Se presenta un caso de hernia en la porción derecha del diafragma, producto de un traumatismo toracoabdominal en una mujer de 70 años, atendida en el Centro Diagnóstico Integral, CDI ¨La Cabrera¨, Mariara, Estado Carabobo, Venezuela, con el objetivo de que los profesionales de la Medicina tengan presente esta patología poco frecuente, pero posible de encontrar, según lo revisado en la literatura especializada y secundaria a un trauma toracoabdominal cerrado del hemidiafragma derecho. Se pretende describir, además, su sintomatología, así como, realizar una revisión del tema.
Hernia diafragmática traumática derecha. Presentación de un caso.
Dra. Marielys Cantillo Román. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Imagenología. MsC. En Procederes Diagnósticos en Atención Primaria de Salud.
Dr. Osmany González Hidalgo. Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Dr. Heriberto Beltrán Hernández. Especialista de 1er grado en Coloproctología. MsC. En Enfermedades Infecciosas.
Resumen
Se presenta un caso de hernia en la porción derecha del diafragma, producto de un traumatismo toracoabdominal en una mujer de 70 años, atendida en el Centro Diagnóstico Integral, CDI ¨La Cabrera¨, Mariara, Estado Carabobo, Venezuela, con el objetivo de que los profesionales de la Medicina tengan presente esta patología poco frecuente, pero posible de encontrar, según lo revisado en la literatura especializada y secundaria a un trauma toracoabdominal cerrado del hemidiafragma derecho. Se pretende describir, además, su sintomatología, así como, realizar una revisión del tema.
Para ello, se le realizó el ingreso en sala de terapia, historia clínica, diferentes estudios como el ultrasonido abdominal, que precisa hígado que rebasa el reborde costal en 40 mm, lóbulo izquierdo que pasa la línea media; radiografía simple de tórax PA: con radiopacidad heterogénea que ocupa hasta tercio medio de campo pulmonar derecho y por encima de la misma, aumento de la trama pulmonar con aumento de la transparencia pulmonar del hemitórax izquierdo; radiografía con contraste (tránsito Intestinal): a los 20 minutos, presencia de asas intestinales delgadas por encima del hemidiafragma derecho, en hemitórax derecho, ocupando hasta tercio medio del mismo, desplazando la silueta hepática hacia la línea media. Se observan también imágenes de resonancia magnética que confirman hernia diafragmática derecha, con elevación del ángulo hepático del colon, formando parte de la hernia que desplaza el mediastino hacia la izquierda, colapso del pulmón derecho con signos de atelectasia ipsilateral.
La paciente es remitida a la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara para ser intervenida quirúrgicamente.
Introducción
El diafragma puede lesionarse por penetración directa como consecuencia de traumatismo no penetrante de abdomen o tórax.
Las lesiones no penetrantes del abdomen o tórax producen aumento neto de la presión intraabdominal o torácica, generalmente causa de desgarro en la porción central posterior del diafragma. 1
En ocasiones, pueden arrancarse las fijaciones periféricas del diafragma a la pared torácica. Se producen hernias diafragmáticas traumáticas en el lado izquierdo el 98% de las veces; el hígado parece proteger el diafragma derecho, el defecto suele ser amplio, y con frecuencias viseras abdominales penetran en el tórax. 2, 3
Debe sospecharse el proceso cuando hay posibilidad de hernias diafragmáticas, porque quizás solo quede en el tórax izquierdo una pequeña parte del estómago, bazo, o hígado, que únicamente cause cambios mínimos en las radiografías simples del tórax. Las heridas del diafragma pueden ser ocasionadas por armas cortopunzantes, armas de fuego de carga única, armas de fuego de cargas múltiples o por traumas contusos. 4-6
Toda herida del diafragma izquierdo, independientemente del tamaño y la localización y de si existen o no heridas asociada, es quirúrgica, por lo tanto el diafragma debe suturarse. 7
Este procedimiento es necesario porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intraabdominal ejerce un flujo constante hacia el tórax, lo que hace que las viseras se hernien, tarde o temprano hacia la cavidad torácica. 8, 9
El tiempo de aparición de una hernia postraumática, que haya pasado desapercibida, depende del tamaño de la herida y de la existencia del incremento de la presión intraabdominal por efecto del trabajo físico o por trastornos por concomitantes. El cuadro clínico generalmente se caracteriza por dolor torácico, disnea, cianosis, inquietud y trastornos digestivos como nauseas y vómitos.
Está indicada la reparación operatoria tan pronto como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la de una toracotomía posterolateral izquierda o una incisión toracoabdominal. 10, 11
La exploración quirúrgica temprana disminuirá el peligro de complicaciones. En algunos casos la hernia diafragmática pasará inadvertida durante años, y habrá colapso de parte del pulmón por el espacio que ocupan las vísceras abdominales. Incluso cuando se efectúa la operación tardía, los resultados han de ser buenos porque la expansión del pulmón en colapso suele mejorar la función ventilatoria. 12- 14
En el 5% de los pacientes con trauma toracoabdominal severo ocurre la ruptura diafragmática, y en el 45 a 60% de estos se presenta la hernia de las vísceras abdominales al tórax. El órgano más frecuentemente herniado es el estómago. 15
El vólvulo gástrico intratorácico total es poco común en la hernia diafragmática traumática; allí sufre una torsión órgano axial que lo predispone a estrangulación y necrosis. Puede presentarse como una emergencia quirúrgica, aunque los crónicos manifiestan síntomas inespecíficos que podrían ser tratados electivamente. 16
Las hernias diafragmáticas traumáticas siempre son un desafío diagnóstico para el cirujano. En general son causadas por trauma abdominal cerrado y con menos frecuencia, por trauma torácico cerrado. La ruptura se localiza, en el 90% de los casos, en el lado izquierdo; probablemente debido al efecto amortiguador del hígado en el lado derecho. La ruptura diafragmática en el trauma agudo no es diagnosticada en el 40% de los casos; pues su curso asintomático produce síntomas menores inespecíficos que aparecen horas o días después del trauma. Si esta ruptura no es reconocida, entonces ocurre un periodo de latencia que puede oscilar entre horas y muchos años, hasta que ocurre un prolapso significativo de un órgano abdominal hacia la cavidad torácica, causando ese desplazamiento una variedad de síntomas. Después del diagnóstico de hernia diafragmática traumática, hay indicación urgente y absoluta de terapia quirúrgica. 16
Debido a su baja incidencia, y a las dificultades para su diagnóstico, los autores de esta investigación consideran que es importante dar a conocer las características clínico-patológicas del presente caso.
Presentación del caso
Paciente blanca, femenina, de 70 años, con antecedentes de salud, refiere que hace aproximadamente dos años sufre una caída al piso en el patio de su casa, sufriendo trauma intenso toracoabdominal derecho, padeciendo desde entonces de dolores y molestias en dicha zona, presentando dificultad respiratoria, dolor y tos poco productiva, principalmente en horas de la noche. Fue vista en dos ocasiones por igual sintomatología, interpretándose dicho cuadro como Neuropatía Inflamatoria, imponiéndose tratamiento para éste diagnóstico. Acude a nuestro servicio por presentar dolor torácico derecho, tos seca, poca tolerancia al decúbito y dificultad respiratoria moderada, sin presentar fiebre.
Examen Físico:
Aparato Respiratorio:
Inspección: polipnea 26 respiraciones por minuto, disminución de la expansibilidad de hemitórax derecho.
Palpación: Expansibilidad de hemitórax derecho disminuida. Vibraciones Vocales disminuidas en base pulmonar derecha.
Percusión: Hipersonoridad constatable en tercio medio e inferior de hemitórax derecho.
Auscultación: Murmullo Vesicular disminuido en base pulmonar derecha. Se auscultan Ruidos Hidroaéreos hasta tercio medio de hemitórax derecho.
Aparato Cardiovascular: Choque de la punta visible. Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono se ausculta Soplo Sistólico ІІ/ VI en foco mitral.
Abdomen: Globuloso, sigue los movimientos respiratorios, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, se constata hepatomegalia de tres centímetros que rebasa el reborde costal derecho, bordes fino y regular, se constata descenso del borde superior de la submatidez hepática.
Complementarios Indicados.
Hemoglobina: 150 g / L - Hematocrito: 049 /L
Leucograma: 8.8 x 10 9 x L - Eritrosedimentación: 32 mm
Conteo de Plaquetas: 215 x 10 9 x L
Glicemia: 3.1 mmol/L
ASAT: 14.1 UI - ALAT: 3.4 UI - Amilasa Sérica: 34 UI
Ultrasonido abdominal: Datos positivos: Hígado que rebasa el reborde costal 40 mm, lóbulo izquierdo que pasa la línea media, resto del examen sin alteraciones.
Radiografía de tórax simple PA: Radiopacidad heterogénea que ocupa hasta tercio medio de campo pulmonar derecho, por encima de la misma, aumento de la trama pulmonar, aumento de la transparencia pulmonar del hemitórax izquierdo.
Radiografía de tórax lateral derecho: Radiopacidad heterogénea que ocupa hasta tercio medio del campo pulmonar derecho.
Radiografía con contraste (tránsito Intestinal): a los 20 minutos se encuentra presencia de asas intestinales delgadas por encima del hemidiafragma, en hemitórax derecho, ocupando hasta tercio medio del mismo, desplazando la silueta hepática hacia la línea media.
Imágenes de resonancia magnética que confirman hernia diafragmática derecha, con elevación del ángulo hepático del colon, formando parte de la hernia que desplaza el mediastino hacia la izquierda, y colapso del pulmón derecho con signos de atelectasia ipsilateral.
Discusión y resultados
La hernia diafragmática traumática es una situación grave que compromete al paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Cuando esta ocurre suele asociarse a otras patologías traumáticas que pueden agravar la situación. La corrección quirúrgica esta siempre indicada. 17
El diafragma es un músculo delgado, débil; su tendón central es rígido y tiene poca distensibilidad. Estas características favorecerían su rotura en un traumatismo torácico y/o abdominal cerrado. Se plantean mecanismos de lesión del diafragma: 18 el aumento brusco de la presión abdominal por aplastamiento o desaceleración grave y la compresión de la base del tórax secundaria a un impacto directo con hundimiento de la parrilla costal. 17, 19 La lesión ocurre en el 70% de los casos en el diafragma izquierdo y en el 30% en el derecho. 17, 19 Varias razones son señaladas para explicar el predominio en el lado izquierdo: el papel protector del hígado sobre el diafragma derecho, la existencia de puntos débiles en el diafragma izquierdo correspondientes a los sitios de unión de los esbozos embriológicos y una mayor resistencia a la tensión del diafragma derecho. 17-22
La herniación de las vísceras abdominales al tórax se produce como consecuencia del gradiente de presión entre la cavidad abdominal y el tórax. Las vísceras que más frecuentemente se hernian son: estómago, epiplón, intestino delgado, colon y bazo. 23, 24
Los pacientes que presentan una hernia diafragmática secundaria a un traumatismo cerrado son politraumatizados graves que tienen múltiples lesiones asociadas. Por esta razón, la hernia diafragmática debe ser considerada un indicador de gravedad del trauma. 24
Los signos y síntomas de una hernia diafragmática traumática son variables, inespecíficos y generalmente están enmascarados por las injurias asociadas. 4 El diagnóstico de una lesión diafragmática raramente es evidente y requiere de un alto índice de sospecha. 24 Los criterios diagnósticos de una hernia diafragmática traumática son: prominencia con inmovilidad del hemitórax comprometido, timpanismo, ausencia de murmullo pulmonar, desplazamiento de los ruidos cardiacos y ruidos hidroaéreos en el tórax. 17
El diagnóstico radiológico de una hernia diafragmática traumática no es fácil y sólo se realiza en el 50% de los casos. Los hallazgos radiológicos varían desde estudios normales hasta otros francamente patológicos. Son signos sugerentes de una lesión diafragmática en la radiografía de tórax: la presencia de imágenes intestinales en el tórax, borramiento o irregularidad del contorno diafragmático, elevación del diafragma y desplazamiento del mediastino. La visualización de la sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo es un signo patognomónico de hernia diafragmática. La tomografía computarizada si bien es el examen de elección para el diagnóstico de lesiones asociadas tiene una muy baja sensibilidad en la pesquisa de lesiones del diafragma. 24
La severidad de las injurias torácicas y abdominales hace que gran parte de estos pacientes requieran cirugía de urgencia, siendo el diagnóstico de hernia diafragmática un hallazgo intraoperatorio en el 45-50% de los casos. 21
El tratamiento de la hernia diafragmática traumática es quirúrgico de urgencia. El abordaje abdominal es considerado la vía de elección, ya que tiene la ventaja de permitir la completa exploración de la cavidad abdominal, el tratamiento de las lesiones asociadas, la reducción de las vísceras herniadas y la reparación del diafragma. 17- 24
La tasa de morbilidad es de un 50-100% y está relacionada con el tipo de lesión diafragmática, su reparación y las lesiones asociadas. La mortalidad oscila entre un 22-41% en las distintas series. 24
La clínica de presentación puede ser muy variada, y salvo que originen una complicación aguda, 25, 26 generalmente no se piensa en ella, debido a que han pasado varios años desde que ocurrió el accidente. Suelen presentar molestias gastrointestinales o respiratorias leves, intermitentes, incluso varios años después de producirse la rotura diafragmática, en nuestro caso, 2 años después del traumatismo. Esto puede explicarse por el hecho de que los traumatismos cerrados producen con más frecuencia desgarros amplios en el diafragma, con bajo riesgo de estrangulación de las vísceras, al contrario que los desgarros producidos por heridas penetrantes, que suelen ser pequeños y tienen riesgo de estrangulación del contenido herniado. 25, 26
Una vez realizado el diagnóstico positivo se remita a la paciente a valoración en consulta de cirugía general para intervenirla quirúrgicamente según lo requiere el caso.
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