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Maduracion osea en preescolares y escolares desnutridos
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Autor: Dr. Nerkis Angulo
Publicado: 6/07/2009
 

Introducción y Objetivo: El ritmo de la maduración ósea (MO), está genéticamente establecido, pero intervienen otros factores hormonales y nutricionales. La desnutrición enlentece la maduración de diferentes tejidos incluyendo el hueso. Se describe la maduración ósea en niños desnutridos y su relación con el calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas. Método: Estudio retrospectivo de 32 historias clínicas de niños entre 2 y 10 años de edad, en el hospital Dr. J Lizarraga. Valencia. Índices: P/E, P/T, T/E, IMC/E, CBI/E, PT/E, AG/E y AM/E. La evaluación de la maduración ósea se realizó por el método de Greulich-Pyle. Se determinó calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteína total y albúmina sérica. Análisis estadístico: frecuencias absolutas, porcentajes, Chí cuadrado, test exacto de Fisher. Significación estadística p<0,05. Resultados: el grupo de 6 a 10 años constituyó el 75,0% de los pacientes. Los varones fueron mayoría 65,6%. La desnutrición aguda (68,8%), predominó significativamente (p<0,034). La desnutrición resultó secundaria en 68,75% siendo la disfunción tubular renal la causa más frecuente (90,91%). La mayoría (84,4%), alcanzó una maduración ósea entre 0% y 50%, (p < 0,0001). Las cifras de calcio sérico (74,2%), fueron significativamente normales (p < 0,0001). La fracción ionizada de calcio resultó con valores altos en 88,5%, La fosfatasa alcalina reflejó valores altos en 36,8%. Discusión y Conclusión: La totalidad de los pacientes presentaron retardo de la maduración ósea. En los niños desnutridos la evaluación de la calcemia, se debe realizar por el índice calcio / albúmina. La fosfatasa alcalina es un indicador precoz de alteración del metabolismo óseo.


Maduracion osea en preescolares y escolares desnutridos.1

Maduración ósea en preescolares y escolares desnutridos

 

*Nerkis Angulo, **Sobeida Barbella de Szarvas, *** Luis F Domínguez, **** Cruz Castro de Kolster.

 

* Profesor Agregado. Departamento de Morfología. Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Universidad de Carabobo.

** Profesor Titular. Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Universidad de Carabobo.

*** Profesor Asociado. Unidad de investigación en Nefrología Pediátrica, Universidad de Carabobo.

**** Profesor Titular. Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Universidad de Carabobo.

 

Resumen

 

Introducción y Objetivo: El ritmo de la maduración ósea (MO), está genéticamente establecido, pero intervienen otros factores hormonales y nutricionales. La desnutrición enlentece la maduración de diferentes tejidos incluyendo el hueso. Se describe la maduración ósea en niños desnutridos y su relación con el calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas. Método: Estudio retrospectivo de 32 historias clínicas de niños entre 2 y 10 años de edad, en el hospital Dr. J Lizarraga. Valencia. Índices: P/E, P/T, T/E, IMC/E, CBI/E, PT/E, AG/E y AM/E. La evaluación de la maduración ósea se realizó por el método de Greulich-Pyle. Se determinó calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteína total y albúmina sérica. Análisis estadístico: frecuencias absolutas, porcentajes, Chí cuadrado, test exacto de Fisher. Significación estadística p<0,05. Resultados: el grupo de 6 a 10 años constituyó el 75,0% de los pacientes. Los varones fueron mayoría 65,6%. La desnutrición aguda (68,8%), predominó significativamente (p<0,034). La desnutrición resultó secundaria en 68,75% siendo la disfunción tubular renal la causa más frecuente (90,91%). La mayoría (84,4%), alcanzó una maduración ósea entre 0% y 50%, (p < 0,0001). Las cifras de calcio sérico (74,2%), fueron significativamente normales (p < 0,0001). La fracción ionizada de calcio resultó con valores altos en 88,5%, La fosfatasa alcalina reflejó valores altos en 36,8%. Discusión y Conclusión: La totalidad de los pacientes presentaron retardo de la maduración ósea. En los niños desnutridos la evaluación de la calcemia, se debe realizar por el índice calcio / albúmina. La fosfatasa alcalina es un indicador precoz de alteración del metabolismo óseo.

 

Palabras clave: Desnutrición, maduración ósea, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas.

 

Introducción

 

A diferencia de las mediciones antropométricas que estiman el crecimiento somático, la maduración ósea traduce un fenómeno eminentemente cualitativo como es la transformación de tejido cartilaginoso en hueso. La maduración ósea ocurre en tres períodos: prenatal donde se observa osificación de los cartílagos diafisiarios, núcleos epifisiarios del fémur, tibia, cabeza del húmero y el cuboides. Postnatal donde existe osificación de los huesos del carpo, del tarso, epífisis de huesos largos y de la bóveda craneana, mientras en la puberal hay osificación de los cartílagos de crecimiento (1).

 

Todd fue el primer autor que mencionó el término "determinadores de la madurez", al referirse a los cambios graduales que experimenta la placa de crecimiento del cartílago durante el proceso de fusión de la epífisis con la diáfisis y que pueden determinarse estudiando placas radiográficas (2). Años más tarde, Greulich y Pyle denominaron "indicadores de madurez", a aquellos caracteres de determinados huesos que son reconocidos en las radiografías y que por producirse de una manera regular y en un orden definido, marcan su avance hacia la madurez" (3).

 

La desnutrición se acompaña de disminución de la ingesta de macro y micronutrientes (hierro, zinc, calcio, vitaminas A y B). La baja ingesta de calcio durante la niñez tiene consecuencias a largo plazo, ya que el calcio es necesario para la ganancia de la masa ósea durante el crecimiento propio de la niñez y adolescencia. Se espera que la ingesta inadecuada de calcio en los comienzos de la vida reduzca el punto máximo de la masa ósea y aumente el riesgo de osteoporosis con posterioridad (4).

 

La desnutrición enlentece la maduración de diferentes tejidos incluyendo el hueso, sin embargo los resultados de las investigaciones en donde se busca asociación entre la desnutrición y retardo de la maduración ósea no han sido concluyentes (5-9). Este estudio tiene como objetivo describir la maduración ósea en un grupo de niños preescolares y escolares desnutridos y su relación con niveles de calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas.

 

Metodología:

 

Estudio retrospectivo, realizado a nivel de la consulta externa de nutrición del hospital de niños “Dr. Jorge Lizarraga” de la ciudad hospitalaria, “Enrique Tejera” de Valencia. Se revisaron 32 historias clínicas de niños entre 2 y 10 años de edad, en el período 2003-2004.

 

Criterios de inclusión:

 

- Diagnóstico de desnutrición registrado en la historia clínica

- Estudio de maduración ósea

- Perfil bioquímico (calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, proteínas totales y albúmina)

 

Evaluación antropométrica:

 

Variables. Peso (kg), talla (cm), utilizando el infantómetro y/o el estadiómetro. La circunferencia media del brazo se midió con cinta métrica, no extensible y el pliegue cutáneo tricipital con calibrador marca Lange.

 

Índices: Índices de peso para la edad (P/E), de peso para la talla (P/T), de talla para la edad (T/E), de masa corporal (IMC/E), de circunferencia media del brazo para la edad (CBI/E), de pliegue tricipital izquierdo para la edad (PT/E), de área grasa para la edad (AG/E) y de área muscular para la edad (AM/E).

 

Valores de referencia: Para los índices de P/E, T/E y P/T. Gráficas de Fundacredesa: Proyecto Venezuela 1993. Para los Índices CBI/E, PT/E gráficas del estudio Transversal- Fundacredesa-INN-USB 1985. IMC/E gráficas del estudio transversal de Caracas, 1988. Área grasa/E y área muscular/E, graficas de los archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, 1989.

 

Clasificación de los sujetos de estudio, según estado nutricional: de acuerdo al criterio de combinación de indicadores utilizando como punto de corte, el percentil 10 y 90 de P/E y de P/T; el percentil 3 y 97 de T/E. El percentil 10 y 90 para CBI/E, PT/E, AG/E y AM/E. La intensidad del déficit nutricional se determinó como subclínica, leve, moderada y grave; el tiempo de evolución de la desnutrición, fue señalado como aguda y crónica (10).

 

La evaluación de la maduración ósea, se realizó por el método de Greulich-Pyle (3). El retardo y el adelanto de la maduración ósea se realizó en forma absoluta: edad cronológica (EC) menos edad ósea (EO), en años (EC-EO = años); en forma relativa (EO/ED X100 =%), la cual expresa el porcentaje de maduración ósea alcanzado y el porcentaje de retardo o adelanto de la maduración ósea (11).

Evaluación bioquímica: Se determinó calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteína total y albúmina sérica, las cuales se realizaron por el método de Beckman Coulter (12) Los valores de referencia utilizados fueron: proteínas totales: 6,4-8,3 g/dl; albúmina: 3,5 – 5 g/l; fosfatasas alcalinas: niños de 2-8 años: 65-120 U/L. niños 9-15 años: 60-300 U/L. calcio sérico: 8,4-10,2 mg/dl; fósforo sérico: 2,5-4,6 mg/dl. Para el cálculo de la fracción ionizada del calcio (índice calcio/albúmina), biológicamente activa, se usó la siguiente fórmula: calcio (ca) corregido = (albúmina ideal- albúmina medida) * 0,8 + calcio medido (13). El valor de referencia del calcio corregido fue de 4,2-5,1 (13).


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Criterios de exclusión: Se excluyeron todos los niños que habiendo asistido a la consulta durante ese lapso, no cumplían con los criterios de inclusión, ya que, la evaluación de la maduración ósea y los marcadores bioquímicos aquí analizados no son exámenes de rutina a nivel hospitalario (por el costo que representaría solicitar una radiografía de la mano a todo paciente desnutrido), de allí el tamaño pequeño de la muestra analizada.

 

Análisis estadístico: La información fue procesada y analizada con el paquete estadístico SPSS ver 14.0 para ambiente Windows.

 

La información se presenta en cuadros de distribución de frecuencias y asociación, con frecuencias absolutas, porcentajes, así mismo se informa de los promedios y desviaciones estándar de las características del tipo de desnutrición y porcentaje de maduración ósea alcanzada como de los parámetros bioquímicos investigados.

 

En los casos apropiados, se utilizó la prueba de bondad de ajuste (Chi cuadrado) o la extensión Freeman – Halton del Test de Probabilidad Exacto de Fisher, según las frecuencias presentes y esperadas de acuerdo a la clasificación de las variables categorizadas, y para la relación entre el tipo de desnutrición y el porcentaje de maduración alcanzada.

 

Para los análisis de significación estadística fue establecido un criterio de error de azar de menos de 5% (p < 0,05).

 

Resultados

 

El grupo de 6 a 10 años fue predominante (p< 0,005), constituyendo el 75,0% de los treinta y dos pacientes en estudio, el resto 25,0% tuvo una edad entre 2 y 5 años (Tabla 1).

 

Los varones fueron mayoría con un porcentaje del 65,6%, no siendo una relación estadísticamente significativa (p >0,05), con respecto al género femenino que fue de 31,2% (Tabla 1).

 

En cuanto al tipo de desnutrición se evidencia, un predominio de la aguda con un 68,8%, siendo significativa (p <0,034), con respecto al tipo crónica, que fue igual al 31,2% del grupo (Tabla 1). En relación a la intensidad de la desnutrición, se encontró que la aguda subclínica representó un 50% (n=16), la aguda leve un 12,5% (n=4), la aguda moderada un 6,25% (n= 2), la crónica compensada 9,38 (n=3) y la crónica descompensada un 21,87% (n= 7).

 

La desnutrición de etiología secundaria predominó en esta investigación (68,75%), sobre la primaria (31,25%). Dentro de las patologías secundarias prevaleció la disfunción tubular renal en un 90,91% (n=20) y el resto un 9,1% (n=2), correspondió a patologías digestivas.

 

El valor medio del porcentaje de maduración ósea alcanzada fue del 33,3%, con desviación estándar igual a 16,4%. La mayoría (84,4%), de orden significativo (p < 0,0001), estuvo constituida por el grupo que alcanzó una maduración ósea entre 0% y 50%, habiendo un 12,5% de pacientes entre 50,1% y 70,0%, siendo sólo un paciente, el que alcanzó un porcentaje de esta medida superior al 70,0% (Tabla 1).

 

Tabla 1. Distribución de los pacientes investigados de acuerdo a las características epidemiológicas y nutricionales.

 

maduracion_osea_escolares/caracteristicas_epidemiologicas_nutricionales

 

* Porcentajes en base a 32 pacientes. Fuente: Historias clínicas.

 

Las cifras de calcio sérico fueron significativamente normales (p < 0,0001), representando al 74,2% de los pacientes (Tabla 2).

 

Las proteínas totales también estuvieron significativamente normales (P < 0,011), representado a la mayoría con un 77,3% (tabla 2).

 

Respecto a las cifras de albúmina, el 80,8% se encontraron dentro del rango normal, superando, en forma significativa (p < 0,002) al grupo de cifras de rango bajo (Tabla 2).

 

En relación a la fracción ionizada de calcio el grupo con valores altos (88,5%), superó significativamente (p < 0,0001), a los que tuvieron valores bajos (Tabla 2).

 

Con relación a la fosfatasa alcalina 36,8% (n =7) resultó con valores altos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2).

 

Por último, el fósforo sérico fue en términos promedio del 4,3 mg/dl con dispersión de 0,7 mg/dl (Tabla 2).

 

Tabla 2. Distribución de los pacientes investigados según las variables bioquímicas analizadas.

 

maduracion_osea_escolares/variables_bioquimicas

 

Fuente: Historias clínicas y análisis de laboratorio

 

El 100% de los pacientes tuvieron retardo de la maduración ósea, solo un paciente alcanzó un 70% de maduración ósea. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre la desnutrición aguda y crónica para el porcentaje de maduración ósea alcanzada (Tabla 3).

 

Tabla 3. Distribución de los pacientes investigados según desnutrición y porcentaje de maduración ósea alcanzada.

 

maduracion_osea_escolares/porcentaje_MO_alcanzada

 

*Porcentajes internos en relación a subtotales horizontales.

Test de Fisher (extensión Freeman - Halton) = 0.23 (p > 0, 05)

 

Discusión:

 

La mayoría de los pacientes evaluados correspondió al grupo de niños en edad escolar, del género masculino. A pesar que en este estudio, la desnutrición en su mayoría fue de evolución aguda (68, 75%) y de tipo subclínica, la totalidad de los niños analizados presentaron retardo de la maduración ósea y de estos solo un 15,62% (n=5), alcanzó un porcentaje de maduración ósea por encima del 50%, para su edad. 


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Estos resultados afirman lo señalado por algunos autores (6, 14, 15,16), que la desnutrición puede retardar el crecimiento, las proporciones del cuerpo, la química corporal, la calidad y textura de ciertos tejidos como los huesos. La edad cronológica utilizada rutinariamente para evaluar el nivel de desarrollo y maduración de un paciente, no siempre es un indicador confiable, y es por eso que en caso de dudas la maduración ósea sumada a otros indicadores de madurez permite establecer la edad promedio del paciente en estudio (17).

 

Contrariamente, Alvear A encontró, en niños afectos de desnutrición grave, un retardo leve de maduración ósea, el cual no mostró diferencias estadísticamente significativa con un grupo control, sugiriendo que la desnutrición grave precoz, produce retraso en el crecimiento estatural pero no afectaría la maduración ósea y sexual (5).

 

Por otra parte se sabe que la afectación de la maduración ósea en la desnutrición secundaria, es variable de acuerdo a la enfermedad de base. Rapa M, señala en pacientes con cardiopatías congénitas acianógenas, un 35% de retardo de maduración ósea (18). En pacientes portadores de fibrosis quística se reporta 80% de desnutrición y 66,66% de retardo (19). En la diabetes mellitus insulino dependiente, se ha detectado 82,2% de maduración ósea normal (20). Abreu G al evaluar a niños asmáticos, con grados de moderados a graves de la enfermedad, encontró crecimiento en talla y maduración ósea normal utilizando el método de Tanner-Whitehouse (21). En este estudio, la mayoría de los pacientes presentan una desnutrición de etiología secundaria, a una disfunción tubular renal, por lo que en el retardo de la maduración ósea encontrada en los pacientes evaluados pudiera estar interviniendo la disfunción tubular renal además de la desnutrición, pero no se encontró en la literatura revisada investigaciones de maduración ósea en este tipo de pacientes.

La importancia de la ingesta adecuada de calcio durante el crecimiento máximo del esqueleto ha sido señalado por diversos estudios, como el realizado en Rochester, Minnesota, donde se encontró un aumento significativo de la incidencia de fracturas del antebrazo distal en la niñez, lo cual puede deberse a una menor adquisición de hueso por deficiente ingestión de calcio o a cambios de patrones de actividad física o a ambos factores (22).

 

En la consulta pediátrica a todo paciente con índices antropométricos que revelen un estado de desnutrición, se indica de rutina, niveles séricos de calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina y fosfatasas alcalinas. En este estudio cuando se analizaron estas variables, no revelaron ninguna alteración estadísticamente significativa. A pesar de lo esperado por pertenecer los niños desnutridos, al grupo de preescolares y escolares, en quienes los requerimientos de calcio se encuentran elevados, solo el 19,44%, presentó hipocalcemia, la cual se redujo a 11,5% (n=3), al calcular el índice calcio/albúmina. Esto concuerda a lo señalado por Frenk y colaboradores, quienes reportaron valores normales de calcio en niños desnutridos graves (23).

 

Hay numerosos artículos que exponen la existencia de raquitismo subclínico en Estados Unidos, Europa, países asiáticos, donde tradicionalmente por la elevada exposición solar, no se solían apreciar casos de hipovitaminosis D (24-27). Llama la atención que en este análisis, el 36,8% de los pacientes muestran niveles elevados de fosfatasas alcalinas, la cual es señalada como el primer indicador bioquímico de raquitismo (28,29).

 

El raquitismo subclínico o estados de deficiencia de vitamina D, se pueden detectar, antes de que ocurran evidencias clínicas, a través de cambios analíticos, entre los que se encuentran las fosfatasas alcalinas. Estos resultados, a pesar de la escasa muestra, proponen un nuevo tipo de pesquisa para diagnosticar alteraciones del metabolismo óseo. Como se evidencia en el estudio de Spence, los niveles de calcio y fósforo pueden estar normales, y la fosfatasa alcalina ser el elemento de rutina más importante de diagnóstico de modificación del metabolismo óseo, antes de la determinación de radiografías de muñeca junto con niveles de 25-hidroxivitamina D (30).

 

Los resultados obtenidos tienen sobre todo un valor indicativo del problema, cuya magnitud real precisará de estudios más amplios.

 

Conclusión

 

-         La totalidad de los pacientes presentaron retardo de la maduración ósea

-         En los niños desnutridos la evaluación de la calcemia, se debe realizar a través del cálculo de la fracción calcio / albúmina, el cual refleja el estado real del calcio en estos pacientes.

-         La fosfatasa alcalina resulta ser un indicador precoz de alteración del metabolismo óseo.

 

 

Bibliografía

 

1.     Cattani A. Características del crecimiento y desarrollo. Disponible en: http://www. bertha .gob.ni/ adolescentes /Doc/ MINSA / DIPLOMADO. Revisado abril 2009.

2.     Todd TW.Atlas of skeletal maturation.Part I Hand.London:Kimpton.1937.

3.     Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas by skeletal development of the hand and wrist. 2da edición. Stanford University Press. California 1959.

4.     Roberts S, Heyman M. Déficit de micronutrientes en la dieta de niños pequeños. Nutr Rev 2001; 2: 11-14.

5.     Alvear AJ, Vial RM, Artaza BC. Desarrollo puberal y edad ósea en niños con antecedentes de desnutrición calórico-proteica grave precoz. Rev Chil Pediatr 1994; 65:311-16.

6.     Morales SG, Machado MM, Caravia MF, Carbö A JE. Edad ósea y oclusión dentaria. Rev Cuba Estomatol 1993; 30:48-56.

7.     Walter EA, Scariano JK., Easington CR, Polaco AM, Hollis BW, Dasgupta A, Pam S, Glew RH. Rickets and protein malnutrition in northern Nigeria. J Trop Pediatr 1997; 43:98-102.

8.     Al-jurayyan NA, El-desouki ME, Al-herbish AS, Al-mazyad AS, Al-qhtani MM. Nutritional rickets and osteomalacia in school children and adolescents. Saudi Med J 2002; 23:182-5.

9.     Chlebna- Sokol D, Blaszczyk A. Assessment of bone mineralization and dietary intake of select nutritional components in school children. Med Wieku Rozwoj 2003; 7: 173-80.

10.   Henríquez G, Hernández Y, Correa C. Evaluación nutricional antropométrica. En: López BM., Landaeta M. Manual de Crecimiento y Desarrollo. Caracas: Serono; 1991. p. 16-23.

11.   Izaguirre de Espinoza I, Macías de Tomei C, Sileo E. Evaluación de la maduración. En: López BM., Landaeta M Manual de Crecimiento y Desarrollo. Caracas: Serono; 1991. p. 9-15.

12.   Beckman Coulter 2001. Made in USA.

13.   Basaez EM, Rodríguez PC, Martínez JB. Hipercalcemia, Disponible en: http://www.rms.cl/ numeros_ anteriores/rmszz_11/K%20 Internado/ hipercalcemia. Revisado en Mayo, 2004

14.   Alcázar ML, Alvear J, Muzzo S. Influencia de la nutrición en el desarrollo óseo del niño. Arch Latinoam Nutr 1984; 34:298-307.

15.   Gulati A, Taneja JR, Chopra SL, Madan S. Inter-relationship between dental, skeletal and chronological ages in well-nourished and mal-nourished children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1991; 8:19-23.

16.   Alp H, Orbak Z, Kermen T, Uslu H. Bone mineral density in malnourished children without rachitic manifestations. Pediatr Int 2006; 48:128-31.

17.   Malavé Y, Rojas I. Análisis carpal como indicador de maduración ósea. Acta Odontol.Venez 2000; 38: 4-9.

18.   Rapa M, Rodríguez I, Higuera M. Evaluación de la edad ósea como indicador de maduración esquelética en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas acianógenas. Salus 2003; 7. 26-33.

19.   Barbella de Szarvas S, Castro de Kolster C, Urbina J, Naveda M, Parra P, Portillo Z. Evaluación del crecimiento y desarrollo de pacientes pediátricos con fibrosis quística. Gen 1996; 50:147-52.

20.   Puig AP, Díaz GA, Montesinos TE, Carrión RM., Arbelo MF. Alteraciones de la maduración ósea y el crecimiento en niños con diabetes mellitus insulino dependiente. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17: 127-32.

21.   Abreu Suárez G, González Valdés JA, Rodríguez J, Chiong D, Torriente M. Crecimiento y maduración ósea en niños asmáticos. Rev Cubana Aliment Nutr 1995; 9: 1-4.G.

22.   Khosla S, Melton III J, Dekutoski M, Achenbach S, Oberg A, Riggs I. Incidencia en 30 años de fracturas del antebrazo distal en la niñez. Jama 2003; 290: 1479-85.

23.   Frenk S, Pérez B, Murguía T, Fajardo J, Velazco R, Sanabria T. Serum-ionized calcium in mexican protein-energy malnourished children. Arch Med Res 2001; 32:324.

24.   Gartner LM, Greer FR, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics. 2003, 111: 908-10.

25.   Zipitis CS, Markides A, Swann IL. Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child. 2006; 91: 1.011-14.

26.   Leaf AA; RCPH Standing Committee on Nutrition. Vitamins for babies and young children. Arch Dis Child. 2007; 92: 160-64.

27.   Fuleihan Ghada EH, Nabulsi M, Choucair M, et al. Hipovitaminosis D in healthy schoolchildren. Pediatrics. 2001; 107: e53.

28.   Cabo T, Masip N, Alentado M, Serra D. Nuevas recomendaciones diarias de ingesta de calcio y vitamina D: prevención del raquitismo nutricional. Acta Pediat Esp 2008: 66(5) 233-36.

29.   Lumbreras R, Castro A, Martín G. Calvo de Mora M. Genu varo en paciente centroafricana de 15 meses. Libro de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica traumatología. Disponible en: http://www. secot .es/docs/ libro Revisado Mayo 2009.

30.   Spence J, Serwint J. Prevención secundaria del raquitismo por deficiencia de vitamina D. Pediatrics 2004; 113(1): e70-2.