso pulmonar

Laser, Rt, drenaje percutáneo

Hemoptisis masiva

Broncoscopio, laser, embolización

Invasión de pared torácica

Resección, braquiterapia

MORBILIDAD

10% (I.II) – 20% (III)

Cardiorrespiratorias

Edad

PFR

Neumonectomía

MORTALIDAD

Lobectomía 2%

Neumonectomía 7% (ND)

Carina 15-30%

Autor: http://www.medicinagm.metropoliglobal