Los grandes avances en el diagnóstico precoz y tratamiento de los embarazos extrauterinos a modificado totalmente el pronóstico de los mismos, sobre todo en el caso de los embarazos cervicales (EC) que hasta no hace mucho tenían elevados índices de morbi-mortalidad materna, reportándose hasta un 40-50% entre complicaciones hemorrágicas graves, histerectomías y/o muertes. Hoy estos porcentajes cayeron al 0-6% (1) (2) con las variables nuevas tendencias terapéuticas.
El porcentaje de casos de embarazos cervicales es muy variable según diferentes publicaciones, pero se reportan entre 1/1000 a 1/18.000 embarazos.
Embarazo ectópico cervical. Tratamiento con metotrexate en monodosis y resección histeroscópica.
Dr. Jorge Alberto Elías. Buenos Aires. Argentina.
Introducción
Los grandes avances en el diagnóstico precoz y tratamiento de los embarazos extrauterinos a modificado totalmente el pronóstico de los mismos, sobre todo en el caso de los embarazos cervicales (EC) que hasta no hace mucho tenían elevados índices de morbi-mortalidad materna, reportándose hasta un 40-50% entre complicaciones hemorrágicas graves, histerectomías y/o muertes. Hoy estos porcentajes cayeron al 0-6% (1) (2) con las variables nuevas tendencias terapéuticas.
El porcentaje de casos de embarazos cervicales es muy variable según diferentes publicaciones, pero se reportan entre 1/1000 a 1/18.000 embarazos (3) (4) (17) (18).
Entre todos los tratamientos conservadores que se describen en la literatura, encontramos: curetaje y taponaje intracervical con balón (6) (Séller, 1968); curetaje y aplicación local de prostaglandinas inyectables (7) (Spitzer et al, 1997); Aplicación de metotrexate (MTX) local y/o sistémico (8) (9) (16) (Oyer et al, 1988 y muchos más) ; Cerclaje cervical hemostático (10) (Scott et al, 1978) ; Ligadura bilateral de las arterias iliacas internas (12) (Nelson, 1979); Ligadura de la porción descendente de las arterias uterinas (13) (Ratten, 1983); Embolización selectiva de las arterias uterinas (11) (14) (Simon et al, 1991 – Su et al, 1999 ) y finalmente Resectoscopia histeroscópica (15) (Ash and Farell, 1996).
Nosotros decidimos utilizamos justamente esta ultima metodología terapéutica por considerarla de fácil aplicación en manos experimentadas y por estar de acuerdo con quien publico la misma en 1996 (15) (Ash and Farell) que la misma puede disminuir sustancialmente el seguimiento necesario posterior al tratamiento elegido y por ende disminuir costos hasta considerar solucionado el problema.
Material y métodos
Paciente de 33 años, con antecedente de un embarazo (G1) con parto normal hace 5 años, que comienza luego de menstruación aparentemente normal con ginecorragia persistente, irregular, intermitente. En la consulta de guardia se constata la presencia del mencionado sangrado y al tacto vaginal la existencia de un cérvix reblandecido y con el orificio externo entreabierto. La especuloscopia evidencia claramente lo palpado por lo que se pide una BetaHCG y ecografía (US) para descartar embarazo y/o complicaciones del mismo. El informe de la Beta es de 3200 mu/ml y en la ecografía se visualiza pequeño saco irregular (a) a nivel del OCI (Foto 1-2) y en la cavidad uterina la presencia de aparentes coágulos que la desdoblan siendo informada como aborto en curso. Douglas libre y sin líquido.
Se adopta conducta expectante decidiendo control clínico, de laboratorio y ecográfico a los 7 días. La paciente continua con su ginecorragia escasa oscura, casi sin dolores hasta el nuevo control donde la ecografía es informada como normal con cavidad uterina vacía con endometrio lineal y la BetaHCG de 1390 mu/ml. El examen clínico es idéntico al de la semana anterior pero debido a la incongruente curva de clearence de la BetaHCG y al alto valor para un útero supuestamente vacío, se decide pese al informe ecográfico repetir los estudios a las 48 horas. En esos dos días la paciente presenta un moderado aumento del sangrado que ya se hace constante aunque mediando momentos de sangrado rojo rutilante con otros de perdida oscura amarronada. Sigue sin dolor alguno. Se realizan los nuevos estudios a la fecha pautada y se obtiene una BetaHCG de 1160 mu/ml y en la ecografía se vuelve a ver desdoblamiento de la cavidad endometrial por existencia de contenido hemático (Foto 3), línea endometrial fina, pero ahora informan la existencia de imagen heterogénea de 0,6 cm en el endocérvix (b) inmediatamente luego del OCI tal cual se ve en la ecografía. Se realiza en el mismo momento doppler vascular del área mencionada no obteniéndose señal de vascularización (Foto 4).
En estas circunstancias se realiza diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico cervical y se decide utilizar metotrexate a dosis de 1 mg/kg de peso en dosis única por vía intramuscular y posteriormente previo paso de 48 horas para permitir la acción del quimioterápico intentar la evacuación del cérvix con visión controlada mediante resectoscopia histeroscópica.
El procedimiento quirúrgico se realizó sin inconvenientes comenzando con histeroscopia diagnostica con CO2 visualizándose el cuello engrosado, redondeado y con el OCE entreabierto (Foto 5). Se colocaron puntos con catgut en hora 3 y 9 de la base del cérvix para bloquear las arterias cervicales. Al ingresar al endocérvix se visualiza imagen vegetante de unos 0,8 cm (c) de color violáceo (Foto 6) implantada en endocérvix antes de llegar al OCI con escaso sangrado en sus contornos. Se continuó con el pasaje hasta la cavidad uterina constatándose en la misma la total vacuidad de la misma (Foto 7).
Confirmado el diagnóstico de embarazo ectópico cervical se procede a realizar histeroscopia con resectoscopio con utilización de Glicina como medio líquido (foto 8). Al colocar el mismo y progresar en el cérvix se ve claramente al llegar al final del trayecto el área Trofoblástica como imagen sobresaliente de unos 0,8 cm de largo por 0,5 de ancho de forma polipoide (Foto 9) implantada en la cara posterior del endocérvix inmediatamente antes de la llegada al OCI. Con resectoscopio con asa curva y mediante sección con electro cauterio se procede a realizar la resección del área patológica desde su base y en su totalidad seccionando sobre tejido aparentemente sano. Finalmente se pasó roler sobre el lecho para facilitar la hemostasia.
Como final de procedimiento se colocó espongostán en el endocérvix procediéndose a ajustar el mismo con cerclaje en base del cuello con seda de 4 mm pasando puntos en horas 12, 3, 6 y 9. Constatándose la perfecta hemostasia se da por finalizado el procedimiento quirúrgico, tomando muestra de sangre para evaluar dosaje de Beta-HCG al momento de la cirugía. El material de la resección (Foto 10-11) claramente de tipo trofoblástico y de unos 15 mm de largo y 0,5 mm de espesor, se envió para estudio anatomopatológico.
La paciente sin sangrado fue externada a las 6 horas quedando en control por consultorios externos. El informe de la Beta-HCG del día de la cirugía fue de 870 mu/ml obteniéndose además un hematocrito de 28% y una hemoglobina de 9 Mg% por lo que se inicio reposición férrica con sulfato ferroso vía oral en dosis de 80 mcg/dia y ácido fólico en dosis de 10 miligramos/día para bloquear el eventual efecto nocivo del metotrexato (MTX) y favorecer una rápida recuperación. La paciente completo dos semanas de tratamiento de reposición hasta obtenerse en un Hemograma de control un hematocrito de 34%.
Resultados
La paciente es evaluada en consultorios externos a las 96 horas de la cirugía refiriendo la enferma no haber tenido sangrado alguno en esos días realizándose examen clínico-ginecológico en el consultorio visualizándose en la especuloscopia cérvix sin sangrado con espongostán en el OCE (Foto 12) procediéndose entonces a retirar la seda del cerclaje y pidiéndose nueva BetaHCG a los 7 días del procedimiento.
La paciente no presentó sangrado al momento de la extracción del cerclaje y el espongostán. La nueva Beta-HCG fue de 36 mu/ml. solicitándose nuevo control ecográfico y de Beta-HCG a la semana siguiente (18 días de la cirugía). La Beta-HCG fue informada como negativa y la ecografía (Foto 13-14) como normal con endometrio y endocérvix lineales (C).
Finalmente, y habiendo transcurrido un total de 18 días desde la cirugía, es indicada el alta considerando totalmente finalizado el episodio y curada la patología.
Se realizó estudio anatomopatológico del material extirpado el que fue informado como vellosidades coriales del primer trimestre de la gestación con alteraciones involutivas (Foto 15). Presencia de fragmentos de decidua observándose en la misma áreas con sectores necróticos, necróticos-hemorrágicos, inflamatorios y otros de tipo supurativo (a). Fragmentos del sitio de implantación del saco gestacional (c) con conversión vascular fisiológica (Foto 16) no visualizándose material correspondiente a mucosa endocervical. El análisis de los núcleos y la cromatina en el tejido trofoblástico era compatible con el efecto citopático descrito como mediado por metotrexato (MTX).
La visión
Comentarios – discusion
Esta rara entidad que no llega a ser el 1% de los embarazos ectópicos en general, ha tenido en los últimos años un aumento en su incidencia relacionándose lo mismo con el auge de los procedimientos de fertilización asistida (23) (24). Es lógico pensar que la prevalencia de esta enfermedad tendrá que aumentar en directa proporcionalidad a los progresos de las técnicas de reproducción asistida, en consecuencia tener claro cuáles son los mejores procedimientos para su tratamiento es sin duda un tema a evaluar sobre todo cuando las opciones son muchas y los riesgos de la patología altos.
La primera descripción del Embarazo Cervical fue realizada en 1817, pero fue llamado así recién en 1860. En el año 1911 un case report de Rubin I.C. (17) establece los primeros criterios diagnósticos para el mismo. Sin embargo previo al año 1980, la mayor cantidad de casos eran diagnosticados cuando en un curetaje por un presunto aborto incompleto se presentaba una hemorragia incontrolable, requiriendo muchos de estos casos histerectomías inmediatas y la transfusión de grandes volúmenes de sangre. La mortalidad en esa época no era una rareza dentro de las complicaciones del tratamiento, y el diagnóstico por el informe de anatomía patológica post cirugía tampoco.
El enorme progreso en las técnicas de dosaje de la Beta-HCG y en la ecografía transvaginal (27) ha llevado a tener hoy un porcentaje de diagnósticos preoperatorios muy elevado. En un trabajo de revisión de la literatura realizado por Ushakov FB (2), et al. Y publicado en Obstet Gynecol Surv. en1996, demuestra que entre 1978 y 1982 sobre 120 casos analizados, solo el 35% tenían diagnóstico pre operatorio, mientras que en los casos posteriores a 1982 analizados hasta la fecha de su publicación este porcentaje subió al 87,5%.
Si bien las causas del embarazo cervical se desconocen, algunos estudios lo relacionan con previas dilataciones cervicales y curetajes (19) que dejaron daños locales; otros autores postulan causas intrínsecas del huevo en sí que originarían cambios en la velocidad de migración luego de la fecundación, así como también la existencia de cambios endometriales histológicos de tipo inflamatorio que también dificultarían un implante normal, mencionándose antecedentes de EPI y/o utilización de DIU (4). Son muchas las publicaciones como ya se menciono que muestran un aumento en la incidencia en el grupo de pacientes llevadas a procedimientos de fertilización asistida (23) (24) mostrando inclusive algunas series porcentajes de ectópico cervical relacionado con fecundación in-vitro (FIV) del orden del 87,5% del total de los casos de la patología (5).
En consecuencia de lo mencionado más arriba, el aumento del número de casos y su diagnóstico temprano lleva a la posibilidad de realizar tratamientos conservadores con un elevado número de éxitos en los mismos. Sin embargo la gran variabilidad en la técnica y costos de los mismos así como de los seguimientos necesarios posteriores a la realización de esos obliga a analizar cuál de todas las opciones terapéuticas parece la más adecuada.
Sin lugar a dudas el Metotrexate (MTX) parece ser para todos los autores la opción más eficaz, menos invasiva y menos costosa. Sin embargo, está claro que no todas las pacientes con ectópico cervical pueden ser pasibles de este tratamiento (28) (29). El tiempo de evolución de la patología, la viabilidad o no del producto de la gestación al momento del diagnóstico, el dosaje de BetaHCG y el tamaño de la masa implantada en el endocérvix son factores que pueden predecir sobre el éxito o el fracaso del tratamiento con Metotrexate.
El cuadro que antecede muestra el esquema propuesto en una de las revisiones mas importantes realizadas sobre el tema y publicada recientemente. Como bien puede verse las bases en la elección del tratamiento son la condición hemodinámica de la paciente, la viabilidad del embarazo y el tiempo de amenorrea.
El importante trabajo publicado por Bai SW (25) y colaboradores en junio del 2002 en el J Reprod Med. toma el valor de la Beta-HCG inicial como predictor de la respuesta al Metotrexate (MTX), considerando que valores inferiores a 10.000 mu/ml indicarían una optima respuesta al quimioterápico, mientras que la viabilidad del producto de la gestación (latidos positivos) predecirían una falla al tratamiento.
Sin embargo uno de los elementos necesarios a evaluar es el tiempo necesario de seguimiento para dar por finalizado el episodio hasta su resolución.
Si bien muchos autores postulan que con Metotrexate y en las mejores condiciones (paciente sin hemorragia o con hemorragia leve-moderada estable hemodinámicamente, con gesta no superior a 9 semanas, embarazo no viable y Beta-HCG inferior a 10.000 mu/ml) no haría falta ningún proceso de evacuación endocervical, esto obliga a un largo seguimiento muy estricto con controles seriados de Beta-HCG, ecografía y valoración clínica constante que no siempre son posibles de realizar según la paciente y las circunstancias. Este seguimiento que puede extenderse más de 45 días hasta la negativización eventual de la Beta-HCG es obvio sumamente costoso y no siempre posible. Por eso alguna metodología que acelere el proceso de finalización de la patología creemos debe realizarse si no insume un riesgo mayor a la enferma.
En este contexto, creemos necesaria la evacuación del ectópico cervical en muchas pacientes luego de la aplicación inicial de Metotrexate, y a fines de lograr la misma entendimos que la exéresis completa de la gestación bajo visión directa mediante histeroscopia (15) parecía un procedimiento muy interesante, altamente seguro y de no difícil realización en manos con experiencia en resectoscopia histeroscópica.
Luego de realizado la resección histeroscópica de toda la masa Trofoblástica desde su base de implantación endocervical, decidimos colocar un espongostán hemostático en el endocérvix y facilitar su acción y el cese del sangrado con la colocación de un cerclaje simple, con seda de 4 mm que produjo una inmediata detención del sangrado. Estas dos técnicas las anexamos pues consideramos que no agregaba nada al tiempo operatorio y si daba mucha más seguridad a la hemostasia, decidiendo por otro lado la extracción del mismo a las 72 horas para no producir procesos cicatrizales relacionados con el cerclaje.
El control posterior de la Beta-HCG nos confirmo los supuestos del acortamiento significativo del necesario seguimiento pues como esperábamos, a las dos semanas (segundo control post operatorio de Beta-HCG) esta ya dio negativa.
En la curva que antecede (Tabla 1) se ve claramente como se produjo luego de la cirugía (Valor 870 mu/ml) una brusca caída de la BetaHCG y una rápida negativización de la misma.
En clara relación con el resultado obtenido creemos entonces podemos atrevernos a proponer como terapéutica adecuada en pacientes seleccionadas y bajo estrictas condiciones (Tabla 2) el tratamiento conjunto con monodosis de Metotrexate por inyección intramuscular y posterior evacuación del embarazo cervical mediante histeroscopia a las 48 horas de la aplicación del Metotrexate lográndose con esto un excelente resultado terapéutico y un significativo abreviamiento de los controles posteriores necesarios.
Tabla 2. Condiciones de selección para tratamiento
1.- Embarazo menor de 9 semanas
2.- Embarazo no viable (Ausencia de embrión o LCF negativos)
3.- Sangrado ausente o leve-moderado
4.- Paciente estable hemodinámicamente
5.- BetaHCG al diagnóstico menor de 10.000 mu/ml
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