Introducción. La anestesia regional incluye tanto técnicas como drogas propias, y tiene amplia aplicación en todas las especialidades quirúrgicas. Nos estimulamos a realizar una descripción de la aplicación de esta técnica anestésica en 10 años en nuestro Servicio.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo con 1274 pacientes con el diagnóstico de Pie Diabético ingresadas en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas entre enero de 1996 y diciembre del 2006, sometidos a diferentes Cirugías del Pie con el denominador común de ser realizadas mediante un bloqueo de los nervios del tobillo.
Bloqueo de los nervios del tobillo y cirugía del pie diabético.
Dr. Arístides L. García Herrera (1)
Dr. Raúl Rodríguez Fernández (2)
Dra. Nancy Estévez Navarro (3)
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas “José R. López Tabrane”.
Resumen
Introducción. La anestesia regional incluye tanto técnicas como drogas propias, y tiene amplia aplicación en todas las especialidades quirúrgicas. Nos estimulamos a realizar una descripción de la aplicación de esta técnica anestésica en 10 años en nuestro Servicio.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo con 1274 pacientes con el diagnóstico de Pie Diabético ingresadas en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas entre enero de 1996 y diciembre del 2006, sometidos a diferentes Cirugías del Pie con el denominador común de ser realizadas mediante un bloqueo de los nervios del tobillo.
Resultados. En ambos sexos predomina la realización del procedimiento entre los 45-60 años, se ha empleado el bloqueo del tobillo predominantemente de forma urgente, para todas las variedades del Pie Diabético, en el 100% de cirugías tales como la desarticulación de artejos (n=360) y la incisión y drenaje (n=119), se estableció a su vez la relación entre el tipo de intervención quirúrgica e indicación de cirugía, se determina que los desbridamientos quirúrgicos son predominantemente urgentes 93.7% (n=239), mientras que la amputación transmetatarsiana se realiza en el 60.7% (n=328) de urgencia. Sus complicaciones más frecuentes van a ser el edema del pie y del tobillo, así como la inefectividad (fracaso del proceder)
Conclusiones. El bloqueo de los nervios del tobillo ha demostrado ser un proceder útil para el tratamiento quirúrgico del Pie Diabético, pudiendo ser utilizado tanto en la cirugía urgente como electiva con una muy baja tasa de morbilidad asociada, con complicaciones no relacionadas con la viabilidad del miembro asociado.
Descriptores: Complicaciones de la Diabetes, Anestesia Regional, Cirugía.
Summary
Introduction. The regional anesthesia includes so much technical as own drugs, and has ample application in all the surgical specialties. We stimulated ourselves to make a description of the application of this anesthetic technique in 10 years in our Service.
Material and methods. A descriptive study of retrospective character was made with 1274 patients with the diagnosis of Diabetes foot, that was admitted in the Provincial Service of Angiology and Vascular Surgery of Matanzas between January of 1996 and December of the 2006, that received different kind of Surgeries of the Foot with the common denominator, made by means of a blockade of the nerves of the ankle.
Results. In both sexes predominates the accomplishment of the procedure between the 45-60 years, has been used the blockade of the ankle predominantly of urgent form, for all the varieties of the Diabetic Foot, in the 100% of surgeries such as the finger disarticulation (n=360) and the incision and drainage (n=119), the evaluation of the relation between the type of operation and indication of surgery, determines that the surgical treatments are predominantly urgent 93,7% in the surgical debridement (n=239), whereas the transmetatarsal amputation is made in the 60,7% (n=328) of urgency. Their more frequent complications was the be edema of the foot and the ankle, as well as the inefficacy (failure of the procedure)
Conclusions. The blockade of the nerves of the ankle has demonstrated to be a procedure useful for the surgical treatment of the Diabetic Foot, being able to be used so much in the urgent surgery as elective with a very low rate of associated morbidity, with complications nonrelated to the viability of the lower limb.
Key Words (Complications of the Diabetes, Regional Anesthesia, Surgery)
Índice
I.- Introducción
a.- Objetivos
II.- Desarrollo
a.- Metodología
b.- Resultados
c.- Discusión
III.- Conclusiones
IV.- Bibliografía
a.- Anexos
Introducción
La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiológico (1,2), e incluye tanto técnicas como drogas propias, y tiene a su vez, una amplia aplicación en prácticamente en todas las especialidades quirúrgicas (3). Su utilización para la cirugía de las extremidades no es idea nueva, así los egipcios comprimieron los nervios periféricos, técnica que aún usaba James Moore en el siglo XVIII, actuando sobre el ciático y el crural anterior, en las amputaciones de las extremidades inferiores (4). El frío fue utilizado por Hunter y Larrey, sin embargo, también desde la antigüedad, se había pensado en evitar el dolor introduciendo sustancias en el interior del organismo a través de la piel y directamente en los músculos o la sangre, es así como en noviembre de 1884 Williams Halstead describe la anestesia troncular empleando una solución inyectada de cocaína al 4% (5,6).
El bloqueo nervioso requiere la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible y depositar un volumen adecuado de anestésico local cerca del mismo (7). La administración de anestesia regional implica tener conocimientos de anatomía y fisiología en relación con las vías nerviosas que conducen las señales sensitivas y motoras, y también de la farmacología por la elección de las drogas a administrar (8).
Los fármacos, utilizados en dosis mínimas, tienen, en la mayoría de los casos, una escasa repercusión sistémica y una toxicidad mínima. El postoperatorio se acorta drásticamente. Estas ventajas evidentes no deben inducir una disminución de la vigilancia preanestésica, intraquirúrgica y postanestésica.
Las principales drogas utilizadas en anestesia regional son los anestésicos locales, quienes tienen la capacidad de interrumpir la propagación de la señal eléctrica que viaja por los nervios locales. La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor (9,10,11).
Bloqueos nerviosos en el tobillo
Cuatro de los cinco nervios que pueden bloquearse a este nivel son ramas del nervio ciático. Este nervio a nivel del hueco poplíteo se divide en dos ramas: el ciático poplíteo externo, que a su vez se divide en nervio músculo cutáneo externo y tibial anterior; y el ciático poplíteo interno, que se ramifica en nervio tibial posterior y nervio safeno externo (12).
Indicaciones: Son bloqueos de fácil realización que proporcionan anestesia adecuada para procedimientos quirúrgicos en el pie que no precisen torniquete.
Contraindicaciones Absolutas: Falta de consentimiento del paciente, alergia a los anestésicos locales, Edema del tobillo, Sepsis de piel y de partes blandas a nivel del punto de entrada en el tobillo y Paciente no cooperativo.
Contraindicaciones Relativas: coagulopatía, Infección en el punto de entrada cutáneo, presencia de enfermedad neurológica (13).
Nos vimos estimulados a realizar una descripción de la aplicación de esta técnica anestésica, que fue introducida como proceder de elección en nuestro servicio para este tipo de Cirugía en el año 1995, intentando determinar los resultados de 10 años de aplicación de la misma.
Objetivos
Describir la aplicación del Bloqueo de los nervios del tobillo en la Cirugía del Pie Diabético
Determinar las complicaciones más frecuentemente presentadas con el uso de este proceder
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo a 1274 pacientes con el diagnóstico de Pie Diabético en cualquiera de sus variantes ingresadas en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clínico- Quirúrgico Docente de Matanzas (HOSPROMA) entre enero de 1996 y diciembre del 2006 que fueron sometidos a diferentes Cirugías del Pie (ya sean conservadoras y/o mutilantes), realizadas mediante un bloqueo de los nervios del tobillo
Se realizó el bloqueo del tobillo indistintamente por el personal de anestesiología y/o reanimación o por los propios cirujanos debidamente entrenados para ello, de tal forma que la metodología seguida siempre fue la misma (ver Fig. No. 1).
Variables de estudio: Edad, Sexo, Diagnóstico operatorio, Indicación quirúrgica, Tipo de intervención quirúrgica, Efectividad del procedimiento, Complicaciones
Procesamiento estadístico
Nuestros resultados fueron expuestos en tablas y gráficos según corresponde de acuerdo a cada tipo de variable, el procedimiento estadístico se realizó con la ayuda del sistema estadístico SPSS, versión 10.0, para describir la muestra utilizamos las distribuciones de frecuencia así como algunas medidas de tendencia central ( medias ) y de variabilidad ( desviación Standard). La significación estadística será determinada mediante el test de independencia y homogeneidad Chi Cuadrado con un por ciento de significación estadística de p< 0.05
Resultados
Tabla 1.- Distribución de la muestra según Grupos de Edades y Sexo. HOSPROMA. 1996-2006
Fuente: Historias Clínicas
Se describe la composición de la muestra según edad y sexo, apreciándose que en ambos sexos predomina la realización del procedimiento entre los 45-60 años con 49.1% (n=336) en el sexo femenino y 42.1% (n=252) para el masculino, la edad media para las mujeres fue de 52 años, con una desviación Standard de 6 años, mientras que para los hombres fue de 54 años con una desviación Standard de 4 años, por su parte el grupo de edades con menor incidencia fueron los menores de 45 años con 6.5% (n=39), en el sexo masculino y 8.3% (n=56) en el masculino.
Tabla 2.- Relación entre el Diagnóstico Pre-Operatorio e Indicación Quirúrgica. HOSPROMA. 1996-2006.
Fuente: Historias Clínicas
El análisis de la técnica anestésica aplicada en su relación con el Diagnóstico Operatorio y la Indicación Quirúrgica, demostró su empleo predominantemente de forma urgente, para todas las variedades del Pie Diabético, destacándose en el 100% de la Celulitis (n=372) y Mal Perforantes Plantares (n=110), ambas variantes neuroinfecciosas, mientras que en las lesiones isquémicas, predomina en el 88.2% (n=216) de los casos diagnosticados como Gangrena, si comparamos globalmente ambos grupos de lesiones tenemos que el proceder se realizó electivamente en el 28.6% (n=141) de los casos isquémicos.
Tabla 3.- Relación entre el Tipo de Intervención Quirúrgica e Indicación de Cirugía. HOSPROMA.1996-2006.
Fuente: Historias Clínicas
Al relacionar el tipo de intervención quirúrgica con la indicación quirúrgica, se pone de manifiesto el hecho de que existen cirugías que son de indicación exclusiva de urgencia, tales como la desarticulación de artejos con un 100% (n=360) y la incisión y drenaje en el 100% (n=119), mientras que los desbridamientos quirúrgicos en el Pie Diabético son predominantemente urgentes en el 93.7% (n=239), más conservador en este sentido lo constituye la amputación transmetatarsiana que se realiza en el 60.7% (n=328) de urgencia.
Tabla 4.- Complicaciones del procedimiento anestésico. HOSPROMA. 1996-2006
Fuente: Historias Clínicas
Al analizar las complicaciones que se presentan con el empleo de este procedimiento podemos destacar como las más frecuentes el edema del pie y del tobillo presente en el 4.1% de los casos (n=53), pero sin repercusión significativa en lo que al pronóstico del miembro se refiere, así como la inefectividad (fracaso del proceder) que obliga al empleo de otras técnicas anestésicas, se han señalado además el rechazo a la culminación del proceder anestésico en el 0.5% de los enfermos (n=7), el sangramiento por los sitios de puntura en el 0.23% (n=3), la sepsis del tobillo y la imposibilidad de culminar el procedimiento operatorio por tiempo prolongado, ambos con el 0.15% (n=2).
Discusión
El Pie Diabético es una afección de elevada morbilidad, y por ende repercute negativamente en la calidad de vida de estos pacientes (5), como consecuencia de los ingresos frecuentes, las estadías hospitalarias prolongadas y las amputaciones. Desde el punto de vista operatorio estos pacientes se encuentran expuestos a una serie de técnicas quirúrgicas mutilantes y/o no, destinadas a la corrección de las alteraciones músculo esqueléticas del pie, las cuales van a requerir el empleo de técnicas anestésicas apropiadas para garantizar una apropiada analgesia trans y postoperatoria (9). La distribución muestral observada en nuestro estudio suele corresponderse con el comportamiento por edad y sexo de la temible complicación crónica de la Diabetes mellitus el Pie Diabético (10).
La distribución de la realización urgente y/o electiva del proceder se encuentra justificada en la propia naturaleza urgente del síndrome, al respecto fue realizado por el colegio de Cirugía Podiátrica de la Universidad de Texas en los Estados Unidos una clasificación de la cirugía del Pie diabético en relación con 3 parámetros fundamentales: pérdida de la sensibilidad protectora (presencia y/o ausencia de neuropatía), presencia o no de herida abierta, presencia de infección (miembro amenazante), de acuerdo con ello clasificaron la Cirugía del Pie Diabético en 4 grupos que van a ser: Cirugía Electiva.- cuando la misma se realiza para realizar la corrección de deformidades dolorosas en un pie sin lesiones y sin pérdida de la sensibilidad protectora, Cirugía Profiláctica.- cuando el procedimiento se realiza para prevenir la aparición de lesiones en un Pie deformado con pérdida de la sensibilidad protectora, pero sin lesiones; Cirugía Curativa.-al procedimiento es realizado para lograr la cicatrización en un pie con lesiones y pérdida de la sensibilidad protectora pero sin infección aparente y por último Cirugía Emergente.- aquellos casos en los cuales el procedimiento operatorio es realizado para evitar la propagación ascendente de una infección (miembro amenazante) (13), en nuestro medio predominan la cirugía curativa y/o emergentes, comportamiento muy relacionado con el tipo de lesión que determina la indicación del procedimiento operatorio.
El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupción de la señal dolorosa (analgesia) como también la señal de temperatura, tacto, presión y posición que viene de la periferia (14,15,16,17,18,19).
Existen dos familias de anestésicos locales, Esteres y Amidas (20,21). En nuestra muestra seleccionamos preferiblemente la Lidocaína al 2%, por varios motivos:
El procedimiento anestésico seleccionado para la cirugía del Pie presenta una baja tasa de morbilidad asociada, por lo que es considerado de elección en el tratamiento de estos enfermos
Conclusiones
El bloqueo de los nervios del tobillo ha demostrado ser un proceder útil para el tratamiento quirúrgico del Pie Diabético, pudiendo ser utilizado tanto en la Cirugía Urgente como electiva con una muy baja tasa de morbilidad asociada, con complicaciones no habitualmente relacionadas con la viabilidad del miembro asociado.
Anexo. Figura 1. Localización de los puntos de infiltración de los nervios del pie.
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