El divertículo epifrénico es una patología poco frecuente, y más raro aún su presencia doble, se desarrollan en los últimos 10 cm del esófago y se considera que ocurren por aumento de la presión intraluminal del esófago. Su etiología y tratamiento aún se encuentra en discusión. Se presenta el caso de una paciente femenina con divertículo epifrénico doble diagnosticado en nuestros servicios de la misión médica barrio adentro.
Diagnóstico de divertículo epifrénico doble. Presentación de un caso.
Dra. Lilian Sáez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Master en Procederes Diagnósticos de la Atención primaria
Dra. Graciela Paneque Acosta. Especialista en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia Digestiva
Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología “Che Guevara”, estado Monagas, República Bolivariana de Venezuela.
Resumen
El divertículo epifrénico es una patología poco frecuente, y más raro aún su presencia doble, se desarrollan en los últimos 10 cm del esófago y se considera que ocurren por aumento de la presión intraluminal del esófago. Su etiología y tratamiento aún se encuentra en discusión. Se presenta el caso de una paciente femenina con divertículo epifrénico doble diagnosticado en nuestros servicios de la misión médica barrio adentro.
Palabras clave: divertículo epifrénico, divertículo por pulsión, manometría
Summary
Diagnosis of a double epiphrenic diverticulum. A case report
The epiphrenic diverticulum is a rare pathologic and even rare the presence of twice diverticulum, it is development at the end of the esofagous, and it´s caused by high intraluminal pressure in the esofagous. The etiology and treatment is discusse for many authors. We present a female pacient with doubel epiphrenic diverticulum diagnosis at the “Barrio Adentro” services in Venezuela.
Key words: epiphrenic diverticulum, pulsion diverticulum, manometry.
Introducción
Los divertículos en el esófago son formaciones anatómicas saculares de la pared, que a modo de evaginaciones sobresalen desde el lumen esofágico principal. Se localizan en cualquier punto del esófago y pueden ser únicos o múltiples. Su frecuencia es baja y se calcula que corresponde al 5% de las autopsias y al 1,5 - 2,0% de todos los estudios radiológicos y endoscópicos del tubo digestivo alto.
Los Divertículos epifrénicos son divertículos por pulsión, que se localizan en el tercio inferior del esófago de presentación infrecuente y se dice que generalmente se encuentran asociados a otros trastornos motores del esófago como el espasmo esofágico difuso y la acalasia. Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen fundamentalmente de su tamaño y localización. La mayoría de las veces son asintomáticos y pueden confundirse, por su sintomatología inespecífica, con patologías médicas como la coronaria. (1).
El tratamiento esta en dependencia del tamaño del divertículo y los síntomas que este produzca siendo la cirugía el método de elección. (2)
Caso clínico
Motivo de consulta: disfagia
Paciente femenina de 49 años con disfagia a sólidos, de aproximadamente 1 año de evolución, hace dos meses comienza a presentar dolor retroesternal, la disfagia se hace más continua e intensa, además de referir halitosis, por lo que acude a uno de nuestros Centros de Diagnóstico Integral (CDI). Se evalúa la paciente y se indica videoendoscopia digestiva superior en la que se encuentra discreta dilatación de la luz del esófago, en tercio distal dilatación sacular de aproximadamente 2 -3 cm ocupada por restos de alimentos adheridos a la pared, superficie mucosa muy eritematosa discretamente irregular en el saco diverticular, muy cercano a la unión esófago -gástrica se identifica otra pequeña dilatación de menor tamaño, muy difícil de explorar por su localización, se vence el esfínter esofágico inferior sin dificultad. (Figura 1)
Figura 2. Esofagograma donde se visualizan ambos divertículos
Figura 1. Visión endoscópica. A la izquierda: saco diverticular con restos de alimentos. A la derecha: mucosa del interior del divertículo.
Dada la sospecha de divertículos se realiza esofagograma en el cual se identifican las características de los mismos, donde impresiona además coexistir con trastorno motor esofágico, por las características radiológicas del esófago (terminación del esófago distal) (Figura 2).
Figura 2. Esofagograma donde se visualizan ambos divertículos
Discusión.
Las características de la disfagia en esta paciente, más el tiempo de evolución del cuadro nos hizo pensar inicialmente en una causa funcional del tipo de la Acalasia, y se procedió a realizar los estudios en correspondencia a la disponibilidad en nuestros centros. A pesar de que la literatura contempla a la manometría como un estudio imprescindible en estos pacientes, pues los divertículos epifrénicos pueden coexistir con algún trastorno de la motilidad del esófago dentro de los que se incluyen: espasmo difuso intermitente del esófago, esfínter esofágico inferior hipertónico con peristalsis normal o relajación incoordinada, trastornos inespecíficos y acalasia (3 ), en nuestro caso fue imposible de realizar por no contar con dicho servicio, no obstante con los estudios realizados fue posible llegar al diagnóstico correcto, siendo el esofagograma el principal método diagnóstico; que permite demostrar las características del divertículo y otras anormalidades que puedan coexistir.
La endoscopia complementa los hallazgos del esofagograma, que en esta paciente tiene la particularidad de presentarse doble, lo cual lo hace más raro aún, pues la literatura reporta muy pocos casos (4). Etiológicamente se habla de la disfunción dinámica del esófago como causa de la aparición del divertículo por pulsión, lo cual puede desencadenar incoordinación del esfínter esofágico a nivel cardial, creándose, en consecuencia, una zona de alta presión en el esófago inferior, que da origen al divertículo al herniarse la mucosa por la zona débil por entre las fibras musculares laxas a nivel del cardias (5).
Los resultados encontrados en los estudios manométricos han permitido considerar que los divertículos epifrénicos son más una complicación de algún trastorno de la motilidad del esófago que una anormalidad anatómica.
Entre las complicaciones de los divertículos esofágicos se destacan: infección del saco diverticular, ulceración, hemorragia, compresión esofágica, arritmia cardiaca, neumonitis supurativa, perforación a la vía aérea o al mediastino y malignización (6). En este caso en particular, el aspecto endoscópico de la mucosa del saco diverticular nos hizo pensar en la inflamación de la misma, secundario a la retención mantenida de los alimentos.
En cuanto al tratamiento, a pesar de las divergencias al respecto, la mayoría de los autores coinciden en considerar el tratamiento quirúrgico solo en los casos sintomáticos o complicados, con el objetivo de eliminar el divertículo y corregir el trastorno motor que pudiera existir, y manejar de forma conservadora a los pacientes asintomáticos.
Finalmente, se concluyó como divertículo epifrénico doble derivándose al hospital central del estado para evaluar cirugía como conducta terapéutica definitiva, además de sugerirse la necesidad de realizar manometría por la importancia de dicho estudio a la hora del tratamiento quirúrgico.
Bibliografía
- Navarro S, Roura J, Vasco F, Solsona J, Isbert F, Sánchez-Ortega M. Divertículos esofágicos. Cir Esp 1998;64 (Supl 1):383.
- Navarrete F, Álvarez JA, González JJ, Trelles A, Aza J. Divertículo epifrénico. Estudio de seis casos. Rev Esp Enfer Dig 1988; 74:659-62.
- Kahrilas P, Clouse R, Hogan W. American Gastroenterological Association Technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 1995; 107:1865-87
- Fasano NC, Levine MS, Rubesin SE, Redfern RO, Laufer I. Epiphrenic diverticulum: clinical and radiographic findings in 27 patients. Dysphagia. 2003 winter; 18(1):9-15.
- Miani S, Mattiali A, Erba M, Marconato R, Boneshi M, Giuffrida G. The phisiophatology and therapy of esofageal diverticula. Minerva Chir 1994; 48:381-6.
- BRAGHETTO I, OWEN KB, VALLADARES H. Divertículos esofágicos. Tratamiento quirúrgico. Gastr Latinoam 2005; 16: 122-126.