Pesquisa de depresión en atención primaria mediante tres preguntas orales.

Screening for depression in primary care with three verbally asked questions.

Dr. José Alberto González Cáceres. Residente Medicina General Integral-Vinculo Neurología. Instructor no graduado en Genética Clínica.

Resumen

Objetivos: Determinar la capacidad para pesquisa de depresión, de tres preguntas orales.

Diseño y Configuración: Estudio observacional, de cohorte transversal y validación. Aplicado por cinco Médicos de Familia, de Ciudad de La Habana, Cuba.

Participantes: 590 pacientes llegados consecutivamente, que estuvieran sin antidepresivos y aptos psíquicamente.

Principales mediciones: Sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud (probabilidad), valores predictivos de las tres preguntas orales, comparadas con la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC).

Resultados: Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% intervalo de confianza, 98.08% a 99.88%) y una especificad del 80% (95% intervalo de confianza, 76.56% a 83.20%). La razón de verosimilitud positiva fue 4.92 y la razón de verosimilitud negativa fue 0.01. En general el 33.2% (196/590) de los pacientes presentaron un test positivo.

Conclusiones: Los resultados indican que las tres preguntas formuladas por el médico general para la detección de la depresión ofrecen una excelente sensibilidad y especificidad razonable. El test presenta gran brevedad. Para el tratamiento eficaz y precoz se necesita un diagnóstico oportuno, el test fácilmente aplicable podría ser de gran utilidad en la práctica clínica.

Abstract

Objective: determine the diagnostic accuracy of three verbally asked questions test for screening for depression.

Design: Observational and cross sectional criterion standard validation study. Applied by five Family Physician, of Havana City, Cuba.

Participants: 590 consecutive patients not taking antidepressant drugs and capable psychically.

Main outcome measures: Sensitivity, specificity, and likelihood ratios of the three verbally questions compared with the Scale of Anxiety and Depression of Goldberg.

Results: The three screening questions showed a sensitivity and specificity of 99% (95% confidence interval, 98.08% to 99.88%) and 80% (76.56% to 83.20%), respectively. The likelihood ratio for a positive test was 4.92 and the likelihood ratio for a negative test was 0.01. Overall, 33.2% (196/590) of the patients screened positive for depression.

Conclusion: Three verbally asked questions for screening for depression would detect most cases of depression in general practice. The questions have the advantage of brevity. As treatment is more likely when doctors make the diagnosis, these questions may have even greater utility.

Introducción

Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública al que se enfrentan diariamente los médicos de atención primaria. En los estudios epidemiológicos se aportan cifras de morbilidad inalcanzables para la intervención de los psiquiatras, y los centros de salud mental son insuficientes para atender la demanda [1].

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés [2]. Además, es previsible que en el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares [3].

Ante una población cada día más envejecida, encontramos que, los trastornos depresivos son los trastornos emocionales más frecuentes en los ancianos, pues afectan a un 10-30% de los mayores de 65 años [4, 5, 6], y supone un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1 al 5% [5, 6]. En los ancianos discapacitados las cifras aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somáticos [7], y de más del 50% en hospitalizados por enfermedades físicas [8].

El diagnóstico de la depresión continúa siendo puramente clínico el cual suele ser más complejo ante la superposición con enfermedades orgánicas frecuentes. En cualquier caso, deben utilizarse criterios aceptados para clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana). El paciente deprimido exige un tiempo y una dedicación especial que, por desgracia, muchos médicos de familia no están en condiciones de ofrecer.

De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con depresión que frecuentan sus consultas no se diagnostican correctamente [9, 10, 11], y muchos cuadros depresivos se infradiagnostican por las presentaciones atípicas (seudodemencia, somatizaciones, negación de la sintomatología depresiva, etc.); tan sólo se establece un diagnóstico de los cuadros más graves [12]. Al respecto, sólo recibe tratamiento aproximadamente un 10% de los pacientes que lo precisan [13].

A juicio de la OMS, el suicidio constituye un problema de salud pública muy importante y en gran medida prevenible, que se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de unos costes económicos muy elevados. En España, el número de suicidios consumados ha aumentado en los últimos años, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). La tasa de mortalidad por suicidio ese último año fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los hombres y 3,76/100.000 en las mujeres) [14].

Según el Ministerio de Sanidad y Consumo español, en el año 2005 el gasto en antidepresivos fue superior a los 600 millones de euros, 6 veces más que en 1994. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) representaron en número de envases el 69,5% frente a un 30,5% de otros antidepresivos. La variación de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina respecto a 2004 fue de un +1,07% en número de envases y de un -0,36% en costes, frente a un crecimiento en el uso de otros antidepresivos (la mayoría moléculas nuevas) de un 11,39% en número de envases y un 6,33 en coste [15].

Por término medio, los pacientes con depresión pierden 11 días por cada periodo de 6 meses, mientras que los individuos sin esta condición únicamente pierden dos o tres [16].

Debido a su alta prevalencia, al coste que origina su tratamiento, a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio (unas cincuenta y ocho mil personas se suicidan cada año en la Unión Europea, cifra que supera la de muertes anuales por accidentes de tráfico, homicidios o VIH/SIDA) y a su impacto en la productividad de las personas, la depresión juega un enorme papel económico no sólo en el sistema sanitario sino también en la sociedad.

El diagnóstico de los trastornos depresivos puede apoyarse en escalas psicométricas, que proporcionan una medida basal y ayudan a observar la evolución del proceso y la respuesta al tratamiento. El médico de atención primaria, refiere no manejarlas con seguridad y se apoya fundamentalmente en una visión rápida de la sintomatología afectiva del paciente.

A los diferentes instrumentos utilizados para el diagnóstico de la depresión en la actualidad [17-24] Inventario de Beck, Escala de Autoapreciación de Zung, Inventario de Hamilton, Escala Short-Care, Escala Cornell, Cuestionario de Goldberg, Perfil de Estados de Humor, Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos, Canberra Interview for the Elderly, etc.), se les atribuye entre otras, una excesiva complejidad, una insuficiente validación en pacientes de la comunidad y el inconveniente de basarse principalmente en síntomas somáticos, sin diferenciar bien los efectos de la enfermedad física de los de la depresión [25].

Esto propicia la creación de nuevas escalas de detección sencillas, rigurosas y adaptadas a la realidad sociosanitaria de la población general del medio en que serán aplicadas, ya que los patrones culturales y la educación pueden tener un impacto significativo en su funcionamiento.

La utilización de escalas para medir variables psicosociales y somáticas, es muy habitual en el ámbito internacional, no tanto así en el nacional, y ofrece ventajas a la hora de llevar a cabo proyectos de investigación. Es bueno que el médico se habitúe a utilizarlas porque así llegará a una mejor comprensión de lo que está ocurriendo en el transcurso de la enfermedad y por ende conseguirá una atención sanitaria de más calidad a los pacientes. En este sentido hay que tener presente que para una correcta aplicación de estos instrumentos es importante considerar una serie de directrices básicas que van desde la estimación de la utilidad potencial de dichas escalas en cuanto a la evaluación que se pretende efectuar, a los aspectos relacionados con el sesgo de los cuestionarios y la interpretación adecuada de los resultados obtenidos.

El objetivo de esta investigación es elaborar una escala para la detección de trastornos depresivos en la población general que acuden a las consultas de atención primaria, en quienes se sospecha una alteración en su estado anímico o no, (Escala para la Detección de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales, en Atención Primaria de Salud, [EDD-3PO]), así como analizar su validez y fiabilidad, determinando el grado en que la escala es capaz de discriminar la presencia o ausencia de enfermedad.

Participantes y Métodos.

Se trata de un estudio observacional, transversal, para la validación de una escala de tres preguntas, sobre síntomas depresivos, administrada mediante entrevista personal. Se llevó a cabo en 5 consultas de atención primaria de 3 aéreas de salud, de características urbanas pertenecientes a los Policlínicos Universitarios “Ángel A. Aballí”, “Tomas Romay”, y “Reina”, ubicados en los municipios de Habana Vieja los primeros y Centro Habana el último, pertenecientes a la Provincia Ciudad de La Habana, Cuba.

Se eligieron de manera aleatorizada 5 médicos generales, quienes aceptaron participar en el estudio. Los profesionales formularon tres preguntas (Figura-1), (Escala para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales, en Atención Primaria de Salud, [EPD-3PO]) en cualquier momento durante la consulta, siempre después de alcanzado algún rapport, a los diez primeros pacientes llegados de forma consecutiva a la sala de espera de los consultorios, previo consentimiento informado por escrito, considerando como positiva la pesquisa, ante una respuesta afirmativa de cualquiera de las tres preguntas de la escala a validar.

Los médicos completaron un cuestionario con los resultados obtenidos en cada una de las preguntas de la EPD-3PO, así como la aplicación de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC), aceptando respuestas del entrevistado sin interpretaciones ni explicación por el entrevistador, como información válida para llegar al diagnóstico.

Se analizó el cuestionario que resulto de las preguntas orales y la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC), después de que los pacientes completaran la entrevista médica. La herramienta EDD-3PO fue comparada con la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC) para evaluación clínica en neuropsiquiatría. El estudio fue diseñado y analizado según recomendaciones del USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) y el SRDASG (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Steering Group) [26-29].

La muestra de estudio incluyó 750 pacientes que aceptaron la participación en la experiencia (Figura-2). De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos según criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89 años (edad promedio de 49 años).

Se determinaron la sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad, utilizando el software EVA (un Sistema Informático propio para la Evaluación de Medios Diagnósticos, Versión 1.0 Septiembre 1999) y la calculadora del Sitio Web del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, de la Universidad de Toronto, Canadá [30], disponible libremente en: http://www. cebm. utoronto.ca/ practise/ ca/ statscal/.

Figura-1. Cuestionario aplicado verbalmente. A.P.S: Atención Primaria de Salud. EPD-3PO: Escala para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales, en Atención Primaria de Salud.

Criterios de inclusión: Fueron sujetos de estudio los diez primeros pacientes con edad >19 años, que no se encontraban bajo tratamiento por depresión, llegados de forma consecutiva (al azar), durante quince consultas consecutivas.

Criterios de exclusión considerados: Pacientes con edad ≤19 años, pacientes con trastornos incapacitantes, como demencia, deficiencias sensoriales incompatibles con la realización de la entrevista personal como el retraso mental, y pacientes bajo tratamiento para depresión.

Figura-2. Flujo del total de participantes en el estudio.

Resultados.

La muestra de estudio incluyó 750 pacientes que aceptaron la participación en la experiencia. De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos según criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89 años (edad promedio de 49 años).

De acuerdo con la escala EADAC, 97 de los 196 (49.4%) individuos que contestaron positivamente estaban deprimidos, mientras que sólo 1 de los 394 (0.25%) que respondieron negativamente estaban deprimidos. De los 97 individuos con la escala EADAC positiva, 66 fueron del sexo femenino (17.4% de mujeres deprimidas) y 31 del masculino (11.9% de hombres deprimidos).

Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% IC: 98,08% a 99,88%) y una especificad del 80% (95% IC: 76,56% a 83,20%), (Tabla-1). La elevada sensibilidad estuvo acompañada por una importante cantidad de resultados falsos positivos. Esto se ve reflejado en el cociente o razón de probabilidad (likelihood ratio) discreto para una prueba positiva y el valor predictivo positivo (VPP) del 49%. Por otra parte, el cociente de probabilidad de una prueba negativa (likelihood ratio) fue bajo, y con una prevalencia del 6.79% para depresión mayor una prueba negativa sería casi siempre verdadero negativo (valor predictivo negativo (VPN) del 100%, (95% IC: 99,26%-100,00%).

Otros datos obtenidos fueron: Valor Global de la Prueba = 0,83 para IC: [79,94%-86,16%] y la Probabilidad Corregida de Detectar Enfermedades =0,99.

Tabla-1. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. *Se consideró positivo el test, ante cualquier respuesta positiva de al menos una pregunta.

Discusión.

Los resultados indican, que el test de tres preguntas verbalmente hechas durante la entrevista médica de atención primaria, sobre los trastornos depresivos, presenta una muy buena sensibilidad y una precisión razonable para la detección de trastornos depresivos.

La sensibilidad de 99% que mostró el test es una mejora a los 29% a 35% que generalmente se reportan. [31, 32] Siendo ligeramente superior a la obtenida mediante la aplicación de dos preguntas orales, en la salas de espera de consultas de atención primaria, en Nueva Zelanda (sensibilidad de 97%) [33].

En la práctica médica habitual la prevalencia de los estudios de pesquisa de depresión es generalmente baja (6.7-8% para depresión mayor); por lo tanto la razón o cociente de probabilidad (likelihood ratio) para una prueba negativa no necesita ser baja para descartar la depresión cuando la prueba es negativa, dado que un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con elevado margen de confianza, (en esta muestra un paciente con una prueba negativa tendría una oportunidad de solo el 0.01% de estar deprimido), dicho de otra manera, los resultados negativos se encontraron 83.3 veces con más frecuencia, en individuos sanos, que entre aquellos que estaban deprimidos. Dado estos valores un test negativo para depresión utilizando éste instrumento podría casi siempre ser un verdadero negativo.

La pesquisa oportuna y adecuada de la depresión en la población, han sido apoyadas en las recomendaciones recientes en los servicios de salud de EE.UU. y R.U. El comité de pesquisa nacional del R.U (The UK National Screening Committee) ha hecho público criterios claros, recomendables para los comprobar los criterios de los programas de pesquisa, antes de la puesta en práctica. El uso de estos criterios indica que la pesquisa de depresión aplicada fríamente resulta poco probable que tenga capacidad de mejorar el bienestar mental de la población [34]. Otros estudios arrojaron que la pesquisa de casos mediante los cuestionarios de detección para depresión parecen tener poco o ningún impacto en la detección y la dirección de depresión por los clínicos [35].

Dado que los beneficios a largo plazo y los gastos de la pesquisa de rutina, mediante test ultra-rápidos, para depresión no han sido valorados, y a pesar que algunos de estos procedimientos de pesquisa podrían ser eficaces, algunos autores no lo recomiendan hasta ser valorados en estudios randomizados a gran escala, con una evaluación económica futura [36]. Otro reciente metaanálisis arrojó que la pesquisa mediante "Dos preguntas" es un método significativamente más exacto que cualquier pregunta sola pero, los médicos no deben depender de estas preguntas solas y deben ser preparados para valorar al paciente más integralmente [37].

La mayoría de las herramientas ultra-rápidas, han sido desarrolladas para pacientes sin grandes alteraciones físicas. Un estudio anglosajón, llevado a cabo por la Asociación de Medicina Paliativa y el Comité Científico, para tasar las pruebas disponibles y para usar herramientas de pesquisa en cuidados paliativos, utilizó solo la pregunta "¿Usted está deprimido?' y concluyó que es una herramienta con alta sensibilidad y precisión y de un valor predictivo seguro [38]. Aunque esta pregunta podría inducir una respuesta en el paciente, y por tanto podría ser falso positivo, un sesgo prácticamente inaceptable.

Algunos estudios recomiendan la adicción de una pregunta de “Apoyo” o “Ayuda”, por parte del entrevistador, para mejorar la sensibilidad y precisión de diagnóstico de las personas con depresión en la atención primaria [39, 40]. Estos estudios reafirmaron que la herramienta de pesquisa mediante preguntas orales era una manera simple y eficaz para que los médicos identificaran a las personas que están sufriendo depresión. Por otra parte un estudio concluyó que una prueba de solo una pregunta asocia solamente a 3 con cada 10 pacientes con depresión en la atención primaria, por lo tanto, sería inaceptable su uso, mientras las pruebas ultra-cortas con dos o tres preguntas funcionan mejor, identificando 8 de 10 pacientes deprimidos. Las pruebas ultra-cortas parecen ser, como máximo, un método para descartar un diagnóstico y deben ser usadas cuando hay recursos suficientes para la adecuada investigación adicional, en aquellos que resultaron positivo [41].

Al comparar el test con algunos de los estudios valorados por el US Preventive Services Task Force, las tres preguntas verbales mostraron una razón de probabilidad similar para una prueba positiva comparado con la mayoría de los estudios en esta revisión [26]. Con la importante ventaja que las tres preguntas eran, sin embargo, considerablemente más breves que el más breve (siete preguntas) de los estudios sometidos a revisión.

Conclusiones.

Teniendo en cuenta que el médico de Atención Primaria dispone de un tiempo limitado en la consulta, que la prevalencia de estos trastornos es alta (entre un 20 y 25%) y además, que existen presentaciones atípicas tanto de los trastornos de ansiedad como de los depresivos; se entiende que gran porciento de los casos queden sin diagnosticar y sin tratamiento correcto. Por tanto se hace necesario conocer y disponer de escalas breves y de fácil aplicación y manejo, que permitan la detección, evaluación y seguimiento de estas patologías.

Así pues, un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado [42-44]. Tanto las tasas de detección como las de tratamiento son mayores en las formas más graves de depresión [43] y además, hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia no reúnen criterios formales para este diagnóstico [45].

La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. [46]

Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento y diagnóstico de los trastornos depresivos derivan principalmente de:

1.     Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultáneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.

2.     Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la hipertensión arterial (HTA), por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.

3.     Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

Se señala como ventajas para el uso por médicos de Atención Primaria de la escala de detección de depresión mediante tres preguntas orales, que es de fácil utilización, en función de su fiabilidad, especificidad y eficiencia, breve tiempo de aplicación y que no exige un entrenamiento especial para su aplicación e interpretación.

Recomendaciones.

1.     La tamización para depresión utilizando el instrumento de tres preguntas orales.

2.     Tamizar a todos los pacientes adultos con factores de riesgo para depresión (sexo femenino, historia familiar de depresión, enfermedades crónicas, eventos estresores, etc.) con este instrumento.

3.     Todo paciente que resulte positivo en las pruebas de tamización debe ser sometido a una intervención diagnóstica completa con el fin de determinar la presencia o ausencia de desórdenes específicos como depresión mayor o distimia y también evaluar las comorbilidades psicológicas (ansiedad, ataques de pánico, abuso de sustancias, etc.).

4.     Preparación desde pregrado, así como actualización continua al médico de Atención Primaria, sobre el diagnóstico y manejo de los trastornos psiquiátricos más frecuentes.

5.     Disponer en Atención Primaria, de un arsenal terapéutico adecuado, coste-efectivo y con evidencias científicas de sus resultados clínicos, como el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), solo al alcance del psiquiatra en nuestro medio.

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