Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva
Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos | Publicado:  7/07/2009 | Hematologia y Hemoterapia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Articulo de revision. Sustitutos plasmaticos en terapia intensiva.2

Y que por ello sea tan importante mejorar el entorno de la microcirculación (evitar estados de hipoperfusión e hipoxia tisulares) para normalizar los coeficientes de flujo transcapilar como tutelar los efectos clínicos y adversos de los sustitutos plasmáticos administrados. (10)

 

Sustitutos del volumen plasmático.

 

Cristaloides

 

Los cristaloides isoosmóticos (Suero fisiológico, solución Ringer tamponada con lactato) tienen un corto período de permanencia intravascular y se acumulan en el espacio intersticial por lo que se requieren dosis de al menos tres veces la estimación de la pérdida volémica. (5)

 

No producen efectos de hipersensibilidad y carecen de dosis límite para su infusión intravascular aunque debe monitorizarse el grado de edema derivado de su uso y el riesgo de acidosis hiperclorémica secundaria al uso masivo de suero salino fisiológico. Las soluciones cristaloideas tamponadas aportan precursores de HCO3 (bicarbonato) útiles en los estados de acidosis que acompañan indefectiblemente al estado de shock. (12)

 

Si bien la reposición de la volemia con cristaloides (Ringer Lactato, solución salina isotónica) presenta ventajas como bajo coste y rápida administración, también se asocia a complicaciones potenciales como coagulopatía dilucional y edema intersticial, entre otras. (7)

Sus efectos sobre la hemostasia son mínimos a condición de que existan niveles de hemodilución inferiores al 50% del volumen sanguíneo. Al nivel de laboratorio se han encontrado estados de hipercoagulabilidad en casos de hemodilución inferiores al 30%, sin traducción clínica, y probablemente relacionados con consumo de antitrombina III (ATIII) y con el desequilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes fisiológicos. (6)

 

Los cristaloides hipo-osmóticos como el suero glucosado al 5% (SG5%) no tienen ninguna capacidad de relleno vascular por su rápida difusión hacia espacio intracelular e intracelular que puede comprometer la perfusión y oxigenación tisular ya afectada en estados de shock hemorrágico. Deben estar contraindicados.

 

El suero salino hipertónico (SSH 7,5%), asociado o no a coloide tiene un rápido y elevado poder de relleno vascular, por deshidratación intracelular e intersticial. Su uso clínico está en fases iniciales, tras la comercialización europea como Rescue-Flow (SSH 7,5% + dextrano 70 6%) o HyperHaes (suero salino hipertónico 7,5% + HES 200 / 0,5 – 6%). La dosis máxima recomendada es de 250 ml ó igual ó inferior a 5 ml/kg de peso en pacientes de peso inferior a 50 kg. Esta dosis es equivalente en efecto volémico a 2.000 cc de cristaloides y su efecto dura 1 hora. Se ha cuestionado el riesgo de aumento en la producción de hematomas en cavidades cerradas afectadas por traumatismos, que debe balancearse con los beneficios de esta fluidoterapia en pacientes en shock hemorrágico grave prehospitalario. No parece interferir la hemostasia si no se sobrepasa la dosis límite recomendada. (13)

 

Así las cosas, los detractores de los cristaloides como únicos sustitutos plasmáticos, defienden el menor volumen de reposición necesario si se usan de forma asociada coloides y cristaloides, el mayor tiempo de estancia vascular de los coloides y el menor grado de edema tisular con el uso de estos últimos sustitutos. Los detractores del uso de coloides apoyan sus opiniones en las reacciones de hipersensibilidad que pueden aparecer con el uso de coloides sintéticos, el riesgo de interferencias sobre la hemostasia y los mayores costes de estos fluidos. (5)

 

Coloides

 

Los coloides o sustancias coloidales son moléculas disueltas en un disolvente. Las disoluciones coloidales orgánicas generalmente son de tipo emulsoide donde influye de modo moderado la carga eléctrica y predomina con mucho el grado de hidratación de sus partículas (marcada afinidad por el agua).

 

Las características químicas de estas soluciones son: hidrófilas, con tensión superficial menor que el disolvente; viscosidad, mayor que el disolvente, muy estables y con partículas difícilmente visibles al ultramicroscopio, que no difunden a través de una membrana semipermeable.

 

Estas soluciones polidispersas tienen como características químicas el Peso o Masa molecular (PM), la viscosidad, la osmolaridad, el punto isoeléctrico y el punto de gelificación.

El índice de polidispersión relaciona el peso molecular medio en peso con el peso molecular medio en número. La viscosidad depende de la viscosidad intrínseca, de la concentración y de la temperatura. A pesos moleculares comparables las moléculas lineales (dextranos, gelatinas) tienen una viscosidad intrínseca más importante que las moléculas globulares, como la albúmina y los hidroxietilalmidones (HEA). La viscosidad dinámica de la solución expresa la viscosidad en relación con el disolvente puro.

 

El punto isoeléctrico es el pH en que las cargas positivas y negativas están en equilibrio, es útil en las gelatinas ya que los dextranos y almidones son eléctricamente neutros. El punto isoeléctrico de las gelatinas es cercano al de la albúmina por eso no influyen en la determinación de los grupos sanguíneos. El punto de gelificación es reversible con el calentamiento sin alteraciones de la solución. (14)

 

Estas soluciones se utilizan como sustitutos o expansores plasmáticos, según su capacidad para mantenerse o atraer agua al espacio intravascular. A continuación se muestran los efectos volémicos de algunos coloides utilizados:

 

Tabla 1. Características de algunos coloides y sus efectos volémicos. (14)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/coloides_efectos_volemicos

 

La función de estas soluciones es mantener o aumentar la volemia, mejorando las propiedades hemorreológicas (condiciones del flujo y deformación de los componentes celulares y plasmáticos). (15)

 

Las soluciones coloidales presentan como ventajas un mayor incremento de la presión coloidosmótica y un mayor efecto expansor de la volemia, no estando sin embargo, exentas de efectos secundarios. (16-18) La administración de estos compuestos puede causar repercusión:

 

  • Inmunoalérgica.
  • Renal (todos los hiperoncóticos pueden producir nefrosis osmótica).
  • Hemostática.

 

Algunas de las características de los sustitutos plasmáticos utilizados en clínica se muestran en la tabla siguiente:

 

Tabla 2. Características de los cristaloides más usados en comparación con algunos coloides. (7)

 

sustitutos_plasmaticos_UCI/comparacion_cristaloides_coloides


Revista Electronica de PortalesMedicos.com
INICIO - NOVEDADES - ÚLTIMO NÚMERO - ESPECIALIDADES - INFORMACIÓN AUTORES
© PortalesMedicos, S.L.
PortadaAcerca deAviso LegalPolítica de PrivacidadCookiesPublicidadContactar