Aspectos clínicos del Dengue y Fiebre Hemorrágica por Dengue

Frangel Arias Sánchez
Alice Chartrand Vázquez

Estudiantes de medicina del ISCM-H Dr. Salvador Allende. Policlínico Universitario Héroes de Girón”

Clasificación operacional del dengue.

- Grupo 0: Fiebre indeterminada (sospechoso)
- Grupo 1: Fiebre por dengue (probable)
- Grupo 2: Fiebre por dengue con sangrados
- Grupo 3: Paciente con signos de alarma
- Grupo 4: Fiebre hemorrágica por dengue y síndrome de shock por dengue

Cuadro Clínico

Grupo 0 Fiebre indeterminada

 Forma febril que no reúne los requisitos para ser considerada una fiebre por dengue. Frecuente en niños
 Fiebre de 1-5 días
 Manifestaciones respiratorias altas (congestión faríngea, rinitis, tos leve), con/sin rash maculopapular fugaz

Grupo 1: (Fiebre por dengue).

Fiebre asociada a 2 o más de los siguientes síntomas:

 Exantema (suele comenzar en el tronco y cara interna de los brazos).
 Sabor metálico de los alimentos
 Dolores osteomioarticulares (Espalda, región lumbar hombros y rodillas)
 Cefalea retroocular (se exacerba con el movimiento de los ojos)
 Prurito en ocasiones

Otras características de este grupo:

La afección se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que puede llegar hasta 40 grados.
Asociada a los síntomas descritos, entre 1º y 2º día de la enfermedad:

 Aparece el exantema eritematoso macular o puntiforme.
 Puede haber fotofobia, conjuntivitis.

Al 4º día:

 La temperatura desciende aunque después se eleva de nuevo y se mantiene de 5-7 días. No es rara la bradicardia relativa o taquicardia con hipotensión arterial.

Manifestaciones inusuales:

 Somnolencia
 Afectación de la memoria reciente
 Agitación
 Convulsiones

En dependencia de si la infección es por el virus DEN-3 o DEN-2

Grupo 2: “Fiebre Hemorrágica por Dengue”

Tiene un comienzo abrupto caracterizado por:

 Fiebre alta
 Cefalea
 Dolor retroorbitario
 Vómitos
 Tos seca

Entre el 2º y el 3er día pueden aparecer petequias en extremidades (no se observan en el tórax)

Otras características:

 La prueba del Lazo es positiva
 Aparecen hemorragias en sitios de puntura
 Hepatomegalia dolorosa
 Dolor abdominal difuso
 Taquicardia (si existe bradicardia debe sospecharse una miocarditis)

Cuando la fiebre remite, la temperatura se hace subnormal y se instalan los derrames en las cavidades serosas: ascitis e hidrotórax”.

Son características: la trombocitopenia y la hemoconcentración.

Grupo 3 (Signos de alarma).

 Dolor abdominal
 Vómitos reiterados
 Diarreas profusas
 Descanso brusco de la temperatura
 Inquietud y somnolencia. (Expresión de hipoxia encefálica)
 Derrames serosos
 Palidez exagerada (expresión de la respuesta de catecolaminas)
 Postración excesiva (expresión de la hipoxia encefálica)

“Con un solo signo de alarma el paciente debe ser remitido”

Grupo 4: “Síndrome de Shock por Dengue”

 En esta fase hay un estrechamiento de la tensión arterial diferencial (20 mmHg)
 Posteriormente el pulso tiende a desaparecer con caída de la tensión arterial, manifiesta signos de shock características como:
 Frialdad en las extremidades sudoración profusa, congestión en la piel y a veces síntomas neurológicos como convulsiones y depresión de la conciencia.
 Generalmente cuando el paciente se recupera lo hace rápidamente.

Clasificación de gravedad en el dengue hemorrágico

Complicaciones. Las principales son:

 Hemorragias graves en distintos órganos
 Intoxicación hídrica iatrogénica (por administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos);
 Encefalopatía como complicación de una fiebre hemorrágica del dengue
 Insuficiencia hepática y renal aguda
 Síndrome urémico hemolítico
 Miocarditis

Exámenes complementarios. Dengue clásico

Recuento leucocitario

 Inicio-bajo o normal
 3^er-5º día: leucopenia (-5000/mm³) con Linfocitosis relativa.
 Menos frecuentemente, trombocitopenia (-100000/mm³) y elevación de las transaminasas.

Confirmación etiológica

 Aislamiento del virus.
 Demostración del antígeno viral por inmunoensayo.
 Genoma viral por reacción de la cadena polimerasa.

Aislamiento del virus

- Inoculación del mosquito.
- Técnicas de cultivo celulares de mosquitos.
- Identificación con anticuerpos monoclonales específicos).

Pruebas serológicas

- Pruebas de inhibición de hemaglutinación.
- Fijación del complemento.
- ELISA de anticuerpos IgG e IgM.
- Prueba de neutralización.
- Identificación de anticuerpos

* Coagulograma

 Trombocitopenia (-100000 plaquetas/mm³)
 Tiempo de sangrado prolongado
 Déficit de los factores V, VII, IX, X
 Fibrinógeno disminuido

* Hemoconcentración (Hematocrito alto)
* Leucocitosis (5000-10000/UL, solo el 10% leucopenia)
* Hiponatremia, hipoproteinemia, acidosis, urea ligeramente aumentada, transaminasas aumentadas e hiperbilirrubinemia.
* Radiografía de tórax: hidrotórax, ecografía abdominal: ascitis, hepatomegalia
* Electrocardiograma-taquicardia o bradicardia, trastornos de la repolarización y de la conducción auriculoventricular, con bloqueo de 1^er y 2º grado.

Diagnóstico

Diagnóstico Positivo

Se basa en criterios clínicos, serológicos y epidemiológicos

Diagnóstico diferencial

Grupo 1- fiebre por dengue

Debe diferenciarse de: leptospirosis, Influenza, meningitis, shigelosis, sepsis, malaria, otras enfermedades exantemáticas.

Grupo 2-fiebre por dengue con sangrados

Debe diferenciarse de: leptospirosis, sepsis, hemopatías, enfermedad meningocócica.

Grupo 4- síndrome de shock por dengue
 
Diferenciarlo de: sangramiento digestivo no evidente, embarazo ectópico, septicemia.

Conducta y tratamiento. ¿Cómo podemos prevenir epidemias de dengue?

Medidas

 La mejor medida de prevención en áreas infestadas con el Aedes aegypti es eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos, principalmente los envases artificiales que acumulan agua.
 Aquellos artículos que acumulan agua de lluvia o son usados para almacenar agua deberán ser cubiertos o desechados adecuadamente.
 Los bebederos de animales y floreros deberán ser vaciados y estregados diariamente.
 El uso de acondicionadores de aires y tela metálica en puertas y ventanas reduce el riesgo de ser picado por mosquitos en interiores.

Quimioprofilaxis - inmunoprofilaxis.

Tratamiento y conducta

Es puramente sintomático:

- analgésicos/antipiréticos
- hidratación.

Los casos graves de dengue hemorrágico o de shock hipovolémico necesitan tratamiento urgente en medio hospitalario.

Grupo 1. Caso probable de dengue. Conducta:

 Vigilar sangrados
 Explorar signos de alarma
 Realizar prueba del lazo
 Laboratorio: leucograma, pruebas serológicas (> 5 día)
 Ingreso en el hogar
 Hidratación oral y tratamiento sintomático (no aspirina)
 Educar familia (sangrados y signos de alarma

Grupo 2. Fiebre por dengue con sangrados. Conducta:

 Hospitalización (sala de dengue)
 Recuento de plaquetas y hematocrito seriados
 Explorar signos de alarma
 Hidratación oral siempre o intravenosa si es necesario (previene el shock, garantiza perfusión de órganos)
 Vigilar ascitis, hidrotórax

Grupo 3. Pacientes con signos de alarma. Conducta:

 Hospitalización en Unidad de Dengue o UCI
 Recuento de plaquetas y hematocrito seriados
 Vigilar ascitis, hidrotórax (radiografía, ecografía)
 Soluciones cristaloides vía intravenosa DE INMEDIATO
 Considerar al paciente en peligro inminente de shock.
 Oxigenoterapia
 Monitorización estrecha
 Vigilar signos de SHOCK.

Grupo 4. Shock. Conducta:

 Hospitalización en UCI
 Uso inmediato de cristaloides vía intravenosa (tratamiento de elección)
 Coloides: excepcional y con prudencia
 Aminas: Si crepitantes y/o ingurgitación yugular.
 Oxigenoterapia
 Vigilar hemorragias. Si necesario: transfusión de plaquetas o sangre recién extraída
 Ventilación mecánica si necesario

Drogas antivirales: No se dispone de una droga antiviral efectiva contra el dengue, pero se mencionan como de posible utilidad la ribavirina más 6-mercaptopurina, rimantadina e interferón leucocitario.

Al llegar el paciente al hospital se le debe hacer un buen interrogatorio enfatizando en el antecedente de haber padecido o no la enfermedad en otra ocasión, si hay otros miembros de la familia con iguales síntomas y el tiempo que lleva enfermo.
 
- Si acude en las primeras 48 horas con estado general conservado y no tiene pérdidas ostensibles de líquidos, ni manifestaciones hemorrágicas o dolor abdominal, se indica tratamiento ambulatorio con medidas antitérmicas.
- Se prescriben líquidos por vía oral, incluyendo la ingestión de suero oral.
-  Alertar al paciente y a la familia que si aparecen los signos de alarma, debe acudir enseguida al cuerpo de guardia.

Si presenta manifestaciones hemorrágicas con síntomas inespecíficos, se le ingresa de inmediato

Debe indicarse hematocrito (hemoconcentración)

Si aparecen signos de deshidratación o shock:

- Solución glucofisiológica a razón de 400 ml/m² (primera hora). Continuar con líquidos a razón de 1.500 o 2.000 ml/m²

Otras soluciones que se utilizan son dextrosa al 5% más 75 mEq de NaCl, lactato de Ringer, acetato de Ringer y soluciones salinas

Si el shock se prolonga o es recurrente:

- Plasma,
- Albúmina o dextrán en dosis de 10 o 20 mg/kg.

La acidosis metabólica:

- Bicarbonato de sodio.
- Debe darse oxígeno a 4 o 6 L/min y vigilar que la diuresis se mantenga en 30 ml/m²/h.

Si hemorragia abundante (las plaquetas están por debajo de 100.000/ mm³ (hemoglobina y el hematocrito están normales):

- Concentrado de plaquetas.
- No se deben usar esteroides.

Criterios de alta

• Ausencia de fiebre durante 24 o 48 horas.
• Mejoría del cuadro clínico.
• Hematocrito estable 3 días después de la recuperación del shock.
• Plaquetas mayor de 50.000/mm³ (50 x 109/L).
• Ausencia de derrame pleural.