Prevención de las enfermedades respiratorias infecciosas en niños con parálisis cerebral mediante las técnicas de tos asistida

Yolanda Torres Delis ¹

Pedro Vergara Lozano ²

Yolanda Rodríguez Gómez ¹

Ángel Valdivia Romero ³

Hersye Uvience González ¹

Departamento de Rehabilitación Respiratoria. Hospital “Julio Díaz”. Cuba

Hospital Julio Díaz. Departamento de Rehabilitación Respiratoria.

Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Valencia.

Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”

Resumen

Introducción. Justificación: La prevalencia de infecciones respiratorias en niños con parálisis cerebral con discapacidad grave y profunda es alta. Las maniobras de tos asistida manuales no han revertido este comportamiento epidemiológico. Problema: ¿La tos asistida mecánica sería capaz de prevenir o reducir las complicaciones respiratorias? Hipótesis: La tos asistida mecánica es más eficiente que la tos asistida manual para la prevención de infecciones respiratorias.

Propósito. Evaluar la eficacia de los métodos de tos asistida para la prevención de infecciones respiratorias agudas en la parálisis cerebral.

Métodos. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Se reclutaron 30 pacientes con discapacidad grave y profunda. Se asignaron aleatoriamente 15 pacientes al tratamiento por tos asistida mecánica (grupo de estudio) y el resto por tos asistida manual (grupo control).

Resultados. En el grupo de estudio un 80% remitió totalmente y el 20% tuvo remisión parcial o no efectiva. En el grupo control no tuvimos remisión total. En el grupo estudio no se reportaron complicaciones, mientras que en el control el 40% se complicó. Los valores medios de saturación de la oxihemoglobina en los pacientes del grupo de estudio desde los primeros días de tratamiento mostraron valores superiores y mantenidos. También necesitaron menor número de sesiones. No se reportaron efectos adversos en nuestro estudio.

Conclusiones. El método de tos asistida mecánica fue significativamente superior al método de tos asistida manual en la prevención de complicaciones respiratorias en pacientes con parálisis cerebral infantil.

Palabras clave: Fisioterapia respiratoria, Cough Assist, IMP2 percusionaire, Tos asistida manual, Parálisis cerebral.

Introducción

La tos como uno de los primeros mecanismos de defensa del pulmón es una compleja actividad que requiere la contracción enérgica y adecuada de los músculos espiratorios (abdominales e intercostales), precisa además de la coordinación sincronizada de estos y de los músculos de la glotis. En los niños paralíticos cerebral, este mecanismo es insuficiente, por la debilidad de los músculos inspiratorios, la debilidad de los músculos espiratorios, la deformidad de la caja torácica, que reducen la presión intratorácica y los flujos, lo que provoca una inadecuada movilización de las secreciones. (1,2) También como resultado de las alteraciones de la masticación y la deglución existen pequeñas aspiraciones de alimentos ante unas vías aéreas bajas, con mecanismo de defensa defectuoso como resultados de la irritación de los mecano-receptores, ellos suelen presentar sensibilidad disminuida para provocar una tos efectivas. (3,4)

Este aclaramiento no efectivo de las vías aéreas se traduce en ocasiones como alteración en el intercambio de gases apreciándose disminución de la saturación de oxigeno tanto en gasometría arterial como en pulsioximetría (5) En los últimos 10 años o más, se ha hecho evidente que una buena eliminación de las secreciones de las vías respiratorias es de gran importancia en esta población de pacientes para evitar las infecciones respiratorias.

Diferentes trabajos demuestran los beneficios que aportan los programas de rehabilitación respiratoria, en especial las técnicas de permeabilización de las vías aéreas, con las cuales se ha logrado disminuir la fatiga muscular respiratoria y las neumonías recurrentes, todo lo cual mejora la calidad de vida del niño con relación a la salud. (6,7,8) Todo ello sirve de fundamento a la realización de la presente investigación, con el objetivo de determinar la eficacia de las técnicas de tos asistida (mecánica y manual) en la prevención de las infecciones respiratorias en estos niños.

Pacientes y métodos

Se realizó un Ensayo Clínico, aleatorizado, y monocéntrico. Se seleccionaron 30 niños con Parálisis Cerebral grave o profunda que cumplieran los criterios de inclusión. Se agruparon en 2 grupos: A (Control-tratamiento manual) y B (Estudio-tratamiento mecánico) por un muestreo simple aleatorio (generación automatizada de lista aleatoria por Sistema General de Simulación de Diseños y Aplicaciones muéstrales). Los métodos seguidos cumplieron las normas éticas de la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por el comité científico de nuestro centro. La información fue analizada estadísticamente a través del paquete (SPSS versión 13.0). Para la presentación de los datos se utilizó frecuencias, porcentajes, medias, se realizó pruebas estadísticas para la comparación de los diferentes grupos. Se realizó análisis univariado y bivariado aplicando prueba no paramétrica (N ≤ 30). Para identificar asociación estadísticamente entre las variables de interés se aplicó el Test Chi Cuadrado de Homogeneidad. Fue seleccionado un nivel de significación α = 0.05.

Criterios de Inclusión: Niños con diagnóstico de parálisis cerebral grave o profunda, con síntomas respiratorios crónicos y consentimiento informado aprobando la participación del niño en el estudio por parte del padre y/o tutor.

Criterios de exclusión: Presentar alguna enfermedad respiratoria o digestiva que contraindique la terapia, (neumatocele, neumotórax, neumomediastino, fístula bronco-pleural, reflujo gastroesofágico) y presentar proceso respiratorio agudo.

Criterios de salida: Pacientes que abandonan el tratamiento, por causas ajenas al mismo. No se incluyen en el análisis estadístico.

Criterios de Interrupción: Pacientes de alta por remisión total o fracaso del tratamiento por eventos adversos (neumotórax, hipoxia, broncoespasmo) o complicación respiratoria durante el tratamiento.

Variables de Respuesta: Se realizaron al inicio y final del tratamiento

I. Criterios Clínicos: Síntomas (tos, flema, secreciones nasales y ruidos en el pecho), signos respiratorios (tiraje, cianosis y aleteo nasal), manifestación de complicaciones respiratorias durante la terapia (infecciones respiratorias bajas) y se aplicó una escala visual analógica de confort (EVA) del 1 al 10 realizada al padre o tutor (mientras más bajos los valores, mayores síntomas respiratorio).

II. Criterios Funcionales: La valoración funcional de la saturación de la oxihemoglobina se realizó con un Pulsioxímetro (OXY 9800 firma COMBIOMED), considerando saturación normal 97% – 100% y desaturación cifras iguales o inferiores a 96 %, como lo establece la normativa SEPAR (9)

Cuantificación de variables clínicas y funcionales - Evaluación

No presencia de síntomas y signos clínicos - 1
Presencia de síntomas y signos clínicos - 0

No aparición de complicaciones respiratorias durante el tratamiento - 1

Aparición de complicaciones respiratorias durante el tratamiento - 0

EVA     7 – 10   Buen confort - 1

EVA     < 6       Disconfort - 0

Saturación normal: 97 -100 - 1

Desaturación: ≤ 96 - 0

III- Número de sesiones aplicadas en cada uno de los tratamientos para la remisión total: Para los pacientes que presentaron complicaciones respiratorias se consideró, que se les había aplicado el número total (20) de sesiones de tratamiento por cada paciente en 10 días.

Criterios de Remisión:

Remisión: Desaparición de la sintomatología clínica respiratoria. No aparición de complicaciones respiratorias durante la terapia. Normalización de la saturación de la oxihemoglobina. Valores de 7 a 10 en la escala visual analógica de confort (EVA). Evaluación de 4 puntos

No remisión: No mejoría clínica y/o no aumento de la saturación de oxihemoglobina y/o presencia de complicaciones respiratoria y/o valores de escala visual analógica de confort (EVA) inferiores a 6. Evaluación Menor de 4 puntos.

Descripción de los Tratamientos aplicados para cada grupo: El tratamiento se efectuó en dos secciones al día durante 30 minutos y un periodo máximo de 10 días.

Grupo A (control): Tos asistida manual, previa a la terapia recibían aerosol con equipo ultrasónico de la firma Ultra DAMEDCO. Sa Marlote 8388(cu-427) BAP (1 ámpula de acetilcisteína y 3cc de suero fisiológico). Las técnicas manuales aplicadas fueron: 1) Espiración Lenta Prolongada (ELPr), 2) Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) y 3) Tos Provocada (TP).

Grupo B (Estudio): Se le aplicó Ventilación Percusiva Intrapulmonar con el equipo IMP2 percusionaire de la firma BREAS (15 ml. de suero fisiológico y 1 ampolleta de acetilcisteína) 3 ciclos de 1 minutos cada uno, separados por 1 minuto, frecuencia de percusión de 200 a 300 ciclo/minutos. Relación I/E de 1/1,5 y presión de trabajo sin sobrepasar los 40 mbar. Posteriormente la tos asistida mecánica con el equipo Cough Assist de la firma Emerson Co, se empleó de forma automática, aplicando 1 segundo de insuflación, 1 segundo de pausa y 2 segundos de exuflación, terminando siempre en insuflación, la presión alcanzada no sobrepasó los 30 cm. de H2O y se realizaron hasta 3 ciclos en cada sesión de tratamiento.

Algoritmo de evaluación

Leyenda: R: remisión, NR: no remisión

Resultados

En la Tabla # I se analiza la distribución porcentual de pacientes según tipo de Remisión, obsérvese que con el Método Manual (Grupo A), ningún paciente alcanzó la Remisión Total para un 0%, mientras que por el Método Mecánico (Grupo B), 12 pacientes de 15 obtuvieron Remisión Total para un 80%. En este último grupo solo 3 pacientes no lograron la remisión total por continuar con sintomatología respiratoria para un 20%. Se demuestra al aplicar el test de Chí cuadrado de homogeneidad que la remisión total estuvo asociada a la terapia experimental (p = 0,001)

Tabla # I. Respuesta al tratamiento según los grupos estudiados. p< 0,001. (estad. signif.)

Dentro de los criterios clínicos se evaluaron las complicaciones respiratorias que se presentaron durante el tratamiento aplicado a cada uno de los grupos (A y B), básicamente Neumonías. Podemos apreciar en la tabla # II, que en el Grupo Control de 15 pacientes que se sometieron a la terapia con tos asistida manual 6 presentaron complicaciones respiratorias con necesidad de remisión al Hospital Pediátrico (5 Neumonías Bacterianas y 1 caso por Convulsiones) para un 40% del total de pacientes. Por el contrario en el grupo de estudio ningún paciente sufrió complicaciones.

Tabla # II. Presencia de complicaciones respiratorias según tratamiento aplicado a cada grupo. p< 0,05. (estad. signif.)

El comportamiento de los valores medios de la Saturación de la oxihemoglobina en lo días sucesivos durante la terapia se muestran en el grafico siguiente, es de notar que lo valores a partir de 2do día de tratamiento en el grupo de estudio se normalizaron, no así en el grupo control, donde solo alcanzaron el 95 % al 6to día. En estos datos no se procesaron los pacientes con interrupción de tratamiento. En cuento a la saturación, se observó diferencias estadísticamente significativas entre el grupo estudio y el control desde la segunda sesión de tratamiento dado p< 0,05.

Gráfico # I Valores medios de la saturación de la oxihemoglobina en ambos grupos según los días de terapia.

La segunda Variable de Respuesta analizada en nuestro trabajo fue el número total de sesiones que fueron aplicadas a cada uno de los pacientes para la remisión total. Teóricamente cada paciente debía recibir un total de 20 sesiones (2 diarias), lo que serian un total de 300 sesiones para todos los pacientes de cada uno de los Grupos. A los pacientes que interrumpieron el tratamiento por complicaciones respiratorias (Neumonías y otros), se les considero el número máximo de sesiones (300 en total), aunque no hubiesen terminado el mismo. Teniendo en cuenta lo anterior y observando la Tabla # III se aprecia que en el Grupo A (manual) se aplicaron 300 sesiones, mientras que en el Grupo B (tratamiento mecánico), solo fueron necesarias un total de 242 sesiones para obtener la mejoría clínica.

Este resultado demuestra la menor necesidad de tiempo y de recursos humanos para la atención de estos pacientes. En el análisis de los Test Estadísticos aplicados podemos afirmar que existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), cuando fue aplicado el Test Chí Cuadrado de Homogeneidad.

Tabla # III. Número de sesiones aplicadas para obtener la mejoría clínica.

Descripción detallada del número de sesiones y por días para el Grupo de estudio fue la siguiente:

Alta por remisión total:

• 2 pacientes al 5º día de tratamiento
• 1 paciente al 6º día de tratamiento
• 2 pacientes al 7º día de tratamiento
• 2 pacientes al 8º día de tratamiento
• 5 pacientes al 9º día de tratamiento

Discusión

La aplicación de los Métodos de Tos Asistida Mecánicos en pacientes con diferentes tipos de discapacidades ha sido el tema medular de los investigadores dedicados a esta temática en la última década. Nuestro estudio demostró que los niños con parálisis cerebral se benefician de las terapias de tos asistida, con mejores resultados en la tos asistida mecánica. Bach en el año 2005 realiza un estudio con 21 pacientes con diferentes grados de discapacidad y demostró una importante superioridad de los métodos mecánicos sobre los convencionales, similar a nuestro resultado (10).

En otro estudio realizado por Vianello y colaboradores en pacientes con enfermedades neuromusculares con proceso infecciosos respiratorio, asociaron al uso de antibióticos en un grupo la tos asistida manual y otro con tos asistida mecánica obteniendo mejoría significativa en menos días de tratamiento al grupo con el método mecánico. Similar fue el resultado en nuestro trabajo, donde el grupo de estudio necesitó menos días de terapia para la mejoría clínica (11).

Otro artículo con análogos resultados es el de Sancho et all donde encuentran mayor eficacia del método mecánico en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (12). Howard y colaboradores ejecuta un estudio con niños con enfermedad neuromuscular concluyendo que cuando los métodos autógeno y manuales no son lo suficientemente efectivos para favorecer la expulsión de las secreciones, la ayuda mecánica es mejor tolerada por los pacientes y tienen una gran efectividad en comparación con la manual (13), concluye además que reduce el riesgo de complicaciones respiratoria y prolonga la supervivencia en pacientes con enfermedades neuromusculares o parálisis cerebral. Nosotros logramos al igual resultado con respecto a la disminución de complicaciones respiratorias en el grupo con método mecánico.