Predictores y manejo de la vía aérea difícil. Revisión.

MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

MSc. Dra. Jacqueline Domínguez García. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.

Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

MSc. Dr. Julián Morejón Chávez. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Medicina Intensiva.

MSc Dr. Juan Antonio de Cárdenas Noa. Especialista en Medicina Familiar. Máster en Ciencias en Ciencias en Urgencias Médicas. Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencias.

Dra. Maricela Cruz Pérez. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

Resumen.

Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la intubación endotraqueal. El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.

Palabras clave: Vía aérea difícil. Intubación difícil. Predictores. Mallampati. Cormack Lehane. Distancia Esterno-mentoniana

Abstract: Airway control is one of the most critical interventions required for saving a life. Endotracheal intubation is commonly used for definitive airway management so is cardinal the recognition and prediction of the difficult airway. Perhaps the most important aspect of advanced airway management is the ability to anticipate and prepare for the difficult airway. Various measurements of anatomic features and noninvasive clinical tests can be performed to enhance this assessment. It is essential that practitioners be as well trained as possible in the numerous techniques available to establish airway control. This article reviews some of the available techniques for predicting a difficult intubation and gives numerous options for the difficult airway emergency situation and management of critical care patients.

Key words: Cormack-Lehane scale scores, thyromental distance, Mallampati, sternomental distance, ventilation difficulty scale grades, intubation difficulty scale grades.

PREDICTORES Y MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL.

El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.

La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología. En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5 por ciento (para algunos autores, puede llegar al 13 por ciento o hasta el 18 por ciento). La misma proporción de casos se observaría con relación a la laringoscopía dificultosa. El fracaso de la intubación, en cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13 por ciento y el 0,3 por ciento. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopia.

Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la entubación endotraqueal (ET), independientemente de las características anatómicas y elementos adquiridos del paciente que puedan entorpecer las maniobras que habitualmente se llevan a cabo para esto. La importancia de conocer de antemano esta posibilidad en una entubación ET es esencial en un proceder que requiere destreza y celeridad.

En la actualidad la American Society of Anaesthesiology (ASA) se ha dado a la tarea de elaborar y difundir métodos y técnicas que faciliten el manejo de la vía aérea difícil. ¹

La laringoscopía directa para una intubación orotraqueal (IOT) es un método comúnmente utilizado para el manejo anestésico, desde que Elsberg en 1912 la usó por primera vez en los pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos ² pero no solo reducido a este campo sino al manejo de la reanimación en situaciones de emergencias.

La responsabilidad fundamental ya sea del anestesiólogo o del reanimador es obtener un adecuado intercambio gaseoso, a través del mantenimiento de una vía aérea (v.a.) permeable ³ El fracaso de ese objetivo por más de varios minutos resulta en daño cerebral o muerte. ^2,3

No debe sorprender que más del 85% de todas las demandas relacionadas a procesos respiratorios por mala praxis médica involucren daño cerebral o muerte del paciente y se ha estimado que la poca habilidad para manejar exitosamente una vía aérea muy difícil ha sido responsable de aproximadamente el 30% de todas las muertes. ⁴

Las causas de la dificultad en la vía aérea se deben a múltiples factores. Para evitar la morbimortalidad asociada a la hipoxemia por intubación dificultosa, se describen y analizan una serie de métodos de predicción a fin de disponer alternativas en forma planificada. La predicción de problemas para intubar no debe ser difícil cuando hay evidentes patologías que involucran al cuello, cara, maxilar, estructuras faríngeas y laríngeas, pero existen alteraciones mas solapadas en pacientes de apariencia normal que resultan imprevistamente en dificultades en llevar a cabo con éxito el proceder ³, y en consecuencia pueden llevar a daño irreversible, por lo tanto la identificación de pacientes con posible vía aérea difícil con antelación se convierte en el ideal de los que se enfrentan a este manejo ^4,5

En anestesia se han ido desarrollando diferentes criterios clínicos con mayor o menor sensibilidad o especificidad algunos de los cuales en dependencia de los protocolos establecidos en cada centro médico se utilizan en las consultas de valoración anestésica pre quirúrgicas, pero en el manejo de la reanimación y el paciente crítico se marcha a la zaga a nuestro criterio, existiendo poca disponibilidad en la literatura de estudios que valoren estos métodos en este contexto, creemos que en parte por la premura con que debe enfrentarse el médico a estos pacientes, y la aparente poca utilidad de estas evaluaciones frente a estas circunstancias.

Antes de continuar en el debate nos parece oportuno establecer algunos conceptos y definiciones insoslayables en este tema.

Comenzaremos por definir que se considera una vía aérea difícil cuando la inserción del tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o más de 10 min para su consecución, lo que independientemente de las características del paciente está influido por las habilidades de quien realiza el proceder y su experiencia frente a intubaciones difíciles.

Otro concepto importante es el de ventilación difícil la que queda establecida cuando no es posible mantener una saturación de oxígeno superior al 90%, empleando una fracción inspirada (FiO₂) al 100% siempre y cuando se obtuviera una saturación previa mayor del 90% con ventilación con mascarilla o presión positiva. Paralelo a esto existen otros signos de ventilación inadecuada, con la utilización de mascarilla, siendo éstos: cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstrucción respiratoria o dilatación gástrica.

Pero la pregunta que nos hacemos es cómo podemos definir si una intubación endotraqueal resultará difícil. Si nos enfrentamos a un paciente que se someterá a una intervención quirúrgica el examen físico debería brindarnos las pistas necesarias en un porciento mayoritario de los casos, el cual varía según el score que se utiliza y dentro de los diferentes reportes de publicaciones. En cualquier caso la base para cualquier valoración o predicción la constituye un examen físico detallado y minucioso del que deben formar parte los siguientes elementos: ⁶

• longitud de los incisivos superiores.
• prominencia de los incisivos superiores con respecto a los inferiores durante la mordida.
• habilidad para avanzar la mandíbula.
• distancia interincisivos.
• visibilidad de la úvula.
• forma del paladar.
• compliance del espacio mandibular.
• distancia tiromentoniana.
• longitud y grosor del cuello.
• movilidad de cabeza y cuello.

Estos elementos permiten conformar diferentes scores o clasificaciones, que entrañan un carácter pronóstico entre los que destacan los siguientes:

1. Mallampi modificado ⁷.

Se visualiza mediante una linterna de bolsillo las estructuras orofaríngeas, con el paciente en posición sentado y el cuello en semiextensión, con la lengua fuera de la cavidad y con fonación. Asignándose las siguientes variantes:

• Clase I: a la visualización del paladar blando, istmo de las fauces, úvula y pilares amigdalinos anteriores y posteriores.
• Clase II: paladar blando, istmo de las fauces y úvula
• Clase III: paladar blando y base de la úvula
• Clase IV: paladar blando

2. Distancia tiromentoniana.

Se mide en centímetros (cm) con una regla entre el borde inferior del mentón y la escotadura tiroidea con el paciente en decúbito dorsal utilizando un apoyador de cabeza con el cuello extendido. ⁸

3. Apertura bucal.

Se mide en centímetros con una regla entre el borde inferior de los incisivos centrales superiores y el borde superior de los incisivos centrales inferiores, con el paciente en posición sentado y la mirada hacia el frente, ubicándonos delante del mismo, a nivel de los ojos. ⁹

4. Máxima extensión de la cabeza.

Se realiza con el paciente en posición supina, con el apoyador de cabeza, tomando la precaución de que el paciente no levante los hombros mientras se extiende la misma. Se mide el ángulo que existe entre una línea que une la comisura labial con el trago de la oreja y la horizontal. ¹⁰

5. Método de Cormack y Lehane: ¹¹

• Grado I: visualización total de la apertura glótica.
• Grado II: glotis parcialmente expuesta sin visualizarse la comisura anterior.
• Grado III: solamente se visualiza la epiglotis.
• Grado IV: no se visualiza la epiglotis.

El grado I y II se considera como representación de una intubación fácil y los grados III y IV de una intubación difícil.

El grado IV de visión laringoscópica tiene una frecuencia de 1 a 4%. La intubación imposible con métodos convencionales tiene una incidencia de 5 a 35 en 10.000 pacientes. La combinación de imposibilidad de ventilación con máscara y de intubación endotraqueal tiene, afortunadamente, una frecuencia de 0,01 a 2 en 10.000 pacientes. La mayoría de estas catástrofes de vía aérea son inesperadas. ¹⁰

Por otro lado se ha demostrado que la apertura bucal y la flexo-extensión de la cabeza están relacionados, el paciente en flexión tiene menor apertura que el paciente en extensión total de la cabeza, la cual se incrementa en dicha posición. ⁷

El espacio mandibular es el espacio anterior a la laringe, es fácil de medir y se expresa como la distancia tiromentoniana y la longitud horizontal de la mandíbula. El espacio anterior a la laringe determina que tan bien se alinea el eje laríngeo con el eje faríngeo, cuando la articulación atlanto-occipital se extiende. ⁸

Con una distancia tiroideo-mentoniana reducida el eje laríngeo presentará un ángulo agudo con el eje faríngeo, inclusive con una extensión atlanto-occipital óptima. Una distancia tiroideo-mentoniana mayor de 6 cm y un tamaño mandibular mayor de 9 cm, predice una laringoscopía fácil. ¹²

A nuestro entender el manejo de la intubación difícil debe enfocarse en evitar el traumatismo en la vía aérea y mantener la oxigenación del paciente.

La vía aérea difícil puede estar determinada por problemas en la permeabilidad de ésta o por dificultades en la intubación endotraqueal. La mayoría de los pacientes que presentan obstrucción de la vía aérea alta durante la inducción anestésica son fáciles de intubar. En los pacientes pediátricos debido a la hipertrofia amigdalina se ve con frecuencia este problema especialmente durante el invierno. ¹³

Los niños poseen características anatómicas y funcionales que los diferencian de los adultos. Estas diferencias son suficientes como para provocar dificultades en el neófito. La cabeza relativamente grande con un cuello corto y delgado, es difícil de manejar cuando el niño se duerme.

Es conveniente usar un cojín en forma de anillo para afirmarla en posición neutral. La boca pequeña y la lengua relativamente grande dejan poco espacio para el laringoscopio y el tubo, dificultando la visión de la laringe. Debemos utilizar hoja y mango de tamaño proporcional. ^12,13

Por otro lado se han encontrado predictores de ventilación difícil como es la presencia de barba, el índice de masa corporal mayor de 26%, pérdida de dientes, antecedente de: ronquido, edad mayor de 55 años, macroglosia y el que se espere una ventilación difícil; el género, la clasificación de Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana y el uso de relajantes musculares no inciden en la ventilación difícil. Las dificultades en la ventilación más comúnmente encontradas son pérdida importante del flujo de gases por la mascarilla facial, por lo que es necesario ejecutar una ventilación a dos manos, incrementar el flujo de gases a más de 15 l/min y de usar la válvula de flujo de oxígeno por más de dos veces, no percibir movimientos torácicos, saturación menor de 92%, cambio del personal que ventila. ¹⁴

No olvidarnos que debemos de seguir el algoritmo de la ASA para vía aérea difícil, así como su modificación para vía aérea difícil en trauma, o bien las Guías de Manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS)1.

La vía aérea difícil en neuroanestesia requiere de ser evaluada y establecida debido a que la mayoría de estos pacientes cursan con aumento de la presión intracerebral (PIC) y como es sabido los aumentos de CO₂ condicionan vasodilatación de la vasculatura cerebral, agravando el cráneo hipertensivo con la consiguiente disminución o pérdida en el flujo sanguíneo cerebral (FSC), y si esto se asocia con hipoxia el daño neurológico será devastador se consideran situaciones de vía aérea difícil en neuroanestesiología. ¹

En pacientes con patología de la glándula hipófisis con tumores funcionantes, como en los adenomas; estos pacientes pueden cursar con acromegalia en donde se debe tener en cuenta que presentan un sobrecrecimiento de su estructura ósea, tejido conectivo y tejidos blandos.

Las manos y pies se encuentran marcadamente aumentados de tamaño. Existen cambios significativos en la anatomía de la vía aérea que hacen de ésta, una intubación difícil. La hipertrofia de los huesos faciales, en especial de la mandíbula y la nariz, el engrosamiento de los labios y lengua, la hipertrofia de los cornetes nasales, el paladar blando, amígdalas, epiglotis y laringe hacen difícil la ventilación con mascarilla facial y dificultan la visualización de la laringe. La estenosis glótica ocasionada por el crecimiento de tejidos blandos puede producir disfonía y disnea. Puede existir parálisis de cuerdas vocales debido a compresión del nervio laríngeo recurrente por tejidos blandos o tiroides. ¹⁵

Todos estos cambios anatómicos explican además la alta incidencia de síndrome de apnea del sueño que presentan estos pacientes, aunque la duración de la enfermedad no se correlaciona con la presencia de vía aérea difícil. El tamaño del tumor y el género, no muestran relación entre la incidencia de una vía aérea difícil; sin embargo, es tres veces más común en estos pacientes que en los que tienen tumores no funcionantes, como en el síndrome de Cushing o los prolactinomas. La valoración preanestésica por lo tanto, debe incluir el examen físico de los once pasos antes mencionados, además de laringoscopía directa y Rx de cuello; las clasificaciones de Mallampati, Patil, Cass, Bellhouse – Doré, Cormacke, White, etc. ¹⁶

Si se prevé una intubación difícil se debe realizar una intubación despierta con laringoscopio de fibra óptica, bajo sedación, sin la utilización de relajantes musculares. Debido a que el abordaje transesfenoidal se realiza mediante una incisión sublabial y disección a través del septum, se requiere que la intubación sea oral. ¹⁵

Recientemente un nuevo test ha sido desarrollado para predecir la ocurrencia de una laringoscopia difícil como sustituto de la clasificación de Mallampati. El test de la mordida del labio superior (ULBT) evalúa la habilidad del paciente de alcanzar o cubrir completamente el labio superior con los incisivos inferiores. A menudo se acepta que una nueva herramienta predictiva deba ser sometida a una evaluación externa antes de aplicarse en la práctica clínica, así que los estudios iniciales han estado dirigidos a evaluar la aplicabilidad, fiabilidad y poder del mismo al compararlo con el score de Mallampati; usando la modificación de Samsoon y Young. Eberhart encontró que aunque no pudo ser aplicado en el 12% de los pacientes (Mallampati score, <1%) tuvo una mayor fiabilidad (kappa = 0.79 versus kappa = 0.59). El poder discriminatorio de ambos test para predecir una laringoscopia difícil fue bajo indicando lo visto en otros estudios que son pobres predictores cuando se usan en solitario. ¹⁷

Los hallazgos de los autores son concordantes, en que la combinación de la prueba de Mallampati y la medición de la distancia tiromentoniana es superior a cualquiera de las pruebas utilizadas individualmente. La clasificación de Mallampati es ampliamente utilizada por su sencillez, a pesar de sus limitaciones, en la predicción de la vía aérea difícil en anestesiología. ¹⁸

Estas limitaciones deben ser lógicamente mayores en la predicción de dificultades y complicaciones durante la intubación del enfermo crítico. Algunos afirman lo que parece una verdad solo a medias, que más importante que la predicción de la vía aérea difícil es la capacidad de responder adecuadamente ante la aparición de problemas, lo que requiere la disponibilidad de un equipo adecuado y de personal con experiencia. ^18,19

Dificultades no previstas con la vía aérea se presentan con una incidencia baja pero consistente en la práctica anestésica. La laringoscopia directa difícil ocurre entre el 1.5 y el 8.5% de las anestesias generales y en un porciento similar las intubaciones difíciles, resultando en fallo entre un 0.13 y 0.3% de todos los procedimientos. Podemos afirmar que las actuales técnicas para predecir dificultades con la laringoscopia y la intubación son sensibles, no específicas y con un bajo valor predictivo positivo. Las técnicas evaluativas que utilizan múltiples características para evaluar los factores de riesgo suelen ser predictores más precisos.

En los últimos años hemos asistido a la aparición y desarrollo de dispositivos como la máscara laríngea, estiletes luminosos y laringoscopios fibrópticos rígidos ²⁰. En el escenario de una vía aérea difícil no anticipada son efectivos en establecer una vía aérea permeable, pueden reducir morbilidad y ocasionalmente salvan vidas. La evidencia soporta su uso en esos escenarios y también como alternativa a la máscara facial y ventilación con bolsas cuando son incapaces de mantener la oxigenación o a la laringoscopia directa cuando la intubación traqueal ha fallado. Específicamente la máscara laríngea y el Combitubo han demostrado ser efectivos in establecer y mantener una vía aérea en situaciones en las que no es posible ventilar. Los datos sugieren también integrar estos dispositivos en las estrategias del manejo de la vía aérea difícil como un nuevo estándar en la atención médica. ^21,22

¿Cuál es el papel de las pruebas predictoras de vía aérea difícil en el enfermo crítico? La pregunta no tiene respuesta porque no ha sido evaluada con amplitud. ²³

Comparada con la intubación anestésica, la intubación del enfermo crítico tiene un mucho mayor riesgo de complicaciones, que dependen por una parte de la facilidad de la laringoscopia y la intubación, y, por otra, del grado de compromiso cardiovascular y respiratorio del enfermo crítico en el momento de la intubación. ^21,22

Dado que ésta se realiza en la mayoría de las ocasiones en condiciones de emergencia, en muchos casos no es posible realizar una exploración detallada de los distintos predictores de vía aérea difícil. Sin embargo, su evaluación, cuando se puede realizar, puede resultar útil y poner sobre aviso de la posible aparición de dificultades y complicaciones. Nuestra opinión es favorable a realizar siempre que sea posible una evaluación sistemática de la vía aérea antes de proceder a la intubación, con parámetros fácilmente obtenibles y utilizando técnicas estandarizadas; se trata de un mecanismo de seguridad que puede reducir la aparición de errores e improvisaciones y solo puede resultar en beneficio de los pacientes. Sin embargo, su utilidad debe ser evaluada en estudios prospectivos.

Esquemas 1. Guía de manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil.

Esquema 2. Algoritmo de vía aérea difícil inesperada.

Esquema 3. Algoritmo para lesión cervical y trauma craneoencefálico.

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