Ascitis tabicada por Tuberculosis Peritoneal. Presentación de caso clínico.

Dra. Carmen María Villadóniga Reyes.  Especialista de segundo grado en Gastroenterología

Dr. Lesbel Morales Jiménez. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación

Ms. Eradio Martínez Fabelo. Máster en Enfermedades Infecciosa

Clínica del Colaborador. La Paz-Bolivia

Resumen

Actualmente se considera que un tercio de la población mundial, se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis mimetiza una variedad de padecimientos y en su forma peritoneal, que comprende del 0.7 al 2% de los casos registrados, puede comportarse clínicamente como cualquier afección abdominal. Se estudia paciente masculino de 9 años de edad, que ingresa por presentar ascitis de 8 meses de evolución y cuadro de desnutrición proteico energética, los exámenes realizados se concluyó como etiología de dicho cuadro tuberculosis peritoneal, donde la prueba diagnóstica de valor fue la determinación de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) en el liquido ascítico, se le impuso tratamiento con buena evolución clínica.

Palabras clave: Tuberculosis peritoneal, Ascitis.

Introducción

La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pública de la década, debida a que en el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distinción de sexo, edad, o situación económica.

Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenibles realizada en el año 2000, en Ámsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad, que incide en forma negativa en el desarrollo de los países.

La tuberculosis está incrementándose tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados, debido al tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH/SIDA, a la resistencia de los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas. Actualmente se considera que de la población humana mundial, un tercio se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis, situación que resulta en 8 millones de enfermos y 2.9 millones de defunciones por año.

El agente causal de la tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, constituyendo entre 0.4% y 5%, seguidos de los ganglios retroperitoneales

El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital de New York; conocida como la “gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos.

La tuberculosis intestinal y peritoneal, es una enfermedad regional, crónica, inespecífica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ileal, con localización en íleo terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal, peritoneal, entero peritoneal, mesentérica, con o sin compromiso de otros órganos puede imitar o semejar a una gran variedad de desórdenes abdominales, incluyendo patologías neoplásicas, infecciosas, inflamatorias inespecíficas. Estas tienen manifestaciones clínicas variadas, donde la ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en un 97% de los casos.

Presentación de un caso

Paciente masculino de 9 años de edad, con antecedentes de desnutrición proteico-energética que hace aproximadamente 8 meses comenzó a presentar aumento de volumen del abdomen (ascitis) para lo cual recibió tratamiento para una tuberculosis extra pulmonar durante 6 meses a dosis adecuada, mejorando el cuadro clínico pero no en su totalidad, esta patología nunca fue corroborada, por lo que es enviado a nuestro centro para mejor estudio y tratamiento, debido a que el paciente mantenía la ascitis así como el cuadro de desnutrición

Examen físico:

Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas. Piel: Seca

Faneras: Pelo ralo y quebradizo, con uñas en vidrio de reloj y ausencia de lúnula

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores. Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos no soplos. Tensión arterial: 90/60. Frecuencia cardiaca: 62 latidos por minuto

Abdomen: Globuloso, que sigue los movimiento respiratorios y los golpes de tos, con vasos visibles por la tensión abdominal, blando, depresible, con Tarral positivo (+++), donde se puede precisar visceromegalia.

Tejido celular subcutáneo: Disminución del panículo adiposo

Sistema nervioso central (SNC): No signos de focalización neurológica

Examen Complementario:

Hemoglobina 107g/l, hematocrito (Hto) 0.35% Plaquetas 165 mm Eritro 45mm/h Glicemia 3.0 mmol/l Colesterol Total 2.6 mmol/l Triglicéridos 1.9 mmol/l. Creatinina 92.3 mmol/l, Fosfatasa Alcalina 141.0UL Serología reactiva.

Lamina periférica: Hipocromía (+++), Poiquilocitosis (++), Microcitosis (+++) Carencia multifactorial.

Cituria: Leucocitos 30.00x10⁹, Hematíes 0.

Ecografía: se realiza ecografía donde se encuentra gran bolsón a nivel de hipocondrio derecho que impide visualizar el hígado, llama la atención que existe numerosos bolsones los cuales presentan diferentes grado de celularidad, el riñón derecho presenta aumento de la ecogenicidad de su parénquima con pobre delimitación cortico-medular, y además presenta dilatación ligera de su sistema excretor, el riñón izquierdo mantiene la delimitación cortico medular. Bazo normal, el epigastrio y el resto el abdomen se dificulta su examen por la interposición de las ascitis, no precisa otras alteraciones. Todos estos estudios fueron al ingreso el dia 6/3/09

Hemoglobina evolutiva: 12.2g/l.

Hematocrito 040 Leucocitos 7.2 Eritro 20 mm.

Estudios del líquido ascítico: (20/3/09) 18UL VN 10-25 ADA.

Estudio citológico. Inflamación crónica.

Cultivo del líquido ascítico (micológico). No hay filamentos micelares ni esporas fúngicas.

No se observa colonias de hongos patógenos.

Estudio del liquido ascítico (10/3/09) proceso inflamatorio crónico, hemorragia antigua.

Estudio bacteriológico: Enterococo SP (Bacterioascitis).

TGP 20.6UI (VN 38).

TGO 41.7UI (VN 40).

Albúminas 3.7 MG/dl (VN 3.5-52).