La medicina paliativa es una filosofía que encierra diversos conceptos concernientes al cuidado de los pacientes en etapa terminal. Dentro de las enfermedades terminales más frecuentes está el cáncer y las demencias, cuyas tasas de prevalencia son elevadas. El objetivo de los cuidados paliativos es extender la habilidad de los pacientes para realizar las actividades de la vida diaria, tanto como sea posible. La kinesiología puede cumplir un rol importante en el manejo de dichos pacientes, de tal forma que pueden intervenir directamente en la mayoría de los deterioros que son causa de las enfermedades de base, y por consiguiente puede mejorar y prolongar el tiempo de sobrevivencia de enfermos con patologías terminales.
Kinesiología en cuidados paliativos. Cáncer y demencias.
Francisco Josué Pavez Ulloa. Licenciado en Kinesiología
Universidad de las Américas, Chile
Resumen
La medicina paliativa es una filosofía que encierra diversos conceptos concernientes al cuidado de los pacientes en etapa terminal. Dentro de las enfermedades terminales más frecuentes está el cáncer y las demencias, cuyas tasas de prevalencia son elevadas. El objetivo de los cuidados paliativos es extender la habilidad de los pacientes para realizar las actividades de la vida diaria, tanto como sea posible. La kinesiología puede cumplir un rol importante en el manejo de dichos pacientes, de tal forma que pueden intervenir directamente en la mayoría de los deterioros que son causa de las enfermedades de base, y por consiguiente puede mejorar y prolongar el tiempo de sobrevivencia de enfermos con patologías terminales.
Palabras clave: Kinesiología, cuidados paliativos, cáncer, demencias.
Introducción
La medicina paliativa es una filosofía que encierra diversos conceptos concernientes al cuidado de los pacientes en etapa terminal. El propósito es dar apoyo y cuidado a las personas en las últimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible (1). Dentro de este marco, la kinesiología como disciplina puede aportar en el cuidado de las personas con enfermedades terminales, encuadrándose dentro de sus competencias, el manejo del dolor, del aparato respiratorio, del sistema musculoesquelético, entre otros. Sin embargo, la kinesiología en cuidados paliativos es un concepto reciente del cual se dispone poca información para formar un marco teórico que sustente su importancia. Es por eso que el objetivo de este trabajo es proveer información actualizada que ayude a establecer un marco teórico que sustente la kinesiología en cuidados paliativos.
Cuidados paliativos
Dentro de algunos autores, Delbrück (2) ha definido el objetivo de los cuidados paliativos como “Extender la habilidad de los pacientes para realizar las actividades de la vida diaria, tanto como sea posible”. De acuerdo a ello, la kinesiología podría jugar un papel importante en la mantención de las capacidades cardiorrespiratorias y musculoesqueléticas para lograr una funcionalidad que se pueda prolongar por el mayor tiempo posible, dentro de la enfermedad terminal de base.
Dentro de las muchas enfermedades terminales, en nuestro país destaca el cáncer, ya que tiene una tasa de mortalidad de 120 y 116 por 100.000 habitantes en hombres y mujeres (3). Si continuamos con el objetivo de mantener las capacidades durante el mayor tiempo posible, estaríamos influyendo finalmente sobre la calidad de vida del paciente, lo que se demuestra en el siguiente cuadro (2):
Si a través de nuestra intervención podemos prolongar y mejorar el tiempo de sobrevivencia, influiremos directamente en la calidad de vida.
La demencia es un trastorno neurodegenerativo frecuente. En Chile, se estima que más de 100.000 personas presentan en la actualidad una demencia (4, 5). Además las demencias constituyen uno de los grandes desafíos actuales y futuros, debido a su elevada frecuencia y a la enorme repercusión económica que provocan, transformándose en la tercera enfermedad más costosa, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (6) y son una de las principales causas de muerte en adultos mayores.
Diagnóstico kinésico en cuidados paliativos
La CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud) es un marco conceptual en que se basa la evaluación de un individuo y su categorización para el abordaje multidisciplinario. Este enfoque ha sido propuesto por la OMS (Organización mundial de la salud) y particularmente tiene fortalezas con respecto al diagnóstico que se basa solo en la enfermedad biomédica. Una de las mayores fortalezas es la categorización del estado funcional del paciente que es única e irrepetible, por lo que el diagnóstico basado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud es único e individual para cada paciente, lo que permite diseñar un tratamiento óptimo y personalizado.
Dentro de los múltiples dominios que se pueden evaluar en enfermos terminales, en líneas generales podemos agruparlos como en la tabla siguiente (2):
Dentro de dichos dominios podemos encontrar distintos déficit que son provocados por los deterioros funcionales y estructurales existentes por las patologías de base en pacientes terminales. En base a estos deterioros, podemos plantearnos objetivos de rehabilitación kinésica (2).
Conforme a estos distintos enfoques, podemos plantearnos 4 distintas formas de terapia (2).
· Rehabilitación preventiva (RP): comienza tempranamente, antes del diagnóstico de cáncer, antes o inmediatamente después de la terapia de cáncer
· Rehabilitación restauradora (RR): está dirigida a una restauración comprensiva de la máxima función para pacientes que tienen un deterioro o discapacidad física residual
· Rehabilitación de soporte (RS): intenta aumentar las habilidades de autocuidado y movilidad en pacientes con cáncer expandiéndose y con deterioros progresivos, por la aplicación de métodos rápidos y eficientes. También incluye terapia física para prevenir la inmovilización y sus complicaciones
· Rehabilitación paliativa (RP): intenta aumentar o mantener el confort y la función en pacientes terminales mejorando su bienestar, aliviando el dolor, evitando acortamientos cápsulo-ligamentosos, ulceras por presión y al menos proveer una autosuficiencia parcial
Los deterioros que podemos encontrar en nuestra evaluación y posterior diagnóstico kinésico son los siguientes (2):
Podemos entender entonces, que la magnitud del problema del paciente es multifactorial, por lo que la aproximación terapéutica también tiene que ser multidisciplinaria (2).
Manejo de los pacientes en cuidados paliativos
Dolor
Uno de los principales problemas en los pacientes de este tipo, es el dolor. El manejo de este tipo de dolor mayormente es de resorte farmacológico y se trata según la intensidad del dolor. En el siguiente cuadro, se muestra la intervención según como es el dolor. Dolor leve es 1, dolor moderado 2 y severo 3 (2).
Desde el punto de vista kinésico, actualmente se ha llevado a cabo un ensayo clínico randomizado de alta calidad metodológica (7) que concluyó que el masaje tiene efectos beneficiosos inmediatos en pacientes con cáncer avanzado, en el manejo del dolor y la emocionalidad.
Disnea
Otro problema que se suscita en estos pacientes es la disnea. Autores (2) han escrito que la disnea es de tipo multifactorial y que las posiciones altas en conjunto con la kinesioterapia respiratoria y ejercicios de relajación pueden ser benéficas.
Congestión respiratoria terminal
En fases terminales los sonidos burbujeantes mientras ocurre la respiración son frecuentes y pueden ser causados por secreciones en la parte inferior de la faringe y tráquea durante la inspiración y espiración en pacientes con compromiso de conciencia. La kinesioterapia respiratoria es la indicación de elección para movilizar dichas secreciones.
Deterioro cognitivo
Se ha sugerido que el ejercicio físico regular puede proteger del Alzheimer y de otras formas específicas de deterioro mental (8). Un estudio clínico randomizado reciente (9) ha evidenciado un claro beneficio en pacientes con Alzheimer y depresión. Dicho estudio realizó una pauta de ejercicios que consistió en trabajar el balance, la resistencia de los miembros superiores y fuerza de los miembros inferiores además de caminar.
Problemas musculoesqueléticos
Estos son más frecuentes en personas con demencia con número aumentado de caídas, con fracturas de cadera y osteoartritis (10).
Movilidad: Esto influye en muchas esferas del paciente, tanto en las AVD como en las transferencias y en su motivación para realizar distintas tareas. Es importante que el kinesiólogo idee ejercicios que aumenten o mantengan el rango de movimiento normal (10).
Aprendizaje motor: Existen estudios que han investigado los efectos de programas de terapia física en pacientes con riesgo de caídas y en fracturados de cadera, encontrando que aquellos que han sido tratados disminuyen su número de caídas y aumentan su funcionalidad (9). Otros incluso podrían llevar a pensar que existe un aprendizaje de habilidades motoras en pacientes con Alzheimer (8).
Conclusión
La medicina paliativa es una filosofía que busca mejorar la calidad de vida tanto como sea posible en los pacientes con enfermedades terminales. Los problemas que poseen este tipo de personas son de origen multifactorial, por lo que se recomienda usar la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud y un abordaje multidisciplinario. La kinesiología puede cumplir un rol importante en el manejo de dichos pacientes, de tal forma que pueden intervenir directamente en la mayoría de los deterioros que son causa de las enfermedades de base, y por consiguiente puede mejorar y prolongar el tiempo de sobrevivencia de enfermos con patologías terminales.
Referencias
1. Guerrero M, Dagnino J. Cuidados paliativos. Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 193-195
2. Delbrück H. Rehabilitation and palliation of cancer patients. Springer-Verlag France, Paris, 2007
3. Medina L Ernesto, Kaempffer R Ana M. Mortalidad por cáncer en Chile: consideraciones epidemiológicas. Rev. méd. Chile [periódico en la Internet]. 2001 Oct [citado 2009 Mayo 21] ; 129(10): 1195-1202
4. INE, Resultados Censo 2002, http://www. ine.cl/ cd2002/ index.php. [Consultado el 12 de abril del 2004]
5. Mangone CA, Arizaga R, Allegri R, Ollari J. La demencia en Latinoamérica. Rev Neurol Arg 2000; 25: 1085-112.
6. Fuentes G Patricio, Slachevsky Ch Andrea. Enfermedad de Alzheimer: Actualización en terapia farmacológica. Rev. méd. Chile [periódico en la Internet]. 2005 Feb [citado 2009 Mayo 21] ; 133(2): 224-230.
7. Kutner JS, Smith MC, Corbin L, et al. Massage Therapy vs. Simple Touch to Improve Pain and Mood in Patients with Advanced Cancer: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2008 September 16; 149(6): 369–379.
8. Gogia P, Rastogi N. Clinical alzheimer rehabilitation. Springer Publishing Company, 2009.
9. Williams CL, Tappen RM. Exercise training for depressed older adults with Alzheimer’s disease. Aging Ment Health. 2008 January ; 12(1): 72–80
10. Marshall M. Perspectives on rehabilitation and dementia. Jessica Kingsley Publishers, 2005.