Presentacion de un caso clinico. Sepsis por Chromobacterium violaceum
Autor: Dra. Mayra Flores López  | Publicado:  6/07/2009 | Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Enfermedades Infecciosas | |
Presentacion de un caso clinico. Sepsis por Chromobacterium violaceum.2

Discusión.

 

En la actualidad se han reportado más de 150 casos en todo el mundo, de los cuales 15 se presentaron en América Latina: 1 en Argentina (12), 19 en Brasil (13), 1 en Cuba (14), 2 en Panamá (15) y 6 en Venezuela (16). La mayoría de los casos estudiados están asociados con lesiones de la piel y exposición al suelo y aguas estancadas (17,18) pero también hay reportes asociados a ingestión de agua contaminada, inmersión en estanques, ahogo, peritonitis, osteomielitis y meningitis. Las manifestaciones clínicas generalmente se presentan como una infección localizada en el sitio de inoculación, acompañada de fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso, con rápida progresión a la formación de múltiples abscesos en el hígado, pulmones, riñones y sepsis fulminante (19).

 

De los seis casos reportados en Venezuela, tres fueron descritos en neonatos, uno en un niño de 6 meses y 2 en adultos. La presentación clínica fue variable: sepsis en dos casos (un adulto y un neonato), absceso hepático con antecedente reciente de celulitis abscedada en el sitio de una picadura de insecto en un caso (un adulto) y enfermedad diarreica en los casos restantes (17-18).

 

Chromobacterium violaceum puede ser fácilmente aislado en los medios de cultivo de uso habitual, donde produce colonias de color violeta o púrpura, debido a la producción del pigmento violaceína (3,6,7) lo cual facilita su identificación; sólo otras dos especies bacterianas producen pigmentos violáceos (Janthino-bacterium lividum y Iodobacter fluviatilis) pero no son patógenas para el ser humano (3). Sin embargo, existen cepas no pigmentadas, oxidasa positivas, que podrían confundirse con Aeromonas spp y Vibrio spp, de las cuales pueden diferenciarse por el perfil de fermentación de carbohidratos y la producción de lisina y ornitina decarboxilasa (3,6,7). Las cepas no pigmentadas y oxidasa negativas podrían confundirse con Haemophilus aphrophilus o Pasteurella spp, pero es posible identificarlas correctamente por la producción de arginina dihidrolasa y su capacidad para crecer en agar salmonella-shigella (6). En la Tabla 1 se muestran las pruebas bioquímicas usadas para la identificación de Chromobacterium violaceum.

 

Crecimiento y características biológicas de los aislados de Chromobacterium violaceum.

 

sepsis_Chromobacterium_violaceum/crecimiento_caracteristicas_bioquimicas


Debido a la publicación de la secuencia completa del genoma de Chromobacterium violaceum, en la actualidad se conocen algunos de su mecanismos de virulencia como la producción de hemolisinas, citolisinas, elastasas, proteasas, factores de adhesión, superóxido dismutasa y violaceína. La violaceína ha despertado mucho interés en la comunidad científica, ya que posee propiedades antibacterianas, antiparasitarias y antitumorales. El papel fisiológico exacto de esta sustancia no se conoce; se ha postulado que podría estar implicada en la protección de la bacteria contra la radiación solar o en la regulación de la cantidad de triptófano en el medio, ya que este aminoácido en elevadas concentraciones, es tóxico para la bacteria (20).

 

También se ha sugerido que la violaceína juega un papel importante en el quorum sensing de Chromobacterium violaceum, ya que su producción es inducida por la N-hexaonil homoserina lactona (HHL), molécula señal del quorum sensing, cuya concentración en el medio estimula el aumento de la población bacteriana. El posible rol de la violaceína en la patogénesis humana está relacionado con sus propiedades citotóxicas; no obstante, la presencia de este pigmento por sí solo no explica la virulencia de este microorganismo ya que también se han comunicado infecciones graves producidas por cepas no pigmentadas de Chromobacterium violaceum (18,21). Este es el primer caso en Venezuela reportado; en el cual, de una misma muestra biológica se aísla cepas pigmentadas y no pigmentadas.

 

En Cuba se presentó un caso de infección por Chromobacterium violaceum en un hombre provocando su muerte. El aislamiento del germen se realizó en medulocultivo y muestras de tejido obtenidos post mortem. Fue el primer caso que se reportó en la provincia de Pinar del Río; la identificación se efectuó en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Pediátrico Pepe Portilla y se confirmó en el INHEM en Ciudad de La Habana (AU) (14).

 

En Trinidad y Tobago se reportó un caso de un varón adulto joven que se presentó con una emergencia quirúrgica y murió poco después. El rasgo más común de esta infección es sepsis, seguida de compromiso cutáneo y abscesos del hígado. La infección por Chromobacterium como diagnóstico diferencial en un caso de sepsis, es un importante elemento de sospecha para los médicos clínicos, sobre todo en los países tropicales (22).

 

En Colombia, una niña de 4 años presentó historia de fiebre y dolor abdominal severo por cuatro días. La paciente desarrollo neumonía, shock séptico, múltiple falla de órganos y muerte el quinto día de hospitalización. Chromobacterium violaceum fue aislado de cultivos de sangre y mostró resistencia a ampicilina, cefalosporinas, carbapenems y aminoglicósidos (23).

 

En abril/2004, en la zona de bahía en Brasil fueron reportados 3 adolescentes de una misma familia con un cuadro de septicemia grave identificándose Chromobacterium violaceum en material biológico, con el antecedente de la ingestión de aguas contaminadas (24).

 

Otros casos reportados en diferentes países con otro tipo de presentación, nos hace pensar que debemos estar alerta ante cualquier sospecha de sepsis por Chromobacterium violaceum, ya que como hemos visto tiene diferentes formas de presentación, en Bogotá, Colombia se describe un aislamiento de este microorganismo en un paciente con Enfermedad Granulomatosa Crónica, en el estado de Vargas en Venezuela se aisló el Chromobacterium violaceum, asociado a otras bacterias oportunistas como el Corynebacterium JK, y otro caso fue un paciente indígena, masculino, con 6 años de edad, sin antecedentes clínicos conocidos, residente de San José de Cayamá, población nativa ubicada al sur de Venezuela, en la selva amazónica, presentando fiebre y aumento de volumen en la región inguinal derecha, tras 16 días de evolución. Fue ingresado con el diagnóstico de plastrón apendicular abscedado, recibió tratamiento antimicrobiano con metronidazol, ampicilina y amikacina durante 12 horas y posteriormente se realizó cirugía de urgencia para el drenaje del plastrón.

 

Durante el acto operatorio se evidenció un absceso en el músculo psoas derecho, el que fuera drenado extrayéndose 300 mililitros de secreción purulenta amarillenta, no fétida, de la cual se envió una muestra para estudio bacteriológico. El procedimiento quirúrgico fue bien tolerado y con posterioridad a éste se cambió el tratamiento a vancomicina, ceftriaxona y metronidazol. La muestra de secreción fue inoculada en agar sangre (Oxoid®), agar chocolate (Oxoid®) y agar McConkey (Oxoid®). Luego de 18 horas de incubación a 35°C, en microaerofilia, en todos los medios se aisló un bacilo gramnegativo, cuyas colonias eran de color violeta, diagnosticado como Chromobacterium violaceum.

 

Al cuarto día de hospitalización, se cambió el tratamiento antimicrobiano a imipenem y amikacina. Aun así, la condición del paciente se deterioró, persistiendo febril, por lo que en el quinto día de hospitalización se realizaron hemocultivos por el método convencional, en caldo BHI (Oxoid®), los cuales fueron subcultivados en agar sangre y agar chocolate a las 24 horas de incubación, aislándose en esta oportunidad, cepas de Chromobacterium violaceum pigmentadas y no pigmentadas en cada frasco, con un perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos similar al del primer aislado. El estado clínico del paciente continuó empeorando hasta llegar a shock séptico, falleciendo 9 días después de su ingreso (25).


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