Los cuerpos extraños esofágicos son más frecuentes en los infantes que en el adulto y en estos últimos generalmente asociados a trastornos mentales, prótesis dentales o estenosis esofágicas. Se clasifican en orgánicos e inorgánicos. Los síntomas que más destacan en esta afección son la odinofagia, sensación de cuerpo extraño y el dolor retroesternal. La endoscopia digestiva superior constituye el método de elección en los casos que no tienen compromiso respiratorio y las complicaciones más temidas de la manipulación para su extracción son la hemorragia y perforación Presentamos una paciente con un cuerpo extraño esofágico constituido por un hueso ingerido accidentalmente que llega al servicio 6 días después. Se realiza la videoendoscopia localizándose el mismo y extrayéndose del esfínter esofágico inferior donde estaba enclavado sin que se observen complicaciones.
Cuerpo extraño esofágico. Presentación de un caso.
Dr. Jorge Luís Álvarez Álvarez *, Dra Roxana Ávalos García **, Dr. Ángel Obregón Moreno ***, Dra. Mercedes González ***, Lic. Paula Aracelia Barrera Conill ****
* Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor, MsC en Procederes Diagnósticos. Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río Cuba
** Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor, Hospital Faustino Pérez. Matanzas Cuba.
*** Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río Cuba.
**** Licenciada en Enfermería. Hospital Regional comandante Pinares. San Cristóbal, Pinar del Río. Cuba
Palabras clave: cuerpo extraño esofágico, extracción
Resumen
Los cuerpos extraños esofágicos son más frecuentes en los infantes que en el adulto y en estos últimos generalmente asociados a trastornos mentales, prótesis dentales o estenosis esofágicas. Se clasifican en orgánicos e inorgánicos. Los síntomas que más destacan en esta afección son la odinofagia, sensación de cuerpo extraño y el dolor retroesternal. La endoscopia digestiva superior constituye el método de elección en los casos que no tienen compromiso respiratorio y las complicaciones más temidas de la manipulación para su extracción son la hemorragia y perforación Presentamos una paciente con un cuerpo extraño esofágico constituido por un hueso ingerido accidentalmente que llega al servicio 6 días después. Se realiza la videoendoscopia localizándose el mismo y extrayéndose del esfínter esofágico inferior donde estaba enclavado sin que se observen complicaciones.
Introducción
La ingestión de cuerpos extraños esofágicos así como el impacto de bolo de alimento, es muy frecuente en la práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopia alta urgente. La mayor estadística de esta afección ocurre en niños en edades que oscilan entre los 6 meses y 3 años. En las edades adultas destacan los pacientes psiquiátricos o con retraso mental y aquellos con prótesis dentales totales o puentes dentales en los que la sensibilidad táctil durante la deglución está alterada representando un mayor riesgo de ingestión accidental.
La valoración individualizada en cada paciente permite decidir la conducta más adecuada e incluye; el tipo de objeto ingerido, las condiciones del paciente y la sintomatología predominante.
Existen varias clasificaciones para los cuerpos extraños esofágicos pero la más práctica es en orgánicos e inorgánicos. Los primeros están constituidos principalmente por carnes, huesos y espinas y generalmente su ingesta es accidental. Los cuerpos extraños inorgánicos constituyen un grupo infinito, destacándose, por su frecuencia, las monedas, prótesis dentarias, agujas, pilas o baterías, etc. Es extremadamente importante conocer si el objeto es tóxico o no tóxico
Otros autores prefieren clasificarlos en bolos alimentarios y verdaderos cuerpos extraños y estos a su vez los subdividen en cortantes, punzantes y misceláneas donde se incluyen otros objetos como las baterías, bolsitas de drogas, botones, etc.
Los síntomas más frecuentemente observados son: la sialorrea, odinofagia, sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o retroesternal, síntomas respiratorios por compresión de la tráquea. El dolor retroesternal agudo y la imposibilidad para la deglución constituyen la forma más característica en los pacientes con impactación de bolo alimentario.
Previa a la exploración endoscópica es importante realizar radiografía (Rx) de tórax anteroposterior (AP) y lateral para obtener la posible localización y descartar complicaciones como la perforación, lamentablemente los huesos, espinas y bolos alimentarios no son radiopacos.
En principio todo cuerpo extraño esofágico accesible endoscópicamente debe ser extraído o al menos intentar extraer, preferentemente en las primeras 12 horas transcurridas desde su ingestión.
La exploración endoscópica no está exenta de complicaciones secundarias a la manipulación para la extracción del cuerpo extraño, no obstante dentro de sus beneficios sobresale la posibilidad de disminuir el tiempo quirúrgico, seguimiento radiológico y evitar la angustia para el paciente y familiares en los casos que se deja el cuerpo extraño para su expulsión espontánea. En cada caso debe valorarse individualmente teniendo en cuenta la clínica, tipo de cuerpo extraño, experiencia del explorador e instrumental de que se dispone.
El método más seguro y efectivo para la extracción de cuerpos extraños esofágicos continua siendo la endoscopia, siendo recomendado la utilización de endoscopios de visión frontal.
Una amplia gama de pinzas es algo que se debe disponer así como comprobar el funcionamiento de las mismas antes de la exploración. Cada grupo de cuerpo extraño implica un instrumento específico como es el caso de sobretubos para los punzantes o cortantes o las campanas de caucho o gomas en los casos que se requiere de extracción desde el estómago. Ensayar maniobras de rescate con objetos de caracteres similares antes de introducir el endoscopio se hace imprescindible.
Es importante la cooperación del paciente por lo que una explicación detallada del proceder que se realizará ayuda a su compresión y facilita el procedimiento evitando las complicaciones.
Una vez que se ha localizado el cuerpo extraño debe hacerse un análisis de los posibles puntos de agarre, realizándose la tracción siempre en sentido longitudinal a la luz esofágica y así evitar los traumas a la mucosa.
No se debe empujar los bolos alimentarios enclavados en esófago sin antes conocer la existencia de estenosis o de esquirlas que pudieran dañar la mucosa o producir una perforación.
La técnica endoscópica no está exenta de complicaciones siendo las más importantes la hemorragia la perforación, afortunadamente no se observan con frecuencia, el fracaso en la misma constituye una complicación ya que lleva implícito un proceder quirúrgico.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 35 años de edad, que acude al departamento de Videoendoscopia del Centro de Salud Integral “Dr. Salvador Allende” de Chuao en el municipio Baruta del Distrito Metropolitano de Caracas, pues desde hace 6 días comenzó a presenta molestia retroesternal durante el almuerzo, que al inicio era menor pero se ha incrementado en la medida que han pasado los días y que actualmente solo le permite ingerir líquidos fríos y a pequeños sorbos, sintiendo ligero alivio del dolor pero que a los pocos minutos se intensifica.
Al examen físico muestra:
Facie ansiosa, pálida y sudorosa
Tensión arterial: 100/60 mm/Hg. Frecuencia cardiaca: 58 latidos por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos no se escucha roce pericárdico.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Murmullo vesicular normal, no estertores.
Abdomen, plano, que sigue los movimientos de la respiración, depresible, doloroso a la palpación superficial en epigastrio con ligera defensa muscular
Se le realiza radiografía de tórax anteroposterior (AP) y lateral sin que se observen alteraciones.
Se decide realizar videoendoscopia digestiva superior, previa administración de glucagón 1 mg endovenoso. Al explorar con videoendoscopio Olympus GIF tipo 260 observamos un hueso con restos de carne y cartílago que sobresalía del esfínter esofágico inferior unos 4 cm. (foto 1)
Foto 1
Se logra limpiar el hueso del resto de los componentes visualizándose adecuadamente, este tenía forma de quilla, aplanado, de color blanquecino con borde dentado y de aproximadamente 2 cm. de longitud (foto 2).
Foto 2
Como se desconocía las características del resto del mismo decidimos avanzar el endoscopio por la cara anterior esofágica y pasar al estómago y en maniobra de retroversión del cardias logramos identificar que en el extremo distal del hueso en cuestión existía cartílago (foto 3), el cual se diseca del mismo con asa de polipectomía, no existiendo evidencias de daño a la mucosa gástrica.
Foto 3
Se retira el endoscopio al esófago y se logra asir con el asa de polipectomía (foto 4) y con movimientos firmes pero lentos se realiza tracción y rotación siguiendo el eje longitudinal del esófago, lográndose retirar del esfínter y extraer completamente.
Foto 4
Una vez fuera se inspecciona el mismo comprobándose las dimensiones 3 X 2.5 centímetros (foto 5 y 6).
Foto 5
Foto 6
Pasados 10 minutos y aliviada la paciente se explora nuevamente sin que existan evidencias endoscópicas de daños a la mucosa esofágica ni gástrica, se realiza radiografía de tórax no existiendo evidencias de neumomediastino.
Comentario
Aunque en la mayor parte de los pacientes adultos con impacto de bolo de carne ocurre en esófago medio y asociado a una patología esofágica de base en este caso no existían estas condiciones. El compás de espera razonable de 12 a 24 horas que habitualmente se da a estos pacientes cuando pueden deglutir saliva antes de realizar la endoscopia por la posibilidad de la progresión al estómago en esta paciente no era pertinente teniendo en cuenta que tenía 6 días de evolución.
El uso del glucagón debe habernos ayudado con cierto grado de relajación del esfínter aunque la paciente no refirió alivio de los síntomas. El hueso en cuestión provenía de una pata de res. Aún nos sigue llamando la atención que la paciente haya soportado durante 6 días el dolor inferido por el cuerpo extraño a nivel del esfínter esofágico inferior y que no presentara complicaciones visibles en la mucosa.
Bibliografía consultada
1. Attar S, Hankinns JR, Suter CM, Coughlin TR, Sequeira A, McLaughlin JS. Esophageal perforation: a therapeutic challenger. Ann Thorac Surg 1990; 50: 45-51.
2. Backer CL, LoCiciero J, Hatz RS, Donaldson JS, Shields T. Computed tomogragraphy in patients with esophageal perforation. Chest 1990; 98: 1.078-1.080.
3. Bastos RB, Graeber GM. Esophageal injuries. Chest Surg Clin N Am 1997; 7 (2): 357-371.
4. Bladergroen MR, Lowe JE, Posthelwaite RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorc Surg 1986; 42: 235-239.
5. Eimiller A. Complication in endoscopy. Endoscopy 1992; 24: 176-184.
6. Hart R, Classen M. Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1990; 22: 229-233.
7. Horwitz B, Krevsky B, Buckman RF, Fisher RS, Dabezies M. Endoscopic evaluation of penetrating esophageal injuries. Am J Gastroenterol 1993; 8: 1.249-1.253.
8. Pasricha PJ, Fleischer DE, Kalloo AN. Endoscopic Perforations of the upper digestive tract: A rewiew of their pathogenesis, prevention and management. Gastroenterology 1994; 106: 787-802.
9. Swedlund A, Traube M, Siskind BN, McCallum RW. Non surgical management of esophageal perforation from pneumatic dilatation in achalasia. Dig Dis Sci 1989; 34: 379-384.
10. Tytgat GNJ, den Hartog, Jager F, Bartelsmen J. Endoscopic prosthesis for advanced esophageal cancer. Endoscopy 1986; 18: 32-39.
11. Weiner BC. Complications of routine diagnostic upper endoscopy. Gastrointest Endosc 1987; 33: 53.
12. Wesdorp ICE, Bartelsman JFWM, Huibregtse, Den Hartog, Jager FCA, Tytgat GN. Treatment of instrumental esophageal perforation. Gut 1984; 25: 398-404.
13. Willian G, Jones II MD, Robert J, Ginsberg MD. Esophageal Perforation: A continuing challenger. Ann Thorac Surg 1992; 53: 534-543.
Cuerpos extraños
14. Cotton PB, Willians CB. Endoscopia alta terapéutica. En: Cotton PB, Willians CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992; 93-96.
15. Garrido J, Barkin JS. Endoscopic modification for save foreign body removal. Am J Gastroenterol 1985; 80: 957-958.
16. Hamilton K, Potter D. Foreign bodies and bezoar. En: Sleisenger, ed. Sleisenger & Fordtrans's Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998; 331-335.
17. Henderson CT, Engel J, Schlesinger P. Foreign body ingestion: Review and suggested guidelines for management. Endoscopy 1987; 19: 68-71.
18. Ramírez Armengol JA. Ingestión de cuerpos extraños. En: Vázquez Iglesias JL, ed. Endoscopia Digestiva Alta. Caesa, 1995; vol II: 63-73.
19. Webb WA. Management of Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94: 204-216.