Complicaciones del infarto agudo del miocardio en Centros de Diagnóstico Integral.

Dra. Yosay Pérez Fuentes. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Centro de diagnóstico integral (CDI) Doña Inés Zavala. Dabajuro, Falcón. Venezuela.

Dr. José Luis Batista Valdés. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Centro de diagnóstico integral (CDI) Doña Inés Zavala. Dabajuro, Falcón. Venezuela.

Resumen

Se realizó una investigación descriptiva, retrospectiva y longitudinal en los centros de diagnóstico integral del estado Falcón desde julio, 2005 hasta diciembre, 2006; con el objetivo de identificar las complicaciones del infarto y el efecto de éstas sobre la edad, sexo, localización topográfica y la estadía hospitalaria. El universo fue de 34 enfermos con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA) en el periodo que se mencionó y que cumplieron los criterios de inclusión. Con una edad media de 60.7 años, las mujeres eran 15 años mayores que los hombres; hubo más infartos en el grupo mayor de 60 años. Las complicaciones del ritmo más frecuentes fueron las extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y fibrilación auricular; el edema agudo del pulmón y el shock fueran las complicaciones mecánicas más frecuentes en los de cara anterior; la complicación isquémica más frecuente fue la angina post infarto; la hipotensión arterial fue una complicación frecuente entre los enfermos con infarto inferior y por último, los enfermos con estadía superior a siete días aportaron el mayor número de complicaciones iatrogénicas y secundarias al encamamiento prolongado.

Palabras y/o frases cortas clave: Infarto agudo del miocardio, extrasístoles ventriculares, edema agudo del pulmón, angina post infarto.

Keyword and short phrases: Acute Myocardial Infarction, ventricular extrasystoles, acute pulmonary edema, post infarction angina.

Introducción

El desarrollo de unidades de cuidados intensivos (UCI) y coronarios (UCC) redujo la mortalidad hospitalaria por infarto agudo del miocardio (IMA). Los enfermos que más se beneficiaron fueron los que conservaron la función ventricular izquierda y todos los candidatos a fallecer por fibrilación ventricular primaria. (1,2)

El desarrollo de esas unidades no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad prehospitalaria, es decir en la comunidad. La reducción de este indicador sólo fue posible con acciones de prevención y promoción de salud en el nivel de atención primaria que modificaron los factores de riesgos para padecer enfermedades cardiovasculares. (2-4)

En Estados Unidos 1,5 millones de personas sufren infarto agudo del miocardio. La mitad de las muertes acontecen antes de recibir atención médica. (5)

En el año 2003 se crearon en Cuba las unidades de cuidados intensivos municipales (1,6). Con éstas se logró reducir el tiempo de espera para aplicar tratamientos como la trombolisis sistémica en el Infarto agudo del miocardio y con ello se redujo el número de complicaciones letales por esta enfermedad y la letalidad. (1,6)

En Venezuela, el infarto agudo del miocardio ocupa el primer lugar anual entre las causas de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles, donde la muerte sobreviene en las primeras horas a consecuencia de complicaciones que pueden prevenirse de contarse con los recursos necesarios para estos fines. (7)

En la República Bolivariana de Venezuela el desarrollo de la atención primaria de salud era decadente muchos años antes del inicio de la Misión Barrio Adentro que comenzó en el 2003 a gran escala.

Con la implementación de la Misión Barrio Adentro, en todo el país se observó que los indicadores de salud mejoraron; no así, la incidencia y la letalidad por infarto agudo de miocardio (IMA) debido a que se necesita modificar los factores de riesgo cardiovasculares y para esto se requieren cambios culturales sustanciales que demoran varios años. (8)

Con la finalidad de acercar los recursos aun más a las comunidades, en el 2005, se inauguraron los primeros centros de diagnóstico integral (CDI) en Venezuela; los cuales se diseñaron para brindar una atención médica con mayor calidad y de excelencia en la atención primaria de salud. Estos centros se dotaron con tecnología de punta, consultas de emergencias, locales para apoyo vital, salas de cuidados mínimos, salas de operaciones y una UCI con recursos humanos calificados, materiales y medios apropiados para atender cualquier emergencia en la comunidad, así como la administración de estreptoquinasa recombinante para el tratamiento del infarto agudo del miocardio en las primeras horas del inicio de los síntomas del infarto agudo de miocardio (IMA) para reducir el número de complicaciones letales por esta causa. (8)

Las complicaciones del infarto agudo del miocardio pueden agruparse en:

Complicaciones del ritmo cardiaco como las taquiarritmias, bradiarritmias y trastornos de la conducción; complicaciones mecánicas como la rotura de pared libre del ventrículo izquierdo, rotura del tabique interventricular, disfunción de la válvula mitral, rotura de músculo papilar, insuficiencia mitral, pseudoaneurisma y aneurismas ventriculares, insuficiencia cardiaca, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia de ventrículo derecho, shock cardiogénico y otros tipos de shock; también aparecen complicaciones isquémicas como la angina post infarto, el reinfarto, y la extensión del infarto. Existen otras complicaciones cardiacas como la pericarditis epistenocárdica, el síndrome de Dressler y las complicaciones tromboembólicas; por último, las complicaciones no cardiovasculares, unas iatrogénicas y otras dependientes de la estadía hospitalaria. (9-13)

Los autores de este trabajo consideran que existe una interrelación directa entre las complicaciones debido a que la insuficiencia cardiaca puede ser la expresión hemodinámica de una complicación mecánica o de isquemia residual importante y no sólo de la extensión del daño miocárdico, por otra parte algunas arritmias que aparecen como complicación del infarto agudo de miocardio (IMA) reflejan un miocardio disfuncionante y pueden producir un cuadro de insuficiencia cardiaca o ser una consecuencia de ésta. Las arritmias pueden ser debidas al aumento de la irritabilidad que se produce en el curso de un infarto agudo de miocardio (IMA) que se manifiesta como una alteración eléctrica primaria, o ser la consecuencia de una función ventricular inadecuada.

Las complicaciones del infarto, que causan la muerte, producen efectos negativos entre los familiares de los que fallecen. Además del daño social, entrañan daños económicos para la familia y la sociedad porque son capaces de producir una elevada letalidad entre las personas en edades productivas de la vida.

Es una novedad histórica en Venezuela que los enfermos con infarto agudo de miocardio (IMA) se traten en el nivel primario de salud. Esto se convirtió en la motivación fundamental para realizar la investigación debido a que es un reto de dimensión incalculable y se requiere observar cada uno de los detalles con óptica científica para poder comparar los resultados en la atención primaria con lo hecho hasta ahora en otros niveles de salud.

Este trabajo tiene por objetivo identificar las complicaciones de los enfermos ingresados en las UCI de los centros de diagnóstico integral (CDI) del estado Falcón con diagnóstico de infarto agudo del miocardio y su efecto sobre las variables edad, sexo, localización topográfica del infarto y la estadía hospitalaria.

Criterios de inclusión en el estudio

1)     Enfermos sin distinción de edad ni sexo, con dolor torácico típico de infarto agudo de miocardio (IMA), de más de treinta minutos, acompañado de: supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma de más de un milímetro en dos o más derivaciones (DI, DII, DIII, aVL y aVF), o de más de dos milímetros en dos o más derivaciones precordiales contiguas o bloqueos de rama izquierda.

2)     Enfermos sin distinción de edad ni sexo, sin dolor torácico pero con cuadro clínico sospechoso de Isquemia miocárdica, con supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma de más de un milímetro en dos o más derivaciones (DI, DII, DIII, aVL y aVF), o de más de dos milímetros en dos o más derivaciones precordiales contiguas o bloqueos de rama izquierda.

Lo ético en la investigación

Se revisaron las historias clínicas previa consulta con el coordinador y los jefes de las unidades de cuidados intensivos de cada centro de diagnóstico integral después que los pacientes fueron dados de alta.

No se nombraron las instituciones, los enfermos, médicos ni otros profesionales; tampoco se hicieron críticas, recomendaciones, sugerencias ni elogios a persona natural o jurídica.

Operacionalización de las variables

Para dar salida al objetivo de la investigación se tuvieron en cuenta las variables:

• Sexo: según sexo biológico; masculino y femenino.
• Edad: según edad biológica; último año cumplido.
• Localización topográfica del infarto: Infartos de cara anterior; se consideraron los de localización anterior extenso, anterior, septal, anteroseptal, lateral, anterolateral, lateral alto, lateral bajo y los infartos de cara inferior; se consideraron los de localización posterior, inferior y posteroinferior.
• Estadía hospitalaria: Según días de hospitalización, desde el ingreso hasta el egreso.
• Complicaciones del ritmo cardiaco: taquiarritmias, bradiarritmias y trastornos de la conducción.
• Complicaciones mecánicas: rotura de pared libre del ventrículo izquierdo, shock y edema agudo del pulmón.
• Complicaciones Isquémicas: angina post infarto, reinfarto, extensión del infarto.
• Otras complicaciones cardiacas: pericarditis epistenocárdica, tromboembolismo pulmonar, hipotensión arterial e hipertensión arterial.
• Complicaciones extracardiacas: infección del tractus urinario, náuseas y vómitos, flebitis, paro respiratorio, sangramientos, broncoaspiración, neumonía aspirativa, hidroneumotórax, enfisema subcutáneo, accidente cerebro vascular, fiebre y escalofríos, bronconeumonía e insuficiencia renal aguda.

Técnicas y procedimientos

Para garantizar la confiabilidad de la obtención de los datos se visitaron todos los centros de diagnóstico integral (CDI) del estado Falcón con ingresos por infarto agudo de miocardio (IMA) en el periodo que se estudió. Se revisaron las historias clínicas entre los autores de la investigación de forma individual. Se procesó la información coincidente y se desecharon los datos no coincidentes.

Método Teórico: se realizaron revisiones bibliográficas y documentales como las historias clínicas.

Método empírico: se usó con la finalidad de obtener la totalidad de la información mediante una ficha de recolección de datos que permitió seleccionar y elaborar los datos empíricos.

Procedimiento estadístico: El método estadístico se utilizó para tabular los datos empíricos en forma nominal y por cientos; los que se organizaron en tablas de distribución de frecuencias y se calcularon medidas de tendencia central como la edad media y rango en años.

Se realizó triangulación de la información, al utilizar los métodos antes expuestos para el análisis de la información que se obtuvo.

Los cálculos se realizaron con una calculadora Cassio. Para la redacción se empleó una PC ASUS Quietrack con ambiente de Windows Vista Inspirart. Las tablas se procesaron con Microsoft Word Vista y los textos con Microsoft Word Vista.

Resultados y discusión

En el estudio que se realizó la edad media de todos los enfermos que se incluyeron fue de 60.7 (33-97) años; con un promedio por sexo de 55.8 (33-83) años en los hombres y las mujeres con 69.7 (44-97) años eran 15 años, aproximadamente, mayores que los hombres.

En la tabla 1 se observó que 71% eran del sexo masculino. En este trabajo la mayoría de las mujeres (ocho) correspondieron al periodo posterior a la menopausia (mayores de 60 años), mientras que la mayoría de los hombres (16) eran menores de 60 años. También se observó que después de los 60 años la cantidad de mujeres con infarto agudo del miocardio era similar al número de hombres con esta patología.

Las tasas de incidencia por sexo se igualan tras la menopausia (3,14-16). Las mujeres en edad fértil, tienen una incidencia menor de infartos que los hombres de igual edad debido al papel protector que juegan los estrógenos en la progresión del proceso aterosclerótico (14). Los autores de este trabajo están de acuerdo con lo que se plantea en relación a la incidencia de infartos por sexo y encontraron similares resultados.

En estudios de Cuba se reportaron más hombres que mujeres con infartos (17), en otros no se observaron diferencias entre ambos sexos. (18)

Tabla 1. Infarto agudo de miocardio (IMA). Ingresos según edad y sexo.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.

Leyenda: Stotal: Sub total. M. masculino, F: femenino.

En la tabla 2 los pacientes se agruparon por edad y localización topográfica del infarto. En esta se apreció que hubo similar número de enfermos con infartos de cara anterior, 18 casos que representan 53% y 16 con infartos de cara inferior, 47% del total de enfermos. La localización anterior extensa con 11 casos predominó entre los de cara anterior y la localización inferior pura con 15 casos en los de cara inferior.

Al parecer en esta casuística la variable edad no influyó sobre la localización topográfica del infarto, sin embargo, 45% de los enfermos con más de 50 años de edad tuvieron infarto de cara anterior y 33% de cara inferior.

Se conoce que el número de infartos aumenta proporcional a la edad, que los grupos etáreos que más se afectan son los mayores de 60 años. En las mujeres aumenta el número de infartos a partir de los 50 años hasta alcanzar una proporción similar al número de hombres con esta enfermedad. Hay una relación proporcional y directa entre la edad y la letalidad por infarto; también se conoce que la letalidad y el número de complicaciones son mayores en los infartos de cara anterior (6,12-16,20-24). Los autores de la investigación coinciden con estos planteamientos.

Tabla 2. Localización topográfica según grupos etáreos.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.                                  

Leyenda: AE: Anterior extenso, A: anterior, S: septal, L: lateral, LB: lateral bajo, I: inferior, PI: posteroinferior, Stotal: subtotal.            

En la tabla 3 se representaron las complicaciones por alteraciones del ritmo según la localización topográfica del infarto. En esta se observó que los infartos de cara anterior se complicaron más; 22 complicaciones del ritmo cardiaco, que los de cara inferior con 13 complicaciones.

Las extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y fibrilación auricular fueron las más frecuentes en la investigación. Otros investigadores observaron que las alteraciones del ritmo cardiaco son las complicaciones más frecuentes del infarto agudo de miocardio (IMA) con una incidencia 75-95% en la UCI; las extrasístoles ventriculares, la bradicardia y la taquicardia sinusales son más frecuentes (12,13,15,22). Esta afirmación coincide con los hallazgos en este trabajo.

Las arritmias pueden ser debidas al aumento de la irritabilidad que se produce en el curso de un infarto agudo de miocardio (IMA) que se manifiesta como una alteración eléctrica primaria, o ser la consecuencia de una función ventricular inadecuada. (12,13,15,22,23)

Según la experiencia de los autores de este trabajo las extrasístoles supraventriculares y la taquicardia sinusal son complicaciones que afectan con mayor frecuencia a los enfermos que tienen un infarto de cara anterior y la bradicardia sinusal afecta más a los que tienen un infarto de cara inferior. Se dice, por otros autores, que este comportamiento se debe a que los infartos de cara anterior involucran un área de isquemia mayor, la masa muscular implicada es mayor también y por tanto, las posibilidades de complicaciones del ritmo, isquémicas y mecánicas son mayores y en los infartos de cara inferior se produce una activación exagerada del sistema nervioso parasimpático. (12-16,25-29)

Tabla 3. Complicaciones del ritmo según localización topográfica.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.

Leyenda: AE: Anterior extenso, A: anterior, S: septal, I: Inferior y PI: posteroinferior

En la tabla 3 se observó también que tres pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) de cara inferior presentaron bradicardia sinusal y en igual número de enfermos con infarto de cara anterior (17% del total de casos).

Se sabe que la bradicardia sinusal es más frecuente entre los enfermos que sufren de infarto de cara inferior porque en ellos se produce estimulación del sistema nervioso autónomo parasimpático, que reduce el automatismo cardiaco, cuya consecuencia es la bradicardia sinusal; además es el responsable de las náuseas, vómitos y sudoración profusa que suelen acompañar a los infartos de esta localización (12-16,25-29). Diferentes autores plantean que la bradicardia sinusal es muy frecuente durante las primeras horas de evolución, sobre todo en los enfermos con infarto de cara inferior; con una incidencia 30-40% de los enfermos, puede acompañarse de hipotensión y en ocasiones cede al suprimir el dolor. (12-15,20,30)

La bradicardia sinusal en los enfermos con infarto agudo del miocardio de ambas localizaciones además de ser una complicación del infarto, puede ser una consecuencia de las medidas terapéuticas recomendadas en los enfermos con infarto agudo del miocardio. (9,11-16,19,31)

Los autores plantearon que en esta investigación existió un subregistro de pacientes con bradicardia sinusal debido a que a la mayoría se les indicó Atenolol que es una droga bloqueadora de los receptores β adrenérgicos que disminuye el automatismo cardiaco.

En la tabla 3 se evidenció que la taquicardia sinusal estuvo presente en cuatro pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) de cara inferior y en ninguno de cara anterior, resultado que no se espera encontrar en este tipo de investigación debido a que es entre los enfermos que tienen infarto de cara anterior donde debe existir mayor número de pacientes con esta complicación. (9,11-16,19,22,31).

La taquicardia sinusal aparece en un tercio de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) y generalmente se debe a la ansiedad que provoca el hecho de sentirse gravemente enfermo, al dolor que acompaña al infarto agudo de miocardio (IMA) y en ocasiones a la insuficiencia cardiaca que se presenta como complicación en sus diferentes grados. (12-14,19,22)

Según los autores, también parece existir un subregistro de enfermos con taquicardia sinusal si se tiene en cuenta que en esta casuística la principal causa de exclusión para el tratamiento trombolítico fue la demora de más de doce horas para acudir al centro de diagnóstico integral (CDI) y otros seis que no recibieron tratamiento trombolítico por diversas causas(6); por tanto debió existir en ese grupo mayor número de complicaciones por aumento del área isquémica, lo cual origina mayor área muscular afectada y a su vez mayor número de complicaciones mecánicas que dan lugar a insuficiencia cardiaca, en sus diversos grados, que se asocia a taquicardia sinusal.

En esta investigación las extrasístoles ventriculares se describieron en ocho enfermos, 23% de las complicaciones. Los autores consideran que también hubo un subregistro de esta complicación.

Durante los tres primeros días del infarto se observan extrasístoles ventriculares en casi todos los casos (9-14,19,22,23). La mayoría de las extrasístoles no tienen importancia clínica, pero tienen la potencialidad de inducir arritmias peligrosas como la taquicardia ventricular en alrededor de 10% de los enfermos con infarto agudo de miocardio (IMA) y fibrilación ventricular en 7%; arritmias que son letales si no se tratan con prontitud y de forma adecuada. (9-14,19,22,23)

Los trastornos de la conducción: bloqueo de la rama derecha del haz de His, bloqueo de la rama izquierda del haz de His, bloqueo fascicular posterior izquierdo del haz de His y bloqueo A-V de primer grado; se ven con mayor frecuencia entre los pacientes que tienen infarto agudo de miocardio (IMA) de cara anterior en este trabajo. Este resultado coincide con los resultados de otros autores. (12-14,16,19,25-29)

Es casi imposible que una complicación mecánica no produzca insuficiencia cardiaca y que una insuficiencia cardiaca no tenga en alguna medida un fallo mecánico. En la tabla 4 se agruparon estas complicaciones.

Tabla 4. Complicaciones mecánicas según localización topográfica.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.                                  

Leyenda: AE: Anterior extenso, A: anterior, S: septal, L: lateral, LB: lateral bajo, I: inferior, PI: posteroinferior, Stotal: subtotal.            

En ella se puede observar que el edema agudo del pulmón estuvo presente en ocho casos que representa 53% de estas complicaciones y el Shock se observó en seis casos, 40% de estas complicaciones. Estas dos complicaciones fueron las más frecuentes en esta serie; también en un enfermo se hizo diagnóstico clínico de ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

Además, se observó que estas complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en los infartos de cara anterior, 12 complicaciones, mientras que la cara inferior sólo aportó tres complicaciones. Otros investigadores consideran que los infartos de cara anterior aportan mayor número de complicaciones que los de cara inferior debido a que el área de isquemia es mayor en la cara anterior y la masa muscular implicada es mayor también. (9,11-16,19,23,31)

El edema agudo de pulmón que complica al infarto agudo del miocardio se asocia con una incidencia de mortalidad 30-50% entre los que la padecen. (12-16,19,25)

Alrededor de 10-20% de los pacientes desarrollan un aneurisma o dilatación circunscrita en la zona necrótica, que forma una bolsa no contráctil, de pared delgada, que se distiende durante la sístole y resta eficacia a la contracción ventricular. Por lo general, se localizan en la pared anterior, se acompañan de trombosis mural y pueden provocar insuficiencia cardiaca. (12-14,19)

La insuficiencia cardiaca es la más frecuente entre las complicaciones mecánicas del infarto en esta investigación con ocho casos (53%) y coincide con otros investigadores que plantean a la insuficiencia cardiaca como la complicación mecánica más frecuente en el infarto agudo del miocardio; aproximadamente 50% de los pacientes con infarto agudo del miocardio presenta signos de insuficiencia cardiaca (12-16,19,25). Esta complicación se debe a la disminución de la masa contráctil útil del ventrículo izquierdo después de haber sufrido una isquemia lo suficientemente prolongada (12-16,19,25). Cuando la necrosis afecta más de 25% de la masa muscular del corazón aparecen los signos clínicos de insuficiencia cardiaca, que es un signo de mal pronóstico y el grado de fallo ventricular durante la fase aguda se correlaciona con la mortalidad. (12-16,19,25)

Entre 5-7% de los enfermos con un infarto agudo del miocardio presentan shock cardiogénico. Un infarto que afecte 40% de la masa muscular provocará shock cardiogénico (12-14,19). En esta investigación se encontraron seis casos con diagnóstico de shock (40%). Según los autores de este estudio, parece que sólo uno reunía los requisitos anatómicos y clínicos para el diagnóstico porque tenía un infarto previo, este ingreso fue por infarto de cara anterior, llegó al centro de diagnóstico integral (CDI) con más de doce horas de evolución, dolor persistente, hipotenso, en anuria, no mejoró con aminas presoras ni administración de volumen, finalmente presentó una disociación electromecánica hasta que falleció en un cuadro que se interpretó como una ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo; en los demás parece ser que el shock se relacionó con hipovolemia, dolor y uso de bloqueadores de los receptores β adrenérgicos.

En la tabla 5 se observó que de las complicaciones isquémicas; la más frecuente fue la angina post infarto, diez casos que representaron 77% del total de este tipo de complicaciones. Ese resultado se relacionó con la edad promedio de la serie, 60.7 (33-97) años, donde 76% aproximado de los pacientes tenían más de 50 años y se sabe que la severidad de la enfermedad aterosclerótica guarda una proporción aritmética con la edad.

Tabla 5. Complicaciones isquémicas según localización topográfica.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.                                  

Leyenda: AE: Anterior extenso, A: anterior, S: septal, L: lateral, LB: lateral bajo, I: inferior, PI: posteroinferior, Stotal: subtotal.

La angina post infarto en la fase precoz del infarto agudo de miocardio (IMA) puede presentarse en el 58% de los pacientes y es más frecuente en los enfermos con fibrinolisis y criterios de reperfusión tras la trombolisis. (12-14,19)

Los autores consideran que el hecho de no contar con estudios ecocardiográficos en los centros de diagnóstico integral (CDI) pudo jugar su papel en este resultado ya que el dolor torácico es un epifenómeno común en los pacientes que sufren de infarto debido a pericarditis epistenocárdica y síndrome de Dressler(12-14,33,34); que se diagnostican por auscultación, pero el estudio ecocardiográfico muchas veces es indispensable para confirmar su diagnóstico; también el dolor que se presenta por permanecer en la cama varios días consecutivos, en personas que por la edad tienen algún grado de artrosis de la columna vertebral y otras articulaciones de hombros y esternocostales pueden simular un cuadro que conlleva al diagnostico erróneo de angina post infarto.

En el estudio las complicaciones isquémicas se presentaron en número similar en los enfermos con infarto agudo de miocardio (IMA) de cara inferior y anterior. Los autores plantean que este resultado se debe a que en esta casuística existe un balance entre los enfermos con infarto agudo de miocardio (IMA) de una y otra cara.

En esta tabla 6 se observó que la hipotensión predominó sobre las demás complicaciones. Los casos con hipotensión arterial fueron los que tuvieron un infarto agudo de miocardio (IMA) de cara inferior, shock y tres mujeres a las que se les suministró bajas dosis de Atenolol (1/4 de tableta – 25 mg.) suficientes para poner en peligro la vida de éstas debido al descenso severo de la tensión arterial, bradicardia, hipoperfusión central y periférica con caída del ritmo diurético por debajo de 0.4 ml por Kg. de peso por hora durante 24 a 72 horas. En ellas la atropina no fue efectiva y se necesitó suministrar aminas presoras e infusiones de líquido para restablecer la función hemodinámica.

Tabla 6. Otras complicaciones cardiacas según localización topográfica.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.

Leyenda: AE: Anterior extenso, A: anterior, S: septal, I: Inferior.

La hipertensión arterial sólo se vio en tres pacientes (14%), hecho raro, pues la mayoría de los pacientes que sufren de un infarto llegan al cuerpo de guardia con hipertensión arterial reactiva secundaria al stress del dolor y la ansiedad por sentirse gravemente enfermos, sobre todo con infarto agudo de miocardio (IMA) de localización anterior. Posiblemente se debió a que un número importante de ellos llegaron después de las 12 horas con el infarto.

En el estudio se presentaron cuatro enfermos (19%) con tromboembolismo pulmonar y todos con infarto agudo de miocardio (IMA) de cara anterior, lo que representa 22% de los 18 enfermos con infarto agudo de miocardio de esta localización. De ellos, tres tuvieron fibrilación auricular; a uno de éstos le diagnosticaron un tromboembolismo pulmonar masivo, “en silla de montar”, que produjo un cuadro de shock severo para lo que le practicaron una trombolisis con Estreptoquinasa Recombinante (SKr) que fue efectiva porque se logró revertir el cuadro en pocos minutos; tres días antes este caso recibió tratamiento con SKr como parte de las maniobras de reanimación cardio pulmonar (RCP) efectuadas por un paro en fibrilación ventricular secundario a un infarto agudo de miocardio septal de menos de dos horas de evolución y fue dado de alta vivo.

En los infartos de cara anterior la presencia de un aneurisma o disinergia apical predispone a la formación de trombos murales. Entre 50-75% de los trombos murales se desarrollan en las primeras 24 horas del comienzo de un infarto agudo de miocardio. Su pronóstico se establece en relación directa con la probabilidad de causar un fenómeno embólico. (12-14,19, 24-27)

Existen precedentes del uso de trombolíticos como parte de las maniobras de RCP con divididas opiniones sobre sus resultados. (25,32-36)

También, desde hace algunos años, se discute sobre la factibilidad de emplear algunos trombolíticos de forma repetitiva en cortos periodos de tiempo para tratar complicaciones embólicas, reinfartos, prótesis valvulares, vasculares y otras patologías en que es necesario el fibrinolíticos para su tratamiento. (37)

Actualmente la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar tras el infarto agudo de miocardio es baja debido al inicio precoz de la rehabilitación. Estas complicaciones continúan elevadas sólo en los pacientes que permanecen inmovilizados de forma prolongada. (11-14,19)

Los autores piensan que el uso de la estreptoquinasa recombinante en la reanimación cardiopulmonar, si bien no es una panacea, puede tenerse en cuenta como una medida extrema en situaciones extremas de la vida en que los beneficios son mayores que los riesgos; sobre todo si se sospecha que el paro cardiorrespiratorio es una complicación de un infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, trombosis de válvula protésica o tromboembolismo cerebral.

Existen complicaciones que además de las embólicas, se relacionan con la estadía hospitalaria, las medidas terapéuticas empleadas, las iatrogénicas y complicaciones de complicaciones del infarto propiamente dichas.

Para determinar el comportamiento de estas complicaciones se diseñó la tabla 7. En ésta se observó que sobresalieron las náuseas y vómitos que generalmente acompañan al infarto agudo de miocardio (IMA) de localización inferior. A estadías superiores a 7 días correspondieron el mayor número (21 complicaciones), mientras que con estadías inferiores a siete días, el número de complicaciones fue apenas un cuarto del total de las complicaciones, o sea, sólo siete complicaciones.

Las complicaciones con estadías superiores a siete días que se observaron en la investigación fueron la Infección del tractus urinario, las náuseas y vómitos, la flebitis, insuficiencia renal aguda, los sangramientos, la broncoaspiración con la consiguiente neumonía aspirativa, el hidroneumotórax, el enfisema subcutáneo y accidentes cerebrovasculares.

Tabla 7.Complicaciones extracardíacas según estadía.

Fuente: Historias clínicas UCI. Estudio multicéntrico. Falcón, Venezuela.

Obsérvese en la tabla 7 que a más estadía más complicaciones; 7, 9 y 12 complicaciones para menos de siete, de siete a catorce y más de catorce días de estadía respectivamente.

Ya se planteó por otros autores la necesidad de dar alta precoz en pacientes de bajo riesgo con infarto agudo del miocardio para evitar complicaciones que empeoran la evolución ulterior de ellos. (11-14,19)

Los autores de la investigación consideran que los pacientes sin complicaciones, sobre todo con trombolisis efectivas, que evolucionan de forma favorable, inician una rehabilitación precoz y la toleran de forma adecuada; se les puede egresar alrededor del quinto día de evolución. Esto contribuye de forma positiva para la rehabilitación ulterior y reduce las complicaciones que se adquieren por estadías prolongadas.

Conclusiones

Se identificaron las complicaciones del infarto agudo del miocardio. Las complicaciones por alteraciones del ritmo cardiaco que se observaron con mayor frecuencia fueron las extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y fibrilación auricular; además los trastornos de la conducción auriculoventricular se observaron con mayor frecuencia entre los enfermos con infartos de cara anterior. La bradicardia sinusal afectó por igual a los enfermos con infarto agudo de miocardio (IMA) de cara anterior e inferior y la taquicardia sinusal se observó más entre los que tenían infarto agudo de miocardio (IMA) de cara inferior. Entre las complicaciones mecánicas, el edema agudo del pulmón, el shock y la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo fueron las complicaciones encontradas y los enfermos con infarto agudo de miocardio de cara anterior aportaron el mayor número de éstas. De las complicaciones isquémicas, la angina post infarto fue la más frecuente y afectó por igual a los infartos de ambas localizaciones. De las otras complicaciones cardiovasculares, la hipotensión arterial fue la más frecuente en los enfermos con infarto agudo de miocardio inferior y el tromboembolismo pulmonar en los enfermos con infarto agudo de miocardio de cara anterior.

En sentido general, la edad promedio de la casuística que se incluyó en esta investigación correspondió a la séptima década de la viva, donde las mujeres eran mayores que los hombres; sin embargo el número de hombres triplicó al de las mujeres. Se observo que hacia la tercera edad la incidencia de infartos es similar en ambos sexos en los que el infarto de localización anterior es más frecuente. Entre los pacientes con infarto de cara anterior la localización anterior extensa predominó y la localización inferior pura fue la más frecuente en los de cara inferior. A estadías superiores a una semana correspondieron el mayor número de complicaciones extra cardiacas; unas por consecuencia de la estadía prolongada y otras que condujeron a una mayor estadía y a mayor estadía mayor número de complicaciones.

Recomendaciones

Ampliar la investigación a mayor periodo de observación y difundir los resultados a todos los centros de diagnóstico integral en el estado Falcón y de esa manera enriquecer el caudal de conocimientos de los que allí laboran.

Referencias bibliográficas

1)     Sosa Acosta A. Evaluación de los resultados del trabajo en las Áreas Intensivas Municipales. Informe anual, Ministerio de Salud Pública de Cuba. Ciudad Habana, 2005.

2)     Velazco JA, Cosín J, López-Sendón JL, Teresa E, Oya M, Sellers G. Nuevos datos sobre prevención secundaria del infarto de miocardio en España. Resultados del estudio PREVESE II. Rev esp cardiol 2002; 55: p801-9.

3)     Cirozzi M, Castellanos JL, Grancelli H, Blanco P. Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una muestra de la población Argentina. Estudio REDIFA. Rev Argentina Cardiol 2002; 70: p300-11.

4)     Velazco JA, Llargués E, Fitó R, Sala J, Del Río A, De los Arcos E. En nombre del grupo de investigadores del programa de cuidados coronarios continuado (3c). Prevalencia de los factores de riesgo y tratamiento farmacológico al alta hospitalaria en el paciente coronario. Resultados de un registro multicéntrico nacional (Programa 3c). Rev esp cardiol 2001; 54: p159-68.

5)     Danchin N, Blanchard D, Steg PG, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1 year. Circulation. 2004;110:1909-15.

6)     Batista JL: Uso de Estreptoquinasa recombinante: experiencias en los Centros de Diagnóstico Integral. Estado Falcón, julio 2005-diciembre 2006. Trabajo para optar por el Título de Máster en Urgencias y Emergencias Médicas en la APS.2007.

7)     Anuario del Ministerio del Poder Popular para la Salud y el Desarrollo Social, Venezuela, 2006.

8)     Reporte anual de la Coordinación Nacional de la Misión Barrio Adentro, Venezuela, 2006.

9)     Manual Merck: Arteriopatía coronaria. Infarto de miocardio. Ed. Harcourt, Sec. 16, Cap. 202,1999.

10)  Falcón A, Valladare FJ, Santos N, Manso RT, Rodríguez J: Infarto Agudo del Miocardio. Rev. Cienc Méd Cienfuegos, Vol. 11, especial 1, 2006, p: 20-26.

11)  Gomis R, Céspedes LA, Castañer JF: Infarto Agudo del Miocardio. En Álvarez R, Díaz R, Salas I, Lemus ER, Batista R: Temas de Medicina General Integral. Ed. Ciencias Médicas, La Habana. Vol. II, Cap. 19, p546-56,2001.

12)  Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany ChJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC. Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. American College of Cardiology Fundation and American Heart Association, July 2004.

13)  Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66.

14)  Atman EM, Braunwald E: Infarto de Miocardio. En Brauwald E: Tratado de Cardiología, “El libro” de Medicina Cardiovascular. Cap. 35 pp1364-1493,2002.

15)  Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Cuarta edición. Tomo I. 5ta parte. Edición Ciencias Médicas. La Habana, pp401-18,2002.

16)  García R.: Cardiopatía isquémica. En Temas de Guardia. Clínicos y Quirúrgicos. Edit Ciencias Médicas, La Habana. Cap.3, pp23-37, 2002.

17)  Arcia S, López GL: Uso de la estreptoquinasa recombinante cubana. Atención de enfermería. Rev Enf Cub. Villa Clara 1995.

18)  Iraola MD,Santana AA, Rodríguez B, Valladare4s F: Asociación de la mortalidad hospitalaria por infarto del miocardio con la edad, el sexo, la localización y el uso de trombolíticos. Home. Cardiopatía isquémica, Cienfuegos, Cuba, 2003.

19)  Sanz GA: Infarto de Miocardio. En Farreras P: Medicina Interna. Harcourt, Madrid, Ed14, V: I, Cap 67, PP 634-43,2000.

20)  Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche LB, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J. 2005; 26:18-26.

21)  Tran CT,Laupacis A, Mamdani MM. Effect of age on the use of evidence-based therapies for acute myocardial infarction. Am Heart J (United States), Nov 2004, 148(5) p834-41.

22)  Arcia S, López GL: Uso de la estreptoquinasa recombinante cubana. Atención de enfermería. Rev Enf Cub. Villa Clara 1995.

23)  Iraola MD, Santana AA, Rodríguez B, Valladare4s F: Asociación de la mortalidad hospitalaria por infarto del miocardio con la edad, el sexo, la localización y el uso de trombolíticos. Home. Cardiopatía isquémica, Cienfuegos, Cuba, 2003.

24)  PaolassoE: Desarrollo de un modelo simple para clasificar el riesgo al ingreso hospitalario en el infarto agudo del miocardio (Score ICR). Home. Cardiopatía isquémica, Argentina, 2003.

25)  Falcón A, Valladares FJ, Santos N, Mansor T, Rodríguez T: Infarto agudo del miocardio. Rev. Ciencias de la Salud Cienfuegos.2006 vol. 11, No. especial 1.

26)  Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003; 349:1247.

27)  Ruiz Bailén M, Cuadra JA, Aguayo de Hoyos E. Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A review. Critical Care Med. 2001; 29: 2211-19.

28)  Janata K, Holzer M, Kürkciyan I, Losert H, Riedmüller E, Pikula B, et al. Major bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Resuscitation. 2003; 57:49-55.

29)  Ruiz Bailén M, Aguayo de Hoyos E, Serrano Córcoles MC, Díaz Castellanos MA, Fierro Rosón JL, Ramos Cuadra JA, et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. Resuscitation. 2001; 51:97-101.

30)  Weaver WD. Fort he National Registry of Myocardial Infarction Investigator. Factors influencing the time to hospital administration of thrombolytic therapy: results from a large national registry (Abstract). Circulation 1992; 86 (suppl I):60.

31)  Sosa Acosta A. Evaluación de los resultados del trabajo en las Áreas Intensivas Municipales. Informe anual, Ministerio de Salud Pública de Cuba. Ciudad Habana, 2005.

32)  Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA. A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial). Resuscitation. 2004; 61:309-13.

33)  Spohr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf. 2003; 26:367-79.

34)  Ruiz Bailén M, Aguayo de Hoyos E, Serrano Córcoles MC, Díaz Castellanos MA, Fierro Rosón JL, Ramos Cuadra JA, et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. Resuscitation. 2001; 51:97-101.

35)  Schreiber W, Gabriel D, Sterz F, Muellner M, Kuerkciyan I, Holzer M, et al. Thrombolytic therapy after cardiac arrest and its effect on neurological outcome. Resuscitation. 2002; 52:63-9.

36)  Ruíz M, Rucabado L, Morante A, Castillo A: Trombolisis en la parada cardiaca. Revisión bibliográfica. Rev Med Intens, 2006:30:02:62-67.

37)  Torres D, Castañeda L, Rodríguez M: Dosis repetida y acelerada de estreptoquinasa recombinante cubana en pacientes revascularizados con infarto miocárdico agudo. Carta al Editor, 2003.