Calidad de la atención en Salud al adulto mayor. Policlínico “5 de Septiembre”.

Quality of health care to the elderly. Polyclinic "5 de Septiembre".

MSc Amauri de Jesús Miranda Guerra. Doctor en medicina, especialista de primer grado en Medicina General Integral, Master en atención Primaria de salud, Profesor asistente, Miembro titular de la Sociedad Cubana de de Medicina Familiar.

MSc. Lázaro Luís Hernández Vergel. Licenciado en enfermería, Master en Atención Primaria de Salud, Profesor asistente, Miembro titular de la junta de gobierno de la Sociedad Cubana de Enfermería.

Dra. C. Aida Rodríguez Cabrera. Doctora en ciencias Económicas, profesor consultante.

Resumen

El estudio del envejecimiento y sus características se ha convertido en objeto de atención prioritaria de justificado interés actual por el aumento de la proporción del adulto mayor en la población, en el caso de Cuba esta situación constituye una realidad impostergable. La calidad de la atención en salud brindada repercute en la calidad de vida de los adultos mayores, de ahí el propósito de esta investigación evaluativa sobre la calidad de la atención en salud ofrecida a los adultos mayores en sus dimensiones estructura, proceso y resultado, en el Policlínico “5 de Septiembre” del municipio Playa, con una muestra de 300 personas de 60 años y más de 4 consultorios seleccionados mediante muestreo por conglomerado bietápico. La evaluación permitió detectar las dificultades que afectan la calidad brindada al adulto mayor, tales como: insuficientes recursos humanos, médicos, enfermeras, geriatra, internistas y psicólogos. Ningún consultorio resultó evaluado adecuado por presentar problemas con la privacidad al trabajar dos o tres médicos en una misma consulta, existe déficit de oftalmoscopios; el nivel de conocimientos aceptable sobre el Programa Nacional de Atención Integral al Adulto Mayor e Hipertensión Arterial alcanzado por los médicos fue de 45,4% y en las enfermeras de 72,7%; la calidad de las historias clínicas fue no aceptable, además se identificaron otras insuficiencias en la satisfacción de los usuarios, dadas por lo que desean obtener y no obtienen y lo que reciben sin desear, lo que muestra debilidades en la calidad de la atención al adulto mayor.

Descriptores: Calidad. Calidad de la atención. Adulto mayor. Atención primaria

Introducción

La vejez si no un divino tesoro, si es un apreciable don que en la actualidad disfrutan unos 600 millones de personas mayores de 60 años en el planeta. El fenómeno no sólo refleja las tasas más altas de poblaciones de la tercera edad en la historia de la humanidad; la tendencia en el presente siglo es hacia el aumento de los ancianos, incluso en los países subdesarrollados. (1)

Cada año se agregan a la población unos 9 millones de ancianos, lo que ascenderá a 14.5 en el período del 2010 al 2015. En la actualidad, un 77% de ese aumento será en las regiones desarrolladas y en los primeros 15 años del presente siglo llegará al 80%. Ya para el 2 045, cuando se considera que la población aumentará cada año en 50 millones de personas, aquellos de la tercera edad crecerán a razón de 21 millones anuales, fenómeno que se producirá fundamentalmente en las regiones subdesarrolladas. Según las proyecciones de los expertos para el 2100 la esperanza de vida mundial se habrá elevado a 80 años. (1)

El aumento de la longevidad determina que la mayor parte de los países desarrollados y algunos como Cuba, en vías de desarrollo, exhiban una expectativa de vida al nacer superior a los 60 años, mientras se incrementa una tendencia decreciente a la fecundidad, lo cual ha variado en forma notable la pirámide poblacional en el planeta. Los importantes avances sociales, técnicos y científicos han permitido en un futuro cercano (año 2025) una población de más de 1000 millones de personas de 60 años, y también que por primera vez en la historia de muchos países, los ancianos sean más numerosos que los jóvenes. (2)

De acuerdo con las proyecciones demográficas de la Organización de Naciones Unidas (ONU), a partir del año 2003 una cuarta parte de la población del planeta tiene más de 60 años, y 1 de cada 3 adultos será una persona de edad. En Cuba ya el 14,6% de la población tiene 60 años o más. Mientras que la esperanza de vida al nacer es de más de 75 años, a los 60 años es más de 20 y a los 80 es más de 7 años. Para el año 2015 habrá por primera vez más adultos mayores que niños, y ya en el 2025, uno de cada cuatro cubanos, será una persona de 60 años de edad. La provincia de Villa Clara es la más envejecida del país y ha entrado al nuevo milenio con más del 15% de su población en el grupo de 60 años y más. (3)

El municipio Playa en Ciudad de la Habana presenta similar situación respecto al envejecimiento poblacional y a la atención diferenciada a este grupo de edad a la de toda Cuba, según datos estadísticos en el año 2006 el 17. 67 por ciento de su población tiene 60 o más años de vida, la esperanza de vida al nacer es elevada, la tasa global de fecundidad es muy baja, y además presenta un cuadro de morbilidad y mortalidad donde predominan las enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas, lo que hace que el municipio se considere como muy envejecido. (4)

Particularmente la comunidad de Santa Fé parte de este municipio presenta una población de 60 años y más de 3 543 habitantes, lo que representa el 15.40 por ciento de la población total (22 999 habitantes) la que aunque menor que el municipio es una población en vejez demográfica en la última etapa de transición.

No se trata únicamente de prolongar la esperanza de vida, sino de incrementar las expectativas de las personas para que continúen siendo miembros activos en la vida social y cultural. Se trata no sólo de añadir años a la vida, sino también de añadir vida a los años.

Son muchos los problemas que se presentan en la vejez en su mayoría relacionados con la salud, generalmente vinculados con estilos de vida insanos practicados desde la juventud, no son pocos los ancianos que viven con malas condiciones de vida y que no cuentan con un adecuado apoyo de la familia y la comunidad, situación que se agrava con la insuficiente disponibilidad de instituciones sociales y redes de apoyo que faciliten una calidad de vida aceptable a las personas de la tercera edad. La calidad de la atención en salud que se le brinde es de vital importancia en la calidad de vida que tengan los adultos mayores de ahí lo necesario de evaluar la calidad de la atención en salud brindada a las personas de este grupo de edad para lo que es necesario tener claro que es la calidad.

La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. La dificultad estriba principalmente en que la calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepción pues depende directamente de intereses, costumbres y nivel educacional entre otros factores. (5)

La calidad de la atención en salud ha sido definida de diversas maneras que en mucho dependen del contexto concreto en que el término quiera emplearse. En 1980, Donabedian, una de las personas más reconocidas en este campo, define una atención de alta calidad como “aquella que se espera maximice una medida comprensible del bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de las ganancias y las pérdidas esperadas que concurren en el proceso de atención en todas sus partes”. (6) Donabedian se ha referido también a las múltiples facetas del concepto de calidad: calidad técnica, calidad interpersonal, calidad individual y calidad social y ha profundizado en las relaciones entre cantidad y calidad y entre beneficios y riesgos. Considera que una sola definición de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo de un problema específico de salud, la buena calidad puede resumirse como “el tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos”. (6)

En tal sentido la calidad de la atención fue definida como el "grado en el cual los servicios de salud para individuos y población mejoran la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales". Implícito en las diversas definiciones se encuentran los objetivos de la calidad de la atención en Cuba como: el buen desempeño profesional; el uso eficiente de los recursos; garantizar el mínimo de daños y lograr la satisfacción del paciente y los familiares. (9)

Donabedian dio a conocer en 1966 una división clásica de los indicadores que se deben utilizar para medir el nivel de la calidad de la asistencia médica; para ello los clasificó en indicadores de estructura, indicadores de proceso, indicadores de resultado. (10)

A partir de todo lo anterior y como resultado del análisis de situación de salud en el área de salud “5 de Septiembre” donde el envejecimiento de la población constituye uno de los problemas a tener en cuenta, es que se realizó esta investigación con el objetivo de Evaluar la calidad de la atención en salud de la población de 60 años y más en el Policlínico “5 de Septiembre” del Municipio Playa en Ciudad de la Habana durante el año 2006.

Método

Se realizó una investigación evaluativa en la población de 60 años y más perteneciente al Policlínico “5 de Septiembre” del municipio Playa en Ciudad de la Habana durante el año 2007.

Universo y Muestra.

El universo de esta investigación lo constituyen 3 543 personas de 60 años y más pertenecientes a 9 consultorios de la comunidad del médico y enfermera de la familia. Además constituyeron parte del universo 22 médicos y 25 enfermeras de la familia que están relacionados con la atención en salud a las personas de 60 años y más en esta misma área salud.

Diseño de muestra.

Para la selección de las personas de 60 años y más a considerar en la investigación se realizó un muestreo por conglomerados bietápico, en la primera etapa se escogieron 4 consultorios, que cuentan con dos especialistas en Medicina General Integral en cada uno de ellos; en la segunda etapa, mediante muestreo aleatorio simple (MSA) se obtuvieron las historias clínicas de 300 pacientes de 60 años y más que padecen de la enfermedad trazadora seleccionada con los Criterios de Kessner (Hipertensión arterial) en cada uno de los consultorios.

Variables de estudio.

Para la evaluación de la calidad de la atención en salud del adulto mayor se tuvieron en cuenta los criterios establecidos por Donabedian de Estructura, Proceso y Resultado, las variables fueron obtenidas en este mismo orden.

Variables de estructura:

• Recursos humanos. (Cantidad y nivel de conocimientos).
• Recursos materiales.

Variables de proceso:

• Organización del proceso (de servicios de salud).
• Calidad de las historias clínicas (se evaluaron).

1. Interrogatorio.
2. Examen físico.
3. Complementarios indicados.
4. Diagnóstico.
5. Tratamiento médico.
6. Seguimiento.
7. Registro adecuado en la historia clínica de:

·         Vacunación.

·         Tacto rectal (Sexo masculino).

·         Examen de mamas (Sexo femenino).

·         Examen bucal.

·         Evaluación geriátrica.

Variables de resultado:

• Mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles.
• Morbilidad por Infección respiratoria aguda (IRA) y Enfermedad diarreica aguda (EDA).
• Morbilidad por fractura de caderas.
• Mortalidad por suicidio.
• Satisfacción del paciente.

Resultados y discusión

1. Evaluación de los criterios de estructura para la atención en salud del adulto mayor. Recursos Humanos.

En lo que a recursos humanos se refiere sólo dos acápites son aceptables, ellos se refieren a la existencia de Gineco obstetras y trabajadores sociales necesarios para el trabajo del área.

Es pertinente resaltar que existe solamente una especialista en Medicina Interna para atender la población de dos Grupos Básicos de Trabajo, la que a pesar de ser diplomada en Geriatría, solo puede dedicar un tiempo muy limitado a la atención del adulto a través del programa establecido para la tercera edad, porque se encuentra realizando el trabajo asignado al especialista de Medicina Interna de dos Grupos Básicos de Trabajo, desarrolla el seguimiento de las embarazadas en el Hogar Materno y a los institucionalizados en el Hogar de Ancianos, esto evidentemente muestra una carga de trabajo considerable que repercute en la calidad de la atención al adulto mayor.

En el área el Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológico (EMAG) no está constituido, pues carece de la asignación de geriatra, enfermera y psicólogo.

Otro aspecto importante detectado y que se añade, es que no existe responsable del Programa de Atención Integral al Adulto Mayor, lo cual unido a que los integrantes existentes del gabinete gerontológico no están capacitados para desempeñar esta tarea, trae como consecuencia dificultades con la atención de los pacientes que lo requieren, así como con el cumplimiento de lo establecido en el programa.

La atención estomatológica, de vital importancia en las personas de 60 años o más, también se ve afectada al tener el policlínico solo el 77, 7% de los recursos humanos especializados en el desarrollo de esta actividad, los que deben brindar atención a toda la población del área, aunque está establecida prioridad en la atención a los adultos mayores, embarazadas y madres de menores de un año.

TABLA 1. Evaluación de los recursos humanos para la atención del adulto mayor. Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

Fuente: Plantilla de trabajadores del Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

Nivel de conocimiento de los médicos y enfermeras de familia sobre el “Programa Nacional de Atención Integral al Adulto Mayor” y “Programa Nacional de Control de la Hipertensión Arterial”.

Los resultados de la aplicación a médicos y enfermeras de la familia, de un test de conocimiento sobre el “Programa Nacional de Atención Integral al Adulto Mayor” y el “Programa Nacional de Control de la Hipertensión Arterial”. Se pueden observar en la tabla dos.

TABLA 2. Resultados de la evaluación de conocimientos de médicos y enfermeras sobre el “Programa Nacional de Atención Integral al Adulto Mayor” y “Programa Nacional de Control de la Hipertensión Arterial”. Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

Fuente: Test de conocimientos.

En el área se pudo evaluar el 100% de los médicos y enfermeras previsto al no presentarse ausencias a la convocatoria realizada para aplicar los tests de conocimientos. Los resultados en la exploración de los conocimientos realizada no fueron aceptables en los médicos ni en las enfermeras, pues el porcentaje alcanzado no cumple con los estándares preestablecidos.

De 22 enfermeras examinadas un 72,7% alcanzaron más de 70 puntos en el test aplicado, las principales dificultades encontradas fueron lo relacionado con la identificación de ancianos frágiles, y lo relativo a la conducta a seguir cuando el paciente acude a su consultorio a una visita de control. También hubo insuficiencias sobre síntomas y signos de la enfermedad trazadora seleccionada, ya que no todos los síntomas y signos fueron identificados adecuadamente.

De los médicos examinados solo un 45,5% alcanzaron una evaluación superior a 70. Se presentaron dificultades relacionadas con la periodicidad de realización de la evaluación geriátrica, la identificación de los objetivos del Programa del Adulto Mayor, la identificación de ancianos frágiles, y los signos y síntomas necesarios a explorar en un paciente hipertenso, también hubo problemas con la orientación diagnóstica y tratamiento inicial respectivamente.

De lo anterior se puede afirmar, que existen problemas de conocimientos en los médicos y enfermeras de la familia, relacionados con aspectos específicos que aparecen en el Programa de Atención Integral al Adulto Mayor y sobre Hipertensión Arterial.

Resultados similares a los encontrados en este estudio fueron hallados por Morales, I. en una investigación de calidad de la atención en salud a la población de adultos mayores del policlínico Jorge Luis Ramírez en el Municipio Playa. (11)

El nivel de conocimientos alcanzado en un área específica del saber está íntimamente relacionado con la competencia ideal para poder desempeñarse profesionalmente como se espera de los que ejercen en una profesión determinada es así que de la competencia profesional del personal de salud depende la selección y ejecución de las acciones más efectivas y eficientes que conviene al problema de salud afrontado, con las limitaciones de los recursos existentes (12).

Recursos materiales.

Después de la reparación capital realizada a la edificación del Policlínico en el año 2002 se mantiene sin dificultades arquitectónicas ni estructurales, igual situación tienen los 7 consultorios médicos reparados hasta el momento, pero los 2 restantes se mantienen con grandes dificultades de carpintería, plomería y deterioro del mobiliario clínico y no clínico.

El Gabinete Gerontológico no funciona pero tiene asignado un local adecuado, con privacidad, suficiente ventilación e iluminación. El trabajo realizado por las trabajadoras sociales en función de la atención integral a los problemas de salud y sociales presentado en los adultos mayores y sobre todo a aquellos que viven solos, sin amparo filial, o son frágiles ha sido de vital importancia en la mejora de la calidad de vida de este grupo poblacional que requiere cuidados especiales. La situación en que se encuentran los recursos materiales se reflejan en la tabla tres.

TABLA 3. Evaluación de los recursos materiales para la atención del adulto mayor. Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

Fuente: Control de medios tangibles Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

De los recursos que los expertos señalaron como necesarios para una atención adecuada a la población anciana, dos fueron evaluados no aceptables (consultorios adecuados y existencia de oftalmoscopios), por no alcanzar los estándares establecidos.

La dotación de los recursos materiales en la evaluación de la estructura tiene limitaciones que han sido reconocidas en la medición de la calidad de los servicios sanitarios, sin embargo, aunque la estructura puede aumentar o disminuir la calidad de un buen proceso y buenos resultados, no asegura una adecuada atención a la salud, ya que los recursos pueden estar mal utilizados y la organización no ser la mejor 13. No obstante se considera que puede existir un deterioro de la calidad si no son cumplidos los elementos mínimos exigidos en la planificación.

Al analizar los resultados de los indicadores seleccionados para evaluar la estructura los 9 consultorios tienen calidad no aceptable, por presentar problemas con la privacidad al estar trabajando dos o tres médicos en una misma consulta.

Los oftalmoscopios, recurso no menos importante, solo hay cinco en el área los que resultan insuficientes si se tiene en cuenta que no existen en todos los locales donde se brinda atención médica.

Al evaluar el departamento de urgencias se obtuvo que cumple con los requisitos necesarios para brindar atención de urgencia a la población en general y en especial a la de 60 años y más, pues cuenta con condiciones estructurales adecuadas, médicos y enfermeras capacitados para la urgencia médica, servicio de laboratorio clínico y radiología, guardia de estomatología de urgencia, sala de terapia intensiva adecuadamente equipada, disponibilidad de medicamentos de urgencias, transporte sanitario con apoyo vital básico, personal de servicio, abasto de agua y energía eléctrica las 24 horas del día.

Aunque no fueron criterios establecidos por los expertos es bueno señalar que los servicios de medicina natural y tradicional, rehabilitación y estomatología fueron de gran utilidad en la atención integral en salud que se le brindó a toda la población y en especial a la población de 60 años y más. Otro aspecto importante es que el Hogar de Anciano del área mantiene llena sus capacidades y fue evaluado por el Ministerio de Salud Pública de meritorio su trabajo con ancianos solos o sin amparo filial, pero se debe tener presente que esta no es la vía de solución a los problemas de vejez demográfica que hoy se vive, pues la solución debe estar en la familia y la comunidad.

Se puede asegurar que los recursos mencionados resultan de suma utilidad en el diagnóstico de la Hipertensión Arterial, sus posibles complicaciones, así como para realizar la dispensarización del paciente anciano.

2. Evaluación de los criterios de proceso para la atención en salud del adulto mayor. Organización del proceso.

En el proceso establecido para la atención al adulto mayor, el paciente acude al consultorio, es dispensarizado y se le realiza el pesquisaje primario de salud o evaluación gerontológica , una vez realizado este procedimiento se puede remitir al EMAG donde se le efectúa una evaluación psicológica, social y clínica más profunda, es allí donde se decide si el paciente se remite a un centro hospitalario, al Centro Iberoamericano de Atención a la Tercera Edad (CITED), si se comienzan los trámites de expediente para una institución social o si el problema del adulto mayor se resuelve en el área con el equipo de salud.

Sin embargo, al comparar lo que realmente ocurre con lo establecido es frecuente que se presenten brechas a nivel del pesquisaje primario de salud, ya que la evaluación no se realiza en el consultorio y el paciente es enviado directamente a recibir otros servicios sin que el equipo gerontológico lo haya evaluado antes de remitirlo (este no funciona) y se desconoce si su problema no puede ser resuelto en el área, lo que a juicio del investigador no se hace correctamente, esta situación rompe con lo establecido y acarrea que el adulto mayor sufra molestias por demoras en su atención, además se corre el riesgo de inadecuadas valoraciones por evaluaciones incompletas y toma de decisiones y remisiones erradas o innecesarias.

Con el trabajo realizado por el equipo de salud, la incorporación a círculos de abuelos solo aumentó de 398 a 424. En la actualidad existen 5 círculos de abuelos para un 41.6%, cifra que aun no alcanza el parámetro establecido de un círculo de abuelo por cada circunscripción, ya que el área cuenta con 12 circunscripciones.

En el territorio existe un club de abuelos que permite que los ancianos puedan reunirse y participar en disímiles actividades, así como departir entre ellos, este club recibe adultos mayores pertenecientes a círculos de abuelos del área de salud, y son remitidos por los médicos de familia.

En el área residen un total de 18 ancianos impedidos, de ellos 10 físicos, 8 mentales. El número de ancianos solos es de 36, de ellos 6 son ancianos frágiles y sin amparo filial. Sin embargo no existen grupos de auto ayuda al anciano que estén pendiente de las necesidades que se les puedan presentar sobre todo a los más frágiles.

En los servicios generales de atención al anciano prestados no existen grandes dificultades con la entrega de alimentos elaborados y la mensajería de farmacia, siendo estos servicios los más solicitados, presentan dificultades la limpieza del hogar, pues prácticamente no se presta, ya que solo existen tres trabajadoras geriátricas en el área. En esto influye la no existencia de un presupuesto para la remuneración de la actividad para aquellos que la ejercen. Situación similar presentan los servicios de lavandería, barbería y otros, por lo que se puede afirmar que la atención general de los servicios al anciano debe mejorar para que pueda satisfacer las necesidades existentes.

Calidad de las historias clínicas.

Al realizar la auditoria a las Historias Clínicas de los adultos mayores estudiados, se evaluaron cómo fueron registrados los criterios evaluativos del proceso de atención a los ancianos. En la tabla 4 se exhiben estos resultados.

TABLA 4. Evaluación de procederes de atención a pacientes hipertensos registrados en historias clínicas de adultos mayores. Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2006.

Fuente: Historia Clínica individual.

n = población.

n* = población masculina de los consultorios evaluados.

n** = población femenina de los consultorios evaluados.

En la evaluación de los criterios referidos a la atención al paciente anciano hipertenso llama la atención que todos fueron evaluados como no aceptables, lo que habla a favor de la baja calidad del desempeño de los profesionales a la hora de enfrentar esta enfermedad, a pesar de que en el área todos los médicos son especialistas en Medicina General Integral y además existe un programa bien establecido para la prevención y el control de la Hipertensión Arterial. Esto pudiera estar relacionado con deficiencias en la capacitación de los profesionales en el Programa para la Prevención y Control de la Hipertensión Arterial, así como por el nivel de exigencia y control de los decidores en el área de salud, los factores motivacionales y de sobrecarga de trabajo pueden ser aspectos que también estén influyendo negativamente en la atención adecuada al paciente anciano hipertenso.

El examen físico y el interrogatorio son elementos importantes para lograr una buena orientación diagnóstica indispensable para poder complementar el diagnóstico de los enfermos o sus complicaciones y en este caso solo alcanzan un 66.3% y un 66.7% respectivamente; la ausencia en las Historias Clínicas de estos datos sobre la exploración del paciente hipertenso indica la necesidad de concientizar en los profesionales de la salud sobre la importancia de este sistema de registro por su relación con la calidad de la atención brindada.

Los exámenes complementarios realizados (Hemograma, Urea, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol, Glicemia, Orina, Electrocardiograma y Ultrasonido Renal) alcanzan el 45,3% a pesar que se tuvo en cuenta los de mayor importancia para el diagnóstico, seguimiento y detección de complicaciones de la Hipertensión Arterial.

Es significativa la baja realización de electrocardiogramas, pues aún con las limitaciones de recurso actuales, es un proceder que, si se tiene en cuenta la red de servicios existentes y el extenso período en la realización de uno a otro (un año), se puede realizar.

El diagnóstico y la clasificación de los ancianos hipertensos en cuanto a su enfermedad alcanzan el 68,0%, cifra por debajo del estándar establecido, esto es importante, pues permite determinar el estado del paciente hipertenso y su pronóstico.

En el 66,0% de las historias clínicas se registró la indicación de un tratamiento antihipertensivo adecuado, esto es de gran importancia, si se tiene en cuenta que se debe prescribir y controlar no solo los medicamentos, sino también orientaciones que permitan modificar estilos de vida para prevenir complicaciones. Las principales dificultades encontradas fueron que se omitía la indicación de tratamiento no farmacológico como el estilo de vida, la dieta, el reposo y uso del tiempo libre, se encontraron historias clínicas que no tenían reflejado el tratamiento farmacológico indicado.

En el seguimiento se estableció como criterio 3 controles al año incluyendo una visita de terreno como mínimo, solo el 13,3% de los pacientes presentaron un seguimiento aceptable, que queda muy por debajo del estándar establecido, a pesar de conocerse que la continuidad es una de las características definitorias de la atención primaria de salud y como probabilidad, la dimensión de calidad más compleja de conceptuar y medir. La conceptualización prevalente parece ser la que propuso Shortell, que plantea que hay calidad en la medida que la atención necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada (14).

De las historias clínicas evaluadas solo el 13.0% clasifican como aceptables, esto debe poner en alerta a los directivos del área de salud sobre la necesidad de mejorar el desempeño de los profesionales, sobre todo si se tiene en cuenta que la mayoría de los criterios válidos para la evaluación de las Historias Clínicas no necesitan de recursos materiales para realizarlos, pero si de un esmerado desempeño profesional 9. En algunos estudios realizados se han obtenido resultados similares a los encontrados en esta investigación. (11,15)

En la auditoria a las Historias Clínicas evaluadas, se consideró la evaluación de procederes habituales en la práctica diaria del médico y enfermera de la familia.

El criterio que alcanzó una calidad aceptable fue la vacunación toxoide tetánico, con un 98.30% de cumplimiento. El alto nivel de cumplimiento en la administración de la vacuna, a consideración del autor está dado por un adecuado sistema de vigilancia y control llevado a cabo por los equipos básicos de salud en especial por el personal de enfermería, además de la disponibilidad de la vacuna durante todo el año.

Las actividades encaminadas al pesquisaje activo de los diferentes tipos de cáncer, se comportan con indicadores negativos, a pesar de que las mismas deben estar encaminadas al diagnóstico precoz del cáncer de próstata, mamas y bucal, siendo los tumores malignos la segunda causa de muerte en el área de salud. Es bueno recordar que la adecuada atención médica y de enfermería en el primer nivel de atención enfatiza la prevención (16).

La evaluación geriátrica necesaria para la clasificación de los ancianos, su dispensarización y conducta a seguir, quedó muy por debajo del estándar establecido, por lo que resulta necesario mejorar este indicador, de forma tal, que los pasos establecidos se cumplan adecuadamente y el paciente sea orientado sin dificultades, con vista a lograr mayor calidad de la asistencia.

Es importante recordar que un servicio de calidad requiere otra profundidad y alcance, ya que se deben investigar los resultados y, en el caso de encontrar defectos, detectar sus causas y eliminarlas para garantizar la calidad y satisfacer los requisitos propuestos. (17)

3. Evaluación de los criterios de resultado para la atención en salud del adulto mayor.

Con relación a los resultados obtenidos en la atención al adulto mayor en términos de salud puede señalarse que la mortalidad tiene un incremento en todas las tasas de las enfermedades crónicas no transmisibles en el año 2006 con relación al año 2005, lo que se refleja en el cuadro 5.

TABLA 5. Tasas de morbilidad y mortalidad por causa en adultos mayores. Policlínico “5 de Septiembre”. Año 2005 - 2006.

Fuente: Registro de fallecidos y hojas de cargo.

Tasa* por cada 10.000 habitantes.

Tasa* por 10.000 habitantes.

Las tasas que más se incrementaron fueron las enfermedades del corazón seguidas de las enfermedades de arterias y arteriolas, los tumores malignos, los accidentes cerebros vasculares, la influenza y neumonía que ocuparon lugares en el orden mencionado.

Se ha podido observar que todas las tasas han aumentado comparadas con el año anterior, hecho este que puede estar en relación con una deficiente promoción de salud, seguimiento inadecuado de la Hipertensión Arterial y dificultades en el diagnóstico precoz de los cánceres prevenibles.

Las enfermedades del corazón que ocupan la primera causa de muerte en el área tienen como principal factor de riesgo la Hipertensión Arterial, por lo que se hace indispensable mantener en cada consultorio un esfigmomanómetro adecuado para su medición, ya que esto ayuda en el diagnóstico y la dispensarización.

En relación con el cáncer, la poca realización de procederes que permiten el diagnóstico precóz de esta enfermedad y que se pusieron en evidencia en esta investigación con la no realización del examen bucal, examen de mamas y tacto rectal, resulta un factor que puede incidir en que lejos de observar una mejoría en los indicadores de mortalidad, estos se incrementan.

En las enfermedades transmisibles, como son la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la infección respiratoria aguda (IRA) los indicadores se comportan peor, así como el número de casos fracturas de cadera lo que se refleja en la tabla 5. El suicidio mantuvo igual comportamiento al año 2005 con ningún caso reportado.

Se puede observar que, excepto el suicidio, todas las tasas han aumentado comparadas con el año 2005, hecho este que puede estar en relación con una deficiente promoción y educación para la salud, seguimiento en consulta y terreno inadecuado a las personas de 60 años y más y dificultades en la prevención de estas enfermedades transmisibles.

No obstante, se debe tener en cuenta que son precisamente las enfermedades crónicas no transmisibles las que constituyen los problemas de salud que con mayor frecuencia afectan a las personas de la tercera edad por lo que este grupo de pacientes debe tener una asistencia adecuada para poder aumentar sus expectativas de vida y tener una mejor calidad de vida.

Satisfacción del usuario externo.

Para los usuarios los principales problemas se encuentran en no recibir atención especializada por el EMAG, la imposibilidad de realizarse exámenes complementarios, la poca visita de terreno que reciben por parte del médico y enfermera de la familia, el funcionamiento inadecuado de los círculos de abuelos y el insuficiente conocimiento que presentan de su enfermedad, esto último reflejo de una escasa labor educativa en el área de salud.

Según Benito Narey se debe tener presente que para medir calidad y satisfacer las necesidades de a quien se le presta un servicio es necesario conocer las expectativas de las personas a quien se le brinda de la forma más humana posible y, además, cumplir los reglamentos, normas y procedimientos establecidos, sin lo cual no se podrá lograr la calidad y satisfacción. Es preciso tener en cuenta que la calidad hay que administrarla o dirigirla con un enfoque integral de los resultados y del proceso para poder garantizarla. (17)

El autor de este trabajo coincide con las palabras de Benito Pérez Maza en la satisfacción de los usuarios cuando de calidad se trata, las que se exponen a continuación: “... la satisfacción es un valor esencial para alcanzar una calidad de vida plena y con una gran importancia política para la legitimación del sistema político.” Por tanto, “el nivel de satisfacción constituye el segundo indicador del desempeño global de los sistemas de salud y de atención de salud” si se evalúa conjuntamente “la calidad de la atención o sea capacidad de solución de problemas y formas de prestación.” (18)

Listado de problemas priorizados:

Con el objetivo de centrar los recursos y esfuerzos en el área de salud en una propuesta que mejore la calidad de la atención al adulto mayor, se procedió a realizar un listado de los problemas detectados por los diferentes métodos.

1. Deficiente seguimiento y control del adulto mayor hipertenso.
2. Deficiente calidad de las Historias Clínicas.
3. Insuficiente conocimiento de los profesionales sobre el Programa de Atención Integral al Adulto Mayor e Hipertensión Arterial.
4. Inestabilidad de los médicos de la familia.
5. Pobre educación sanitaria de la población.
6. Insuficiente realización de estudios complementarios.
7. Disponibilidad insuficiente de oftalmoscopios.

• La estructura existente para garantizar la atención en salud al adulto mayor presenta insuficiencias en lo relativo a recursos humanos y materiales que unido a los problemas organizativos y de calidad de las historias clínicas, presentes en el Policlínico y en la instrumentación y difusión de las acciones incluidas en el Programa de Atención Integral al Adulto Mayor e Hipertensión Arterial influyen negativamente en la calidad del proceso de atención a la población de 60 años y más.

• Hay insuficiencias en la satisfacción de los usuarios dadas por lo que desean obtener y no obtienen y lo que reciben que no desean, que muestran debilidades importantes en la calidad de la atención al adulto mayor. Estas insuficiencias se relacionan más con los problemas organizativos que se presentan en la ejecución del Programa de Atención Integral al Adulto Mayor y los insuficientes conocimientos de los profesionales en relación al mismo que con la limitación de recursos humanos y materiales existentes.

Referencias bibliográficas

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