Alteraciones placentarias en las pacientes con Diabetes Mellitus

Dra. Liliete Caraballoso García *

Dr. Victor J Caraballoso García **

Dra. Yolanny Pérez Sánchez ***

Dr. Sergio Carballo Casas ***

Dr. Gonzalo González Rodríguez ****

Médico General Básico. Residente de 1^er Año de MGI.*

Especialista de Primer Grado en MGI. Residente de 1^er Año de Cirugía **

Especialista de Primer Grado en Ginecoobstetricia ***

Especialista de Segundo Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente ****

Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas. “Dr. Juan Guiteras Gener”

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, para el análisis anatomopatológico de todas las placentas de las pacientes diabéticas durante el período comprendido entre Marzo del 2006 y Marzo del 2007. La muestra estudio se dividió en Grupo1: Diabetes Pregestacional, Grupo2: Diabetes Gestacional, Grupo3: Grupo Comparativo. En esta etapa previo consentimiento de la paciente se realizó estudio anatomopatológico de la placenta, sus resultados se correlacionaron con el peso fetal, la edad gestacional en el momento del parto y en el momento del diagnóstico, resultados peri natales, control metabólico y número de factores de riesgo en la diabetes gestacional. Los datos se tabularon en un registro confeccionado para la investigación. Se utilizó el método porcentual y la relación de predominio con un nivel de confiabilidad del 95%. El estudio anatomopatológico de las placentas con ayuda del Departamento de anatomía patológica del centro, relacionando las lesiones encontradas en las mismas.

Palabras Clave: Diabetes Mellitus, alteraciones placentarias.

Índice

• Introducción
• Objetivos
• Material y Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones
• Referencias Bibliográficas
• Anexos

Introducción

La diabetes se presenta como una de las más comunes condiciones medicas que complican la gestación y tiene su mayor repercusión no solo sobre la madre y el feto sino también en el recién nacido.  (1)

La diabetes gestacional es una intolerancia a los hidratos de carbono que resulta en hiperglicemia de intensidad variable, con inicio y primer reconocimiento durante el embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa pueda haber antecedido al embarazo, pero no fue previamente reconocida. La definición se aplica independientemente que sea o no necesario el uso de insulina o si la condición persista después del embarazo  (1,2,3,4, 5,6,7,8,9).

Actualmente se han acumulado nuevos conocimiento donde se han identificado defectos a nivel celular.

El Comité de Experto de la Asociación Norteamericana de Diabetes y la OMS ha propuesto una nueva clasificación en cuatro grupos:  (2).

-          Diabetes Mellitus Tipo 1

-          Diabetes Mellitus Tipo 2

-          Otros Tipos específicos de Diabetes.

-          Diabetes Gestacional.

La Clasificación de PRISCILLA WHITE provee un estimado del nivel del daño microvascular presente en una paciente para realizar un manejo efectivo durante el embarazo:

Diabetes Mellitus Gestacional

-          Clase A Diabetes Mellitus Gestacional.

-          Clase A1 Diabetes Mellitus Gestacional que se controla con dieta.

-          Clase A 2. Diabetes Mellitus Gestacional que requiere insulina.

Diabetes Mellitus Pregestacional

-          Clase B- Diabetes que se inicio a los 20 años o más o menos de diez años de duración.

-          Clase C- Diabetes que se inicio entre los 10-19 años o 10-19 años de duración.

-          Clase D- Diabetes que se inició a los 10 años de edad o 20 años de duración o más.

-          Clase F- Diabetes con Neuropatía.

-          Clase R- Diabetes con retinopatía proliferativa.

-          Clase H -Diabetes con Enfermedad Cardiaca.

-          Clase T- Diabetes que requiere trasplante renal.

En la práctica clínica la coincidencia de diabetes y embarazo ocurre en dos circunstancias diferentes: Un grupo de pacientes en que la diabetes antecede el embarazo  (Diabetes mellitus pregestacional) y aquellas cuya intolerancia se desarrolla durante la gestación.  (1-4-5-6)

La mayoría de las diabéticas que se ven hoy durante el embarazo son diabetes gestacionales o intolerancia glucídica que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo en curso, sin signos ni síntomas reconocibles, para hacer el diagnóstico hay que practicar determinadas pruebas de laboratorio. Se discute sobre la utilidad de la detección sistemática de la diabetes gestacional en todos los embarazos. No obstante, en la literatura existen numerosos trabajos en los que se demuestra la necesidad de dicha detección, hasta el punto de que Constan y Cols., publicaron en el año 1989 que cuando se estudia solo las gestantes de alto riesgo, aproximadamente el 35% de las diabetes gestacionales quedan sin diagnosticar.  (12).

El diagnóstico de Diabetes Gestacional se realiza con una sobrecarga de glucosa oral carga de 50, 75, 100 gramos y las muestras pueden variar  (sangre total, sangre capilar o plasma venoso).y los valores a considerar patológicos también han sido reportados de forma diferentes.

El feto realiza sus funciones vitales de respiración celular y excreción mediante la placenta por la que circulan alrededor de 600 ml de sangre maternal cada minuto y se producen intercambios de sustancias necesarias a la nutrición del feto y se eliminan sustancias de desechos, por lo que tienen funciones excretoras, de equilibrio hídrico y conservación del pH. Similares a los riñones post-natales, muestra funciones, reabsorción semejantes a los del tubo digestivo. La placenta tiene actividad hormonal de crecimiento estrogenitos, progesterona y otros.

Los trastornos placentarios pueden influir en la evolución del embarazo y sobre el desarrollo y la sobrevida fetal. Ellos son anatómicos y funcionales.

Las alteraciones morfológicas microscópicas señaladas en las mujeres diabéticas consisten en aumento o disminución de su tamaño. Burstein, Sotile y Blumenthal estudiando las arteriolas de esas placentas comprobaron modificaciones histológicas e histoquímicas similares a las encontradas en las arteriolas de las extremidades inferiores de las diabéticas.  (12). El endotelio aparece engrosado e irregular con salientes que limitan o estrechan la luz vascular. La membrana basal de las células de las vellosidades aparecen calcificadas  (13)  (14). Otros autores han comprobado signos de maduración precoz de la placenta comprometiendo la nutrición del feto  (15). Sería un factor determinante de las muertes sorpresivas del feto que se observa al término del embarazo. La diabetes tipo 1 está asociada durante el embarazo con disregulación de oxigeno. Las alteraciones en el desarrollo de la placenta en mujeres con diabetes puede contribuir a que se incremente el riesgo de pre-eclampsia, macrosomías y restricción del crecimiento intrauterino.  (16).

En las arterias de las placentas humanas así como en las venas de las mujeres con Diabetes Gestacional y aquellas con embarazos normales, la reoxigenación después de un periodo de hipoxia induce a contracciones transitorias que son significativamente mayores en vasos de placentas afectadas por diabetes gestacional. Un tamaño desproporcional de la placenta puede presentar una respuesta adaptativa para condiciones adversas. La presencia de Diabetes Mellitus Gestacional ha sido hallada para efectuar el crecimiento relativo de la placenta.  (17)- (18)- (19)

Las diversas características microscópicas y macroscópicas de las placentas en caso con intolerancia a la glucosa de las placentas en caso con intolerancia a la glucosa gestacional fue estudiado por Makhseed y Colaboradores  (24). Estudios macroscópicos y microscópicos de 95 placentas fueron llevados a cabo. De ellos 65 fueron un grupo control y 30 con intolerancia a la glucosa alterada. En las conclusiones de las investigaciones las características de ambos grupos control y el grupo de Diabetes Gestacional, no muestran diferencias significativas.

En estudio microscópico llevado a cabo por Younes B. y Colaboradores  (21) en 31 diabéticas controladas y mujeres que tenían un test de tolerancia a la glucosa alterado. Las placentas de las pacientes diabéticas mostraba inmadurez de las vellosidades, hipertrofia de las capilares y espesamiento de la membrana basal de la vellosidad corial y la membrana amniótica, necrosis fibrinoide local y dilatación de las vellosidades, también comúnmente observadas en pacientes graves tenían intolerancia a la glucosa alterada, lo cual sugiere posibilidad de lesión primaria en origen. Por lo tanto el control de la hiperglicemia puede solo parcialmente prevenir el desarrollo de anormalidades placentarias.

Desoye C y Colaboradores  (22) al evaluar la macrosomía fetal expone que esto puede ocurrir aún en las madres con buen control metabólico, porque la placenta que se interpone entre ambos compartimentos tiene su propio metabolismo, uno de los rasgos característicos de la placenta en la diabetes es el incrementado depósito de glucógeno. El glucógeno, incrementado en la diabetes esta predominantemente localizado alrededor de los vasos placentarios.

Los cambios cualitativos en la red vascular en pacientes complicadas con diabetes no están bien definida. En estudios realizados por Maly A y colaboradores  (23) al cuantificar una sección de las vellosidades ovales el área de capilares investigado por un sistema computarizado.

En el examen morfométrico de las pacientes con Diabetes Mellitus pregestacional, reveló cambios patológicos limitados en el examen microscópico. Sin embargo el análisis morfométrico revelaba 5 veces disminuido la red vascular de la vellosidad en la diabetes mellitus pregestacional al compararlo con el grupo control. Al investigar varias características macroscópica y microscópica de la placenta del embarazo complicado con diabetes acorde a la Clasificación de White, Makhseed y colaboradores  (24) estudiaron 148 placentas, 65 grupo control y 83 de madres diabéticas que fueron dividida en tres grupo según la Clasificación Priscilla White A en 40 pacientes, 36 en el grupo B y 7 en los grupo C y B combinado, concluyeron que no existieron diferencias significativas altas en los cambios microscópicos de las placenta de los diferentes grupos  (White y Grupo Comparativo).

Teniendo en cuenta la importancia de las alteraciones placentarias en la diabetes mellitus, y la no realización de esta investigación en nuestra provincia nos ha motivado a realizar este trabajo.

Objetivos

Objetivo General:

Identificar las alteraciones placentarias en las pacientes con diabetes Mellitus.

Objetivos Específicos:

• Correlacionar las alteraciones placentarias con los factores de riesgo de diabetes gestacional.
• Determinar la influencia de las alteraciones placentarias en el peso fetal y la edad gestacional del parto.
• Identificar complicaciones fetales en relación con las alteraciones placentarias.
• Valorar la edad del diagnóstico y el tratamiento y su influencia con las alteraciones placentarias.
• Establecer la relación entre el control metabólico y los resultados anatómicos y funcionales de la placenta.

Material y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el período comprendido entre marzo del 2006 a Marzo del 2007 en el Hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas “Julio R Alfonso Medina”. Durante esta etapa se examinaron mediante estudio anatomopatológico las placentas de las pacientes con diabetes mellitus y embarazo. En sus diferentes etapas, se realizó por parte del investigador revisión bibliográfica del tema, así como interconsulta de especialistas en el tema a estudiar del departamento de Anatomía Patológica de nuestra Institución. Previo consentimiento de las pacientes después de la información a las mismas una vez que ocurrió el parto se enviaron al Departamento de Anatomía Patológica las placentas para su estudio lo cual se complementó con el control metabólico de la paciente. Se realizó la recolección sistemática de los datos en consultas y salas, realizándose vaciamiento en el libro registro creado al efecto.

La muestra estudio se dividió de la siguiente forma: Grupo A  (Diabetes Mellitus Pregestacional), Grupo B  (Diabetes Gestacional) y Grupo C  (Control), que son las pacientes sin enfermedad asociada. Las alteraciones placentarias se correlacionaron con el control metabólico, los factores de riesgo, así como con los resultados perinatales. El método realizado fue el porcentual y la razón de predominio con un nivel de confiabilidad del 95%. Las alteraciones placentarias se evaluaron con un grupo control de placentas de pacientes sin Diabetes Mellitus.

Sus resultados se correlacionaron con el peso fetal, la edad gestacional en el momento del parto y en el momento del diagnóstico, resultados peri natales, control metabólico y número de factores de riesgo en la diabetes gestacional.

El universo estuvo conformado por 147 gestantes que de estas 121 fueron diabéticas, 99 gestacionales y 22 pregestacionales. La muestra estuvo conformada por 45 gestacionales entre ellas un embarazo gemelar, 7 pregestacionales y 26 que constituyen el grupo comparativo que se seleccionaron aleatoriamente de un grupo de 100 pacientes fisiológicas que parieron en el tiempo de estudio. Además se incluyeron los neonatos de la muestra estudio.

Criterios de inclusión:

Las placentas de las diabéticas pregestacionales y gestacionales, estudiadas y atendidas en consulta de endocrinología sin excluir la edad, la paridad, tiempo gestacional y otras patologías asociadas. Para el grupo clasificado como fisiológico se caracterizaron a pacientes con edades entre 20 y 30 años que no tuvieran ninguna patología obstétrica ni antecedentes patológicos personales, con gestación a término entre 37 y 41.6 semanas para hacer el muestreo anatomopatológico.

Criterios de Exclusión:

Cuando no cumple lo anteriormente expuesto.

La muestra escogida se realizó teniendo en consideración las condiciones subjetivas del departamento de anatomía patológica en el período del estudio, pero es representativa para el tipo de estudio que se trató de realizar. El grupo escogido como fisiológico representa un porciento significativo dentro de los partos ocurridos.

Operacionalización de las variables

Variables: Clasificación

1. Se tendrá en cuenta la edad gestacional al nacimiento. Cuantitativa Cont. Se considerarán las siguientes categorías: Menor de 37 semanas - 37 a 40 semanas - 40 semanas y más

2. Se tendrá en cuenta Factores de riesgo. Diabetes Mellitus en familiares de primer Cualitativa Grado nominal.

Edad Materna.

Mortalidad perinatal inexplicable.

Polihidramnios.

Macrosomía.

Sobrepeso u Obesidad.

Diabetes Gestacional en embarazos anteriores.

Glicemia mayor de 4.4 mmol x L.

3. Se tendrá en cuenta el tratamiento empleado. Cualitativa Nominal. Se consideraron las siguientes categorías: Dieta - Dieta más Insulina.

4. Se tendrá en cuenta Edad Gestacional Cuantitativa Continua al diagnóstico de la Diabetes.

Menos de 20 semanas.

Mayor de 20 semanas.

5. Se tendrá en cuenta complicaciones Fetales. Cualitativa Nominal. Se consideraron las siguientes categorías:

Síndrome de dificultad respiratoria.

Traumatismos

Malformación congénita.

Sepsis Connatal.

Hipoglucemias

6. Se tendrá en cuenta el peso al nacer. Cuantitativa Continua. Se consideraron las siguientes categorías: Menos de 2500 - 2500 a 3999 - 4000 o más

7. Se tendrá en cuenta Alteraciones Placentarias. Cualitativas Nominales. Se consideraron las siguientes categorías: Vasculares – Inflamatorias - Vasculares e Inflamatorias.

8. Se tendrá en cuenta el control metabólico. Cualitativas Ordinales. Se consideraron las siguientes categorías: Compensada - Descompensada.

Los métodos utilizados fueron:

Para el proceso de los datos obtenidos de la planilla confeccionada al respecto  (ver Anexo2) se realizó una base de datos que fueron procesados mediante el paquete SPSS versión 11.5 para Windows.

Se elaboraron tablas con el cálculo de medidas de resumen mediante el por ciento y el uso de la razón de predominio. Los resultados se expresaron en tablas.

Para el estudio de las placentas se recogieron las mismas en envases con solución de formol al 10% y se enviaron al Departamento de Anatomía Patológica donde se realizó estudio histológico con la preparación técnica de rutina, de dónde se obtuvieron los diagnósticos anatomopatológicos plasmándose los datos obtenidos en la planilla confeccionada al efecto.

 (Anexo 3)

Resultados

Tabla 1: Alteraciones Placentarias encontradas en Diabéticas.

Alteraciones placentarias.

Lesiones Vasculares – Número -%

Edema centro lobular – 2 - 3.2

Infarto isquémicos parabasales y centrolobulares – 11 - 17.7

Aumento de la fibrina intervellosa y subcorial – 8 - 12.9

Micro calcificaciones y calcificaciones dispersas – 10 - 16.1

Trombosis centro lobular placentaria localizada con algunas necrosis isquémica – 4 - 6.45

Hialinización de algunas de las arteriolas de los tallos placentarios correspondiente a una aterosis ligera – 1 - 1.6

Edema vellositario relacionado con hipoxia – 2 - 3.2

Esclerosis de arteriola de los tallos y vellositarios de forma puntual y moderada – 1 - 1.6

Áreas de depósito extenso de fibrina intervellosa, provocando muerte celular y atrofia de las vellosidades de forma segmentaria – 1 - 1.6

Engrosamiento de las arteriolas de los tallos – 1 - 1.6

Hemorragia subcoriónica – 1 - 1.6

Esclerosis de algunas arteriolas deciduales – 1 - 1.6

Hemorragia del cordón umbilical – 2 - 3.2

Aumento de los nudos sincitiales – 1 - 1.6

Trombosis intervellosa placentaria localizada y masiva – 3 - 4.8

Placenta que muestra áreas de bajo flujo placentario y necrosis isquémica – 12 - 19.3

Subtotal: 62 - 83.7

Lesiones Inflamatorias

Corioamnionitis ligera reactiva – 1 - 8.3

Subcorioamnionitis crónica ligera – 2 - 16.6

Subcorioamnionitis aguda extensa y localizada – 6 - 50

Deciduitis – 1 - 8.3

Corioamnionitis aguda – 2 - 16.6

Subtotal: 12 - 16.2

Total: 74 - 100

Fuente: Libro de Registro de Datos

En la Tabla 1 mostramos las alteraciones encontradas en las placentas de las pacientes diabéticas, dividiendo las mismas en vasculares e inflamatorias, existiendo un predominio de las vasculares, con 62 de estas para un 83.7%.

En el grupo de las vasculares predominaron las siguientes lesiones: placenta con áreas de bajo flujo placentario y necrosis isquémica, con una frecuencia de 12 para un 19.3%, seguida de los infartos isquémicos parabasales y centrolobulares, con 11 para un 17.7%, microcalcificaciones y calcificaciones dispersas en 10 de ellas para un 16.1% y aumento de la fibrina intervellosa y subcorial en 8 placentas para un 12.9%.El resto se comportó de manera similar al compararlas entre ellas.

En el grupo de las inflamatorias predominó la subcorioamnionitis aguda extensa y localizada, en 6 placentas para un 50% de este grupo de lesiones, el resto de manera similar entre ellas.

Tabla 2: Correlación entre alteraciones placentarias y Diabetes Mellitus Gestacional y Pregestacional.

Fuente: Libro de Registro de Datos

En nuestra investigación se estudiaron un total de 52 placentas, en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional  (DMG) se examinaron 45 y 7 en Diabetes Mellitus Pregestacional. Las alteraciones se agruparon en vasculares, inflamatorias, vasculares mas inflamatorias y vascular con malformaciones congénitas. En la Diabetes Mellitus Gestacional los cambios vasculares se presentaron en el 53.3% de las placentas estudiadas, con una razón de predominio de 3.1 sobre los cambios inflamatorios y de 8.8 en relación a los trastornos vasculares mas inflamatorios y de 2.4 sobre las placentas normales.

En las placentas estudiadas en la Diabetes Mellitus Pregestacional en el 28.5% se presentaron cambios vasculares.  (Tabla 2)

Tabla 3: Factores de riesgo y las alteraciones placentarias.

Fuente: Libro de Registro de Datos

Al estudiar los factores de riesgo de Diabetes Mellitus Gestacional  (Tabla 3), valorados en la presente investigación, valorados en la presente investigación, los factores de riesgo más frecuentes asociados a los cambios placentarios son el sobrepeso u obesidad  (28.2%), glicemia alterada (27.2%) y edad materna de más de 30 años o más (26.2%). Al correlacionar los factores de riesgo de mayor incidencia, el sobrepeso u obesidad presenta una razón de predominio de 1.07 sobre la glicemia alterada en ayunas y la edad materna.  (Tabla3)

Tabla 4: Correlación del número de factores de riesgo con las alteraciones placentarias.

Fuente: Libro de Registro de Datos

Al estudiar la correlación entre el número de factores de riesgo y las alteraciones placentarias el 68.5% correspondieron a cambios vasculares, el 22.8% inflamatorios y 8.5% alteraciones inflamatorias más vasculares.  (Tabla 4)

En relación a las alteraciones vasculares en las pacientes con un factor de riesgo estuvieron presente en el 25% de los cambios, con dos factores el 45.8% y con 3 o más factores en el 29.1%.Al valorar los trastornos inflamatorios se presentaron en el 12.5% con un factor de riesgo, en el 62.5% con 2 factores y en dos placentas para el 25% en pacientes con 3 o más factores de riesgo. En las placentas en las cuales se presentaron cambios vasculares e inflamatorios en 3 pacientes que representó el 100% en pacientes con 2 factores de riesgo. En las pacientes con 2 o más factores de riesgo que hacen un total de 28, se presentaron el 80% de las alteraciones placentarias. Correspondiendo 19 (54.2%) a las pacientes con 2 factores de riesgo, y con 3 factores o más el 25.7%.Existiendo una razón de predominio de 1.8% en las pacientes con 2 factores de riesgo al correlacionarlos con las pacientes con un factor de riesgo y de 1.55 con las pacientes con 3 factores de riesgo.

Tabla 5: Alteraciones placentarias según la clasificación de Priscilla White.

Fuente: Libro de Registro de Datos

En cuanto a las alteraciones placentarias al correlacionarlas con la clasificación de Priscilla White  (Tabla 5) en la Diabetes gestacional se presentaron cambios placentarios en 35 placentas estudiadas correspondiendo el 65,7% a la Clase A1 que presentó una mayor frecuencia que la clase A2 en que los trastornos se presentaron en el 34.2% del estudio.

Las alteraciones vasculares fueron más frecuentes en la clase A1 con el 62.4% del total de estas alteraciones en la diabetes gestacional con una razón de predominio de 1.6.

En el estudio de la Diabetes Mellitus pregestacional se presentaron trastornos placentarios en 5 de las 7 pacientes estudiadas que representó el 71.4% del total.

Existió una paciente con malformación congénita con alteraciones vasculares que correspondió a una arteria umbilical única.

En el grupo control existieron lesiones placentarias en 6 de las 31 placentas estudiadas lo que representó el 19.3%, siendo el 80% de las placentas sin alteraciones placentarias.

Existió una razón de predominio de 4.2 en las alteraciones placentarias según clasificación de Priscilla White al correlacionarlas con el grupo control, y en este existió una razón de predominio de 3.5 en placentas sin alteraciones al compararla con la clasificación de Priscilla White.

Tabla 6: Edad Gestacional al diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Fuente: Libro de Registro de Datos

En el estudio las alteraciones placentarias y la edad gestacional del diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional  (tabla 6) los cambios placentarios fueron más prominentes cuando el diagnóstico se realizó en la segunda mitad de la gestación, correspondiendo el 80% de los cambios placentarios en este período de la gestación, siendo el 71.4% lesiones vasculares.

Tabla 7: Relación entre las alteraciones placentarias y el control metabólico.

Fuente: Libro de Registro de Datos

En la  (Tabla 7) en las cuales se relacionan las alteraciones placentarias con el control metabólico, 20 pacientes presentaron un control metabólico bueno, mientras que 15 pacientes presentaron un mal control metabólico.

En las pacientes con buen control metabólico predominaron las alteraciones vasculares  (75%) en relación al resto de las alteraciones. Al evaluar las alteraciones placentarias en las pacientes con mal control metabólico las vasculares fueron las de mayor frecuencia  (60%) con una razón de predominio de 3.0 sobre las alteraciones inflamatorias y las vasculares más inflamatorias.

Tabla 8: Relación entre las alteraciones placentarias y tratamiento.

Fuente: Libro de Registro de Datos

Los resultados del tratamiento utilizado  (Tabla8) al correlacionarlos con los trastornos placentarios en relación al tratamiento con dieta las vasculares presentaron una mayor incidencia  (62.5%), al compararlo con el tratamiento con dieta más insulina  (37.5%) con una PR de 1.6.

Las alteraciones inflamatorias, de igual manera presentan una frecuencia más elevada en las pacientes tratadas con dieta con una razón de predominio de 3.0.

La presencia de cambios inflamatorios y vasculares presenta una concurrencia superior en las pacientes tratadas con dieta al compararlo con las que recibieron terapéutica insulínica, con una razón de predominio de 2.0.

Tabla 9: Relación entre la Edad Gestacional del parto y las alteraciones placentarias.

V: Vasculares

I: Inflamatorias

Al correlacionar la edad gestacional  (Tabla9) en el momento del parto con los trastornos placentarios, de 24 placentas estudiadas que presentaron cambios vasculares el 4.5% correspondió a menos de 37 semanas, el 91.6% entre 37 y 40 semanas y 4.5% mayor de este tiempo.

En relación a las lesiones inflamatorias en 8 placentas que presentaron esta alteración el 25% correspondió a menos de 37 semanas y el 75% entre 37 y 40 semanas. Las alteraciones inflamatorias y vasculares estuvo presente en 3 placentas que representó el 100% de este tipo de alteración.

El estudio placentario fue normal en una placenta con menos de 37 semanas (10%) y 9 placentas (90) entre 37 y 40 semanas.

Tabla 10: Relación entre las alteraciones placentarias y el peso del Recién Nacido.

V: Vasculares

I: Inflamatorias

Fuente: Libro de Registro de Datos

Al estudiar el peso del Recién Nacido y su relación con los cambios placentarios (tabla10), la alteración vascular fue la de más elevada incidencia con 91.6% al compararlo con el resto de los cambios placentarios, con una razón de predominio de 3.0 en relación a los trastornos inflamatorios y de 0.8 en las pacientes que presentaban cambios inflamatorios y vasculares.

Las alteraciones placentarias se presentaron en el peso comprendido entre 2.501-3.999, con más prominencia y representó el 82% de los pacientes estudiados. En los recién nacidos con bajo peso fetal no existieron cambios vasculares.

En relación a los recién nacidos macrosómicos de un total de 5 recién nacidos con 4.000 gramos o más en dos se presentaron cambios vasculares y el resto la placenta fue normal.

Tabla 11: Relación entre complicaciones Neonatales y Alteraciones placentarias.

V: Vasculares

I: Inflamatorias

Fuente: Libro de Registro de Datos

En cuanto a las complicaciones del Recién Nacido y su relación con las alteraciones placentarias  (Tabla11), se presentaron complicaciones en 7 Recién Nacidos y en 6  (85.7%) existieron cambios placentarios. La complicación más frecuente del infante fue el Síndrome de Dificultad Respiratoria que representó el 57.1% de las complicaciones.

En 46 Recién Nacido no se presentaron complicaciones lo cual representó el 86.7% de los infantes estudiados.

Discusión

La presencia de alteraciones placentarias en la Diabetes Mellitus específicamente en nuestro estudio  (Tabla 1) presenta una mayor incidencia en los trastornos vasculares, en los que predominaron esencialmente la necrosis isquémica por bajo flujo placentario, infartos isquémicos y dentro de las lesiones inflamatorias la subcorioamnionitis y la corioamnionitis. Nuestros resultados concuerdan con el estudio de Younes B. Baez y colaboradores  (21) En nuestra investigación se estudiaron un total de 52 placentas, en pacientes con Diabetes Gestacional  (DMG) se examinaron 45 y 7 en Diabetes Mellitus Pregestacional. Las alteraciones se agruparon en vasculares, inflamatorias, vasculares mas inflamatorias y vascular con malformación congénita.  (Tabla2) Las alteraciones vasculares presentaron una mayor incidencia en ambos grupos. La red vascular es esencial para suplir de nutrientes la unidad feto-placentaria. La función de esta red vascular está dañada severamente por el desarrollo de lesiones vasculares estas en las embarazadas diabéticas por la presencia de ateromas.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio concuerda con los resultados obtenidos por Anoula Galettis, BSC y colaboradores  (25), al valorar la génesis de ateroma que involucra la adherencia de monolitos de la sangre periférica al endotelio de la red vascular de la placenta  (26).En el análisis de los factores de riesgo de Diabetes gestacional asociado a las alteraciones placentarias  (Tabla3), el sobrepeso u obesidad, la glucemia en ayuna alterada y la edad son los factores de riesgo asociados a los trastornos placentarios. Nuestra investigación coincide con los hallazgos de A. Hernández Mijarez y Colaboradores  (27) que destacan la obesidad como factor de riesgo de la diabetes gestacional. Etchegoyen considera que el sobrepeso y la obesidad juegan un rol importante en el desarrollo de la Diabetes Gestacional  (28)

La edad materna  (Tabla 4) constituyó un factor de riesgo importante en nuestra investigación, lo que concuerda con estudio de Lira Plasencia y colaboradores  (29) que plantea que en mujeres con más de 30 años existe un deterioro de la función miometrial, lo cual trae consigo que se vea comprometida la implantación y el transporte de sustancias, tienen además estas pacientes una alta probabilidad de embarazos anteriores, lo que facilite que el útero presente un agotamiento tal que los vasos sanguíneos se reducen y ello afecta la nutrición tanto placentaria como fetal, además existe la posibilidad de que pacientes mayores de 30 años de presentar una diabetes pregestacional y que se reconozca por primera vez durante el embarazo. Al evaluar las alteraciones placentarias acorde a la clasificación de Priscilla White  (Tabla 5) se estudiaron un total de 52 placentas; 45 de pacientes con diabetes mellitus gestacional, y 7 que correspondían a diabetes mellitus pregestacional. Se utilizó para el estudio 31 pacientes sin patología asociada como grupo control. Las Alteraciones vasculares presentaron una mayor frecuencia para un 53.8% en la diabetes mellitus, al compararla con el grupo control que fue del 16.6%.Al valorar las placentas normales existe una incidencia en el grupo control de un 80.6%, al compararla con la diabetes mellitus que se presentó en el 23% de las placentas estudiadas.

Al analizar los resultados en la diabetes mellitus pregestacional en la clase A1 al compararlo con la clase A2 existe en la clase A1 una razón de predominio de 1.6 en las alteraciones vasculares, 3.0 en las inflamatorias y de 2.0 en las cuales se presentaban ambas alteraciones, y en las placentas normales se presentó un razón de predominio de 1.5 en la clase A1.Nuestro estudio no concuerda con los resultados Makhseed y colaboradores (24) el cual no encontró diferencias significativas en los cambios microscópicos en el estudio de placentas en embarazadas diabéticas acorde a la clasificación de Priscilla White al compararlo con su grupo comparativo.

El diagnóstico de la Diabetes Gestacional  (Tabla 6) es más prominente en la segunda mitad constituyendo el 82.2%, de las pacientes en las cuales se estudiaron las alteraciones placentarias; lo cual está determinado porque en el embarazo se producen cambios metabólicos y hay una disminución a la sensibilidad de la insulina lo cual es fisiológica, progresiva y reversiva.  (30)

Los mediadores celulares de resistencia a la insulina en la gestación tardía han sido atribuidos según estudio de John P. Kirwan  (31), en las alteraciones en el cortisol y las hormonas derivadas de la placenta que incluyen lactógeno placentario, estrógeno y progesterona. Las alteraciones placentarias presentan una mayor incidencia en las pacientes en las cuales se realizó el diagnóstico en la segunda mitad con una razón de predominio de 4.

En nuestro estudio al valorar el control metabólico  (Tabla 7) las pacientes con buen control metabólico, aunque en estas pacientes predominaron las alteraciones placentarias, nuestro estudio concuerda con Younes B. Baez y colaboradores  (21) en 31 pacientes diabéticas en que se realizó estudio de las placentas, en la cual se concluyó que el control de la hiperglicemia pueda solo parcialmente prevenir el desarrollo de las alteraciones placentarias.

Nuestros resultados estuvieron acorde a las conductas de diversos autores como Specally  (4) y José Hernández García (32) así como Fary Cunninghan  (33) las cuales inician tratamiento dietético y si no logran control metabólico, comienzan tratamiento insulínico en dosis múltiples en aquellas pacientes que mantienen a pesar del tratamiento dietético niveles de 5.8 mmol.l en ayunas y 7.7 mmol.l postprandrial. En nuestro estudio se utilizó tratamiento insulínico al no mantener control optimo de 5.2 mmol.l en ayunas y 6.3 mmol.l postprandrial que son los mejores resultados obtenidos en los estudios realizados por el servicio de control de diabetes  (34) lo que además concuerda, por lo que plantea Francine Ratner  (35) en American Diabetes Association Complete Guide to Diabetes.

En la investigación la dieta fue el tratamiento más utilizado y en las pacientes con esta terapéutica se presentaron la mayoría de los cambios placentarios, los resultados obtenidos concuerdan con el estudio microscópico realizado por Younes B. y colaboradores (21) en 31 placentas de mujeres diabéticas en el que concluye que el control de la hiperglicemia puede solo parcialmente prevenir el desarrollo de anormalidades placentarias.

Al examinar el peso del Recién Nacido (Tabla10) el bajo peso al correlacionarlo con los cambios placentarios presentó 2.7% al presentarse en una sola paciente, este índice está por debajo del promedio de la institución y de la provincia.

La investigación no concuerda con los resultados de Rehan VK y colaboradores (36)que expone en su investigación que el bajo peso fetal es frecuente en los embarazos complicados con diabetes, de igual manera José M. Hernández García (32) el cual expone el aumento de la incidencia del bajo peso fetal.

La mayoría de los cambios placentarios se presentaron en el grupo de 2501 a 3999 gramos., en cuanto a los recién nacidos macrosómicos en índice fue 5.5% por debajo de la media Provincial y de la institución Hospitalaria. La alteración placentaria se presentó en las 2 pacientes en que el peso al nacer del infante fue de 4.000 o más gramos.

La presencia de complicaciones fetales en nuestra investigación  (Tabla11) se estima que fue bajo de forma general, ocurriendo en el 15.2% del estudio realizado, presentándose el mayor número de infantes sin complicaciones.

Al correlacionar las complicaciones fetales el Síndrome de dificultad respiratoria se observó como la más frecuente representando el 57.1% de las mismas con una incidencia del 75% de los cambios placentarios, estos resultados concuerdan con lo planteado por los diferentes autores (2) (3) (4) (32) (33) los cuales exponen que la insuficiencia respiratoria es más frecuente en las gestantes diabéticas ya que la hiperinsulinemia fetal interfiere con la capacidad del cortisol para acelerar la producción del agente tensoactivo en el neumocito tipo2. El resto de las complicaciones citadas tuvieron una incidencia baja.

Conclusiones

• En el estudio realizado se concluyó que las alteraciones placentarias en relación con la diabetes mellitus no influyen en la incidencia del bajo peso al nacer, del índice de prematuridad, ni de las complicaciones del Recién Nacido.
• Los cambios vasculares en los casos estudiados fueron los más asociados a los trastornos placentarios, no estando en correspondencia con el mal control metabólico.
• Se hallaron factores de riesgo asociados a las alteraciones placentarias tales como: Obesidad, la glicemia en ayuna alterada y la edad, existiendo coherencia entre el número de factores de riesgo y los trastornos placentarios.
• El diagnóstico de Diabetes Gestacional en la segunda mitad estuvo relacionado con un incremento de los cambios placentarios.

Anexos

Anexo Nº 1. Consentimiento Informado

Yo __________________ ___________________ ___________________

Después de haberme explicado a lo que debo a someterme y particular en la investigación donde debo asistir a consultas periódicas realizar estudios de laboratorio e ingresos programados, aspectos a realizar para un seguimiento normal, teniendo en cuenta la enfermedad que he contraído en el embarazo decido dar mi conocimiento escrito.

________________________ _________________________

 Paciente                                 Doctora.

Anexo Nº 2. Encuesta sobre Diabetes Gestacional

HC _____________Edad ____ años

Peso Gestacional ____Kgs Talla: ___

Edad: Gestacional al diagnóstico___ semanas

Modo de Tratamiento Perfil Glicémico promedio ____ mg

Pre-eclampsia: Leve ____ Grave ____

Infección urinaria Bacteriuria ____ Pielonefritis _________

Semanas de parto ____ Modo de parto. Cesárea ____ Instrumentando ____ Eutócico.____

Tipo de parto Inducción ____ Espontáneo _____ Apgar 1^er minuto ____ Apgar 5º minuto _____.

Peso al nacer ____ gs Normopeso ____ gs Macrosómico ____gs Hipoglicemia _____

Hiperbilirrubinemia. _______ SDR _______

Otras ______________________________________________________________________

Malformaciones ______________________________________________________________

Mortalidad perinatal ___________________________________________________________

Clasif. Pronost. Materno-Fetal _________ Clasif. Freinkel y Metzger ____________

Factores de riesgo_______________.

Anexo Nº 3

HOSPITAL DOCENTE GINECO-OBSTÉTRICO DE MATANZAS

HOJA DE BIOPSIA

BIOPSIA DE PLACENTA. FECHA: __________

Nombre: ________________________________
Clínica __________________

DIABETES MELLITUS: Gestacional ______  (28 semanas) Pregestacional ____

Diabetes Pregestacional: Tiempo de Diagnóstico__________________

Complicaciones durante el embarazo __________________________________

________________________________________________________________

Tratamiento: Actual __________________

CONTROL METABÓLICO

Trimestre:         1º         2º         3º

Bueno

Malo

Tipo de parto _________________________ causa cesárea. _____________

RPA ____________ Característica LA ____________________

Complicaciones ___________________________________________________

Peso R. Nacido _______________ APGAR ________________________

PLACENTA: CARACTERÍSTICAS: ____________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________

Medico: __________________

Firma: __________________

RESULTADO ANATOMO-PATOLÓGICO:

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