Introducción: El Estreptococo pneumoniae es un importante agente causal de múltiples patologías, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente, por esto que resulta fundamental instaurar un adecuado tratamiento empírico antibiótico. Por otro lado hace ya más de 40 años que se usan los antibióticos de forma indiscriminada y, a veces irresponsable, lo que comenzó a generar resistencia a ellos.
Objetivos: Describir los cambios actuales de la resistencia antibiótica del Estreptococo pneumoniae, y conocer la secuencia terapéutica adecuada para las infecciones causadas por el Estreptococo pneumoniae, según su resistencia antibiótica.
Revisión bibliográfica. Actualización sobre la resistencia y la terapéutica antibiótica del Estreptococo pneumoniae.
Clemente Damián Andrés. Médico Pediatra. Buenos Aires. República Argentina.
Resumen
Introducción: El Estreptococo pneumoniae es un importante agente causal de múltiples patologías, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente, por esto que resulta fundamental instaurar un adecuado tratamiento empírico antibiótico. Por otro lado hace ya más de 40 años que se usan los antibióticos de forma indiscriminada y, a veces irresponsable, lo que comenzó a generar resistencia a ellos.
Objetivos: Describir los cambios actuales de la resistencia antibiótica del Estreptococo pneumoniae, y conocer la secuencia terapéutica adecuada para las infecciones causadas por el Estreptococo pneumoniae, según su resistencia antibiótica.
Desarrollo: Actualmente se sabe que los serotipos involucrados en la resistencia antibiótica son: 6A, 6B, 9, 14, 19F y 23F. En cuanto a la penicilina la que existe un 30 a 40 % de resistencia. Las CIM se actualizaron en el año 2000 siendo: Sensible ≥ 1 µg/ml, Intermedio 2 µg/ml y Resistente ≥ 4 µg/ml. De acuerdo con el informe del CDC del año 2000 las neumonías podrían tratarse con penicilina mientras la CIM no supere los 4 µg/ml.
En cuanto a antimicrobianos no betalactámicos se ha encontrado que la prevalencia de resistencia a los macrólidos en Argentina ronda el 10%. Además la resistencia a cotrimoxazol se halla en simultáneo con la de penicilina en el 90% de los casos; y un 50% de los Estreptococo pneumoniae resistentes a penicilina, también lo son para macrólidos, doxiciclina y cloranfenicol.
Por otro lado, desde el año 1993 se encuentra en funcionamiento un programa de vigilancia en Latinoamérica en el cual se observo un constante incremento en la resistencia a betalactámicos y a trimetroprima-sulfametoxazol, y un descenso en la resistencia para las tetraciclinas. Por otra parte, se encontraron como factores de riesgo asociados a la sensibilidad disminuida el serotipo 14, la neumonía como presentación clínica y la edad menor a 2 años.
Conclusión: Más del 30% de los Estreptococo pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a penicilina y el 50% de éstos muestran alto nivel de resistencia en relación con el tratamiento empírico inicial. A pesar de este incremento, se sigue recomendando la utilización de la penicilina como primera línea de tratamiento y de allí, ir progresando el espectro antibiótico de acuerdo al antibiograma y evolución del paciente.
Introducción
Las infecciones por Streptococcus Pneumoniae (SPN) son una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo. Es un patógeno casi exclusivamente del ser humano. Coloniza la vía aérea superior de niños y adultos sanos. En el ámbito pediátrico es un agente etiológico importante de otitis media, sinusitis aguda y neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad. Posterior a la incorporación de la vacuna contra Haemophilus Influenzae dentro del calendario de vacunación quedó en segundo lugar, detrás de Neisseria Meningitidis, como causa de meningitis bacteriana. (1)
Por otra parte un informe técnico de la OPS del año 1999, indica que en Latinoamérica de 550.000 niños menores de 5 años fallecidos durante ese año, 72.000 fueron por infecciones respiratorias agudas, de las cuales el 80% fueron neumonías, y la mitad debida a Estreptococo pneumoniae. Los países en desarrollo son los que acaparan el mayor número de muertes por esta causa. (2)
Cabe destacar que el manejo de estas infecciones se ha complicado debido al desarrollo de resistencia antibiótica del Estreptococo pneumoniae. La primera cepa resistente a penicilina fue encontrada en el año 1963 en la ciudad de Boston; en los siguientes años se registraron nuevos aislamientos en Australia, Sudáfrica y España. (1)
Actualmente en Latinoamérica datos de Argentina y Uruguay indican que la resistencia a penicilina alcanza el 36%. Por otro lado la penicilina no es el único antimicrobiano para el cual el Estreptococo pneumoniae ha desarrollado resistencia. Se han descripto cepas resistentes a cefalosporinas, cloranfenicol, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, tetraciclinas y fluoroquinolonas. (3)
Tanto el alarmante incremento de la resistencia antibiótica del Estreptococo pneumoniae, como los datos estadísticos sobre sus consecuencias sobre la salud infantil nos han motivado a realizar una revisión bibliográfica al respecto. Esto se llevó a cabo en búsqueda de actualizar los datos acerca de las distintas resistencias y analizar las posibles aplicaciones terapéuticas. De manera de ampliar nuestros conocimientos para el ejercicio diario de la pediatría, aportando nuestros cuidados individuales para sumar nuestra acción al fin de generar mejoras epidemiológicas.
Streptococcus pneumoniae
El estreptococo pneumoniae Fue aislado por primera vez por Louis Pasteur en el año 1881. Rápidamente se lo identificó como agente etiológico de neumonías lobares. En esa época la mortalidad por neumonías neumocócica era del 33%. En el año 1926 se lo nombró como Streptococcus pneumoniae. Es una de las especies del genero Streptococcus, perteneciente a la familia Streptococcaceae, Gram positivos de 1,2 a 1,8 u de longitud, generalmente asociados en pares, catalasa negativos, anaerobios facultativos. La prueba más relevante para su identificación es la solubilidad en sales biliares. Presenta susceptibilidad al disco de optoquina lo que permite diferenciarlo del estreptococo viridans y desarrolla alfa hemólisis en medios sólidos (Agar sangre) debido a la producción de la toxina neumolisina. Es inmóvil y no genera endosporas. (1)
Los principales componentes de su pared celular son el peptidoglicano y el ácido teicoico y la integridad de la pared esta dado por la presencia de cadenas laterales peptídicas entrelazadas entre si por acción de enzimas como las transpeptidasas y carboxipeptidasas. Estas enzimas son inactivadas por los antibióticos beta-lactámicos. Su pared celular activa la vía alterna del complemento estimulando la producción de citoquinas. (1)
Actualmente existen identificados más de 90 serotipos de acuerdo a los polisacáridos capsulares presentes en el microorganismo, esto se lleva a cabo mediante la técnica de Quellung, donde se observa hinchazón capsular en presencia de antisueros neumocócicos específicos. Los serotipos se clasifican por números y sus factores por letras. (1)
Se encuentra presente en pequeñas cantidades como flora habitual en la faringe de personas sanas, con inóculos de 102 a 103/ml. Se una a las células nasofaríngeas a través de la interacción específica de las adhesinas de superficie bacteriana, como el antígeno A o las proteínas de unión a colina. Se disemina de persona a persona a través de las secreciones respiratorias. En épocas de brotes epidémicos de infecciones por virus respiratorios tales como Virus Sincitial Respiratorio, Influenza y otros, aumentan tanto la enfermedad como la colonización asintomática. Esto es consecuencia de la destrucción que producen las infecciones virales a nivel local, disminuyendo la efectividad de los mecanismos de defensa. (1)
En el año 1936, el uso de antisueros específicos redujo la mortalidad al 18%. A partir de la década del 30 se incorporaron las sulfonamidas al tratamiento de las neumonías, siendo en 1941 la sulfadiazina la droga de elección. Para ese entonces la mortalidad rondaba el 8%. A mediados de la década del 40 la penicilina reemplazó a los tratamientos previos debido a las importantes ventajas que presentaba. Entre ellas podemos enumerar una sensibilidad más uniforme (con los tratamientos previos se encontraba resistencia en un tercio de las cepas aisladas) teniendo una Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) menor o igual a 0,02ug por mililitro y la menor frecuencia de toxicidad. Recién a finales de la década del 70 comenzaron a aislarse cepas multirresistentes. (1)
Resistencia antimicrobiana
A pesar de que se han identificado más de 90 serotipos de Estreptococo pneumoniae en el mundo, más del 80% de los aislamientos resistentes provienen de 6 serotipos específicos: 6A, 6B, 9, 14, 19F y 23F. (3)
La multirresistencia se define al tener resistencia a tres o más antibióticos y los factores de riesgo para esto son: el uso previo de antibióticos, la hospitalización y las edades extremas de la vida. (2)
- Resistencia a penicilina
La resistencia a penicilina se relaciona a la presencia de proteínas ligadoras de penicilina (PBP) de baja afinidad. Hasta la fecha no se han encontrado ninguna cepa productora de beta-lactamasas. (3)
La resistencia a penicilina mediada por proteínas ligadoras de penicilina (PBP) puede diseminarse en forma clonal (vertical) o a través de genes en mosaico (transformación horizontal). La frecuencia de transformación genética, que determina la resistencia antibiótica, es aún desconocida, existen más de 30 clones internacionales. Los clones más diseminados son “Spain 23F-1” y “Spain 9V-3”. (3)
Para valorar la resistencia de cada aislamiento microbiológico se investiga la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) que se define como la concentración más baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo. Esto reviste importancia a la hora de experimentar con nuevos agentes terapéuticos determinando su actividad in Vitro. Con estos datos se definen los puntos de corte a partir de los cuales se clasifica a los microorganismos como sensibles o resistentes, con sus posibles grados intermedios. (3)
Por otra parte los puntos de corte de las Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina son variables de acuerdo al tipo de infección. El CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), en consenso internacional propone para pacientes con meningitis y otitis los siguientes puntos de corte: Sensible ≥ 0.06 µg/ml, Intermedio 0.12-1µg/ml y Resistente ≥ 2 µg/ml. (3)
Sin embargo estos datos no son concluyentes para el caso de neumonía adquirida en la comunidad, ya que múltiples trabajos han documentado respuestas exitosas con altas dosis de penicilina en neumococos con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) entre 0.12 y 2 µg/ml. Esto se debe a que en los casos de meningitis y de otitis media la concentración de los antibióticos es baja en comparación con lo que ocurre en el pulmón, ya que al ser un órgano muy vascularizado, las concentraciones de penicilina y cefalosporinas son mucho más altas. (3)
En Latinoamérica, se realizó la tipificación molecular por medio de electroforesis en campo pulsado a 326 aislamientos invasivos de Estreptococo pneumoniae con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina ≥ 0.12 µg/ml provenientes de seis países: Brasil, Chile, Colombia, México, Uruguay y Argentina. Más del 80% de las cepas con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina > 1µg/ml estuvieron representadas por los dos clones internacionales: “Spain 23F-1” y “Spain 9V-3”. (3)
Por lo tanto, en Latinoamérica al menos dos factores han contribuido al aumento de la resistencia a penicilina en aislamientos invasivos de Estreptococo pneumoniae: la diseminación de clones internacionales y la emergencia de nuevos linajes de cepas resistentes. (3)
Por otro lado en el año 2000 el “Drug Resistance SPN Therapeutic Working Group” (DRSPTWG) propone para pacientes con NAC, los siguientes cortes: Sensible ≥ 1 µg/ml, Intermedio 2 µg/ml y Resistente ≥ 4 µg/ml. (3)
Además en Argentina se realizó un estudio que muestra la resistencia a penicilina y cefotaxima de Streptococos Neumoniae (SPN) invasivos aislados de niños menores de 6 años durante el período 2002-2004, teniendo en cuenta los puntos de corte del DRSPTWG y el CLSI (ver tablas 1 y 2). (3)
Tabla 1. Resistencia a la penicilina según patología.
Penicilina:
Tabla 2. Resistencia a la cefotaxima según patología.
Cefotaxima:
Entre el 30 y 40% de los neumococos del mundo presentan algún grado de resistencia a penicilina. En EEUU y países sudamericanos, la prevalencia de resistencia a penicilina es de tipo intermedia; se estima que es de un 20 a 40%. (3)
En resumen, según el CDC (Centro de control de Enfermedades) en un informe publicado en el año 2000, las neumonías podrían ser tratadas sin inconvenientes con penicilina siempre que la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) a penicilina de los neumococos no supere los 4 µg/ml. (3)
- Resistencia a macrólidos
Los Estreptococo pneumoniae pueden desarrollar resistencia a macrólidos a través de varios mecanismos, principalmente por la presencia de una metilasa ribosomal o por un eflujo, y en mucha menor medida por la presencia de mutaciones en el ARNr 23S o en las riboproteínas L4 y L22. El mecanismo de la bomba de eflujo elimina los macrólidos al exterior y se encuentra codificado por el gen mefA. (3)
En Argentina ambos mecanismos están presentes, pero el mefA es el prevalente (56%). Y aquí la prevalencia de resistencia a macrólidos es del 10%. (3)
Un estudio realizado en Finlandia, analiza la relación entre la resistencia antibiótica del neumococo y el uso de macrólidos en 22 hospitales distritales en el año 2001, este ha demostrado que en aquellos países donde existe un gran consumo de macrólidos, y la resistencia neumocócica es altamente mayor. (4)
También explica que el uso de cefalosporinas no se correlaciona con el aumento de resistencia a macrólidos, ya que los mecanismos de resistencia son diferentes. Sin embargo existe una relación significativa entre el uso de Penicilinas y la resistencia a macrólidos. Dicha asociación no ha sido estudiada aún, será parte de futuras investigaciones encontrar la causa de este fenómeno. Tampoco ha sido encontrada ninguna relación entre el uso de algún antimicrobiano y la resistencia a la Penicilina. (4)
Por otro lado en Baquero y col, exponen la relación del uso de macrólidos de larga acción, como la Azitromicina, con un mayor grado de resistencia. Esto podría ser explicado por su farmacodinamia, ya que la exposición bacteriana a bajas y prolongadas concentraciones de macrólidos cumplirían un rol importante en la selección de la resistencia. También hace referencia al incremento potencial de la resistencia neumocócica a macrólidos, al punto de que en algunas ciudades de España supera a la resistencia que genera a la Penicilina. (5)
Otro dato llamativo es que en EEUU la resistencia a Eritromicina ha aumentado significativamente, en 1990 era menor al 1%, y se incremento a un 10.3% en 1994-1995, 19.2% en 1997-1998, llegando en el año 2000 a un 26%. Por otro lado la resistencia a Clindamicina se encuentra en un 9.2%. (6)
A pesar del gran incremento en la resistencia a estos antimicrobianos, son pocos los casos de falla en el tratamiento de las infecciones respiratorias más comunes. Esto se debe a las diferentes concentraciones que logra el antibiótico en los distintos sitios de acción y al tipo de mecanismo de resistencia logrado por el neumococo actuante. (4)
- Otras drogas
La resistencia fluoroquinolonas se debe esencialmente a la presencia de mutaciones de los genes parC de la topoisomerasa IV y/o gyrB de la ADNgirasa. Por el momento, la prevalencia de resistencia a ciprofloxacina es baja: 2% en adultos de Argentina. (5,6)
Se cree que la resistencia a este antimicrobiano también está sujeto al incremento mundial del uso de fluoroquinolonas para infecciones del tracto respiratorio. En contraste con lo que ocurre con la penicilina, la resistencia a este tipo de drogas es encontrada predominantemente en adultos, en particular en mayores de 65 años. Esto probablemente se deba al mayor uso de este tipo de sustancias en esta clase etaria. (7)
La resistencia a las fluoroquinolonas por parte del Estreptococo pneumoniae tiene la particularidad de no estar relacionada con la resistencia a la penicilina, a diferencia del resto de antimicrobianos que comparten esta característica. (7)
Por otro lado el antimicrobiano que más está vinculado con la resistencia a penicilina es el Cotrimoxazol con una asociación mayor al 90%. Aproximadamente un 50% de los Estreptococo pneumoniae resistentes a penicilina, también lo son para macrólidos, doxiciclina y cloranfenicol. (7)
Cabe destacar que en la Argentina la resistencia a otras drogas alternativas en menores de 6 años en el período 2003-2004 fue del 52% para la Trimetoprima/Sulfametoxazol, 6% para las tetraciclinas: 6%, y 0% para el Cloranfenicol. (2)
Sistema de vigilancia
En el año 1993, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó un programa de vigilancia de infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae, a cargo del grupo SIREVA (Sistema Regional de Desarrollo de Vacunas), grupo dedicado al desarrollo de vacunas en Latinoamérica; en el que participaron seis países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay; con el objeto de determinar los serotipos predominantes, su resistencia y así poder crear una vacuna conjugada eficaz para esta región. Cuenta con el asesoramiento internacional y ayuda epidemiológica, de laboratorio y financiera, del gobierno de Canadá. (2)
En nuestro país esto se lleva a cabo un estudio de tipo prospectivo observacional, con un protocolo genérico común para los seis países involucrados. El centro de referencia nuestro país es el “Instituto Dr. Carlos Malbrán”, participando más de 20 centros hospitalarios de todo el país. Allí se realiza las serotipificación de los Estreptococo pneumoniae aislados y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos. (2)
En dicho programa se incluyeron niños menores de 6 años de edad internados por infecciones invasivas, en los que se aisló Estreptococo pneumoniae de un sitio previamente estéril. Se incluyó neumonía, meningitis, fiebre sin foco o sepsis, artritis y peritonitis primaria. (2)
Como resultado, se observó un constante incremento de resistencia a los beta-lactámicos y a Trimetoprima/Sulfametoxazol. No se obtuvo resistencia a Ofloxacina ni a Vancomicina. La resistencia al Cloranfenicol se mantuvo baja, estable y disminuyó la resistencia para las Tetraciclinas. La resistencia a la Eritromicina fue en aumento durante todo el período de estudio. Con respecto a los B-lactámicos se observó un incremento en el período 1993-1998, decreciendo en el período 1999-2000. (2)
También se analizaron las presentaciones clínicas por grupos etarios, donde los más afectados por todas las formas clínicas fueron los menores de 2 años, y cuyos serotipos más prevalentes fueron el 14 (que integra el clon internacional 9N-14 French-Spanish) y 6 A/B. Los serotipos 1 y 5 prevalecieron en el grupo etario de 2 años o más. (2)
Las localizaciones más frecuentes fueron neumonía y meningitis, independientemente del grupo etario evaluado. (2)
Además se evaluaron los factores de riesgo asociados a la sensibilidad disminuida a penicilina, donde se llegó a los siguientes resultados:
1) El serotipo 14 es el serotipo más asociado a esta disminución de sensibilidad en comparación al resto de los serotipos, presenta un 76,3% de disminución.
2) La forma clínica con mayor tasa de sensibilidad disminuida es la neumonía.
3) Los menores de dos años son los más representativos de esta disminución de sensibilidad. (2)
Por último, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre la sensibilidad disminuida a la penicilina y la infección intranosocomial, ni tampoco se asoció la primear con la mortalidad. (2)
Vacunas antineumocócicas conjugadas
Debido a la necesidad de cubrir a los niños menores de 2 años, ya que constituyen el grupo etario con mayor morbimortalidad y mayor resistencia a este microorganismo, se han desarrollado vacunas antineumocócicas conjugadas a los fines de modificar la respuesta de anticuerpos desde una respuesta T-independiente (sistema inmaduro en menores de 2 años) a T-dependiente. (8)
En Argentina se encuentra disponible desde el año 2000 la vacuna heptavalente, autorizada por la Administración Federal de Drogas de Estados Unidos (FDA) y puede ser utilizada en menores de 5 años. Según los datos del estudio SIREVA, presenta una representatividad del 53,3% para los serotipos contenidos en la vacuna. Otro dato significativo es que más del 90% de los serotipos resistentes a penicilina estuvieron representados en esta vacuna. (8)
Estas vacunas han demostrado muy buena inmunogenicidad para la mayoría de los serotipos evaluados y eficacia protectora desde los 2 meses de edad, para infecciones invasivas incluyendo neumonía, meningitis y bacteriemias. Además disminuyen la portación nasofaríngea de Estreptococo pneumoniae en los niños vacunados. (8)
Está compuesta por 2 µg de cada uno de los antígenos capsulares de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 4 µg del serotipo 6B conjugados individualmente con la proteína diftérica CRM197. Contiene fosfato de aluminio como coadyuvante y no contiene conservantes. (8)
El esquema de vacunación en niños menores de 2 años es: 4 dosis a los 2, 4, 6 meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses, si se aplica la primera dosis antes de los 7 meses. Si se aplica entre los 7 meses y los 11 meses, corresponden 3 dosis: las dos primeras con un intervalo de 2 meses y un refuerzo entre los 15 y 18 meses. Luego del año se aplican 2 dosis con un intervalo de dos meses. (8)
Se observó después de 3 o 4 dosis, una eficacia estimada frente a los serotipos específicos de la vacuna del 94-97%. No se dispone de datos sobre seguridad e inmunogenicidad en pacientes pediátricos de alto riesgo (drepanocitosis, asplenia, HIV). (8)
Otras vacunas desarrolladas son la 10-valente y la 13-valente, que se encuentran en etapa de evaluación en distintos centros del mundo. Aproximadamente el 80% o más de los serotipos aislados en el país estarían representados en ambas vacunas. (8)
Se esperan nuevos avances sobre este tipo de vacunas conjugadas ya que el futuro de la prevención de cepas emergentes resistentes está en manos de la ingeniería genética y no de nuevos antimicrobianos, para de esta manera, poder ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes pediátricos.
Por otro lado, también se han realizado varios estudios para demostrar la eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas en reducir la portación de Estreptococo pneumoniae en general y la de Estreptococo pneumoniae resistentes en particular.
Un grupo de trabajo en Israel (grupo Dagan) fue el primero en publicar un informe acerca de este tema en el año 1996. En este estudio se observó una reducción significativa de la portación de neumococos de los mismos serotipos de la vacuna 3 meses después de la administración de una dosis y 1 mes después de la segunda dosis de vacuna conjugada. (9)
Otro grupo de investigación en Gambia estudió el efecto de una vacuna neumocócica pentavalente (que incluía los serotipos 6B, 14, 18C, 19F y 23F conjugados a CRM) sobre la portación de Estreptococo pneumoniae en lactantes, y observaron que los niños que habían recibido la vacuna eran portadores de serotipos relacionados con la vacuna en una frecuencia mucho menor con respecto a los que no la habían recibido (50% menos). (9)
Sin embargo también se observó que el resto de los serotipos de neumococos se aislaron con una frecuencia significativamente mayor en los receptores de la vacuna que en los controles (77% vs. 43%). (9)
A esta misma conclusión llegó otro grupo de investigadores sudafricanos que inmunizaron a lactantes con tres dosis de vacuna antineumocócica 9-valente, obteniendo como resultado la disminución de la portación de las cepas incluidas en la vacuna, pero un aumento en la portación de los serotipos no incluidos en ésta. (9)
La reducción de la portación de Estreptococo pneumoniae resistentes a antibióticos, en especial en niños que asisten a guarderías es importante, ya que este hecho se asocia con un alto índice de morbilidad y de uso de antibióticos, y por otro lado a una alta tasa de portación de Estreptococo pneumoniae resistentes a los antibióticos en esta población. (9)
Es por ello que el grupo Dagan de Israel realizó un estudio aleatorizado, prospectivo, a doble ciego, que incluyó 264 niños entre 2 y 3 años de edad para determinar si la portación en niños de primera infancia concurrentes a guarderías es afectada por la inmunización. (9)
Se llegó a la conclusión que no sólo reducía la portación entre los niños que asistían a guarderías, sino también entre sus hermanos menores convivientes. Además se evidenció una reducción en el uso de antibióticos en los niños vacunados, en especial antes de los 36 meses. En comparación con los no vacunados fue un 20% menor. (9)
Es importante comprender que al reducir la portación nasofaríngea, se reduce el desarrollo de otitis y otras infecciones respiratorias, ya que la nasofaringe es la puerta de entrada de los patógenos a la vía respiratoria. Por lo tanto además de reducir la portación de Estreptococo pneumoniae resistentes, se disminuye la incidencia de enfermedades en general y también las afecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos. (9)
Con respecto a la otitis, cabe destacar que los principales serotipos incluidos en todas las vacunas no sólo representan a las cepas más resistentes en todo el mundo, sino también los serotipos más importantes en la otitis media aguda. (9)
De cualquier manera creemos que se necesitarían más estudios a nivel local para determinar si con la cobertura que tenemos en nuestro medio. Y por otra parte si las vacunas al bajar la portación de un porcentaje de neumococos, no nos exponen a portar otros más frecuentes. Sería interesante que esto fuera objeto de nuevos estudios en nuestro país.
Conclusiones
Es extremadamente preocupante que más del 30% de los Estreptococo pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a penicilina y el 50% de éstos muestran alto nivel de resistencia en relación con el tratamiento empírico inicial.
A pesar de este incremento, se sigue recomendando la utilización de la penicilina como primera línea de tratamiento y de allí, ir progresando el espectro antibiótico de acuerdo al antibiograma y evolución del paciente. De esta manera se disminuiría la innecesaria exposición del Estreptococo pneumoniae a poderosos antimicrobianos, independientemente de la severidad de la afección.
La creación de un sistema de vigilancia nacional e internacional del grado de resistencia a los antimicrobianos por parte del Estreptococo pneumoniae ha permitido conocer la situación del país en este aspecto y por lo tanto modificar las conductas terapéuticas de acuerdo a los valores hallados, pudiendo así, proyectar la creación de futuras soluciones a este problema.
El futuro apunta a nuevos programas de prevención a través de la creación de nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas por parte de la ingeniería genética que cubran las cepas más resistentes y a la educación profesional para el uso racional de medicamentos.
Bibliografía
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5. Baquero F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? J Chemother 1999; 11(Suppl 1):35–43.
6. Angela B. Brueggemann, MS; and Gary V. Doern, PhD. Resistance Among Streptococcus pneumoniae:Patterns, Mechanisms, Interpreting the Breakpoints
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