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Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva
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Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos
Publicado: 7/07/2009
 

El manejo de los fluidos y sustitutos plasmáticos es una parte primordial del cuidado del paciente crítico. Un volumen de plasma adecuado es fundamental para el mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión tisular. La resucitación con fluidos es esencial en el manejo de la hipovolemia, qué fluido usar es el punto del desacuerdo. La polémica entre cristaloides y coloides iniciada hace más de 20 años persiste en la actualidad. Con el objetivo de describir las características fundamentales de los diferentes compuestos usados como sustitutos del volumen plasmático y las diferentes tendencias en su uso se realizó una revisión bibliográfica sobre compuestos artificiales y sustancias empleadas como sustitutas del volumen plasmático de uso más frecuente.


Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva.1

Articulo de revisión. Sustitutos plasmáticos en terapia intensiva.

 

MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

MSc. Dra. Jacqueline Domínguez García. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

MSc. Dr. Julián Morejón Chávez. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Medicina Intensiva.

MSc Dr. Juan Antonio de Cárdenas Noa. Especialista en Medicina Familiar. Máster en Ciencias en Ciencias en Urgencias Médicas. Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencias.

Dra. Maricela Cruz Pérez. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

 

Correspondencia: MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Hospital Clínico-Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular

 

 

Resumen

 

El manejo de los fluidos y sustitutos plasmáticos es una parte primordial del cuidado del paciente crítico. Un volumen de plasma adecuado es fundamental para el mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión tisular. La resucitación con fluidos es esencial en el manejo de la hipovolemia, qué fluido usar es el punto del desacuerdo. La polémica entre cristaloides y coloides iniciada hace más de 20 años persiste en la actualidad. Con el objetivo de describir las características fundamentales de los diferentes compuestos usados como sustitutos del volumen plasmático y las diferentes tendencias en su uso se realizó una revisión bibliográfica sobre compuestos artificiales y sustancias empleadas como sustitutas del volumen plasmático de uso más frecuente.

 

Palabras clave: Albúmina, Cristaloides, Coloides, Gelatinas, Almidones, Dextranes.

 

Abstract

 

The management of fluids and plasma substitutes is very important in critical care. An adequate plasma volume is primordial in the resuscitation of microvascular blood flows and the maintenance of cardiac output. Much has been written regarding the choice of resuscitation fluid for patients in shock in a polemic that began 20 years ago. Many clinical studies have attempted to determine whether colloid or crystalloid solutions are better for the treatment of shock. Options include isotonic crystalloids, hypertonic fluids, natural and synthetic colloids. We made a review about the principals’ characteristic of plasma substitutes and theoretical considerations that lead the use of a solution rather than another solution.

 

Key words: Blood Loss, Colloids, Crystalloid, Plasma Substitutes, Dextrans, Gelatin.

 

Introducción.

 

El manejo de los fluidos y sustitutos de componentes sanguíneos es una parte primordial del cuidado del paciente crítico. Un volumen de plasma adecuado es fundamental para el mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión tisular. La anemia tiene efectos negativos sobre la calidad de vida y las funciones cognitivas y puede afectar en muchos aspectos las funciones vitales del paciente. Su corrección en momentos se torna vital. El objetivo obvio del manejo de la anemia es el incremento de la oxigenación tisular. (1,2)

 

Las estrategias que dan cumplimiento a estos postulados han variado de dirección varias veces en los últimos 50 años. Al inicio de la década del 60 se demostró que las necesidades de fluidos, sobre todo durante el transoperatorio y el trauma mayor, excedían las habituales terapias de mantenimiento, lo que condujo a una liberación del uso de los mismos. (3)

 

Una década después comenzó un intenso debate que dura hasta nuestros días, que ha incluido las preferencias sobre el uso de soluciones cristaloides o coloides. Aunque ambas partes de la disputa coinciden que la resucitación con fluidos es esencial en el manejo de la hipovolemia, qué fluido usar es el punto del desacuerdo. (4) Los que abogan por los cristaloides apuntan a los desarreglos hemostáticos, al incremento de las reacciones adversas y a la sobrecarga de líquidos que el tratamiento con coloides acarrea. Los defensores de los coloides centran su ataque en la necesidad de usar grandes volúmenes de cristaloides para lograr una resucitación adecuada, con el consecuente edema tisular y la reducción del transporte de oxígeno a los tejidos. (5-7)

 

Con el objetivo de describir las características fundamentales de los diferentes compuestos usados como sustitutos del volumen plasmático se realizó una revisión bibliográfica sobre compuestos artificiales y sustancias empleadas como sustitutas del volumen plasmático de uso más frecuente. Se seleccionaron los artículos de mayor relevancia y que se ajustaban a los objetivos del trabajo confeccionándose un informe final que resume aspectos fundamentales del tema revisado.

 

Desarrollo

 

Aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de la microcirculación

 

El fallo en la microcirculación es el aspecto crítico en la patogénesis del shock. La adhesión de leucocitos, plaquetas y las células endoteliales dañadas pueden causar aglutinación, oclusión de la microvasculatura, activación del sistema de coagulación con depósitos de fibrina y acumulación de microtrombos, lo que contribuye también a la oclusión microvascular.

 

El flujo en la microcirculación depende del equilibrio entre presión coloidosmótica y la presión hidrostática del capilar, lo que determina el balance entre el líquido intravascular y extravascular. La estimulación simpática contrae el esfínter precapilar, decrece la presión hidrostática y favorece el paso del líquido del extravascular al intravascular, pero también se contrae el esfínter postcapilar, la hipoxia y la acidosis se añaden, lo que trae como consecuencia una caída de la respuesta arteriolar vasoconstrictora mediada por el simpático, pero persiste la contracción del esfínter postcapilar y se extravasa el fluido en el intersticio. En adición, las toxinas circulantes y los leucocitos activados incrementan la permeabilidad capilar, y aumentan el edema. Este proceso puede exacerbarse por la pérdida de proteínas plasmáticas en el intersticio, y ocurrir reducción de la presión coloidosmótica, del volumen intravascular y la perfusión de los tejidos. (10)

 

La hemorragia constituye una de las principales causas de morbimortalidad en la asistencia, tanto hospitalaria como extrahospitalaria. La principal causa de hemorragia aguda lo constituye el trauma grave, estableciendo el protocolo del American College of Surgeons que, tras la obtención de una vía aérea permeable y una vez asegurada una adecuada ventilación, se canalice en todo paciente hemodinámicamente inestable, una vía venosa y se comience la resucitación. (11)

 

En cuanto al tipo de sustituto plasmático a utilizar, persiste la polémica entre cristaloides y coloides iniciada hace más de 20 años; los metaanálisis científicos no reflejan beneficios entre ambos sustitutos plasmáticos ni tampoco se han observado modificaciones en los parámetros inmunológicos afectados por el shock hemorrágico (leucocitos, neutrófilos) ó en los mediadores de normoperfusión tisular (TNF, interleukinas). (5,6)

 

Es muy probable que la eficacia de la reposición volémica en los estados de shock dependa tanto de las características cinéticas y volémicas de cada sustituto plasmático como de factores sistémicos que regulan el flujo transcapilar de fluidos al nivel de la microcirculación:

 

Q: Kf (Pv - Ppv) - d (COP v - COPpv)

 

Donde:

 

Q: Flujo transcapilar de fluidos

Kf: Coeficiente de filtración (nivel de permeabilidad a H2O)

Pv: Presión hidrostática vascular

Ppv: Presión hidrostática perivascular

d : Coeficiente de reflexión (nivel de permeabilidad a proteínas)

COPv: Presión coloidosmótica vascular

COPpv: Presión coloidosmótica perivascular


Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva.2

Y que por ello sea tan importante mejorar el entorno de la microcirculación (evitar estados de hipoperfusión e hipoxia tisulares) para normalizar los coeficientes de flujo transcapilar como tutelar los efectos clínicos y adversos de los sustitutos plasmáticos administrados. (10)

 

Sustitutos del volumen plasmático.

 

Cristaloides

 

Los cristaloides isoosmóticos (Suero fisiológico, solución Ringer tamponada con lactato) tienen un corto período de permanencia intravascular y se acumulan en el espacio intersticial por lo que se requieren dosis de al menos tres veces la estimación de la pérdida volémica. (5)

 

No producen efectos de hipersensibilidad y carecen de dosis límite para su infusión intravascular aunque debe monitorizarse el grado de edema derivado de su uso y el riesgo de acidosis hiperclorémica secundaria al uso masivo de suero salino fisiológico. Las soluciones cristaloideas tamponadas aportan precursores de HCO3 (bicarbonato) útiles en los estados de acidosis que acompañan indefectiblemente al estado de shock. (12)

 

Si bien la reposición de la volemia con cristaloides (Ringer Lactato, solución salina isotónica) presenta ventajas como bajo coste y rápida administración, también se asocia a complicaciones potenciales como coagulopatía dilucional y edema intersticial, entre otras. (7)

Sus efectos sobre la hemostasia son mínimos a condición de que existan niveles de hemodilución inferiores al 50% del volumen sanguíneo. Al nivel de laboratorio se han encontrado estados de hipercoagulabilidad en casos de hemodilución inferiores al 30%, sin traducción clínica, y probablemente relacionados con consumo de antitrombina III (ATIII) y con el desequilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes fisiológicos. (6)

 

Los cristaloides hipo-osmóticos como el suero glucosado al 5% (SG5%) no tienen ninguna capacidad de relleno vascular por su rápida difusión hacia espacio intracelular e intracelular que puede comprometer la perfusión y oxigenación tisular ya afectada en estados de shock hemorrágico. Deben estar contraindicados.

 

El suero salino hipertónico (SSH 7,5%), asociado o no a coloide tiene un rápido y elevado poder de relleno vascular, por deshidratación intracelular e intersticial. Su uso clínico está en fases iniciales, tras la comercialización europea como Rescue-Flow (SSH 7,5% + dextrano 70 6%) o HyperHaes (suero salino hipertónico 7,5% + HES 200 / 0,5 – 6%). La dosis máxima recomendada es de 250 ml ó igual ó inferior a 5 ml/kg de peso en pacientes de peso inferior a 50 kg. Esta dosis es equivalente en efecto volémico a 2.000 cc de cristaloides y su efecto dura 1 hora. Se ha cuestionado el riesgo de aumento en la producción de hematomas en cavidades cerradas afectadas por traumatismos, que debe balancearse con los beneficios de esta fluidoterapia en pacientes en shock hemorrágico grave prehospitalario. No parece interferir la hemostasia si no se sobrepasa la dosis límite recomendada. (13)

 

Así las cosas, los detractores de los cristaloides como únicos sustitutos plasmáticos, defienden el menor volumen de reposición necesario si se usan de forma asociada coloides y cristaloides, el mayor tiempo de estancia vascular de los coloides y el menor grado de edema tisular con el uso de estos últimos sustitutos. Los detractores del uso de coloides apoyan sus opiniones en las reacciones de hipersensibilidad que pueden aparecer con el uso de coloides sintéticos, el riesgo de interferencias sobre la hemostasia y los mayores costes de estos fluidos. (5)

 

Coloides

 

Los coloides o sustancias coloidales son moléculas disueltas en un disolvente. Las disoluciones coloidales orgánicas generalmente son de tipo emulsoide donde influye de modo moderado la carga eléctrica y predomina con mucho el grado de hidratación de sus partículas (marcada afinidad por el agua).

 

Las características químicas de estas soluciones son: hidrófilas, con tensión superficial menor que el disolvente; viscosidad, mayor que el disolvente, muy estables y con partículas difícilmente visibles al ultramicroscopio, que no difunden a través de una membrana semipermeable.

 

Estas soluciones polidispersas tienen como características químicas el Peso o Masa molecular (PM), la viscosidad, la osmolaridad, el punto isoeléctrico y el punto de gelificación.

El índice de polidispersión relaciona el peso molecular medio en peso con el peso molecular medio en número. La viscosidad depende de la viscosidad intrínseca, de la concentración y de la temperatura. A pesos moleculares comparables las moléculas lineales (dextranos, gelatinas) tienen una viscosidad intrínseca más importante que las moléculas globulares, como la albúmina y los hidroxietilalmidones (HEA). La viscosidad dinámica de la solución expresa la viscosidad en relación con el disolvente puro.

 

El punto isoeléctrico es el pH en que las cargas positivas y negativas están en equilibrio, es útil en las gelatinas ya que los dextranos y almidones son eléctricamente neutros. El punto isoeléctrico de las gelatinas es cercano al de la albúmina por eso no influyen en la determinación de los grupos sanguíneos. El punto de gelificación es reversible con el calentamiento sin alteraciones de la solución. (14)

 

Estas soluciones se utilizan como sustitutos o expansores plasmáticos, según su capacidad para mantenerse o atraer agua al espacio intravascular. A continuación se muestran los efectos volémicos de algunos coloides utilizados:

 

Tabla 1. Características de algunos coloides y sus efectos volémicos. (14)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/coloides_efectos_volemicos

 

La función de estas soluciones es mantener o aumentar la volemia, mejorando las propiedades hemorreológicas (condiciones del flujo y deformación de los componentes celulares y plasmáticos). (15)

 

Las soluciones coloidales presentan como ventajas un mayor incremento de la presión coloidosmótica y un mayor efecto expansor de la volemia, no estando sin embargo, exentas de efectos secundarios. (16-18) La administración de estos compuestos puede causar repercusión:

 

  • Inmunoalérgica.
  • Renal (todos los hiperoncóticos pueden producir nefrosis osmótica).
  • Hemostática.

 

Algunas de las características de los sustitutos plasmáticos utilizados en clínica se muestran en la tabla siguiente:

 

Tabla 2. Características de los cristaloides más usados en comparación con algunos coloides. (7)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/comparacion_cristaloides_coloides


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Albúmina.

 

Es el único coloide natural y el de referencia para la comparación de los productos de esta familia. Proteína producida por el hígado con PM de 66.000 – 69.000 Daltons (Da), proteína globular con punto isoeléctrico de 4,7 lo que explica su carga negativa, hidrófila, aún en concentraciones del 25%, con una concentración plasmática normal de 40-55g/l. Es rica en ácido aspártico y glutámico pero pobre en triptófano, en plasma se encuentra ligada a cationes.


Su producción crece con el aumento de insulina, hormona tiroidea y somatostatina. Se sintetiza aproximadamente de 180 – 300 mg/kg/día regulada por osmorreceptores coloidales en el intersticio hepático. El límite de albúmina para producir edema hipooncótico es una concentración menor de 28g/l, con las otras proteínas plasmáticas normales.

 

El 40% se encuentra en el espacio intravascular y el 60% en el intersticial, con gran recambio, el 5 – 10% por hora pasa al espacio intersticial para regresar por linfa 24 - 48 horas después, el total de la albúmina pasa al espacio intersticial diariamente, no atraviesa la membrana glomerular.

 

Hemoderivado producido por el calentamiento del plasma humano durante 10 horas a 60°C para inactivar el virus de la hepatitis y luego esterilizada por ultrafiltración. El aporte de dextranos y de hormonas suprarrenales disminuye su síntesis. (19)

 

La vida media es de 18 – 21 días (endógena), la exógena posee una vida media de 16 días aproximadamente. 1 gramo de albúmina retiene 15 – 18ml/H2O.

 

Su función es mantener la presión coloide-oncótica (PCO). Es responsable del 70 – 80% de la PCO, de la volemia, del transporte, de la inactivación de drogas y hormonas, aceptación de radicales libres, etc. Se metaboliza diariamente el 8%.

 

La PCO10 (presión coloide-oncótica medida "in Vitro” con una membrana semipermeable que deja pasar moléculas con peso molecular inferior a 10 kDa con un oncómetro) es de 18 mmHg y la relación COP50/COP10 es de 0,36. La solución al 5% (50g/l) es isooncótica y muestra una presión coloide-oncótica de 20 mmHg y al 25% (200g/l) hiperoncótica y la presión coloide-oncótica es de 100 mmHg. (20)

 

En función de su concentración, tiene un efecto volémico similar o incluso superior a su volumen infundido, con un tiempo de efecto de 2 – 3 horas. La ausencia de dosis límite y su nulo efecto sobre la hemostasia son los motivos de su selección como sustituto plasmático en pacientes con coagulopatías y/o patología hepatorrenal avanzada y en neonatos. (18)

 

En la actualidad su utilización como solución para manutención de volemia, presión coloide-oncótica, etc. está en revisión por sus características de producir efectos inotrópicos negativos y también reducir los niveles del Calcio. Su utilización es motivo de polémica por sus costes, su efecto volémico equivalente al de los coloides sintéticos, el riesgo de transmisión de priones y de reacciones de hipersensibilidad. (21,22)

 


Gelatinas.

 

Fueron sintetizadas en 1910, se utilizaron durante la Primera Guerra Mundial, 1914-1918. Son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino, lo que genera moléculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango.

 

Tienen un peso molecular medio de 100.000 daltons, eliminándose rápidamente por la orina las moléculas pequeñas. El 87% se elimina por riñón, 40 – 50% en las 6 primeras horas, su vida media es de 3 a 5 horas, una pequeña fracción es metabolizada por enzimas proteolíticas (tripsina, plasmina, catepsina). No pueden tener concentraciones mayores de 5,5% porque producen nefrosis hiperoncótica. (9)

 

Puede producir trastornos en la hemostasia en hemodiluciones muy profundas menores de un 50%, posiblemente debido a que el complejo de la unión fibronectina – gelatina podría incorporarse al coágulo e interferir con la polimerización de los monómeros de fibrina.

 

Una hemodilución del 15% provoca hipercoagulabilidad en el tromboelastograma (TEG). A altas dosis puede producir modificaciones moderadas del complejo Willebrand (vWf-VIIIc) por fijación de las moléculas de gelatina al nivel de los puntos colagénicos.

 

La agregación plaquetaria del receptor IIb/IIIa estaría más afectada por la poligelina que por la gelatina fluida modificada; pero la agregación es modificada por todas las gelatinas. (18)

 

El riesgo hemorrágico sería más importante con la poligelina, como así también los accidentes anafilactoides, posiblemente el exceso de isocianato sea responsable de la histamino-liberación. (23)

 

La hidrólisis del colágeno es el mecanismo común de los cuatro tipos de gelatinas disponibles, pero con un proceso, concentración de gelatina y electrolitos distinto por lo que las propiedades de cada preparación son distintas, algunas de las cuales mostramos:

 

Tabla 3. Características de las gelatinas. (9)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/caracteristicas_gelatinas

 

Producen una expansión de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.

Cada gramo de proteína conserva unos 13 ml de H2O en el intravascular pero el efecto desaparece con rapidez.

 

No se debe administrar en embarazadas pues las reacciones afectan al feto, pero la afección depende del choque materno ya que la IgE no traspasa la barrera placentaria. Para la reposición vascular en el embarazo se debe utilizar cristaloides o albúmina, todos los coloides están contraindicados excepto la albúmina.

 

Estudios realizados para valorar la eficacia resucitadora de diferentes tipos de fluidos (Ringer lactato, gelatinas y solución salina hipertónica al 2%) han demostrado que las gelatinas poseen mayor eficacia resucitadora que el Ringer lactato según los parámetros estudiados. Las gelatinas incrementan en mayor medida el gasto cardíaco, el transporte del oxígeno y el consumo de oxígeno. La solución salina hipertónica al 2% no es superior al Ringer lactato o las gelatinas a pesar de incrementar significativamente la natremia. (24)



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Dextranos

 

Sintetizados en 1944 por Grönwall e Ingelman, en 1954 comienza su comercialización. Polisacáridos producidos a partir de la sacarosa, por una cepa de bacterias (lactobacilos) Leuconostec mesenteroides, constituidos por cadenas lineales de 1-6 glucosa. Se dividen en dos grupos:

 

  • Dextranos de bajo peso molecular (Dextrán 40)
  • Dextranos de alto peso molecular (Dextrán 60 – 70)

 

Además del Dextrán 1, que se trata de un hapteno utilizado para la prevención de accidentes anafilactoides (peso molecular 1000) con un pH de 4 – 6, se prepara mediante hidrólisis del Dextrán 40.

 

Se caracterizan porque disminuyen la liberación del factor de von Willebrand reduciendo la adhesividad plaquetaria. Producen alteraciones de las pruebas sanguíneas, agregación plaquetaria y liberación de histamina.

 

Se preparan por hidrólisis ácida controlada y fraccionamiento repetido con etanol. Las partículas de alto peso molecular aumentan la velocidad de sedimentación globular (VSG) lo que hizo que se la utilizara como antiagregante de los eritrocitos.

 

Después de la perfusión las moléculas pasan al espacio intersticial de donde regresan por linfa, la velocidad de fuga está en función del tamaño molecular, alta para peso molecular inferior a 20 kDa y baja para superiores a 50 kDa.

 

Una parte importante se elimina por filtración renal, aquellas con un peso molecular inferior a 15 kDa poseen depuración igual a la creatinina endógena, las mayores a 50 kDa poseen una depuración casi nula, El umbral de eliminación renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las moléculas del dextrano-70 no puede ser eliminado por esta vía, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las células del sistema retículo-endotelial. (9)

 

La acción expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duración de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60% se ha eliminado si la función renal es normal. La eliminación renal es para el Dextrán 40 de un 60 – 70% y para el Dextrán 60 de un 30 – 40% en 12 horas. También se metabolizan, el 11% a glucosa por acción de la dextranosa y a CO2 más agua a razón de 70mg por kilogramo de peso en 24 horas o eliminadas por vía digestiva 2 – 10% para el Dextrán 40 y 25% para el Dextrán 70, el resto de acumulación es despreciable. (5,9)

 

El Dextrán 1 que se administra 15 minutos antes que el uso del Dextrán se elimina totalmente por filtración glomerular con una vida media de eliminación de 1,7 + 0,6 horas se presenta en ampollas de 20 ml con 3 gramos al 15%.

 

Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antigénica, por lo que pueden provocar reacciones anafilácticas severas. Los accidentes anafilactoides son menores que los que ocurren con las gelatinas, pero son reacciones graves, de origen inmunológico, a veces debido a inmunización por dextranos nativos de la placa dental, de la crema dental y del azúcar común, presencia de anticuerpos (Ac) antidextranos (IgG - Ig A). (74)

 

La protección hapténica reduce la frecuencia en un 95% aunque pueden producirse reacciones leves por mecanismos no mediados por anticuerpos.

 

Pueden causar complicaciones hemorrágicas al interferir con la función plaquetaria disminuyendo la adherencia y agregación. Tienen efecto antitrombótico y actúan sobre el complejo von Willebrand - F VIII. Alteran el coagulograma, prolongando los tiempos de protrombina, sangramiento y tromboplastina, dificultan los estudios de compatibilidad sanguínea y medición de glicemia, con ciertas técnicas alteran la polimerización de la fibrina, la cinética de formación de fibrina y su estructura sin afectar el sistema fibrinolítico. Aumentan la viscosidad plasmática y urinaria. (18)

 

También tienen efectos adversos sobre la función renal, especialmente el dextrano-40, por ello en la actualidad no se recomienda su utilización como expansores plasmáticos. En el caso de que sean empleados, la cantidad máxima recomendada es de 1000 ml/día.

 

Las presentaciones usuales son:

 

  • Dextrán 40 al 10%, o al 5% en solución fisiológica.
  • Dextrán 60 al 6% en solución fisiológica.
  • Dextrán 70 al 6% en solución fisiológica.

 

Se plantea que cada gramo de Dextrán 70 conserva 25cc de agua en el espacio intravascular, y cada gramo de Dextrán 40 conserva 20cc.

 

El Dextrán 40 al 10%: produce una expansión poco duradera, luego de la infusión de 500ml a la hora 200ml solamente se mantienen en el espacio intravascular en pacientes con normovolemia, en aquellos con hipovolemia la expansión y duración es mayor.

 

La dosis que se recomienda es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso al día, lo que equivale a 1,5 gramos por kilogramo por día.

 

Las contraindicaciones para su uso son las siguientes:

 

  • Insuficiencia renal crónica.
  • Enfermedad de von Willebrand.
  • Trombocitopenia.
  • Hemofilia.
  • Edema pulmonar.
  • Diátesis hemorrágica.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Pacientes con tratamiento anticoagulante o antiagregante.

 

Potencia los efectos sobre la generación de Tromboxano (TxA2), contraindicado en el embarazo pues el choque es grave para el feto, también produce hipertonía uterina pues la IgG traspasa la barrera placentaria como los dextranos de bajo peso molecular. (5)

 


Almidones

 

Entre todos los coloides sintéticos actualmente disponibles, son los que presentan un potencial anafilactoide más reducido. (17) Los almidones están divididos en:

 

Acetilalmidones (ACA): 200/0,5 con acetilación, siendo las moléculas metabolizadas en esterasas y glucosidasas.

 

Hidroxietilalmidones (HEA): Se sintetizaron en 1957 pero no fueron utilizados hasta 1962. Son polisacáridos naturales modificados, extraídos del maíz, el compuesto principal es la amilopectina, un polímero de la glucosa de alto peso molecular, producido también a partir de papas. Se tratan de moléculas de glucosa unidas por enlaces 1,4 glucosídicos, estructuras ramificadas, moléculas inestables de baja solubilidad y viscosidad elevada, por eso con la sustitución de las moléculas de glucosa de los grupos hidroxilos por radicales hidroxietiléteres (HEE), proceso llamado hidroxietilación, se logra retardar la hidrólisis, estabilizar la solución, disminuir la viscosidad y aumentar la solubilidad acuosa. (8)

 

La tasa de hidroxilación de los hidroxietilalmidones se caracteriza basándose en el grado de sustitución (% de moléculas de grupos hidroxietilados) y en la tasa de sustitución molar (relación molar, di-sustituciones, trisustituciones, cantidad de radicales totales). Los grupos hidroxietiléteres se sitúan en los carbonos 2 – 3 y 6.


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Atendiendo al peso molar (PM), tasa de sustitución molar (TSM), la relación C2/C6 y la concentración se caracterizan de la siguiente manera:

 

Peso molar:

 

Alto:     450 - 480

Medio:  130 - 200

Bajo:    40 – 70

 

Tasa de sustitución molar:

 

Elevada: 0,6% - 70%

Baja:      0,4 – 05%

 

Relación C2/C6:

 

Elevada > 8

Baja < 8

 

Concentración:

 

Elevada 10%

Baja 6%

 

El metabolismo varía entre las diferentes hidroxietilalmidones (HEA), para los de peso molecular alto la vida media plasmática es de 7,2 días, en hígado: 132 días y en bazo: 64 horas. Se excretan por riñón 74%, heces 11% y el 15% en reservas corporales. La molécula no es antigénica y guarda relación estructural con el glucógeno hepático.

 

Degradados por alfa-amilasas rompiendo los enlaces 1,4; los 1,6 no son hidrolizados (ramificación), y por maltasas e isomaltasas, la hidroxilación en C2 ofrece la mayor resistencia a la degradación de moléculas con TSM alta y C2/C6 elevada, se eliminan mayormente por el sistema retículo endotelial (SRE).

 

Se produce acumulación plasmática (cuanto más elevada la TSM y la relación C2/C6 mayor acumulación). La eliminación es renal en moléculas de peso molecular entre 50 – 70 kDa. La eliminación es rápida durante las primeras horas y luego hay una fase de eliminación lenta, se eliminan por riñón pero una semana después se puede encontrar en orina concentraciones bajas. (8,9)

En pacientes hipovolémicos el hidroxietilalmidón (HEA) 200/0,5 -10% eleva la volemia un 150% a los 60 minutos y mantiene un 124% a los 180 minutos. Por otra parte el hidroxietilalmidón (HEA) 200/0,6 - 6% eleva la volemia igualmente un 150% a los 60 minutos pero un 165% a los 180 minutos, un 130% a las 6 horas y un 50% a las 24 horas. La concentración ideal tiende a ser del 6% en vez del 10%. (25,26)

 

Se acumulan en tejidos, (hepático, renal y cutáneo), en células con intensa actividad macrofágica, dependiendo de la dosis, pudiendo persistir por varios meses a nivel muscular, intestinal y cutáneo. (27)

 

También puede producirse prurito, no observándose a bajas dosis, con localización en tronco, muslos y periné, pudiendo persistir por 8 – 9 semanas (posiblemente por depósito en la dermis de hidroxietilalmidones - HEA) no estando implicada la histamino-liberación. (28)

 

Modifican el: TTPa, TT, TS, activadores de los factores VIIIc, factor de la ristocetina (vWCo) y tiempo de lisis de las euglobulinas. El efecto sobre el complejo Willebrand se debe a la acumulación de grandes moléculas de HEA, el aumento de la presión coloide-oncótica (PCO) y del volumen plaquetario. Disminuyen la actividad endotelial y previenen la adhesión de neutrófilos. (29)

 

La perfusión está limitada a 20ml/kg de hidroxietilalmidones (HEA) 450 al 6% porque altera la polimerización de la fibrina. A 33 ml/kg para el hidroxietilalmidón de peso molecular medio y 20 ml/kg en días subsiguientes; dosis máxima total 80ml/kg. Los hidroxietilalmidones (HEA) 200/0,6 no se deben utilizar más de tres días, pueden producir hiperamilasemia (2– 4 veces) máxima a las 12 horas y desaparece entre las 24 a 72 horas. (27) Las características farmacológicas y clínicas principales de diferentes tipos de hidroxietilalmidón se muestran en la tabla 4.

 

La metabolización en polímeros de almidón y glucosa puede presentar riesgo de hiperglucemia, aunque cuando la molécula es degradada a peso molecular entre 40.000 – 50.000 Da es filtrada por el riñón.

 

Tabla 4. Características de los hidroxietilalmidones. (8,9)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/hidroxietilalmidones_HEA_tipos

 

Dentro de las características que diferencian los diferentes grupos de sustitutos plasmáticos se encuentra la capacidad de retención de agua (H2O) que se comporta así:

           

Gelatina 40 ml/H2O x gramo (menos eficaz, duración corta del efecto)

Dextrán 35 – 40 ml/H2O x gramo.

HEA 200 30 ml/H2O x gramo.

 

En relación con la presión coloide-oncótica (PCO) el comportamiento es:

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/presion_coloide_oncotica

 

Los factores que condicionan la difusión (expansión) son la forma; globular o lineal, el tamaño (+ 35 Å de diámetro) y la carga eléctrica.

 

Es mejor que las soluciones macromoleculares estén diluidas en soluciones electrolíticas para mejorar la presión hidrostática intersticial y la circulación linfática. La duración de la expansión depende del estado dinámico de la permeabilidad de la membrana basal endotelial. (9,30,31)

 

La disminución de hematocrito, el aumento del flujo sanguíneo y la disminución de las presiones intravasculares, junto con la disminución de la viscosidad, constituyen las características que debe poseer el sustituto ideal, que debe mantener la presión coloide-oncótica (PCO), con baja viscosidad plasmática y sanguínea a baja velocidad de cizallamiento y con efecto de antiagregación de eritrocitos. (Efectos reológicos)


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El almacenamiento hístico se manifiesta sobre todo en los almidones. Con relación a la tolerancia renal los diuréticos son útiles si existiera edema debido a un aumento de la presión hidrostática generalizada, pero en la enfermedad hipooncótica disminuye la volemia. La expansión se cuantifica según en número de gramos y calidad de la solución macromolecular y no por el volumen original y concentración de la solución introducida. Estas soluciones son susceptibles de producir nefrosis osmótica: Cuando la presión coloide-oncótica (PCO) es superior a la del filtrado glomerular, este se detiene, o sea que estaría en relación directa con la concentración de la solución macromolecular. (8)

 

Los marcadores sensibles precoces de afección renal son la a - 1 microglobulina y la N – acetil - beta - glucosaminidasa. (32)

 

Podemos resumir los principales efectos sobre la hemostasia de los diferentes sustitutos de la siguiente manera:

 

Tabla 5. Efecto de los sustitutos del volumen plasmático sobre la hemostasia. (18)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/efecto_sobre_hemostasia

 

Las alteraciones a la hemostasia pueden ser específicas; alteraciones en la coagulación, lisis del coágulo, excepto la albúmina y no específicas por la hemodilución provocada, mientras que los cristaloides inducen hipercoagulabilidad. Todas las soluciones macromoleculares son susceptibles de producir la enfermedad de von Willebrand tipo I, por lo que están contraindicadas en hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando se realizan hemodiluciones importantes. (18)

 

La bibliografía hace referencia a las principales recomendaciones para minimizar los efectos sobre la hemostasia de los sustitutos plasmáticos: (18,33)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/minimizar_alteraciones_hemostasia

 

Las reacciones anafilactoides pueden presentarse, con los hidroxietilalmidones el riesgo es 4,7 veces menor que con los dextranos, 6 veces menor que con las gelatinas e idéntico con la albúmina. Los dextranos producen reacciones más graves que las gelatinas. (17,23)

 

El uso de las soluciones macromoleculares en afecciones del sistema nervioso merece algunas puntualizaciones. La propiedad del endotelio cerebral difiere del endotelio de resto de organismo, a nivel cerebral los movimientos del H2O están regidos principalmente por la osmolaridad, sin embargo una disminución de la presión coloide-oncótica (PCO) puede aumentar el edema cerebral, por lo que hay que mantener la osmolaridad y la presión coloide-oncótica (PCO). (8)

 

La tabla 6 muestra los estadios de gravedad clínica en las soluciones macromoleculares de reposición.

 

Tabla 6. Reacciones adversas a coloides según estadios de gravedad. (17)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/reacciones_adversas_coloides

 

Leyenda:

 

G-I: gastrointestinales

CV: cardiovasculares

 

El uso de las soluciones macromoleculares en afecciones del sistema nervioso merece algunas puntualizaciones. La propiedad del endotelio cerebral difiere del endotelio de resto de organismo, a nivel cerebral los movimientos del H2O están regidos principalmente por la osmolaridad, sin embargo una disminución de la presión coloide-oncótica (PCO) puede aumentar el edema cerebral, por lo que hay que mantener la osmolaridad y la presión coloide-oncótica (PCO). (5)

 

En el traumatismo encéfalo-craneal (TEC) el tratamiento consiste en mantener normovolemia, con osmolaridad normal o levemente aumentada (320 mOsm/l.)

 

En el hombre la perfusión de 2 litros (25 ml/kg.) de Ringer lactato, disminuye en 5 mOsm/l como término medio la osmolalidad plasmática. Cada litro administrado proporciona entre 115 – 120 ml de agua libre. (33)

 

Si la perfusión es de solución salina 0,9% que es isotónico, puede llevar a la acidosis metabólica hiperclorémica manteniendo la osmolaridad. Aumenta en 4 mOsm/l la osmolalidad plasmática con Hidroxietilalmidón 200/0,6. (34)

 

Las soluciones macromoleculares no deben administrarse rápidamente para evitar expansión volémica brusca y aumento de la presión intracraneal (PIC). Lo importante para administrar una solución es saber que compartimiento queremos hidratar y con qué fin y dependiendo de ello utilizaremos soluciones macromoleculares. (35)

 

A continuación se muestra el volumen que queda en el espacio intravascular al término de la infusión (30 -120 minutos) de un litro de distintas soluciones. (5) (6)

 

  • Dextrán 70 - 790 ml.
  • Hidroxietilalmidón 450/0,5 - 710 ml.
  • Albúmina 5% - 490 ml.
  • Fisiológico - 180 ml.
  • Ringer lactato

 

Conclusiones.

 

La eficacia de los sustitutos del plasma es indiscutible en la actualidad. Los sustitutos del volumen plasmático constituyen un grupo heterogéneo de compuestos vitales en la resucitación, de amplio y contradictorio uso. Las tendencias varían constantemente y nuevos compuestos se muestran promisorios reavivando el debate.


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