Actualmente se considera que un tercio de la población mundial, se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis mimetiza una variedad de padecimientos y en su forma peritoneal, que comprende del 0.7 al 2% de los casos registrados, puede comportarse clínicamente como cualquier afección abdominal. Se estudia paciente masculino de 9 años de edad, que ingresa por presentar ascitis de 8 meses de evolución y cuadro de desnutrición proteico energética, los exámenes realizados se concluyó como etiología de dicho cuadro tuberculosis peritoneal, donde la prueba diagnóstica de valor fue la determinación de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) en el liquido ascítico, se le impuso tratamiento con buena evolución clínica.
Ascitis tabicada por Tuberculosis Peritoneal. Presentación de caso clínico.
Dra. Carmen María Villadóniga Reyes. Especialista de segundo grado en Gastroenterología
Dr. Lesbel Morales Jiménez. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación
Ms. Eradio Martínez Fabelo. Máster en Enfermedades Infecciosa
Clínica del Colaborador. La Paz-Bolivia
Resumen
Actualmente se considera que un tercio de la población mundial, se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis mimetiza una variedad de padecimientos y en su forma peritoneal, que comprende del 0.7 al 2% de los casos registrados, puede comportarse clínicamente como cualquier afección abdominal. Se estudia paciente masculino de 9 años de edad, que ingresa por presentar ascitis de 8 meses de evolución y cuadro de desnutrición proteico energética, los exámenes realizados se concluyó como etiología de dicho cuadro tuberculosis peritoneal, donde la prueba diagnóstica de valor fue la determinación de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) en el liquido ascítico, se le impuso tratamiento con buena evolución clínica.
Palabras clave: Tuberculosis peritoneal, Ascitis.
Introducción
La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pública de la década, debida a que en el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distinción de sexo, edad, o situación económica.
Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenibles realizada en el año 2000, en Ámsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad, que incide en forma negativa en el desarrollo de los países.
La tuberculosis está incrementándose tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados, debido al tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH/SIDA, a la resistencia de los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas. Actualmente se considera que de la población humana mundial, un tercio se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis, situación que resulta en 8 millones de enfermos y 2.9 millones de defunciones por año.
El agente causal de la tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, constituyendo entre 0.4% y 5%, seguidos de los ganglios retroperitoneales
El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital de New York; conocida como la “gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos.
La tuberculosis intestinal y peritoneal, es una enfermedad regional, crónica, inespecífica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ileal, con localización en íleo terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal, peritoneal, entero peritoneal, mesentérica, con o sin compromiso de otros órganos puede imitar o semejar a una gran variedad de desórdenes abdominales, incluyendo patologías neoplásicas, infecciosas, inflamatorias inespecíficas. Estas tienen manifestaciones clínicas variadas, donde la ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en un 97% de los casos.
Presentación de un caso
Paciente masculino de 9 años de edad, con antecedentes de desnutrición proteico-energética que hace aproximadamente 8 meses comenzó a presentar aumento de volumen del abdomen (ascitis) para lo cual recibió tratamiento para una tuberculosis extra pulmonar durante 6 meses a dosis adecuada, mejorando el cuadro clínico pero no en su totalidad, esta patología nunca fue corroborada, por lo que es enviado a nuestro centro para mejor estudio y tratamiento, debido a que el paciente mantenía la ascitis así como el cuadro de desnutrición
Examen físico:
Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas. Piel: Seca
Faneras: Pelo ralo y quebradizo, con uñas en vidrio de reloj y ausencia de lúnula
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores. Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos no soplos. Tensión arterial: 90/60. Frecuencia cardiaca: 62 latidos por minuto
Abdomen: Globuloso, que sigue los movimiento respiratorios y los golpes de tos, con vasos visibles por la tensión abdominal, blando, depresible, con Tarral positivo (+++), donde se puede precisar visceromegalia.
Tejido celular subcutáneo: Disminución del panículo adiposo
Sistema nervioso central (SNC): No signos de focalización neurológica
Examen Complementario:
Hemoglobina 107g/l, hematocrito (Hto) 0.35% Plaquetas 165 mm Eritro 45mm/h Glicemia 3.0 mmol/l Colesterol Total 2.6 mmol/l Triglicéridos 1.9 mmol/l. Creatinina 92.3 mmol/l, Fosfatasa Alcalina 141.0UL Serología reactiva.
Lamina periférica: Hipocromía (+++), Poiquilocitosis (++), Microcitosis (+++) Carencia multifactorial.
Cituria: Leucocitos 30.00x109, Hematíes 0.
Ecografía: se realiza ecografía donde se encuentra gran bolsón a nivel de hipocondrio derecho que impide visualizar el hígado, llama la atención que existe numerosos bolsones los cuales presentan diferentes grado de celularidad, el riñón derecho presenta aumento de la ecogenicidad de su parénquima con pobre delimitación cortico-medular, y además presenta dilatación ligera de su sistema excretor, el riñón izquierdo mantiene la delimitación cortico medular. Bazo normal, el epigastrio y el resto el abdomen se dificulta su examen por la interposición de las ascitis, no precisa otras alteraciones. Todos estos estudios fueron al ingreso el dia 6/3/09
Hemoglobina evolutiva: 12.2g/l.
Hematocrito 040 Leucocitos 7.2 Eritro 20 mm.
Estudios del líquido ascítico: (20/3/09) 18UL VN 10-25 ADA.
Estudio citológico. Inflamación crónica.
Cultivo del líquido ascítico (micológico). No hay filamentos micelares ni esporas fúngicas.
No se observa colonias de hongos patógenos.
Estudio del liquido ascítico (10/3/09) proceso inflamatorio crónico, hemorragia antigua.
Estudio bacteriológico: Enterococo SP (Bacterioascitis).
TGP 20.6UI (VN 38).
TGO 41.7UI (VN 40).
Albúminas 3.7 MG/dl (VN 3.5-52).
Proteínas totales 6 MG/dl (VN 6.2-8.5).
Colesterol total 132.4 (VN 120-220 mg/dl).
Globulinas 2.3.
VIH negativo.
Estudio de la orina.
Filtrado glomerular. 779mml/24 horas (VN 600-2000ml/24h).
Densidad Urinaria 1.010 (VN 1.003-1035).
Proteínas negativas.
Ph 5.5 (VN 5.8).
Albumina 11.5, MG/dl (VN 0-19).
Osmolaridad 8.54 mmolxkg (VN 50-1200).
Tránsito Intestinal (30/3/09) Acelerado ligero prolapso pilórico.
Asas intestinales rechazadas y desplazadas a la izquierda del abdomen, por el líquido ascítico.
TAC abdominal, no se puede precisar alteración orgánica.
Ecocardiograma normal.
Albúmina en liquido ascítico 40.7/ albumina en suero 39.6 g/l.
Proteínas en líquido ascítico 76.5g/l.
Amilasa en liquido 71.2 u/L (VN hasta 80u/l).
Biopsia de la adenopatía inguinal. Linfadenitis crónica. Señales de reparación.
Cuadro compatible con tuberculosis en reparación (11/4/09)
Adenosina Desaminasa 47 UL (VN 37 u/l) 20/4/09.
Coloración de Ziehl-Nielsen positiva.
Determinación para el equinococo granuloso: negativo.
Ecografía evolutiva. Se observa los bolsones donde no se precisa visceromegalia, El riñón derecho presenta buena delimitación cortico-medular al igual que el izquierdo
Impresión diagnóstica: Ascitis tabicada por tuberculosis peritoneal. Desnutrición proteico-energética.
Discusión.
Se considera la tuberculosis peritoneal como resultado de la reactivación y diseminación hematológica de focos latentes, fundamentalmente de un foco primario en el pulmón, que puede haber sanado y no ser radiológicamente aparente. Solo una sexta parte de los enfermos se asocian con tuberculosis pulmonar activa, tras la reactivación, tanto el peritoneo parietal como visceral se cubre de tubérculos. Un 97% de los pacientes cursan con ascitis al momento del diagnostico, mientras que un 3% manifiestan una variante “seca”, con predominio de adherencias fibrosas.
El diagnóstico se basa en la sospecha de la entidad donde el cuadro clínico inespecífico, en ocasiones hace obviar dicha patología. Los métodos diagnóstico más implicados son la paracentesis, laparoscopia con toma de biopsia, biopsia de peritoneo, laparotomía exploradora, más recientemente se utiliza la determinación de la actividad de la adenosina-desaminasa en el liquido ascítico y de la gamma interferon así como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la ampliación del ADN bacteriano, estos son opciones diagnóstica sensibles y especificas aunque su alto costo ha detenido su masificación.
El régimen terapéutico empleado para la variante peritoneal de la tuberculosis está constituido por Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, como drogas de primera elección, con tasas de riesgo/beneficios aceptables, y una duración que puede oscilar entre 9 -24 meses de tratamiento
La tuberculosis y en especial la peritoneal constituye como antaño un reto epidemiológico y un cuadro de interés reciente que requiere de un alto índice de sospecha para llegar a establecer el diagnostico, y con una morbimortalidad elevada a pesar de que contamos con un tratamiento eficaz, si no es diagnosticada precozmente
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