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La radioterapia cervical como factor de riesgo para presentar ictus isquemico
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Autor: Dr. Daniel Sagarra Mur
Publicado: 6/07/2009
 

Introducción: La radioterapia induce cambios vasculares, si estos cambios tienen consecuencias clínicas no está muy claro actualmente, ni cómo ni en qué medida afecta. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación entre la radioterapia como tratamiento y el desarrollo posterior de ictus. Material y métodos: Se realiza un estudio caso-control retrospectivo. Resultados: Las características clínicas de los casos y los controles no mostraron diferencias en las diferentes variables. Un total de siete sujetos en el grupo de los pacientes sometidos a radioterapia presentaron un episodio de ictus durante el seguimiento y ninguno en el grupo control. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05). Entre las variables asociadas al ictus en el grupo de los casos, la radioterapia se mostró como un factor de riesgo independiente. Conclusión: La radioterapia cervical parece ejercer un papel de riesgo de futuros eventos isquémicos cerebrales.


La radioterapia cervical como factor de riesgo para presentar ictus isquemico.1

La radioterapia cervical como factor de riesgo para presentar ictus isquémico.

 

Daniel Sagarra Mur, Berta Sebastián Torres. Servicio de Neurología.

 

Hospital Universitario Miguel Servet, Paseo Isabel la Católica nš 1-3, Código Postal 50009. Zaragoza. España.

 

Resumen:

 

Introducción: La radioterapia induce cambios vasculares, si estos cambios tienen consecuencias clínicas no está muy claro actualmente, ni cómo ni en qué medida afecta. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación entre la radioterapia como tratamiento y el desarrollo posterior de ictus. Material y métodos: Se realiza un estudio caso-control retrospectivo. Resultados: Las características clínicas de los casos y los controles no mostraron diferencias en las diferentes variables. Un total de siete sujetos en el grupo de los pacientes sometidos a radioterapia presentaron un episodio de ictus durante el seguimiento y ninguno en el grupo control. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05). Entre las variables asociadas al ictus en el grupo de los casos, la radioterapia se mostró como un factor de riesgo independiente. Conclusión: La radioterapia cervical parece ejercer un papel de riesgo de futuros eventos isquémicos cerebrales.

 

Palabras clave. Arteriosclerosis. Radioterapia. Infarto isquémico.

 

Introducción

 

Los ictus tienen una gran importancia socioeconómica porque es de las primeras causas de mortalidad y la primera de incapacidad, en los países desarrollados. Por lo tanto, cualquier medida que contribuya a su aumento, como la radioterapia, debería ser exhaustivamente estudiada.

 

Radioterapia, daño vascular: Ya en 1975, se observó que la radioterapia cervical inducía cambios vasculares: engrosamiento de la media arterial y proliferación fibroblástica de la misma, áreas de degeneración de la membrana elástica, trombos organizados en la pared vascular que migran hacia vasos intracraneales y oclusión trombótica de la arteria carótida interna unilateral. 1 Se ha demostrado que la radioterapia como tratamiento de diversos tumores está implicada en la producción de arteriosclerosis y otras complicaciones. 2

 

Radioterapia y eventos clínicos: Se ha estudiado la incidencia de intervención quirúrgica y epidemiológica en la enfermedad coronaria, enfermedad carotídea y subclavia, y enfermedad valvular como complicaciones del tratamiento radioterápico del linfoma de Hodgkin. 3

 

Algunos de los estudios la radioterapia está enfocada como tratamiento de carcinoma de cabeza y cuello, excluyendo los linfoma Hodgkin, y apenas hay trabajos que estudien la incidencia de ictus tras la radioterapia, y algunos no tienen controles o son casos clínicos. 4,5 Hay pocos estudios que muestran un aumento significativo del riesgo de ictus en pacientes irradiados tras tumores de cabeza y cuello (cáncer de laringe, adenoma pleomórfico de tiroides y carcinoma de parótida) o linfoma Hodgkin. 6,7 Aunque también existe algún estudio que no muestra un aumento del riesgo. 8

No hay ningún estudio que se haya centrado en cáncer de cabeza, cuello y linfoma Hodgkin, analizando dosis de radioterapia y curvas de supervivencia en nuestro medio.

 

Por ello el propósito de este estudio fue demostrar la relación entre la radioterapia cervical y el desarrollo posterior de ictus, así como estudiar otras variables asociadas al ictus (Hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, y tabaquismo), estudiar la relación con la dosis radioterápica y realizar curvas de supervivencia.

 

Material y métodos

 

Se ha realizado un estudio retrospectivo de casos y controles, revisando las historias clínicas de pacientes sometidos a radioterapia cervical entre 1980 y 1991 en el Hospital Universitario Miguel Server de Zaragoza.

 

Se analizó a 61 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión:

 

1-     Pacientes de entre 18 y 80 años.

2-     Sometidos a radioterapia cervical entre 1980 y 1991. Sin historia previa de ictus.

3-     Disponer de información suficiente para realizar el estudio (historia de radioterapia, historia clínica actual, teléfono de contacto).

 

Dentro de los criterios de exclusión incluimos: pacientes con anemia de células falciformes y arteritis.

 

El grupo control se compone de 61 voluntarios que son hermanos o familiares biológicos de primer grado de los casos, o controles externos en su defecto, (ambos de igual sexo y edad +/- 5 años), y que se obtuvieron mediante llamada telefónica y con consentimiento verbal.

 

Se recogieron los siguientes datos de los pacientes: edad, sexo, tipo de radioterapia, dosis total de radioterapia (la cual se dividió en mayor o igual a 45 Gy y menor a 45 Gy, puesto que los linfomas usan dosis inferiores a 45 Gy y el resto superiores), número de sesiones recibidas, tipo de tumor irradiado (linfoma, cáncer de laringe, cáncer de faringe, cáncer de lengua y otros), factores de riesgo vascular ( hipertensión arterial - HTA, diabetes mellitus - DM, colesterolemia y tabaquismo) todos ellos tanto en el momento anterior a la radioterapia (pre-radioterapia), como en el momento en que se lleva a cabo el estudio (actual), evento (ictus isquémico), tiempo transcurrido desde la irradiación hasta el evento. Y de los controles: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial - HTA, diabetes mellitus - DM, hipercolesterolemia y tabaquismo), evento.

 

El análisis estadístico se realizó con el SPSS versión 13.0 para Windows. Se utilizó la prueba de t de Student y la Chi-cuadrado, con un valor de significación de p<0,05. Así como el cálculo de supervivencia con el test de log rank y demostración gráfica mediante Kaplan-Meier.

 

Resultados

 

Se obtuvo un total de 61 pacientes irradiados, junto con sus controles respectivos. De los cuales 47 eran hombres y 14 mujeres. De los tumores irradiados el 29,5% eran linfomas, 24,5% eran neoplasias de laringe, 9,8% neoplasias de faringe, 18,1% neoplasias de lengua, 18,1% otras neoplasias.

 

Se observaron ictus en 7 casos (11,47%) del total de 61 pacientes irradiados durante el período de estudio. Se muestran los resultados relacionados con la edad, colesterol, fumador pre-radioterapia y actual, hipertensión pre-radioterapia y actual, diabetes mellitus pre-radioterapia y actual, dosis total de radioterapia, en función de haber sufrido evento o no, así como los valores de la p respectivos.

 

Al comparar el número de eventos (7) entre pacientes irradiados (todos los eventos ocurrieron en este grupo) y no irradiados (donde no tuvo lugar ningún evento), mediante el test exacto de Fisher, se obtuvo una p = 0,013, siendo estadísticamente significativo.

 

Se comparó el número de eventos acaecidos en los pacientes irradiados con la dosis total de radioterapia, dividiendo ésta en: mayor o igual a 45 Gy y menor a 45 Gy, mediante el test exacto de Fisher, se obtuvo una p = 0,042, siendo estadísticamente significativo.

 

Al analizar si los factores de riesgo cardiovascular estudiados han influido en los eventos, se comparó cada factor de riesgo entre los pacientes irradiados con evento versus los que no padecieron evento alguno, tanto con aquellos factores de riesgo pre-radiación como con los factores de riesgo actuales, no obteniéndose ningún valor estadísticamente significativo para cada uno de ellos.


La radioterapia cervical como factor de riesgo para presentar ictus isquemico.2

Al comparar la edad y el colesterol sérico de los pacientes irradiados, ambas variables cuantitativas, mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, se obtuvo que la distribución de ambas variables fue normal. Se buscó una relación entre la edad y el riesgo de padecer un evento, se observó que la media de edad de los pacientes que no sufrieron ningún evento fue de 50,44 +/-14,4 años; y la de aquellos que sufrieron un evento fue de 57,43 +/-7,7 años. Comparándolos entre ellos mediante T-test resultó una p=0,21. Al realizar el mismo proceso con las cifras de colesterol para aquellos pacientes que sufrieron evento la media fue de 222,86 +/-45 mg/dl; y para los que no lo padecieron fue de 205,98 +/34,1 mg/dl, con una p=0,24, mediante T-test. No observándose relación estadísticamente significativa ni con la edad ni con las cifras de colesterol total.

 

Al realizar la curva de supervivencia de los casos y de los controles que sufren un evento y de aquellos que no lo han sufrido, mediante Kaplan-Meier, se observó que en los pacientes no irradiados no se produce ningún evento y que en los irradiados es donde tienen lugar todos los eventos. Además que la mayor parte de los eventos se producen a partir del décimo año post-irradiación (Figura 1).

 

ictus_radioterapia_cervical/curva_supervivencia

 

Figura 1. Curva de supervivencia.

 

Conclusiones

 

Una de las principales herramientas que se tiene para disminuir la incidencia de ictus, es la prevención e incluso profilaxis, pero para ello se debe conocer que procesos aumentan la incidencia de ictus. Hay algunos estudios que relacionan la radioterapia con los ictus, pero centrándose en tipos específicos de tumores cervicales. 6,7 En este estudio donde se intentó abarcar a la mayor parte de tumores cervicales irradiados, los pacientes sometidos a radioterapia cervical presentan una incidencia de ictus posterior mayor que los sujetos de la misma edad no sometidos a radioterapia.

 

La radioterapia cervical parece ejercer un papel de riesgo de futuros eventos isquémicos cerebrales. Pero la duda es, si ejerce un papel único o esta artefactado por otros factores de riesgo, según estos datos no se puede concluir que los factores de riesgo vascular pre-irradiación y los actuales, hayan influido en la aparición de los ictus.

 

También se podría pensar que esos mismos pacientes que sufren esos tumores, podrían tener alguna influencia genética, por ello los controles se intentaron que fueran los hermanos de los pacientes, de idéntico sexo y edad cercana a ellos.

 

Otro punto a tener en cuenta, es si existe alguna influencia objetivable de si a mayor dosis de radiación existe mayor daño vascular y por consiguiente más incidencia de ictus. Puesto que la dosis usada habitualmente para linfomas Hodgkin es inferior a 45 Gy. y para el resto de cánceres suelen ser superiores, se ha hecho esa distinción. De tal modo que los pacientes sometidos a dosis de radioterapia superior o igual a 45 Gy tienen un mayor riesgo de presentar un ictus que aquellos que recibieron una dosis menor de 45 Gy. Aunque de igual manera esta aumentada la incidencia de ictus en pacientes irradiados por linfoma Hodgkin, a pesar de no obtener ningún evento en este estudio, puesto que hay algún estudio que así lo demuestra. 6,7

 

Otro asunto importante es saber a partir de cuando comienzan a sufrir los ictus los pacientes irradiados, para poder tener a su disposición medidas preventivas a tiempo. No hay ningún estudio que revele este dato. En este estudio los pacientes irradiados comenzaron a sufrir ictus a partir de los 10 años post-radioterapia y desarrollaron ictus con un tiempo medio de 14 años post-Radioterapia.

 

En conclusión, a la vista de los resultados obtenidos en el estudio, sugieren la necesidad de realizar un seguimiento neurológico en los pacientes sometidos a radioterapia cervical, como realizar controles con eco-doppler de troncos supraaórticos (EDTSA) para control de la patología vascular en carótidas.

 

 

Bibliografía

 

  1. Conomy JP, Kellermeyer RW. Delayed cerebrovascular consequences of therapeutics radiation: a clinicopathological study of a stroke associated with radiation-related carotid arteriopathy. Cancer 1975;36:1702-1708.
  2. Basavaraju SR, Easterly CE. Pathophysiological effects of radiation on athersclerosis development and progression, and the incidence of cardiovascular complications. Med Phys 2002;29:2391-403.
  3. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvular dysfunction and carotid, subclavian, and coronary artery disease in survivors of Hodgkin lymphoma treated with radiation therapy. JAMA 2003;290:2831-7.
  4. Hayashida K, Nishimura T, Imakita S, Kumita S, Uechara T, Hamada K. Embolic stroke following carotid radiation angiopathy demonstrated with I-123 IMP brain SPECT. Clin Nucl Med 1991;16:580-2.
  5. Lam WW, Yuen HY, Wong Ks, Leung SF, Liu KH, Metreweli C. Clinically underdetected asymptomatic and symptomatic car stenosis as a late complication of radiotherapy in Chinese nasopharyngeal carcinoma patients. Head Neck 2001;23:780-4.
  6. Luclle DA et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the neck in patients younger than 60 years. Journal of clinical oncology 2002;20:282-288.
  7. Marcel M, Leys D, Mounier-Vehier F, Bertheloot D, Lartigau E, Pruvo JP, Al-Koussa M, Chevalier D, Henon H. Clinical outcome in patients with high-grade internal carotid artery stenosis after irradiation. Neurology 2005;65:959-961.
  8. Elerdin SC, Fernandez RN, Grotta JC, Lindberg RD, Causay LC, McMurtrey MJ. Carotid artery disease following external cervical irradiation. Ann Surg 1981;194:609-615.