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Factores asociados a citologias alteradas
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Autor: Dra. María Zúñiga Rodríguez
Publicado: 6/07/2009
 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de series de casos sobre el comportamiento de los factores asociados a citologías alteradas del Policlínico Universitario de la Familia “René Ávila Reyes”, del Municipio Holguín, durante el período Enero- Diciembre 2006. El universo lo constituyó 1.510 pacientes pesquisadas durante la realización del examen citológico cervical y la muestra fue de 56 mujeres con citologías alteradas. La información se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas individuales y familiares, el libro de control de citologías, las tarjetas de citologías (Modelo 68.04) y se aplicó una entrevista a estas pacientes en función de los objetivos.


Factores asociados a citologias alteradas.1

Factores asociados a citologías alteradas.

 

 

Dra. María Zúñiga Rodríguez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructor.

Dr. Waldo González Martínez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

Dra. Tatiana Ochoa Roca. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente

Dr. Luis Gandul Salabarria. Especialista de segundo grado en Medicina General Integral.

 

Policlínico “René Ávila Reyes”.

 

Palabras clave: Factores de Riesgo, Prueba Citológica (Papanicolau), Atención Primaria.


Resumen 

 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de series de casos sobre el comportamiento de los factores asociados a citologías alteradas del Policlínico Universitario de la Familia “René Ávila Reyes”, del Municipio Holguín, durante el período Enero- Diciembre 2006. El universo lo constituyó 1.510 pacientes pesquisadas durante la realización del examen citológico cervical y la muestra fue de 56 mujeres con citologías alteradas. La información se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas individuales y familiares, el libro de control de citologías, las tarjetas de citologías (Modelo 68.04) y se aplicó una entrevista a estas pacientes en función de los objetivos.

 

El diagnóstico citohistológico en todas las variables estudiadas coincidió que el NIC II (Neoplasia Intraepitelial Cervical grado II) o Displasia Moderada como la más frecuente. Las edades de predominio de citologías alteradas fueron las del grupo 35 a 44 años, donde el comienzo de las relaciones sexuales correspondió a las edades de hasta 20 años y con dos parejas sexuales. La paridad, el hábito de fumar y la cervicitis constituyeron los factores asociados de más alta incidencia. Existió un marcado criterio categorizado como correcto respecto al objetivo de la realización de la citología orgánica por las pacientes.

 

Se recomendó proponer a los decisores de salud la pertinencia de la Proyección Estratégica diseñada para el área.

 

Introducción

 

El concepto de precursores de Cáncer Cervicouterino, se remonta a finales del siglo XIX, cuando se reconocieron zonas de cambio epitelial atípica no invasora en tejido adyacente a cáncer invasor (William 1888) 1.

 

El término Carcinoma in situ (CIS) se introdujo en 1932 para denotar las lesiones por células carcinomatosas indiferenciadas que abarcan todo el espesor del epitelio sin interrumpir la membrana basal (Brodeskis, 1932). El término displasia se introdujo a finales de los años 50 para designar la atipia celular intermedia entre epitelio normal y el CIS (Regont y Col, 1953), a finales de la década del 60 se introduce el término de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), para denotar las múltiples posibilidades de atipia celular confinada al epitelio, se dividió en grado I, II, III (Richard 1968). Ya en los años 80 se reconoce la presencia del Virus Papiloma Humano y para la década del 90 se designa al NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I) de bajo grado y alto grado para NIC II y NIC III como precursores del Cáncer Invasor (Richard 1990) 2,3,4.

 

El cáncer cervicouterino suele crecer lentamente por un período de tiempo, antes que se encuentren células cancerosas en el cuello uterino sus tejidos experimentan y empiezan a aparecer células anormales (proceso conocido como displasia) estas células son encontradas con la prueba citológica o frotis de Papanicolaou 5.

Generalmente no hay síntomas específicos asociados al Cáncer Cervicouterino, resultan necesarios estrategias y programas para su control. En nuestro país desde 1967 se implantó el Programa Nacional De Diagnóstico Precoz Del Cáncer Cervicouterino 6, el cual plantea la realización de la citología al 100% de las  mujeres entre 25 y 60 años con vida sexual activa, se ha logrado una disminución de las muertes por esta causa que ha convertido al país en el de menor tasa de muertes por tumores malignos del cuello uterino en América Latina y el tercero en el continente Americano antecedida sólo por Estados Unidos y Canadá.

 

El cáncer del cuello uterino continúa siendo un problema de salud de Importancia creciente. Tarea fundamental es la detención precoz del mismo. Se estima que la mujer en la edad reproductiva, sobre todo de 35 a 55 años contrae un cáncer del cuello uterino precedido durante meses o años una lesión PRE-maligna in situ que podría ser detectado y tratado oportunamente para evitar el desarrollo del cáncer invasor o metastático7,8,9.

 

El cáncer de cervix persiste como un problema de salud no resuelto a nivel mundial. Después del cáncer de mama, es el más frecuente en el sexo femenino y ocupa el séptimo lugar entre todas las neoplasias malignas que afectan a ambos sexos y se reportan la mayor incidencia en las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 años.

 

La causa de la aparición del cáncer del cuello uterino ha sido objeto de estudio por más de 150 años. La etiología es aún desconocida aunque se asocia a varios factores de riesgo4. Factores clínicos epidemiológicos a considerar relacionados con la aparición de este tipo de neoplasia como son: el inicio de las relaciones sexuales precoces, la promiscuidad, multiparidad, antecedentes de enfermedades benignas del cuello, como cervicitis, la transmisión de agentes infecciosos (trichomonas, gardnerellas, herpes viral tipo II, clamidias) continúan como una de las más importantes.

 

El cáncer cervicouterino afecta a cualquier mujer y está demostrado su estrecha relación con la actividad sexual (inicio precoz de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales de ambos cónyuge, infección por virus de papiloma humano, las infecciones de transmisión sexual, la multiparidad), factores inmunológicos y otros, como el tabaquismo, la dieta y el nivel socioeconómico bajo 10,11.

 

También, se ha discutido la mayor frecuencia de la aparición del carcinoma adenoescamoso de cérvix en pacientes que utilizan o han utilizado por largos períodos, hormonas como anticonceptivos orales 5.

 

Una de las hipótesis consideradas como principal agente causal es los carcinógenos presentes en el semen masculino, son las proteínas específicas que alteran las células epiteliales y subepiteliales e inducen transformación neoplásica.

 

Aproximadamente el 50% de las lesiones de alto grado y los carcinomas están asociados a infección por el virus papiloma viral humano HPV y un 10% al virus papiloma viral humano 12,13; éste último está asociado con mayor frecuencia al cáncer invasor que a las lesiones precursoras. Para algunos autores se considera como una enfermedad de transmisión sexual debido a su ausencia en mujeres vírgenes. Otro elemento muy considerado en la actividad es el hábito de fumar, la acumulación de nicotina y su producto de degradación, la cotinina en las células de vigilancia inmunológica de las glándulas productoras de moco interfieren el normal funcionamiento de las mismas 6,7,8.

 

De las enfermedades que padece la mujer, los tumores malignos ocupan la principal causa de muerte, y de ellas, el cáncer mama el 1er lugar y el cervicouterino el segundo 2.

 

Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cáncer podría aumentar un 50% en las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del Cáncer se cumplen, en 2020 serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos 14.

 

Hace 50 años, el Cáncer Cervicouterino era una de las primeras causas de muerte por cáncer en las mujeres, pero en la actualidad esa tasa ha disminuido, en fuerte contraste con esto, la frecuencia con que se diagnostican procesos cancerosos precoces y precancerosos es muy elevada. Estos logros espectaculares se deben principalmente a la prueba citológica de Papanicolau que permite el diagnóstico de lesiones que evolucionarían hacia carcinomas si no se descubrieran previamente 15.


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En el 2006 hubo hasta 500.000 nuevos casos de Cáncer Cervicouterino, con 257.000 defunciones por esa enfermedad en el ámbito mundial, según precisiones de la Organización Mundial de la Salud él número de muertes por esta causa aumentará a 320.000 en el 2015 y a 435.000 en el 203016, 17,18.

 

Según datos aportados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) los patrones de mortalidad por cáncer cervicouterino en las Américas es de 5 a 6 defunciones por cada 100.000 mujeres, la morbilidad cada año es de 6800 casos nuevos. Las tasas más bajas corresponden a Estados Unidos y Canadá, las más altas a Perú y Uruguay. El cáncer cervicouterino constituye la cuarta causa de muerte en las mujeres de 15 a 65 años en América Latina y el Caribe 5, 8,9.

 

En Cuba el Cáncer Cervicouterino representa un 10% de todas las causas de cáncer, ocupa el segundo lugar en incidencia y cada año se ubica entre el tercer y quinto lugar de mortalidad por cáncer 10, 19.

 

En cuanto a las tasas de mortalidad, las provincias más desfavorables son: Camagüey (la más alta), seguidas por Guantánamo, Santiago de Cuba, Holguín y Ciudad de La Habana 19.

 

En ninguna variedad de cáncer se comprueban mejor los notables efectos de la prevención, del diagnóstico precoz y del tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad que en el cáncer de cuello uterino.

 

Debido al hecho de que en nuestra provincia ha tenido una alta incidencia de mortalidad por cáncer cervicouterino el Ministerio de Salud ha desarrollado una ofensiva en el pesquisaje del cáncer donde se ha realizado más de 65.000 pruebas citológicas a todas las mujeres comprendidas en el Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino (PNDPCC) 6.

 

En nuestra provincia la incidencia de los Neoplasia Intraepitelial Cervical fue de 397 en el 2007 donde las NIC I se mantienen con el mayor número de casos con 216 y las defunciones por Cáncer Cervicouterino se incrementaron de 54 fallecidas en el 2005 a 69 en el 2006, de ellos, 12 corresponden al municipio Holguín.

 

En reunión del consejo ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2 de enero de 2007, al analizar el cumplimiento de la aplicación de resoluciones sobre la prevención y control del Cáncer Cervicouterino, esta secretaría estableció un plan de acción basado en un enfoque global que abarca la prevención primaria, la detección precoz, el tratamiento y la atención paliativa en el marco de programas nacionales de lucha contra el cáncer. Donde se promueve el uso del preservativo y la realización sistemática de pruebas para detectar lesiones precancerosas y determinar la manera adecuada de tratar, se ha demostrado que la pesquisa a través de la citología o frotis de Papanicolau contribuye a reducir la incidencia y mortalidad de esta enfermedad 18,19.

 

Actualmente se están estudiando otras técnicas de detección más adecuadas en países con pocos recursos, como la inspección visual con ácido acético la cual se aplica en países de América Latina y se está introduciendo en varios países de África por medio de un programa de investigación operativa, así como se promueve la aplicación aplicada para la obtención de una vacuna contra el Virus Papiloma Humano considerado principal causante de lesiones precancerosas. Esta vacuna suscita cuestiones culturales delicadas como las relaciones sexuales y el cáncer genital que dificultan la puesta en práctica y por otra parte el alto costo de la misma 20.


El cáncer de cérvix es el paradigma de la utilidad de los programas de detección precoz, tanto por el conocimiento que tenemos en la actualidad de sus lesiones precursoras como por la facilidad que tenemos de abordar el órgano (citología, colposcopia y biopsia). De todas formas tenemos que distinguir dos formas diametralmente opuestas, la de los países desarrollados, donde la incidencia de cáncer invasor de cerviz ha disminuido desde la implantación de los programas de 
detección precoz y la de los países subdesarrollados donde el diagnóstico se produce en las fases avanzadas del cáncer invasor, razón que nos motiva a realizar este trabajo considerando el grado de afectación psicológica y social de esta patología sobre los pacientes afectados y su familia.

 

Estos fundamentos nos llevaron a identificar un problema científico que a continuación enunciamos:

 

¿Cuáles son los factores relacionados con el diagnóstico de citologías alteradas en pacientes del Policlínico “René Ávila Reyes” en el año 2006?

 

Objeto.

 

El proceso de atención médica a la mujer.

 

Objetivo.

 

Describir el comportamiento de factores asociados a citologías alteradas en pacientes del Policlínico “René Ávila Reyes” en el año 2006.

 

Campo.

 

La atención médico preventiva y curativa de las pacientes con resultados citológicos alterados.

 

Tareas científicas:

 

  1. Determinar los resultados citológicos en las pacientes del área en el período estudiado.
  2. Relacionar el resultado citológico con las variables siguientes:

 

·         Edad al diagnóstico.

·         Inicio de las relaciones sexuales.

·         Número de parejas sexuales.

·         Paridad.

·         Hábito de fumar.

·         Antecedentes de afecciones cervicovaginales.

 

  1. Explorar el nivel de conocimiento que tienen las pacientes sobre el objetivo de realización de la citología orgánica.
  2. Diseñar una estrategia de intervención educativa para perfeccionar las acciones del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino en el Policlínico.

 

Se utilizaron los métodos teóricos: histórico lógico, análisis y síntesis e inducción deducción en todo momento de la investigación.

 

Las evidencias científicas nos llevan a plantear que existen factores asociados a la aparición de citologías alteradas, pero que se encuentran estudiados de formas dispersa o de manera empírica, lo que nos motivó a diseñar nuestra investigación, sobre la base de la descripción de los mismos en las pacientes con este problema de salud en nuestra área de atención. La novedad de la presente radica en el seguimiento y correlación de los factores durante un año y la propuesta de intervención que respeta las características de nuestro universo geográfico asistencial.

 

En el Capítulo I, abordaremos de forma lógica el comportamiento de la atención sanitaria de la paciente con citología alterada.


Factores asociados a citologias alteradas.3

CAPÍTULO I. ATENCIÓN SANITARIA A LA PACIENTE CON CÁNCER CERVICOUTERINO.

 

1.1 La enfermedad neoplásica.

 

Este epígrafe resume algunas consideraciones sobre la enfermedad neoplásica como proceso mórbido, donde se consideran aspectos de génesis, etiología, clasificación, principales localizaciones, así como su incidencia en el mundo.

 

El cáncer surge cuando las células de alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Aunque existen muchos tipos de cáncer, todos comienzan debido al crecimiento sin control de las células anormales.

 

Las células normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren en una forma ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen con más rapidez hasta que la persona alcanza la edad adulta. Posteriormente, las células normales de la mayoría de los tejidos sólo se dividen para reemplazar las células desgastadas o moribundas y para reparar las lesiones 21,22.

 

Debido a que las células cancerosas continúan creciendo y dividiéndose, son diferentes de las células normales. En lugar de morir, viven más tiempo que las células normales y continúan formando nuevas células anormales.

 

Las células cancerosas surgen como consecuencia de daños en el ácido desoxirribonucleico (ADN). Esta sustancia se encuentra en todas las células y dirige sus funciones. La mayoría de las veces en las que el ADN se daña, la célula muere o ésta puede reparar el ADN. En las células cancerosas el ADN no se repara. Las personas pueden heredar ADN dañado, que es responsable de los tipos de cáncer hereditarios. Sin embargo, en muchas ocasiones el ADN de las personas se daña como consecuencia de alguna exposición ambiental como el fumar 22.

 

El cáncer usualmente asume forma de tumor. Algunos tipos de cáncer, como la leucemia, no forman tumores, sino que estas células cancerosas afectan la sangre y los órganos que producen la sangre (la médula ósea, el sistema linfático y el bazo) y circulan a través de otros tejidos en los que se pueden acumular.

 

Las células cancerosas a menudo viajan a otras partes del cuerpo donde comienzan a crecer y a reemplazar el tejido normal. Este proceso, llamado metástasis, ocurre a medida que las células cancerosas entran al torrente sanguíneo o a los vasos linfáticos de su cuerpo. Cuando las células de un tumor como el del cáncer del seno se propagan a otro órgano como el hígado, el cáncer continúa llamándose cáncer del seno, y no cáncer del hígado 23,24.

 

No todos los tumores son cancerosos. Los tumores benignos (no cancerosos) no se propagan y, con muy raras excepciones, no constituyen una amenaza para la vida.

 

Los diferentes tipos de cáncer pueden comportarse de maneras diferentes. Por ejemplo, el cáncer del pulmón y el cáncer del seno son enfermedades muy distintas. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Esta es la razón por la cual las personas con cáncer necesitan un tratamiento dirigido a su tipo de cáncer en específico.

 

En países desarrollados el cáncer es la causa principal de muerte en las personas menores de 85 años. Casi la mitad de los hombres y un poco más de una tercera parte de las mujeres padecerán de cáncer durante su vida. En la actualidad, hay millones de personas que viven con cáncer o que han padecido la enfermedad. El riesgo de contraer la mayoría de los tipos de cáncer se puede reducir mediante cambios en el estilo de vida de la persona, por ejemplo, dejando de fumar o consumiendo alimentos más saludables. Mientras más pronto se detecte el cáncer y más rápido comience el tratamiento, mayores serán las probabilidades de que el paciente viva por muchos años 22,25.

 

Luego de exponer algunas consideraciones generales sobre la enfermedad neoplásica, en el siguiente epígrafe abordaremos el cáncer cervicouterino el cual constituye objeto de nuestra investigación.

 

1.2. Cáncer Cervicouterino.

 

Como hemos planteado hasta aquí los tumores malignos constituyen las principales causas de muerte en pacientes menores de 85 años, correspondiéndole al cáncer cervicouterino el de mayor relevancia en la mujer. En este epígrafe haremos referencia al mismo en cuanto a su génesis, patogenia, factores de riesgo, clasificación y conducta.

 

El cáncer cervicouterino obedece a un cambio en las células que cubren las paredes del cuello uterino (la parte inferior de la matriz que va del útero a la vagina, o el canal de parto). Estas células son inicialmente normales y gradualmente se convierten en precancerosas, manifestándose como lesiones en la pared del útero. Eventualmente pueden cambiar a células cancerígenas, sin embargo en más del 50% de las mujeres con lesiones pre-cancerosas, las células permanecen benignas (pre-cancerosas). Con frecuencia, en sus etapas iniciales el cáncer cervicouterino no muestra síntomas por lo que a menudo no se detecta hasta que se hace severo 26.

 

El factor de riesgo más común del cáncer cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del Papilomavirus Humano (HPV). El HPV es una infección de transmisión sexual (ITS) que en muchos casos es asintomática. Dada esta característica del Papilomavirus Humano, puede transcurrir mucho tiempo antes de que se detecte.

 

Otros factores de riesgo del cáncer cervicouterino son:

 

  • No hacerse la prueba de detección de cáncer cervicouterino periódicamente.
  • Comenzar las relaciones sexuales a una edad temprana.
  • Tener parejas sexuales múltiples, o tener contacto sexual con alguien que ha tenido parejas sexuales múltiples.
  • Contraer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que debilita el sistema inmunológico de la mujer haciéndola más vulnerable a la infección por el HPV.
  • Tener una historia familiar de cáncer cervicouterino.
  • Grupo de edad (las mujeres de 30-60 años de edad corren un riesgo mayor y éste también aumenta con la edad.
  • Hábito de fumar.
  • Estado socio-económico (las tasas de mortalidad e incidencia son más elevadas entre mujeres pobres ya que ellas no tienen acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento).

 

Para comprender la patogenia del cáncer de cuello uterino es importante conocer los elementos que intervienen en su desarrollo, y que han sido identificados en una serie de estudios clínicos, epidemiológicos, anatomopatológicos y moleculares.

 

Como expresamos con anterioridad el factor más estudiado y al que mayor importancia se le atribuye en la etiología del cáncer es el virus del papiloma humano.

 

El virus del papiloma humano, o papilomavirus humano es un grupo de más de 80 tipos de virus. Se llaman papilomavirus porque ciertos tipos pueden causar verrugas, o papilomas, que son tumores benignos (no cancerosos). Diferentes tipos de virus de papiloma humano causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies y aquéllas que se desarrollan en la boca y en el área genital.

 

Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que la infección por el Virus del Papiloma Humano es muy frecuente entre la población. Se calcula que un 1% de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales; 4% de la población podrían tener lesiones por VPH si se evalúan mediante la colposcopia; cerca de un 10% de la población serían VPH positivos aunque tendrían una colposcopia negativa y, por último, un 60% de la población podrían tener anticuerpos detectables en su cuerpo que indicarían que en algún momento se han expuesto a algún tipo de virus del papiloma humano 19.


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Existen cada vez más pruebas de la relación del Papilomavirus Humano (VPH) con el cáncer en general y con el cáncer de cuello uterino en especial. En primer lugar, el DNA del VPH se ha detectado mediante técnicas de hibridación en aproximadamente un 85% de los cánceres de cuello uterino y en aproximadamente un 90% de las lesiones precancerosas y de los condilomas cervicales.

 

Estos argumentos no atribuyen al VPH un papel exclusivo. Un elevado porcentaje de mujeres jóvenes está infectado con uno o más tipos del VPH durante los años de la reproducción y solo en algunas aparece el cáncer. Otros agentes carcinógenos, el estado inmunitario de cada paciente, la nutrición y otros muchos factores influyen en que la infección por el VPH permanezca en forma subclínica (latente), se convierta en una lesión precancerosa o avance hasta acabar produciendo un cáncer.

 

El inicio a edades tempranas del primer coito (alrededor de los 20 años) y de manera marcada en aquellas que comienzan sus relaciones sexuales antes de los 18 años ha sido abordado en la literatura mundial desde el punto de vista epidemiológico y existe un consenso general a que estas relaciones en edades tempranas predisponen a lesiones cervicales. Todo ello es producto a la migración celular que se produce desde la unión escamo columnar hacia el endocérvix mediante un proceso de metaplasma; en este proceso el epitelio cilíndrico es remplazado por el epitelio plano estratificado, el cual da origen a la forma de transformación donde se localiza la mayor parte de las neoplasias del cuello uterino, siendo particularmente susceptible a los agentes carcinógenos relacionados con el coito en este período de gran actividad regenerativa.

 

El aumento en el número de parejas sexuales aumenta el riesgo de esta enfermedad, por lo que constituye un factor de riesgo en la aparición de lesiones premalignas y malignas del cuello. Autores revisados lo han considerado como factor primario en la aparición de esta enfermedad y también hacen referencia a la promiscuidad en aquellas pacientes que tienen parejas sexuales numerosas, o se habla de una pareja masculina con muchas parejas sexuales haciendo referencia a su papel como posible transmisión de un agente etiológico. 19,20

 

Una de las hipótesis consideradas como principal agente causal es la existencia de carcinógenos en el semen masculino, los cuales son proteínas específicas que alteran las células epiteliales y subepiteliales e inducen transformación neoplásica.

 

En el embarazo se produce un estado de inmunosupresión que podría aumentar la susceptibilidad del organismo a los agentes infecciosos. Además, las embarazadas están más expuestas a los desgarros del cuello uterino, y a instrumentaciones e infecciones vaginales, los cuales son factores predisponentes para la aparición del mismo.

 

También se ha demostrado que la neoplasia cervical aparece con mayor frecuencia en el labio anterior del cervix, zona donde el traumatismo obstétrico es más intenso, por lo que es posible considerar el parto vaginal como un factor de riesgos del cáncer del cuello del útero, este aspecto debe relacionarse con el número elevado de abortos donde el útero está sometido a instrumentaciones y traumatismos. 19,20,21

 

El hábito de fumar constituye un factor de riesgo importante en la génesis de este cáncer ya que provoca acumulación de nicotina y su producto de degradación: la cotinina en células de vigilancia inmunológica de las glándulas productoras del moco cervical, lo cual interfiere en el normal funcionamiento de estas células, creando el terreno propicio para la acción de otros agentes como es el VPH. El riesgo se incrementa en función de la cantidad y el tiempo de duración del hábito de fumar. 18,22

 

Entre las afecciones cervicovaginales de mayor riesgo se encuentran las cervicitis, el herpes virus simple, el papiloma viral humano, las trichomonas, las clamidias y la sífilis.

 

Es importante plantear que la cervicitis no tratada adecuadamente y en presencia de un terreno propicio podría desencadenar lesiones displásicas a nivel del cervix, que sin dudas llegarían a evolucionar hacia un cáncer si no se interrumpe su desarrollo por acciones médicas especificas como la que se realiza en la consulta de patología de cuello.

 

El cáncer cervicouterino es uno de los tipos de cáncer más fáciles de detectar y prevenir debido a que su desarrollo es gradual. Por lo tanto, el examen periódico lo puede detectar antes de que se propague. Este tipo de cáncer es más visible que, por ejemplo, el cáncer de mama. En lugar de tener que observar las células mediante rayos X o biopsia, el ginecólogo puede raspar el interior del cuello uterino y analizar las células utilizando un microscopio.

 

La prevención es la herramienta más importante en la lucha contra el cáncer cervicouterino 10, esto representa desafíos importantes para las mujeres.

 

Actualmente se están estudiando otras técnicas de detección más adecuadas en países con recursos limitados, como la inspección visual con ácido acético la cual se aplica en países de América latina y se está introduciendo en varios países de África por medio de un programa de investigación operativa, así como se promueve la obtención de una vacuna contra el Virus Papiloma Humano considerado principal causante de lesiones precancerosas. Esta vacuna suscita cuestiones culturales delicadas como las relaciones sexuales y el cáncer genital que dificultan la puesta en práctica y por otra parte el alto costo de la misma8.

 

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) histopatológicamente se clasifica en tres estadios de acuerdo a la severidad de las lesiones y así serán denominados NIC I o displasia leve, NIC II o displasia moderada, NIC III o displasia severa, esta última muchos autores la consideran no diferenciable del carcinoma in situ. 11

 

El NIC indica que existen alteraciones a nivel de las células del cuello uterino, las cuales son curables en su totalidad con los tratamientos que se aplican como electro fulguración, criocirugía, radiocirugía entre otros, el término de neoplasia no necesariamente indica la existencia de cáncer, pues se nombra así a todas las proliferaciones epiteliales tanto benignas como malignas.

 

El NIC I, indica una neoplasia intraepitelial cervical leve o lesión de bajo grado, significa que están alteradas algunas células del epitelio del cuello uterino, por tanto la posibilidad de curación es rápida. En ocasiones sólo hay que darle seguimiento a la paciente con una conducta expectante durante dos años y repetirle la citología y colposcopia cada seis meses, si su resultado es negativo en todas las ocasiones que es lo más frecuente se incorpora al programa.

 

Cuando se trata de NIC II, NIC III o Carcinoma in situ, estamos en presencia de lesiones de alto grado, porque la posibilidad de progresar es mayor, el chequeo es más sistemático, es decir cada tres, seis, o doce meses y se extiende de tres a cinco años. Las mujeres con estos diagnósticos no requieren de intervenciones quirúrgicas grandes, ni de quimioterapia o de radiaciones, ni de operaciones radicales, pueden curarse en consulta de patología de cuello y continuar su vida sexual y reproductiva de forma normal. 27

 

Por supuesto si la paciente no asiste regularmente a la consulta, corre el riesgo que la enfermedad progrese a estadios mayores y la terapia ya no sea tan sencilla.

 

El tratamiento de las lesiones preinvasoras es la mejor profilaxis, numerosas variedades terapéuticas se describen en el tratamiento del NIC y del CIS, el uso del láser, la criocirugía, la cauterización, la cirugía, y otros, a pesar de esta gama de tratamientos, la prevención será la opción ideal. 18

 

Después de haber realizado un análisis detallado de los aspectos relacionados con esta afección, en el próximo epígrafe abordaremos la atención a la paciente con citología alterada.


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1.3. Evolución de la atención a la paciente con citología alterada.

 

Por último queremos realizar una breve descripción de la evolución de la atención a la paciente con citología alterada, donde le corresponde al Equipo Básico de Salud jugar un rol importante en el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino.

 

Durante muchos años, la citología vaginal fue empleada solamente para diagnósticos hormonales. Fueron Papanicolau y Traut quienes tuvieron por primera vez la idea de estudiar la existencia de células cancerosas en el descamado de la vagina. Desde entonces, los métodos de tinción, las técnicas de toma y la precisión diagnóstica han progresado formidablemente. Aún así, es muy difícil, por el examen de una sola célula o de un grupo de células, acertar plenamente si se trata de elementos cancerosos o no. Pero en cambio, la citología, al examinar una muestra de células descamadas de todo el cuello uterino, de la vagina y aún de tramos más altos del aparato genital, establece un pool en el cual es a veces posible descubrir elementos malignos o sospechosos. A millones de mujeres se le ha realizado la citología cervicovaginal y miles se han beneficiado con el diagnóstico precoz de esta enfermedad que permite un tratamiento oportuno y eficaz. 7,13

 

El punto de partida de la detección selectiva del cáncer del cérvix es la prueba citológica o test de Papanicolau, Es uno de los pocos cánceres para el que existe un método de diagnóstico preclínico, técnicamente sencillo, con el que pueden detectarse y tratarse tempranamente tanto lesiones precancerosas (Neoplasia Intraepitelial Cervical), como la neoplasia invasora. Tiene una positividad de más del 90%. 2,26,27

 

Es un método muy sencillo que consiste en tomar una muestra por raspado único del epitelio escamosocolumnar (muestra endocervical) que es la más importante porque éste es el sitio donde con mayor frecuencia se origina el cáncer y otra del endocérvix.

 

Desde 1968, el Ministerio de Salud Pública, con la colaboración de los organismos de masas, desarrollan un Programa Nacional De Diagnóstico Precoz Del Cáncer Cervicouterino en nuestro país6. El mismo fue revisado en el año 2001 por un colectivo de autores cuyo objetivo general es el siguiente:

 

Disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad por cáncer del cuello del útero, mediante la detección de éste en su etapa más temprana posible, lo que permite una terapéutica precoz y eficaz.

 

Objetivos específicos:

 

  • Detección del cáncer del cuello del útero en mujeres en edad de riesgo.
  • Detectar la NIC del cuello del útero en sus distintos grados.
  • Detectar el cáncer en sus etapas tempranas y el diagnóstico de otras etapas de este cáncer.
  • Aplicar el tratamiento adecuado a las pacientes en sus diferentes etapas clínicas de este cáncer.
  • Seguimiento evolutivo de los casos detectados y tratados.
  • Realizar trabajo educativo con la población femenina para que adquiera conocimientos, actitudes y conductas responsables en relación a este cáncer.

 

Universo de Trabajo:

 

Población femenina a partir de los 25 años de edad que haya tenido vida sexual activa, y se debe alcanzar entre el 85 y 100% de esta población.

 

Periodicidad: La prueba citológica se repetirá cada 3 años entre los 25 y 59 años de edad 6.

 

Durante los años transcurridos millones de mujeres han sido sometidas al estudio de la citología cervicovaginal y miles de ellas han sido beneficiadas con el diagnóstico temprano de esta enfermedad. Sin embargo, los nuevos conocimientos desarrollados en los últimos años sobre la epidemiología y la historia natural de esta enfermedad, así como nuevos conceptos en relación con la aplicabilidad práctica de este tipo de programa, ha determinado la revisión y actualización del mismo, de modo que favorezca mejor su eficacia y alcanzar la disminución de la mortalidad por este tipo de cáncer 14.

 

La citología o frotis de Papanicolau es una prueba ideal para el diagnóstico precoz del Cáncer Cervicouterino, es barata, sencilla y tiene buena aceptación, aunque algunos autores han cuestionado su validez por la cantidad de falsos negativos (25%) o falsos positivos (15%), donde la preparación y experiencia del citólogo es sumamente importantes en el informe final. 15,16,17

 

El informe de una citología alterada trae consigo una serie de eventos para el sistema de salud y muy particular para la paciente y la familia, ya que en nuestro medio la citología alterada se interpreta como sinónimo de cáncer, y por todos es conocido el carácter altamente dramático que tradicionalmente ha acompañado el diagnóstico de cáncer, este se ha convertido en un mito que surge de la imaginación y falta de información en sí, la visión del cáncer como algo invariablemente letal, es una generalización que sea una enfermedad temida por la mayoría de las personas y sus allegados17.

 

Los casos con prueba citológica anormal son informados por el hospital al área de salud. La enfermera que atiende este programa debe realizar un despacho mensual y programado en el hospital materno que le pertenezca a su policlínico, para poder controlar y chequear a las pacientes con resultado anormal, así como las medidas tomadas y las conclusiones diagnósticas de las mismas.

 

Igualmente debe comunicar de inmediato al Departamento de Estadísticas, a la Jefa de Enfermería y al Médico de la Familia.

 

Estas pacientes son visitadas de inmediato por la enfermera, la cual le orienta el día, la hora en que debe asistir a la Consulta de Patología de Cuello.

 

Esta visita se repetirá siempre que la paciente sea inasistente a dicha consulta. Si el área tiene alguna paciente con patología anormal que no es controlada por el hospital del área, se visitará por la enfermera en su hogar cada 6 meses, para brindar las orientaciones y saber si asiste a las consultas de otro hospital.

 

Las pacientes con citología no útil son visitadas por la enfermera de terreno y se le explicará la necesidad de repetir su prueba citológica; si no acudiera se seguirá citando tantas veces como sea necesario, hasta lograr el objetivo de la visita.

 

En este epígrafe relacionamos aspectos sobre el Programa Nacional De Diagnóstico Precoz Del Cáncer Cervicouterino y el seguimiento a las pacientes con citología alterada.

 

En el Capítulo II abordaremos la metodología seguida para la realización de esta investigación, estructurada por cinco epígrafes.

 

 

CAPITULO II. MÉTODO.

 

2.1. Clasificación y contexto.

 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos sobre el comportamiento de los factores asociados en pacientes con citologías alteradas correspondientes al Policlínico Universitario de la Familia “René Ávila Reyes”, del municipio Holguín, durante el período comprendido de Enero a Diciembre del 2006 (ambos inclusive).

 

2.2. Universo y muestra.

 

El universo de la misma estuvo constituido por 1510 pacientes pesquisadas mediante exámenes citológicos cervicales correspondientes al periodo de estudio, resultaron con citologías alteradas 56 pacientes, que constituyeron la muestra de la investigación. Los resultados citológicos inicialmente no útiles fueron recuperados dentro del propio periodo de estudio, quedando incluidas dentro de la muestra.


Factores asociados a citologias alteradas.6

Criterios de inclusión:

 

  • Mujeres de 25 a 60 años de edad.
  • Pacientes con resultado de la citología vaginal alterado según criterio.
  • Pacientes que aceptaron ser incluidas en el estudio.

 

Criterios de exclusión:

 

  • Mujeres menores de 25 años y mayores de 60 años no comprendidas en el programa, que aunque por criterio médico se les realizó la prueba citológica y los resultados citológicos fueron alterados.
  • Pacientes con resultado inflamatorio en la citología vaginal.
  • Pacientes que no aceptaron ser incluidas en el estudio.

 

2.3. Operacionalización de variables.

 

Para la tarea científica: Nº 1. Determinar los resultados citológicos en las pacientes del área en el período estudiado.

Estadios de la enfermedad según diagnóstico histopatológico ya descritos en el Capítulo No. I.

 

  • NIC I.
  • NIC II.
  • NIC III.
  • Carcinoma in situ.

 

Para la tarea científica: Nº 2. Relacionar el resultado citológico con las variables siguientes:

 

  • Edad: agrupada a los efectos de la investigación.

 

- menor de 25 años

- de 25 a 34

- de 35 a 44

- de 45 a 54

- de 55 a 60

 

Indicador: en número absoluto y porcentaje.

 

  • Edad al inicio de las relaciones sexuales: Se desglosó de la siguiente forma:

 

- hasta 20 años.

- de 21 años y más.

 

Indicador: en número absoluto y porcentaje.

 

  • Número de parejas sexuales en los últimos años: se consideró la práctica de relaciones sexuales con penetración independientemente del estatus social o legal con el cual la relación se haya materializado y el tiempo de duración de la misma.

 

-          Ninguna.

-          Una.

-          Dos.

-          Tres y más.

 

Indicador: en número absoluto y porciento.

 

  • Número de partos: se consideran los partos tanto eutócicos como distócicos, independientemente de la viabilidad del producto de la concepción y el tiempo gestacional.

 

-          Ninguno.

-          Uno.

-          Dos.

-          Tres y más.

 

Indicador: en número absoluto y porciento.

 

  • Comportamiento del hábito de fumar: se considera el hábito independientemente del consumo de cigarros o tabacos y el número diario.

 

-          Fumadoras: Aquellas que refirieron haber fumado anteriormente o que actualmente fuman independientemente del número de cigarrillos.

-          No fumadoras: Aquellas que refirieron no haber fumado nunca.

 

Indicador: en número absoluto y porciento.

 

  • Antecedentes de las pacientes de presentar afecciones cervicovaginales recogidas mediante el interrogatorio y revisión de la tarjeta de citología orgánica.

 

-          Cervicitis: Es la inflamación del cuello uterino que puede ser aguda o crónica. Su causa más frecuente es la infección bacteriana o puede ser producida también por virus, protozoos y hongos. El síntoma más frecuente es la leucorrea abundante además puede formar parte de una inflamación pélvica 17.

-          Sífilis: Enfermedad de transmisión sexual producida por una bacteria denominada Treponema pallidum. En su primera etapa aparece en los órganos sexuales una lesión inflamatoria (Chancro) que desaparece en algunas semanas, momento en que la enfermedad continúa y pasa a otros estadíos en caso de no haber sido atendida 17.

-          Trichomoniasis: Es un parásito de transmisión sexual en ocasiones asintomático en el 10% de los casos, es responsable de aproximadamente el 25% de las vaginitis sintomáticas; generalmente se asocia a otras infecciones de transmisión sexual como la Neisseria Gonorrhoeae, ya que puede favorecer su crecimiento y transmisión 17.

-          Papiloma viral humano: Es una infección de transmisión sexual provocada por el virus del papiloma humano (VPH). Se caracteriza por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. También es llamada Condiloma Acuminado, verrugas en el pene o cresta de gallo 17.

-          Clamidiasis: Es una afección transmitida por vía sexual. En la mujer la infección puede ser asintomática o presentarse con una sintomatología no especifica en dependencia de su localización originando una bartolinitis, una endocervicitis y otros síntomas acompañados 13.

-          Herpes genital simple: Es una infección de transmisión sexual, causada por el virus del herpes simple perteneciente al grupo herpes virus homonis. Existen dos tipos de herpes simple (VHS-1 y VHS-2). El VHS-2 suele transmitirse por vía sexual y el VHS-1 por lo general infecta la cavidad oral 13.

 

Indicador: en número absoluto y porciento.

 

Para la tarea científica No. 3. Explorar el nivel de conocimiento que tienen las pacientes sobre el objetivo de realización de la citología orgánica.

 

  • Conocimientos que tienen las pacientes acerca del objetivo de la realización de la prueba citológica.

 

-          Correcto: paciente que planteó que se hace para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino.

-          Incorrecto: respuesta que no corresponde con el criterio correcto, o no respondió ningún elemento.

 

Indicador: en número absoluto y porciento.


Factores asociados a citologias alteradas.7

2.4. Ética.

 

En el inicio del estudio y mediante la revisión de Tarjetero Centralizado de Citología Orgánica del policlínico, no se reveló en ningún momento la identidad de las pacientes con citologías alteradas sólo fue del conocimiento de la autora con fines investigativos. En todos los casos estudiados se solicitó el consentimiento informado (Anexo I) de ser incluidas en el estudio y se respetó su decisión de participar o no en la investigación, que en sentido negativo no se afectaría la atención médica establecida a ella o su familia, a las que aceptaron se les explicó las características del trabajo.

 

2.5. Técnicas y procesamientos.

 

Inicialmente se revisó el Libro de Control de Citología y las Tarjetas de Citologías (Modelo 68.04), las Historias Clínicas Individuales, familiares según consultorio de pertenencia, y previo consentimiento informado de estas pacientes se les aplicó una entrevista confeccionada en función de los objetivos de la investigación (Anexo II). La entrevista fue elaborada y aplicada por la autora, previa información de los objetivos del estudio y la necesidad de su colaboración.

 

Los datos fueron procesados mediante métodos de estadística descriptiva como números absolutos y cálculo de por ciento. Se confeccionó una base de datos con la ayuda de Microsoft Excel (Office, 2003). Los resultados se presentan en tablas y gráficos estadísticos.

 

La estrategia de búsqueda bibliográfica, se sustentó en textos clásicos, revistas impresas y en formato digital soportadas en INFOMED, el metabuscador Google, base de datos como EBSCO, MEDLINE y PUBMED sobre artículos de la temática correspondientes al período del 2.000 al 2006.

CAPITULO III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

 

Al analizar el comportamiento de los resultados de la citología orgánica en la policlínica René Ávila Reyes, Municipio Holguín, en el período Enero, Diciembre 2006 (tabla I) se observó un total de 1510 citologías realizadas, sólo el 3,71%, es decir 56 pacientes tuvieron resultados de citologías alteradas y el 96,29% corresponden a citologías normales, esto se corrobora con el nivel alcanzado en las barras, donde se demuestra lo expresado anteriormente (Gráfico I).

 

Tabla I. Pacientes según resultados de la citología orgánica.

 

factores_citologia_alterada/organica_normal_resultado

 

Fuente: Libro de control de citología del área.

 

Gráfico I. Pacientes según resultados de la citología orgánica. 2006.

 

factores_citologia_alterada/resultado_resultados

 

Fuente: Tabla 1

 

La distribución de las pacientes por grupos de edad al diagnóstico según citologías alteradas (tabla II) se apreció que la mayor incidencia se encuentra en el grupo de edades de 35 a 44 años con un 60.71%, de ellas con NIC I o displasia leve se encuentran el 19,64% de los casos con 11 pacientes, con NIC II o displasia moderada se encuentra la mayoría de los casos con 16 pacientes para un 28,57% y el NIC III o displasia severa y el carcinoma in situ tuvo menor comportamiento con 10,71% y 1,78% de los casos estudiados respectivamente. De igual manera esto es corroborado en el Gráfico II donde el nivel de las barras es mayor en el NIC II y en el grupo de edades antes mencionado de mayor incidencia.

 

Tabla II. Distribución de las pacientes según edad y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/edad_resultado_citologico

 

Fuente: Modelo 68.04

 

Gráfico II. Distribución de las pacientes según edad y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/edad_resultados_citologicos

 

Fuente: Tabla II.

 

Consideramos que esto se debe a que en estas edades, la mujer está en plena edad fértil y sexualmente activa, a lo que se añade la organización que ha alcanzado el programa, donde se detecta precozmente esta patología.

 

Coincidimos con Fernández y colaboradores 15 en su estudio realizado sobre evidencias epidemiológicas del cáncer cervix en Cuba según las edades más frecuentes en citologías alteradas.

 

Por otra parte la mayoría de los autores revisados coinciden con que este grupo de edad es el de mayor frecuencia en el diagnóstico de lesiones premalignas y malignas del cuello 28, 29. También plantean un crecimiento de estas patologías en edades de 35 a 45 años de edad. Difiere con Díaz Solas y colaboradores 20 que plantean un incremento del diagnóstico de los casos por debajo de los 30 años en los últimos tiempos.

 

 


Factores asociados a citologias alteradas.8

Con el Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino que existe en nuestro país en el diagnóstico precisamente de estas lesiones, pesquisadas precozmente mediante el diagnóstico citohistológico se prolongan los años de vida social que pudieran ser afectados en este tipo de paciente 6.

 

En cuanto a la edad de comienzo de las relaciones sexuales, según citologías alteradas (tabla III) se encontró un predominio de un 73,21% en las de menores de 20 años y precisamente el 39,28% de los casos corresponden a displasias moderadas o NIC II y sólo el 1.78% es decir una paciente comenzó las relaciones sexuales después de los 20 años de edad. Demostrándose que tiene una gran relación el comienzo temprano de las relaciones sexuales con la aparición del cáncer cervicouterino, por lo que constituye un factor de riesgo muy importante a tener en cuenta por el equipo básico de salud y además ejercer acciones de promoción y prevención con adolescentes, es nuestra tarea de primer orden en aras de incrementar la labor educativa para su actual y posterior conducta.

 

Tabla III. Pacientes según edad de comienzo de las relaciones y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/edad_comienzo_relaciones

 

Fuente: Modelo 68.04

 

El inicio de edades tempranas del primer coito de los 20 años y de manera marcada en aquellas que comienzan sus relaciones sexuales antes de los 18 años ha sido abordado en la literatura mundial desde el punto de vista epidemiológico y existe un consenso general que estas relaciones en edades tempranas predisponen a lesiones cervicales 15,19,20,21. Todo ello es producto a la migración celular que se produce desde la unión escamo columnar hacia el endocérvix mediante un proceso de entaplasia, en este proceso el epitelio cilíndrico es remplazado por el epitelio plano estratificado da origen a la forma de transformación donde se localiza la mayor parte de las neoplasias del cuello uterino, es particularmente susceptible a los agentes carcinógenos relacionados con el coito en este período de gran actividad regenerativa.

 

Coincidimos con la investigación de Valdés Álvarez en Ciudad Habana que encontró su mayor incidencia en mujeres con relaciones precoces 16.

 

Otros estudios realizados en Brasil y Dinamarca obtuvieron iguales resultados donde plantean que la edad temprana de las relaciones sexuales es un importante factor de riesgo en el cáncer Cervicouterino 27.

 

Con relación al número de parejas sexuales según citologías alteradas (tabla IV) obtuvimos un predominio en el caso que tuvieron dos parejas sexuales, es decir en el 42,85% ,seguidos del grupo de tres o más parejas con un 35,71% y precisamente el NIC II o displasia moderada estuvo presente en el 23,21% del grupo de mayor incidencias de parejas sexuales. El gráfico III demuestra los resultados anteriores, donde el nivel de las barras se incrementó en las pacientes que tuvieron dos parejas sexuales coincidiendo con la presencia del NIC II. El aumento del número de parejas sexuales aumenta el riesgo de esta enfermedad, por lo que constituye un factor de riesgo en la aparición de lesiones pre- maligna y malignas del cuello, autores revisados lo han considerado como factor primario en la aparición de esta enfermedad y también hacen referencia a la promiscuidad, a aquellas pacientes que tienen parejas sexuales numerosas o se habla de una pareja masculina con muchas parejas sexuales haciendo referencia a su papel como posible transmisión de un agente etiológico 24,25,26.

 

Tabla IV. Pacientes según número de parejas sexuales y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/numero_parejas_sexuales

 

Gráfico III. Pacientes según número de parejas sexuales y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/parejas_sexuales_numero

 

Fuente: Tabla IV.

 

Por lo que coincidimos con estudios realizados por Tabardo y colaboradores los que encontraron en pacientes con conducta sexual inadecuada lesiones precancerosas del cuello cervical 30. Por otra parte en estudios realizados en Sao Paulo 27,28 se encontraron resultados similares.

 

Relacionado al número de partos de los casos estudiados y citologías alteradas (tabla V) se pudo observar una mayor incidencia en las pacientes de dos partos con un 48,20% del total de los casos y justamente con un predominio del 19,64% de los casos diagnosticados con NIC II o displasia moderada En el embarazo se produce un estado de inmunosupresión que podría aumentar la susceptibilidad del organismo los agentes infecciosos, estar más expuestas a los desgarros del cuello uterino, a instrumentaciones e infecciones vaginales que son factores predisponentes para la aparición del mismo.

 

Tabla V. Pacientes según número de partos y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/numero_de_partos

 

Fuente: Modelo 68.04

 

Estudios realizados en Ciudad Habana reportan que en pacientes multíparas se ve con mayor frecuencia esta neoplasia 30 por lo que no coincidimos con algunos autores, ya que ellos plantean que las mujeres con tres partos o más tienen 2,83 veces más posibilidad con relación a las mujeres con menor número de embarazos, de esta forma se enlaza la historia sexual y reproductiva como dos factores contribuyentes en la aparición del cáncer del cervix. 31

 

Con relación al número de partos se ha demostrado que la neoplasia cervical aparece con mayor frecuencia en el labio anterior del cérvix, zona donde el traumatismo obstétrico es más intenso, por lo que es posible considerar el parto vaginal como un factor de riesgos del cáncer del cuello del útero, este aspecto debe relacionarse con el número elevado de abortos donde el útero está sometido a instrumentaciones y traumatismo 31,32.

 


Factores asociados a citologias alteradas.9


Al analizar la presencia del hábito de fumar en los casos estudiados (tabla. VI) se encontró que 38 de ellas eran fumadoras para un 67,86% y de ellas 18 casos con 23.21% corresponden con mayor frecuencia a displasia moderada o un NIC II y el 32.14% eran no fumadoras.

 

Tabla VI. Pacientes según hábito de fumar y resultado citológico.

 

factores_citologia_alterada/tabaquismo_habito_fumar

 

De lo planteado anteriormente se deduce que el hábito de fumar constituye un factor importante en la génesis del cáncer cervicouterino, ya que provoca acumulación de nicotina y su producto de degradación la cotinina en célula de vigilancia inmunológica de las glándulas productoras del moco cervical, interfiriendo en el normal funcionamiento de esta célula, creando el terreno propicio para la acción de otros agentes como es el virus del Papiloma Humano.

 

En la bibliografía revisada coincidimos con resultados encontrados por otros autores acerca de la relación del hábito de fumar como factor de riesgo en la aparición de la enfermedad 12,18,19.

 

Al relacionar las citologías alteradas con los antecedentes de afecciones cervicovaginales (tabla VII) encontramos un predominio de las cervicitis con el 53,57%, seguido del herpes virus simple con un 26.78% el papiloma viral humano con un 21.42% y las trichomoniasis con un 12,5% y en menor escala se encuentra la clamidiasis con 3,57% y la sífilis con 1,78%.

 

Tabla VII. Pacientes según afecciones cervicovaginales y resultado citológico. N: 56

 

factores_citologia_alterada/afecciones_infecciones_cervicovaginales

 

Fuente: Historia clínica individual.

PVH: Papiloma viral humano.

HGS: Herpes genital simple.

 

Es importante plantear que la cervicitis no tratada adecuadamente y en presencia de un terreno propicio podría desencadenar lesiones displásicas a nivel del cervix, que sin dudas llegarían a evolucionar hacia un cáncer si no se interrumpe su desarrollo por acciones médicas especificas como la que se realiza en la consulta de patología de cuello.

 

Por lo que no coincidimos con algunos investigadores 21,32 ya que obtuvieron un predominio mayor de infección vaginal por trichomonas, por otra parte Gómez, junto a otros autores realizaron estudios similares en México, entre las infecciones de transmisión sexuales y las patologías de cuello, reportaron una mayor incidencia en las infecciones por tricomonas 33, por lo que tampoco coincidimos con estos autores.

 

El nivel de conocimiento de los pacientes estudiados sobre el objetivo de la realización de la prueba citológica (tabla VIII) reportó que el 80,36% de los casos conocen acerca de la importancia de la misma. Esto demuestra que a pesar de que el mayor por ciento de las pacientes tienen conocimiento acerca del objetivo de este estudio, se siguen presentando dificultades con la realización de la misma donde se diagnostican el mayor por ciento de los casos de forma tardía, por lo que a nivel de la atención primaria de salud se deben seguir incrementando las acciones con la participación comunitaria y la intersectorialidad en aras de lograr los propósitos y las metas a alcanzar.

 

Tabla VIII. Pacientes según nivel de conocimiento sobre el objetivo de realización de la prueba citológica.

 

factores_citologia_alterada/nivel_de_conocimiento

 

Basados en los hallazgos de este estudio y como tarea de investigación Nº 4 se propone una estrategia para accionar en el área que a nuestro juicio deben ser reforzadas o revisadas para sostener los resultados del Programa de Diagnóstico Precoz de Cáncer Cervicouterino y mejorar la calidad de vida de nuestras féminas.

 

Objetivos de la proyección estratégica.

 

1. Fomentar la práctica de estilos de vida saludables en las mujeres relacionadas con el cáncer cervicouterino

 

Líneas de trabajo.

 

1.1 Promover acciones encaminadas a la práctica de un sexo seguro:

 

Acciones

 

1.1.1 Capacitar a jóvenes y grupos vulnerables en la utilización correcta del preservativo o condón.

1.1.2 Realizar actividades de educación para la salud en escuelas de la comunidad encaminadas a fomentar la práctica de un sexo seguro.

1.1.3 Participar en las reuniones de los grupos comunitarios con el propósito de reinsertar a los líderes formales e informales de la comunidad en la divulgación de la práctica de un sexo seguro con la utilización del condón.

 

Responsables

 

1.1.1 Promotores de Salud.

1.1.2 Equipo Básico de Salud.

1.1.3 Equipo Básico de Salud. Organizaciones de Masas de la Comunidad.

 

1.2 Prevención de las infecciones de transmisión sexual:

 

Acciones

 

1.2.1 Identificar a nivel de los consultorios médicos de la familia los grupos de riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS).

1.2.2 Realizar actividades de educación para la salud con grupos de riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) en aras de modificar conductas inadecuadas y promocionar estilos de vida saludables.

1.2.3 A través de las consultas de ITS que funcionan a nivel de las áreas de salud se debe diseñar la capacitación de promotores dentro de los grupos de riesgo para la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS).

 

Responsables

 

1.2.1 Equipo Básico de Salud.

1.2.2 Equipo Básico de Salud. Promotores de Salud.

1.2.3 Enfermeras ITS.

 

 


Factores asociados a citologias alteradas.10

1.3 Promover hábitos alimentarios adecuados y eliminación de hábitos tóxicos:

 

Acciones

 

1.3.1 Lograr un funcionamiento adecuado de la consulta de deshabituación tabáquica a nivel del área.

1.3.2 Realizar acciones de educación para la salud en grupos de riesgo y población en general sobre hábitos alimentarios adecuados.

 

Responsables

 

1.3.1 Vice-Dirección Asistencia Médica.

 

2. Intervenir en la modificación de los factores de riesgo relacionados con el cáncer cervicouterino.

 

Líneas de trabajo.

 

2.1 Identificar las mujeres con factores de riesgo relacionados con el cáncer cervicouterino.

 

Acciones

 

2.1.1 Dispensarización de las mujeres con factores de riesgos.

2.1.2 Seguimiento y control sistemático de las mujeres con afecciones cervicovaginales.

2.1.3 Seguimiento adecuado por consulta de dermatología de las pacientes portadoras del virus del papiloma humano y herpes genital simple.

2.1.4 Remisión oportuna de las mujeres de Riesgo Preconcepcional a consulta de planificación familiar del área.

 

Responsables

 

2.1.1 Equipo Básico de Salud.

2.1.2 Grupo Básico de Trabajo.

2.1.3 Equipo Básico de Salud. Grupo Básico de Trabajo.

2.1.4 Equipo Básico de Salud.

 

3. Priorizar el protocolo de diagnóstico precoz y tratamiento de la paciente con citología alterada en interrelación de los niveles asistenciales primarios y secundarios.

 

Líneas de trabajo.

 

3.1. Acciones sobre las mujeres comprendidas en el Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino.

 

Acciones

 

3.1.1 Realizar prueba citológica a todas las mujeres comprendidas entre 25 y 59 años con la periodicidad establecida en el programa.

3.1.2 Lograr repetir en el año las pruebas citológicas a aquellas mujeres cuyos resultados citológicos fueron no útiles.

 

Responsables

 

3.1.1 Equipo Básico de Salud.

3.1.2 Equipo Básico de Salud.

 

3.2 Acciones sobre la mortalidad.

Acciones

 

3.2.1 Realizar la dispensarización a aquellas mujeres cuyos resultados citológicos sean alterados.

3.2.2 Lograr que los resultados citológicos de estas pacientes en seguimiento por consulta de patología de cuello no tenga una demora considerable.

3.2.3 Priorizar los casos cuyos estadíos sean más avanzados.

3.2.4 Interconsultar los casos necesarios con el psicólogo del área.

3.2.5 Lograr que los pacientes tengan el apoyo de las familias para lo cual se deben realizar acciones de educación para la salud con ellas.

3.2.6 Lograr una interrelación adecuada de la consulta de patología de cuello del nivel secundario con nuestra área donde haya una retroalimentación del seguimiento de los casos.

 

Responsables

 

3.2.1 Equipo Básico de Salud.

3.2.2 Dirección del área.

3.2.3 Ginecoobstetras del área.

3.2.4 Equipo Básico de Salud.

3.2.5 Equipo Básico de Salud. Psicólogo.

3.2.6 Dirección del área.

 

 

CONCLUSIONES.

 

  • El diagnóstico citohistológico en todas las variables estudiadas coincidió que el NIC II o Displasia Moderada como la más frecuente.
  • Las edades de predominio de citologías alteradas fueron las del grupo 35 a 44 años, donde el comienzo de las relaciones sexuales correspondió a las edades de hasta 20 años y con dos parejas sexuales.
  • La paridad, el hábito de fumar y la cervicitis constituyeron los factores asociados de más alta incidencia.
  • Existió un marcado criterio categorizado como correcto respecto al objetivo de la realización de la citología orgánica por las pacientes.

 

 

RECOMENDACIONES.

 

  • Continuar en el tiempo el estudio del efecto de los factores tanto a nivel del área como en otras localidades.
  • Proponer a los decisores de salud la pertinencia de la Proyección Estratégica diseñada para el área.

 

ANEXO I.

 

Consentimiento Informado

 

Yo ____________________________ participo voluntariamente en una investigación que tiene como objetivo describir el comportamiento de los factores asociados a citologías alteradas. Estoy dispuesto a participar en la Entrevista Clínica requerida en la investigación y permito el uso de la información contenida en mi Historia Clínica por parte de la investigadora, sabiendo que toda la información recogida se mantendrá reservada y es confidencial.

 

Estos resultados no tienen fines diagnósticos sino investigativos, por lo cual no se me darán a conocer personalmente ni serán revelados a otros miembros de mi familia u otras personas. Autorizo su utilización en publicaciones y con otros fines investigativos siempre y cuando resulten beneficiosos para el desarrollo de la ciencia y se mantenga sin revelar mi identidad. Si de la investigación se derivaran bienes materiales, se me ha informado que no seré beneficiado con los mismos. Afirmo y confirmo que mi participación es completamente voluntaria.

 

Cooperaré con la localización a través de mí de otros miembros de mi familia en caso de que esto resultase necesario. Se me ha explicado que puedo retirarme de la investigación en cualquier momento, si así lo estimo pertinente, sin que deba dar explicaciones acerca de mi decisión, lo cual no afectará mis relaciones con el personal de salud a cargo de la misma.

 

He realizado todas las preguntas que considere necesarias acerca de la investigación, y en caso de que desee aportar algún nuevo dato o recibir más información sobre el estudio o la enfermedad, conozco que puedo dirigirme a:

 

Dra. Tatiana Zoila Ochoa Roca Especialista de 1er Grado de MGI. Policlínico René Ávila Reyes.

 

Estoy conforme con todo lo expuesto y para que así conste firmo a continuación expresando mi consentimiento,

 

Nombre y Apellidos ____________________________________ Firma ___________

 

Dirección particular____________________________________________________

 

Fecha _________ Lugar ____________________________ Hora _____

 


Factores asociados a citologias alteradas.11

ANEXO II.

 

Entrevista:

 

1. Consultorio # __________

2. Edad al diagnóstico:__________ años

3. Edad del inicio de las relaciones sexuales: _________

4. Número de parejas sexuales:

Ninguna: _______

Una: ______

Dos: ________

Tres y más: __________

5. Número de partos: ______

6. ¿Usted fuma, o ha fumado alguna vez?

Si: _______ No: ________

7. Ha padecido alguna de estas afecciones:

Cervicitis ____

Trichomoniasis______

Clamidiasis ______

Sífilis____

Papiloma viral humano______

Herpes genital ______

8. De los enunciados que a continuación le relacionamos marque el objetivo que usted considere correcto en relación a la realización de la prueba citológica:

______ Para el diagnóstico de infecciones

______ Para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino.

______ Para detectar inflamaciones pélvicas.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

 

1.     Costa Samper D. Enfermería de la mujer Editorial D.A.E. (Grupo Paradigma. Madrid España 2002 Vol. 1.

2.     Franco E. L., Franco E. D., Feren L. Z. Cervical Cancer Epidemiology Presentation. CMAG. 2001 V. 164 (7).

3.     Parkin D. M., Pisan P. Globocan: Cancer Incidence Mortality and Prevalence , consultado febrero 2007.

4.     Ferlay Jet all. Globocan2.000. Cancer Incidence Mortality and Prevalence, Versión 1.0, Lijon. , consultado, febrero 2007.

5.     Coll Navarro E., Zaragoza Morfa A. Atención a la mujer con cáncer de Cervix y útero En: Torres Sigales R. M., Enfermería de la Mujer, Editorial D.A.E., Grupo Paradigma. Madrid - España 2001 Vol. 4 (16).

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