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Traumatismo abierto del cuello. Evaluacion terapeutica
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Autor: Dr. Manuel Ricardo Veloz
Publicado: 27/05/2009
 

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que han incrementado su frecuencia de aparición. Las más graves son el resultado de heridas penetrantes, que tienen alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y grandes vasos. Con el objetivo de describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo abierto del cuello. Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo con muestra de 26 pacientes atendidos en el hospital “Salvador Allende”, en los últimos 5 años. La mayoría de los pacientes pertenecieron al sexo masculino y fueron jóvenes, cuya localización más frecuente fue la cara lateral del cuello, lesionando mayormente esófago y tiroides. Los procedimientos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios. Hubo poco empleo de los medios imagenológicos, no explorándose 4 casos de los 16 que presentaron heridas penetrantes del cuello y todos presentaron sepsis de la herida. No se reportó fallecido.


Traumatismo abierto del cuello. Evaluacion terapeutica.1

Traumatismo abierto del cuello. Evaluación terapéutica.

 

 

Dr. Manuel Ricardo Veloz. Especialista de 1er grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

 

Dra. Miladys Martín Alzugaray. Especialista de 2º grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

 

Dra. Mylene de los A. Rodríguez Artíles. Especialista de 1er grado en Geriatría y gerontología. Instructor

 

Instituto de Ciencias Medicas de La Habana. Hospital: ¨Dr. Salvador Allende¨. Ciudad de la Habana. Cuba.

 

 

Resumen

 

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que han incrementado su frecuencia de aparición. Las más graves son el resultado de heridas penetrantes, que tienen alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y grandes vasos. Con el objetivo de describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo abierto del cuello. Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo con muestra de 26 pacientes atendidos en el hospital “Salvador Allende”, en los últimos 5 años. La mayoría de los pacientes pertenecieron al sexo masculino y fueron jóvenes, cuya localización más frecuente fue la cara lateral del cuello, lesionando mayormente esófago y tiroides. Los procedimientos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios. Hubo poco empleo de los medios imagenológicos, no explorándose 4 casos de los 16 que presentaron heridas penetrantes del cuello y todos presentaron sepsis de la herida. No se reportó fallecido.

 

Descriptores: Traumatismo de cuello/ conducta, Traumatismo de cuello/ Tratamiento quirúrgico; Traumatismo de cuello/ conducta expectante Traumatismo de cuello/ Manejo terapéutico.

 

 

Introducción

 

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que en nuestros días han incrementado su frecuencia de aparición debido al aumento de los accidentes, la violencia u otras situaciones de las cuales se derivan los mismos.

 

Según algunos autores: “Se define como trauma de cuello a toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma”. (1)

 

El mecanismo del trauma puede ser:

 

  • CERRADO: Se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
  • ABIERTO: Por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) o de fuego (cargas y múltiple). Es el que nos interesa en esta investigación
  • ASPIRACIÓN: Casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.
  • IATROGÉNICO: Después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.

 

El cuello representa el 1% de la superficie corporal. Contiene múltiples estructuras vitales concentradas en un área pequeña con poca protección anatómica por hueso, músculo y tejido blando superpuesto. Debido a su tamaño y a los reflejos de defensa (flexión de la mandíbula y elevación de los hombros), sólo el 5 a 10% de todas las heridas traumáticas lo involucran. (1)

 

Las lesiones más graves de esta región son el resultado de heridas penetrantes, que tienen un alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y de los vasos de esta región. Los límites anatómicos que enmarcan los músculos Platisma y Esternocleidomastoideo son de gran utilidad en las heridas cervicales, así como la división anatómica en tres zonas. (2) (ver ANEXO 1)

 

Reseña histórica

 

Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos, ya sea debido a las guerras, intentos de autoeliminación, agresiones, accidentes, iatrogénicas, etc.: por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente.

 

La primera descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años. Se trataba de un guerrero que sobrevivió con una fístula faringocutánea (3)

 

La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas en el cuello data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré, ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejía. Dos siglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas. (4)

 

Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas. (4)

 

En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%).(5)

 

Enfoque actual del problema

 

A pesar de los avances en la medicina, la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos pacientes. (6)

 

El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirúrgico mandatario de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones.

 

Estos cambios en el manejo han acompañado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesionales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad.

 

Importancia del tema

 

Surge de la complejidad anatómica del cuello, en el cual están concentradas en un área anatómica pequeña estructuras vitales, muchas de las cuales no son fácilmente accesibles al examen físico y su exposición quirúrgica resulta técnicamente dificultosa. (7)

 

Aunque infrecuentes, las heridas de cuello a menudo requieren manejo quirúrgico de urgencia, ya que las lesiones de la vía aérea y/o de la circulación carotídea son lesiones con riesgo de vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos. (8)(9)(10)




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El incremento notorio de estas lesiones, en relación al aumento de los accidentes de tránsito, de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles, ha sido paliado con la aparición de las emergencias móviles que permiten que los pacientes con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas del hospital. (8)

 

De la falta de un consenso sobre cuál es el manejo óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes, de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido, hechos que son considerados esenciales para centros de baja frecuencia de esta patología (7), y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz, es que se establece la necesidad de realizar este estudio

 

En nuestro centro, a pesar de no ser de referencia del trauma, se reciben pacientes con heridas en el cuello. Basados en el marco teórico-conceptual expuesto, se realiza el siguiente trabajo investigativo. Es nuestro interés, determinar cómo se comporta el manejo de las lesiones en el cuello así como los diferentes factores clínicos y terapéuticos que inciden en su evolución.

 

Objetivos

 

Objetivo general

 

Describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo del cuello en nuestro centro.

 

Objetivos específicos:

 

  • Describir el comportamiento de variables sociodemográficas de interés (edad y sexo).
  • Enumerar las principales zonas afectadas, estructuras lesionadas y principales complicaciones presentes.
  • Evaluar el manejo terapéutico efectuado y su incidencia en la evolución de los lesionados.

 

Diseño metodológico

 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo que incluyó una muestra de 26 pacientes, que coincide con el universo de lesionados con traumatismos abiertos en la región del cuello, atendidos en el hospital:”Salvador Allende” en el período comprendido entre los años 2002-2007.

 

Se consideró como paciente con traumatismo abierto del cuello: A los que presentaron lesión traumática en la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior, originados por armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).

 

El grupo de investigación recibió orientación previa en diferentes sesiones acerca de los aspectos relacionados con el manejo terapéutico de las heridas en esta región.

 

Los datos acerca de la clínica y conducta terapéutica de estos casos al tener carácter retrospectivo, se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas y los informes operatorios pertenecientes a los lesionados, mediante la visita al archivo de nuestra institución.

 

Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron:

 

  • Paciente con lesión traumática abierta en región del cuello.
  • Que haya recibido tratamiento en nuestra institución en el periodo comprendido entre 2002-2007.
  • Exista constancia en la historia clínica, acerca del manejo terapéutico y la conducta seguida con el mismo.

 

El universo de pacientes estudiados cumplió con los requisitos para ser incluido en la muestra, al coincidir muestra –Universo. No se hizo necesaria la aplicación de la selección por un método de muestreo

Definición y operacionalización de las variables.

 

Para el cumplimiento del primer objetivo. Se analizaron las siguientes variables:

 

1. SOCIODEMOGRÁFICAS

 

a-) Sexo. (Cualitativa nominal dicotómica). Se agruparon los lesionados en las categorías (Masculino y Femenino) según el sexo al cual correspondiera.

 

b-) Edad. (Cuantitativa discreta). Según la edad de los pacientes y teniendo en cuenta los valores mínimos y máximos de las edades de los pacientes en la muestra se agruparon en 4 clases siendo estas. Cada individuo se agrupó según años cumplidos:

 

-       18-25 años

-       26-33 años

-       34-41 años

-       42-49 años.

 

2. LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA. (Cualitativa nominal politómica)

Las lesiones se agruparon según la cara del cuello que afectó la herida. Incluyendo las siguientes categorías:

 

-       Cara anterior:

-       Cara lateral: Según la cara del cuello lesionada.

-       Cara posterior:

 

3. PROFUNDIDAD DE LA HERIDA. (Cualitativa ordinal)

 

-       Las categorías utilizadas en este caso fueron:

-       Superficial: Se consideró como tal toda herida que no atravesó el músculo platisma.

-       Profunda: Toda lesión que atravesó el músculo platisma.

 

4. LOCALIZACIÓN POR ZONAS (Cualitativa nominal politómica)

 

En esta variable se incluyen como categorías las 3 zonas fundamentales del cuello descritas para el traumatismo abierto del cuello, según los límites anatómicos que enmarcan las divisiones de las mismas. (ANEXO 1)

 

-       Zona I: Área Horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides.

-       Zona II: Se extiende desde el cricoides hasta el ángulo de la mandíbula.

-       Zona III: Área entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.

 

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. (Cualitativa nominal politómica)

 

Se exponen las manifestaciones clínicas más frecuentes que presentaron nuestros lesionados, según los datos referidos en la historia de la enfermedad actual, interrogatorio por sistemas y examen físico (Presentes en la historia clínica).

 

Para cumplir los dos restantes objetivos, se analizaron las siguientes variables:

 

6. MEDIOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS. (Cualitativa nominal politómica)

 

Se hace mayor referencia a los importantes medios diagnósticos imagenológicos utilizados según la zona lesionada.

7. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD. (Cualitativa ordinal)

 

Para ello se empleó la clasificación en 4 grados según compromiso del platisma, presencia de hemorragia o asfixia inminente utilizando los siguientes criterios.

 

-       Grado 1 (no atraviesan el músculo cutáneo del cuello).

-       Grado 2 (penetrantes asintomáticas).

-       Grado 3 (lesión vascular o de la vía aérea).

-       Grado 4 (hemorragia exanguinante o riesgo de asfixia inminente).




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8. MODALIDAD DE TRATAMIENTO RECIBIDO. (Cualitativa nominal dicotómica)

 

Se utilizaron las siguientes categorías:

 

-       Tratamiento quirúrgico: A todo paciente que se le realizó exploración de la lesión o procederes quirúrgicos específicos según las lesiones encontradas.

-       Tratamiento conservador: Pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico.

 

9. PRINCIPALES LESIONES ENCONTRADAS. (Cualitativa nominal politómica)

 

Se agruparon las lesiones de estructuras que con mayor frecuencia se encontraron mediante la exploración quirúrgica según los informes operatorios presentes en la historia clínica.

 

10. PRINCIPALES COMPLICACIONES. (Cualitativa nominal politómica)

 

Se describen las principales complicaciones que se presentaron en los pacientes lesionados.

 

11. ESTADÍA HOSPITALARIA (Cuantitativa discreta).

 

Cantidad de días que se mantuvieron hospitalizados los lesionados, recibiendo tratamiento médico

 

12. RELACIÓN SEPSIS-PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN-TRATAMIENTO RECIBIDO.

 

Es un acercamiento a la sepsis como complicación y su relación con la profundidad de la herida y modalidad de tratamiento recibido.

 

Procesamiento y análisis.

 

Los resultados se presentan en forma de gráficos, tablas y texto. Se aplicaron técnicas estadísticas descriptivas dadas las características y tipo del estudio, los valores se expresaron en frecuencia absoluta y relativa porcentual. Se pusieron algunas variables en función con otras en tablas de dos entradas.

 

Para la edad y sexo se confeccionó una tabla conjunta y calculó la media aritmética para la edad de los pacientes. Para la estadía hospitalaria se calculó la media aritmética para los pacientes con heridas profundas y superficiales por separado.

 

La base de datos y el procesamiento de la información se realizaron utilizando la hoja de cálculo de Microsoft Excel en la versión Windows 2003.

 

Implicaciones éticas del estudio.

 

A pesar de no trabajarse directamente con pacientes en nuestro estudio, se respetaron los principios éticos, pues en nuestro poder se tuvo documentación en la cual aparecen los nombres de los cirujanos que llevaron a cabo todos los procedimientos y manejo terapéutico.

 

Los nombres de ellos son reservados y protegidos en nuestra investigación y los resultados se manejaron de manera general como la conducta ante el traumatismo abierto del cuello en nuestro hospital en general. Por último los resultados se tomaron según la evidencia médica y no a conveniencia. Los resultados fueron expuestos tal y como realmente se obtuvieron.

 

Resultados

 

Tabla Nº 1: Relación de pacientes lesionados según edad y sexo.

 

traumatismo_abierto_cuello/cervical_lesion_traumatica

 

Fuente: historia clínica.

 

La Tabla Nº 1 aporta varios resultados al interpretarla:

 

  • Según la variable sexo (pura) predominó el sexo masculino.
  • Según la variable edad (pura) predomina el grupo comprendido entre 18 y 25 años.
  • Por lo anteriormente planteado y la asociación de variables el mayor porcentaje le corresponde a los hombres cuyo grupo etáreo se encuentra comprendido entre 18 y 25 años.
  • Entre otros resultados que no se derivan de la tabla tenemos que al calcular la media para la edad según los datos obtenidos, se encontró que la edad promedio de lesionados es de 25 años.

 

En la Tabla Nº 2 aparece la ubicación topográfica de las lesiones encontradas nótese el gran predominio existente por parte de las lesiones en la cara lateral del cuello. En un análisis más profundo realizado se encontró que la región lateral del cuello más afectada fue la izquierda presente en un total de 15 casos.

 

Tabla Nº 2: localización topográfica de la lesiones.

 

traumatismo_abierto_cuello/localizacion_topografica_lesiones

 

Fuente: Historia clínica.

 

En las Tablas 3 y 4 se muestran elementos que guardan relación con la localización en cuanto a profundidad y zonas anatómicas de las lesiones. En el 61, 5% las heridas alcanzaron planos profundos del cuello y con este mismo porcentaje se ubicaron las mismas en la zona II.

 

Tabla Nº 3: Clasificación según profundidad de las lesiones encontradas.

 

traumatismo_abierto_cuello/profundidad_lesiones_cervicales

 

Fuente: Historia clínica.

 

Tabla Nº 4: Localización de las lesiones por zonas.

 

traumatismo_abierto_cuello/localizacion_zonas_lesiones

 

Fuente: Historia clínica.

 

Por su parte la tabla Nº 5. Presenta las principales manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes estudiados. Los valores porcentuales son en cuanto al total de pacientes en la muestra. Téngase en cuenta que un mismo paciente puede presentar más de un síntoma o signo. Se evidenció un predominio de la hemorragia, y de los pacientes asintomáticos, con igual frecuencia.

 


Traumatismo abierto del cuello. Evaluacion terapeutica.4

Tabla Nº 5: Principales manifestaciones presentes en el cuadro clínico de los pacientes lesionados.

 

traumatismo_abierto_cuello/manifestaciones_sintomas_signos

 

n=26. Fuente: Historia clínica.

 

En la Tabla Nº 6 Se distribuyen los casos según la clasificación de gravedad descrita en material y método. Nótese la relación que guardan con los códigos de evacuación empleados con los pacientes lesionados en el sitio donde recibieron la herida. Predominaron los casos con el código amarillo en 12 pacientes.

 

Tabla Nº 6: Relación de pacientes según nivel de gravedad y el código de evacuación.

 

traumatismo_abierto_cuello/gravedad_codigo_evacuacion

 

Fuente: Historia clínica. CV: Código Verde. CA: Código Amarillo. CR: Código Rojo. CN: Código Negro.

           

En la Tabla Nº 7 aparece reflejado el empleo de los medios diagnósticos. Sólo se realizaron Rx de tórax y en 3 pacientes únicamente.

           

Tabla Nº 7. Medios diagnósticos imagenológicos empleados según zonas lesionadas.

 

traumatismo_abierto_cuello/medios_diagnosticos_imagenologicos

 

Fuente: Historia clínica 

 

En la Tabla Nº 8 podemos observar el comportamiento del cuadro clínico en relación con los hallazgos transoperatorios. Se constató que sólo el 70% de los casos positivos a la exploración quirúrgica, presentaron manifestaciones clínicas sugestivas de lesiones de estructuras importantes.

 

Tabla Nº 8: Relación de casos explorados quirúrgicamente según cuadro clínico y hallazgos transoperatorios.

 

traumatismo_abierto_cuello/casos_exploracion_quirurgica

 

Fuente: Historia clínica.

 

Tabla Nº 9: Modalidad de tratamiento según la profundidad de la lesión

 

traumatismo_abierto_cuello/tratamiento_conservador_quirurgico

 

Fuente: Historia clínica.

 

Se puede observar en la Tabla Nº 9 que en el 25% de las lesiones profundas se implementó el tratamiento conservador. Los valores representan el porcentaje con respecto a la profundidad de la lesión.

 

Tabla Nº 10: Lesiones de estructuras más frecuentes encontradas en la exploración quirúrgica.

 

traumatismo_abierto_cuello/lesiones_estructuras_frecuentes

 

n=26. Fuente: Historias clínicas.

           

En la Tabla Nº 10 aparece la relación de estructuras lesionadas con mayor frecuencia, los valores representan el porcentaje con respecto al total de pacientes. Nótese que Predomina la lesión del esófago y Tiroides

 

Tabla Nº 12: Principales complicaciones presentes en los lesionados.

 

traumatismo_abierto_cuello/complicaciones_sepsis_disfonia

 

Fuente: Historia clínica.

           

La tabla Nº 13 hacemos un acercamiento a la sepsis como principal complicación en relación con la profundidad alcanzada por la herida y el tratamiento aplicado. Es pertinente destacar que los 4 casos que recibieron una herida profunda y tratamiento conservador, presentaron sepsis de la herida.

 

Tabla Nº 13. Presencia de sepsis según profundidad de la herida y tratamiento aplicado.

 

traumatismo_abierto_cuello/sepsis_profundidad_herida

 

Fuente: Historia Clínica.

 

La estadía hospitalaria promedio fue de 2 días para las heridas exploradas quirúrgicamente, frente a una estadía de 8 días de los pacientes en los cuales se aplicó una conducta expectante. (Estos resultados no se presentan en tabla). No se reportaron fallecidos en nuestra muestra.


Traumatismo abierto del cuello. Evaluacion terapeutica.5

Análisis y discusion de los resultados

 

Numerosos y variados son los órganos que se encuentran en el cuello, algunos de los cuales vitales como las vías aéreas superiores, el tracto digestivo superior, vasos y nervios, entre otros (11)(12) En esta región los órganos están envueltos por la aponeurosis cervical media, que los separa en estrechos compartimentos, como esta fascia es muy delgada, proporciona muy poca protección al trauma. No obstante, la pequeña área que ocupa el cuello, así como la presencia de diferentes mecanismos defensivos (flexión de la mandíbula y elevación de los hombros), hacen que las lesiones en esta región no sean vistas frecuentemente en la vida cotidiana.(13)(14)

 

Como observamos en las Tablas Nº 2, 3 y 4, las características más importantes con respecto a la localización de las lesiones fueron las siguientes: Se constató que resultaron más frecuentes las heridas en la región lateral del cuello con un 73,07%, esto se debe sobre todo al mecanismo lesional que sigue la dirección de la mano del agresor en sentido lateral. Hubo predominio de las lesiones profundas, lo que provocó la necesidad de explorar a más de la mitad de los pacientes. Por último, es significativo el hecho de que en el 38,5% de los casos, la herida se encontró en las zonas I y III, que como mencionamos previamente, son las de más difícil acceso desde el punto de vista diagnóstico y quirúrgico. Nuestros datos concuerdan con los estudios de Demetriades y cols. donde la zona más lesionada fue la II, por otra parte se describieron heridas en la región lateral en el 74% (15)

 

Cuando analizamos los valores de la Tabla Nº 5 observamos que el 50% de los casos fueron asintomáticos, independientemente de la profundidad de la lesión. El sangramiento ocurrió en todos los pacientes sintomáticos y la disfagia fue el otro síntoma más frecuente. Es menester destacar que a pesar de haberse corroborado lesión del esófago en 6 casos, sólo en 4 de ellos se presentó la disfagia. En la literatura se describen numerosos signos clínicos que nos permiten establecer con criterios más objetivos la decisión de intervenir quirúrgicamente a un herido del cuello. (16)

 

En todo paciente lesionado se establece un código que lo identifica a la hora de su evacuación del sitio del accidente. Del total de heridos, recibimos a 12 (46,15%) con daño a estructuras importantes (vías respiratorias, esófago y vasos principales), que al no tener compromiso inminente para la vida, se catalogaron como código amarillo, no se presentó ningún evento de peligro inminente (asfixia, shock extremo) ni hubo fallecidos o paros cardiorrespiratorias asociados a las lesiones recibidas. (Códigos rojo y negro respectivamente) (Tabla Nº 6)

 

En este estudio se manifestó el empleo casi nulo de los medios de diagnóstico, sobre todo en las zonas I y III. Sólo se indicaron 3 radiografías de tórax. (Tabla Nº 7) Es conocido, que sobre todo en las lesiones profundas, de los grupos I y III, se debe llevar a cabo la arteriografía, que presenta la ventaja adicional de poder controlar la hemorragia en forma transitoria mediante embolización. (17). Las endoscopias diagnósticas: la esofagoscopia y la laringoscopia son también indicadas en pacientes con lesiones de cuello. Más recientemente la arteriografía ha sido desplazada por la ecografía Doppler color, y el ultrasonido Duplex, estudios altamente sensibles, no invasivos, menos costosos y de mayor disponibilidad en los distintos centros (18)(19).

 

El empleo de los medios de diagnóstico se justifica además con el hecho de que no siempre los elementos clínicos avalan en el 100% de los casos la decisión de llevar a cabo una exploración quirúrgica, o decidir el tratamiento conservador. La literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos et al. (20) hasta un 95% según Jarkorich et al. (11), La presencia de los elementos clínicos permitieron tomar una decisión adecuada en el 70% de nuestros pacientes.

 

 

El manejo de las heridas en cuello ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo. Se considera que después de ocurrida la segunda guerra mundial, luego de siglos de conducta conservadora, la exploración sistemática de las heridas de cuello fue el tratamiento estándar. En 1956, Fogelman y Stewart demostraron una diferencia significativa en la mortalidad después de la exploración sistemática (6%) en comparación con la conducta expectante (35%); a pesar de que la primera opción se asociaba a una alta incidencia de operaciones en blanco, que oscilaban entre el 30% y el 89%. (21)(3). Es pertinente destacar que de los 13 casos que fueron intervenidos, presentaron hallazgos positivos 10, para un 76,92%, si tenemos en cuenta que todos fueron pacientes con heridas profundas, esto constituye un elemento que avala la indicación de exploración en heridas de cuello que atraviesen el músculo platisma, (Tabla Nº 8). Más adelante nos referiremos a los síntomas y su valor a la hora de la indicación quirúrgica, aspecto este que también se evalúa en esta tabla.

 

Existen autores que abogan por el manejo conservador, precisamente basados en la cantidad de exploraciones negativas y del alto grado de positividad de los medios diagnósticos en algunas de las series revisadas. (22)(23). En nuestro estudio encontramos cierta correspondencia con estas bibliografías, pues en un gran porcentaje (50.00%) se llevó a cabo una conducta expectante. No obstante y como discutiremos más adelante, los criterios de selección no fueron los correctos, pues se incluyeron en esta modalidad heridas que debieron ser exploradas quirúrgicamente, por su profundidad y región afectada. (Tabla Nº 9)

 

Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar desde el punto de vista clínico, sobre todo en las zonas I y III, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploración física. (24) Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz. (2)(7)(20).

           

Apffelstaedt y Muller (25) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas. En nuestra muestra, el 50% de los pacientes que fueron explorados no presentaron síntomas, sin embargo se constataron lesiones de estructuras importantes en más del 37% de estos. En la Tabla Nº 10 se describen las lesiones viscerales encontradas, siendo significativas las heridas del esófago en 23,8%. Es menester exponer que las heridas de este órgano se caracterizan por lo difícil de su diagnóstico y la gran cantidad de complicaciones postoperatorias a la que se asocian. Afortunadamente las lesiones de la vía respiratoria y los grandes vasos del cuello aparecieron en sólo 2 pacientes. Estos valores divergen con otros estudios donde las estructuras lesionadas con más frecuencia fue precisamente el paquete vasculonervioso del cuello en un 18%. (26).

 

En nuestro estudio los procederes quirúrgicos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios, así tenemos que el desbridamiento y la hemostasia se llevó cabo en todos los casos. Se realizaron 5 esofagografías con drenajes, ligaduras de vasos yugulares y tiroideos; por último, fue necesario una mediastinotomía en un paciente con diagnóstico tardío de lesión esofágica, que presentó mediastinitis

 

La complicación más frecuente fue la sepsis de la herida, es menester destacar que esta se observó en los 4 pacientes con heridas penetrantes que no fueron explorados en el salón para un elevado 25,00%. Coinciden estos resultados con la literatura revisada (27). Estos valores nos hacen reflexionar en el correcto empleo de los criterios para la selección del tratamiento, conservador o no en los pacientes portadores de estas lesiones del cuello. Como mencionamos previamente, la inestabilidad hemodinámica, la herida del platisma, los signos clínicos, entre otros, deben marcar la decisión de explorar al paciente. Un juicio erróneo puede provocar la muerte del lesionado y en el mejor de los casos la aparición de complicaciones que pudieran ser perfectamente prevenibles.

 

La exploración obligada en estos casos con indicación ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y acorta la estancia en el hospital. Por lo anteriormente referido consideramos que la exploración quirúrgica de los casos con heridas profundas, resulta más factible que la conducta expectante en las condiciones actuales de nuestra institución, sustentados también en la cuantía de los gastos económicos por diferentes conceptos (alimentación, medicamentos, reactivos de laboratorio, equipamiento y otros) que son mayores mientras mayor sea la estadía del paciente en el hospital.

 

La aparición de un caso de mediastinitis fue el resultado de un diagnóstico tardío en una herida por punzón que no fue explorada a pesar de llegar a planos profundos. Según la literatura revisada la morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44%, estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamiento, (28)(29) destacan como las más comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos.


Traumatismo abierto del cuello. Evaluacion terapeutica.6

La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%. Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas están a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales. En cuanto a la valoración paraclínica de las lesiones esofágicas hay estudios que han demostrado una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la esofagografía y la esofagoscopia con endoscopio rígido son utilizadas, siendo considerados estudios complementarios. (30)(31) En el caso de nuestra investigación se encontró que estos procederes no fueron utilizados Lo cual unido a la conducta expectante en la mayoría de los casos nos hace pensar que haya sido la causa fundamental de esta complicación.

 

No hubo fallecidos en nuestro estudio.

 

Conclusiones

 

  • La mayor parte de los pacientes atendidos pertenecieron al sexo masculino y fueron jóvenes.
  • La localización más frecuente fue la cara lateral del cuello y la zona II encontrándose entre las estructuras lesionadas más frecuentes el tiroides, esófago y vasos sanguíneos.
  • Predominaron las manifestaciones clínicas hemorrágicas así como la disfagia, aunque en un gran porcentaje la forma de presentación fue asintomático, encontrándose en algunos de estos últimos, lesiones de estructuras de interés, mediante la exploración quirúrgica.
  • Los procedimientos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios.
  • Hubo poca utilización de los medios diagnósticos imagenológicos, lo cual repercutió en el diagnóstico tardío de una lesión esofágica complicada posteriormente con una mediastinitis.
  • No se exploraron 4 de los 16 casos con heridas profundas y todos presentaron sepsis de la herida, siendo esta última la principal complicación encontrada en nuestro estudio.
  • No hubo fallecidos.
  • La exploración quirúrgica inmediata de los casos con heridas profundas, resulta más factible en las condiciones actuales de nuestro centro, y previenen la aparición de complicaciones en los lesionados.

 

Recomendaciones

 

  • Ampliar la muestra y observar el comportamiento y distribución de las variables estudiadas.
  • Aplicar esta investigación en otros centros hospitalarios y comparar con los resultados obtenidos en nuestro estudio.
  • Perfeccionar la recogida de datos de los lesionados en las historias clínicas de manera que sean de utilidad para la realización de estudios de este corte.
  • Profundizar en el trabajo con el protocolo actualizado del manejo terapéutico de los traumatismos abiertos del cuello.

 

 

Referencias bibliográficas

 

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