Presentación de un caso clínico. Sepsis por Chromobacterium violaceum.

Dra. Mayra Flores López (*), Dr. José Emilio Barletta Del Castillo (**), Dra. Sahily Ortega Medina (***), Lic. Sara Santos Rodríguez (****), Lic. Francisca T. De la Rosa (*****), Lic. Gisela Martínez Pérez (******), Dra. Idalmis D. Reyes Rodríguez (*******) Dra. Tania Farias Delgado (********)

Especialista de I grado de M.G.I, Máster en Bacteriología- Micología (*). Especialista de I grado de Microbiología, Especialista de II grado en Microbiología, profesor asistente (**) .Especialista de I grado de M.G.I, Máster en Parasitología (***). Licenciada en Tecnología de la salud, Microbiología (****). Licenciada en Tecnología de la salud, Microbiología*****). Licenciada en Tecnología de la salud, Microbiología (******), Especialista de primer grado M.G.I, Especialista de primer grado de Microbiología, Master en Enfermedades Infecciosas (*******), Especialista de primer grado de Microbiología, Master en Enfermedades Infecciosas (********).

Resumen

Paciente J.R.A de 51 años de edad, raza blanca, procedencia urbana y trabajador de un almacén, en la provincia de Cienfuegos, que en la noche del dia 26 de Marzo ingresa al Hospital Provincial G.A.L con cifras altas de T/A (200/120), fiebre elevada 39ºC, náuseas, vómitos, y un moderado defecto motor, se le realizan una serie de complementarios no arrojando datos valiosos alguno, y se decide realizar TAC (Tomografía axial computarizada), dando como resultado hemorragia intraparenquimatosa talámica. Se controla T/A y se ingresa mejorando, pero la fiebre se hace persistente y aparece hemiplejia derecha, se decide poner tratamiento con antibiótico por la posibilidad de infección sobreañadida. Al dia siguiente se indica hemocultivo del cual se aísla un germen gramnegativo, observándose en el cultivo colonias de color violáceas, cuyas pruebas bioquímicas fueron positivas para el microorganismo llamado Chromobacterium violaceum, se le realiza antibiograma y al dia siguiente se informa a la sala el hallazgo y los antibióticos a los cuales era sensible la bacteria, el paciente tuvo una extraordinaria mejoría y una evolución satisfactoria.

Debido a la poca frecuencia de los aislamientos de este microorganismo y al poco conocimiento que se tiene tanto por médicos en general, como microbiólogos y otro personal de la salud asi como el peligro que éste trae para la vida del paciente, ya que cuando se presenta es letal; nos vimos motivados a realizar este trabajo.

Palabra clave: TAC, Hemorragia intraparenquimatosa talámica, Hemiplejia, Chromobacterium violaceum, Antibiograma.

Introducción

Chromobacterium violaceum es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, habitante común del suelo y agua en las regiones tropicales y subtropicales (1,3) que se caracteriza por producir un pigmento, no difusible, llamado violaceína que da a las colonias un distintivo color violeta, aunque hasta 9% de las cepas aisladas no producen pigmento (2). Este microorganismo es un patógeno oportunista que rara vez produce infección (2,5). El primer caso de infección humana fue reportado en Malasia en 1927; desde entonces, han sido descritos algunos casos en forma esporádica (4,6,7). La infección por esta bacteria ocurre, por lo general, luego de la exposición de heridas al agua o suelos contaminados. Sin embargo, también hay reportes de cuadros diarreicos donde la vía de transmisión fue la ingestión de agua contaminada (8,9). Presentamos un caso de sepsis cuyo punto de partida fue una hemorragia intraparenquimatosa talámica, aislándose, a partir de hemocultivo, cepas pigmentada de Chromobacterium violaceum.

Chromobacterium violaceum es un patógeno oportunista que puede causar infección, tanto en individuos sanos como en inmunocomprometidos, especialmente en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (6,10). Las manifestaciones clínicas se inician tras un periodo de incubación variable que oscila entre 3 y 14 días, de acuerdo con el tipo de exposición (10). Generalmente se presenta como una infección localizada en el sitio de inoculación, acompañada de fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso, con rápida progresión a la formación de múltiples abscesos en el hígado, pulmones, riñones y sepsis fulminante (11).

En este paciente, no se logró identificar la fuente de exposición ni la puerta de entrada del microorganismo pero, en vista de que es un trabajador de un almacén, es posible que hubiese estado en contacto con agua o suelos contaminados y que se hubiera infectado a través de micro-abrasiones en la piel o de traumatismos punzo-cortantes, sin relevancia aparente en ese momento. La presentación clínica como una Hemorragia intraparenquimatosa es muy poco frecuente; a nuestro entender, se actuó muy rápidamente con el paciente, pues, se puso tratamiento pensando en una sepsis sobreañadida y fue muy favorable.

En el manejo del paciente infectado por Chromobacterium violaceum, la sospecha clínica, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y adecuado son aspectos relevantes para garantizar la supervivencia (12). Por todo lo planteado hasta el momento nos vimos motivados a realizar esta presentación de caso, con el objetivo de dar a conocer la existencia del Chromobacterium violaceum como un microorganismo productor de sepsis a cualquier nivel del organismo, y que a pesar de que es un germen oportunista, cuando se presenta puede ser letal para el paciente, por lo que debemos pensar en él ante un cuadro semejante al que describiremos a continuación.

Presentación del caso.

Paciente JRA de 51 años de edad, raza negra, trabajador de un almacén, procedencia urbana y con aparente salud anterior, que acude al cuerpo de guardia de su localidad por presentar dolor de cabeza, dolor abdominal, muscular ,inestabilidad, desorientación, fiebre de 39ºC, náuseas y vómitos de dos días de evolución. Se interpreta como una Leptospirosis y se le pone tratamiento con Penicilina cristalina. No mejorando el paciente, comienza con lenguaje tropelazo, y se decide traer al cuerpo de guardia del Hospital Provincial de Cienfuegos.

Al examen físico: solo se obtuvo como dato positivo TA 180/130 y signos de focalización neurológica con parálisis de ambos miembros inferiores; decidiéndose su ingreso en la Unidad de Cuidados intensivos. Una vez allí se realizan una serie de exámenes complementarios cuyos resultados fueron:

-         TAC de cráneo: donde se detecta Hemorragia intraparenquimatosa talámica.

-         Hemocultivo: se aísla Chromobacterium violaceum.

-         Rx de tórax: nada positivo a señalar.

-         Hemograma:

·         Hemoglobina 13.6 g/100 ml, hematocrito 44%.

·         Leucograma: Linfocitos 7,5 x 10⁹ /l, Segmentados: 074/l, Eosinófilos: 000/l, Monocitos: 000/l, Linfocitos: 026/l

·         Eritrosedimentación: 37mm

-         Bioquímica:

·         Glicemia: 9.0 mmol/l.

·         Creatinina: 96 mmol/l.

·         Ácido úrico: 206 mmol/l.

·         TGO: 19,5 uds.

·         TGP: 10,7 uds.

·         Ionograma: Na 138 mmol/l, K 4.2 mmol/l.

·         Lipidograma: colesterol 3,4 ml/l. Triglicéridos 1,25ml/l.

-         Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo (LCR) amarillo, turbio, pandy positivo, hematíes 155 y leucocitos 28/ mm³. Linfocitos: 75%, Segmentados: 25%, Glucosa: 3.0 mmol/l.

Se decide poner tratamiento con Claforán (Cefotaxima sódica) (1 gramo), a razón de 2 gramos IV c/6 horas. Una vez comenzado el tratamiento el paciente comenzó a mejorar sobre todo la parte febril, aunque continuaba la cefalea, las cifras altas de TA por lo que tuvo que agregársele al tratamiento con antibioticoterapia, un antihipertensivo (Enalapril tab. de 25 mg) ½ tab c/12 horas. A partir de aquí el paciente tuvo una mejoría considerable y fue trasladado a la sala de rehabilitación donde fue atendido por neurología y se le administro tratamiento con fisioterapia y rehabilitación dándosele el alta clínica a los 16 días de hospitalización.

Discusión.

En la actualidad se han reportado más de 150 casos en todo el mundo, de los cuales 15 se presentaron en América Latina: 1 en Argentina (12), 19 en Brasil (13), 1 en Cuba (14), 2 en Panamá (15) y 6 en Venezuela (16). La mayoría de los casos estudiados están asociados con lesiones de la piel y exposición al suelo y aguas estancadas (17,18) pero también hay reportes asociados a ingestión de agua contaminada, inmersión en estanques, ahogo, peritonitis, osteomielitis y meningitis. Las manifestaciones clínicas generalmente se presentan como una infección localizada en el sitio de inoculación, acompañada de fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso, con rápida progresión a la formación de múltiples abscesos en el hígado, pulmones, riñones y sepsis fulminante (19).

De los seis casos reportados en Venezuela, tres fueron descritos en neonatos, uno en un niño de 6 meses y 2 en adultos. La presentación clínica fue variable: sepsis en dos casos (un adulto y un neonato), absceso hepático con antecedente reciente de celulitis abscedada en el sitio de una picadura de insecto en un caso (un adulto) y enfermedad diarreica en los casos restantes (17-18).

Chromobacterium violaceum puede ser fácilmente aislado en los medios de cultivo de uso habitual, donde produce colonias de color violeta o púrpura, debido a la producción del pigmento violaceína (3,6,7) lo cual facilita su identificación; sólo otras dos especies bacterianas producen pigmentos violáceos (Janthino-bacterium lividum y Iodobacter fluviatilis) pero no son patógenas para el ser humano (3). Sin embargo, existen cepas no pigmentadas, oxidasa positivas, que podrían confundirse con Aeromonas spp y Vibrio spp, de las cuales pueden diferenciarse por el perfil de fermentación de carbohidratos y la producción de lisina y ornitina decarboxilasa (3,6,7). Las cepas no pigmentadas y oxidasa negativas podrían confundirse con Haemophilus aphrophilus o Pasteurella spp, pero es posible identificarlas correctamente por la producción de arginina dihidrolasa y su capacidad para crecer en agar salmonella-shigella (6). En la Tabla 1 se muestran las pruebas bioquímicas usadas para la identificación de Chromobacterium violaceum.

Crecimiento y características biológicas de los aislados de Chromobacterium violaceum.

Debido a la publicación de la secuencia completa del genoma de Chromobacterium violaceum, en la actualidad se conocen algunos de su mecanismos de virulencia como la producción de hemolisinas, citolisinas, elastasas, proteasas, factores de adhesión, superóxido dismutasa y violaceína. La violaceína ha despertado mucho interés en la comunidad científica, ya que posee propiedades antibacterianas, antiparasitarias y antitumorales. El papel fisiológico exacto de esta sustancia no se conoce; se ha postulado que podría estar implicada en la protección de la bacteria contra la radiación solar o en la regulación de la cantidad de triptófano en el medio, ya que este aminoácido en elevadas concentraciones, es tóxico para la bacteria (20).

También se ha sugerido que la violaceína juega un papel importante en el quorum sensing de Chromobacterium violaceum, ya que su producción es inducida por la N-hexaonil homoserina lactona (HHL), molécula señal del quorum sensing, cuya concentración en el medio estimula el aumento de la población bacteriana. El posible rol de la violaceína en la patogénesis humana está relacionado con sus propiedades citotóxicas; no obstante, la presencia de este pigmento por sí solo no explica la virulencia de este microorganismo ya que también se han comunicado infecciones graves producidas por cepas no pigmentadas de Chromobacterium violaceum (18,21). Este es el primer caso en Venezuela reportado; en el cual, de una misma muestra biológica se aísla cepas pigmentadas y no pigmentadas.

En Cuba se presentó un caso de infección por Chromobacterium violaceum en un hombre provocando su muerte. El aislamiento del germen se realizó en medulocultivo y muestras de tejido obtenidos post mortem. Fue el primer caso que se reportó en la provincia de Pinar del Río; la identificación se efectuó en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Pediátrico Pepe Portilla y se confirmó en el INHEM en Ciudad de La Habana (AU) (14).

En Trinidad y Tobago se reportó un caso de un varón adulto joven que se presentó con una emergencia quirúrgica y murió poco después. El rasgo más común de esta infección es sepsis, seguida de compromiso cutáneo y abscesos del hígado. La infección por Chromobacterium como diagnóstico diferencial en un caso de sepsis, es un importante elemento de sospecha para los médicos clínicos, sobre todo en los países tropicales (22).

En Colombia, una niña de 4 años presentó historia de fiebre y dolor abdominal severo por cuatro días. La paciente desarrollo neumonía, shock séptico, múltiple falla de órganos y muerte el quinto día de hospitalización. Chromobacterium violaceum fue aislado de cultivos de sangre y mostró resistencia a ampicilina, cefalosporinas, carbapenems y aminoglicósidos (23).

En abril/2004, en la zona de bahía en Brasil fueron reportados 3 adolescentes de una misma familia con un cuadro de septicemia grave identificándose Chromobacterium violaceum en material biológico, con el antecedente de la ingestión de aguas contaminadas (24).

Otros casos reportados en diferentes países con otro tipo de presentación, nos hace pensar que debemos estar alerta ante cualquier sospecha de sepsis por Chromobacterium violaceum, ya que como hemos visto tiene diferentes formas de presentación, en Bogotá, Colombia se describe un aislamiento de este microorganismo en un paciente con Enfermedad Granulomatosa Crónica, en el estado de Vargas en Venezuela se aisló el Chromobacterium violaceum, asociado a otras bacterias oportunistas como el Corynebacterium JK, y otro caso fue un paciente indígena, masculino, con 6 años de edad, sin antecedentes clínicos conocidos, residente de San José de Cayamá, población nativa ubicada al sur de Venezuela, en la selva amazónica, presentando fiebre y aumento de volumen en la región inguinal derecha, tras 16 días de evolución. Fue ingresado con el diagnóstico de plastrón apendicular abscedado, recibió tratamiento antimicrobiano con metronidazol, ampicilina y amikacina durante 12 horas y posteriormente se realizó cirugía de urgencia para el drenaje del plastrón.

Durante el acto operatorio se evidenció un absceso en el músculo psoas derecho, el que fuera drenado extrayéndose 300 mililitros de secreción purulenta amarillenta, no fétida, de la cual se envió una muestra para estudio bacteriológico. El procedimiento quirúrgico fue bien tolerado y con posterioridad a éste se cambió el tratamiento a vancomicina, ceftriaxona y metronidazol. La muestra de secreción fue inoculada en agar sangre (Oxoid®), agar chocolate (Oxoid®) y agar McConkey (Oxoid®). Luego de 18 horas de incubación a 35°C, en microaerofilia, en todos los medios se aisló un bacilo gramnegativo, cuyas colonias eran de color violeta, diagnosticado como Chromobacterium violaceum.

Al cuarto día de hospitalización, se cambió el tratamiento antimicrobiano a imipenem y amikacina. Aun así, la condición del paciente se deterioró, persistiendo febril, por lo que en el quinto día de hospitalización se realizaron hemocultivos por el método convencional, en caldo BHI (Oxoid®), los cuales fueron subcultivados en agar sangre y agar chocolate a las 24 horas de incubación, aislándose en esta oportunidad, cepas de Chromobacterium violaceum pigmentadas y no pigmentadas en cada frasco, con un perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos similar al del primer aislado. El estado clínico del paciente continuó empeorando hasta llegar a shock séptico, falleciendo 9 días después de su ingreso (25).

Figura 1. Subcultivo de hemocultivo en agar tripticasa soya donde se observan colonias pigmentadas y no pigmentadas de Chromobacterium violaceum.

En nuestro caso presentado la forma de comienzo y algunos síntomas presentados por el mismo, coincidieron con los ya explicados anteriormente (15,16,17), es decir, puede aislarse el Chromobacterium violaceum de cualquier paciente donde se sospeche una sepsis, incluso se han reportado casos de pacientes con otorrea, osteomielitis, etc.(20), solo tiene que existir el antecedente de que el paciente pudo haber estado en contacto con aguas contaminadas o que el germen haya penetrado por la piel a través de abrasiones o golpes que hayan pasado sin que el paciente se dé cuenta de lo sucedido.

Una vez llegado el hemocultivo al laboratorio de microbiología de nuestro hospital se le realiza el procedimiento rutinario y a las 24 horas se da pase a agar sangre, Mc Conkey y chocolate, y se incuba por 24 horas, observándose colonias de pigmento violeta, con aspecto mantecoso, se realizan las pruebas bioquímicas dando como resultado:

• Catalasa:+
• Oxidasa: +
• Movilidad:+
• McConkey: crecimiento.
• Lisina: -
• Indol:+ (Pigmento violeta)
• DNAasa: -
• Ureasa: +
• Glucosa: producción de ácidos.
• Lactosa: -

Resultado final: aislamiento de Chromobacterium violaceum.

El tratamiento de las infecciones por Chromobacterium violaceum puede ser complicado pues este microorganismo se caracteriza por presentar resistencia a muchos de los antimicrobianos de uso rutinario como penicilinas y cefalosporinas. Esto puede ser explicado por la presencia de genes que codifican mecanismos de resistencia como bombas de eflujo, serino [3-lactamasas y metalo (3-lactamasas (19,26). En la mayoría de los casos estudiados, Chromobacterium violaceum ha resultado ser susceptible in vitro a las fluoroquinolonas, carbapenémicos, aminoglucósidos, piperacilina, cotrimoxazol y cloranfenicol, con resultado variable para las cefalosporinas (26). En nuestro caso, los microorganismos aislados fueron sensibles a Amikacina, Ciprofloxacina, Ceftriaxona, y Meropenen. No detectándose resistencia a ningún antibiótico. No se decide cambiar el tratamiento impuesto en la sala pues el mismo dio resultados satisfactorios con la evolución del paciente.

En conclusión, podemos decir que las infecciones por Chromobacterium violaceum son inusuales y su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, especialmente si el paciente presenta antecedentes de actividades al aire libre como contacto con aguas estancadas, ríos, lagunas y traumatismos punzo-cortantes. El tratamiento adecuado debe ser instaurado a la brevedad posible en vista de la rápida progresión y su elevada letalidad.

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