Artículo de revisión. Pie diabético para el médico de atención primaria. De la definición al diagnóstico clínico.

Dr. Arístides L. García Herrera (1), Dr. Raúl Rodríguez Fernández (2), Lic. Miriam Moliner Cartaya (3)

1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.
2. Especialista de 2do grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.
3. Licenciada en gestión de la información en salud

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas. “José R. López Tabrane”

Resumen

La prevalencia de la Diabetes Mellitus (DM) en el mundo Occidental, se ha estimado entre el 3 y el 6%, pero lo más preocupante es la sospecha de que por cada caso diagnosticado existe uno que desconoce su enfermedad. El descubrimiento de la insulina representó una verdadera revolución en esta enfermedad al incrementar la expectativa de vida de estos enfermos, si bien vio aparecer nuevos problemas, las denominadas complicaciones crónicas de esta enfermedad.

El pie diabético es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM), por constituir una causa frecuente de amputación e invalidez, y presentar un elevado costo económico y social. El objetivo de la presente monografía es actualizar a los médicos de la atención primaria en los conocimientos existentes relacionados con esta entidad, haciendo una evaluación de diferentes aspectos de la misma, comenzando por la definición, aportando datos epidemiológicos para ilustrar su importancia social y económica, estableciendo las clasificaciones de uso más frecuente en la literatura internacional e introduciendo una aportada por nuestro equipo de trabajo, se establecen a su vez los aspectos más trascendentales relacionados con la etiopatogenia de la afección, y por último se expone su diagnostico clínico a través de 4 pilares fundamentales: Identificación del riesgo, Pie Diabético Neuropático, Pie Diabético Isquémico y la evaluación de la infección.

Palabras clave: diabetes mellitus, pie diabético, complicaciones de la diabetes mellitus

Summary

The prevalence of Diabetes Mellitus (DM) in the Western world, has been considered between the 3 and 6%, but the worrisome thing are that it suspects by each diagnosed case exists one that does not know its disease. The discovery of the insulin represented a true revolution in this disease when increasing the life expectancy of these patients, although it saw appear new problems the denominated chronic complications of this disease

The diabetic foot is one of the complications more feared of the diabetes mellitus (DM), because frequently cause of amputation and disability, and produces a high economic and social cost. The objective of the present monograph is to update to the doctors of the primary attention in the existing knowledge related to this disease, doing an evaluation of different aspects, beginning by the definition, epidemiologists data to illustrate its social and economic importance, establishing the most frequents classifications of use in the international literature and introducing one contributed by our team work, transcendental aspects related to its aetiology and pathogenic findings, and finally is exposed the clinical diagnose through 4 fundamental pillars: Identification of the risk, Neuropathic Diabetic Foot, Ischemic Diabetic Foot and the evaluation of the infection

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, complications of diabetes mellitus

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) se define como un “desorden metabólico crónico de etiología múltiple caracterizado por una elevación persistente de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) junto a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, consecuencia de alteraciones de la secreción y/o en la acción de la insulina”; su prevalencia en el mundo Occidental, se ha estimado entre el 3 y el 6% (correspondiendo aproximadamente el 5% a la denominada diabetes mellitus tipo 1 y el 95% a la diabetes mellitus tipo 2), lo más preocupante es que sospecha por cada caso diagnosticado existe uno que desconoce su enfermedad. El descubrimiento de la insulina representó una verdadera revolución en esta enfermedad al incrementar la expectativa de vida de estos enfermos, si bien a su vez vio aparecer como nuevos problemas, las denominadas complicaciones crónicas de esta enfermedad.

El pie diabético es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM), por constituir una causa frecuente de amputación e invalidez, y presentar un elevado costo económico y social. El pie es una maravilla biomecánica que consta de 29 articulaciones (8 mayores), 26 huesos y 42 músculos para realizar coordinada y armónicamente sus funciones básicas de movimiento, soporte, marcha y equilibrio.

Definición

Existe un conjunto multiforme de procesos patológicos que dependen directamente de la Diabetes Mellitus son acelerados por ella, los cuales a su vez pueden ser producidos por varios mecanismos patogénicos, invocando una serie de fenómenos patológicos vasculares, neurológicos, osteopáticos e infecciosos que constituyen sus determinantes principales, los que ocasionan profundas alteraciones anatómicas, estructurales y funcionales, teniendo como denominador común, su localización en el pie del paciente diabético, razones por las cuales se denomina Pie Diabético, y a menudo ponen en peligro no solo la viabilidad de la extremidad afectada, sino la propia vida del paciente (1)

Aspectos epidemiológicos:

Cada 30 segundos se produce una amputación no traumática de las extremidades inferiores por problemas de los pies provocados por la Diabetes Mellitus (2)

El 3% de los ingresos que se realizan en los Hospitales generales están determinados por los problemas de los pies provocados por la Diabetes (la causa más frecuente de hospitalización del Pie Diabético es la infección, con una estadía más prolongada y 3 veces más costosos) (1).

El Pie Diabético constituye la causa más frecuente de amputación no traumática de las extremidades inferiores, representando el 70% de las mismas (1).

Se ha estimado que una de cada 6 personas a lo largo de su vida van a presentar una ulcera en el pie provocada por la Diabetes Mellitus, se considera que viven cada año cerca de 4 millones de personas con ulceras en los pies. (2)

Las úlceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones (Diab. Care: 13:513-521,1990).

Un 50% de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años (1).

El 50% de los amputados fallecerá dentro de los 3 años que siguen a la amputación. (Diabetes en América 1985).

En el Hospital Clínico Quirúrgico de Matanzas, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie, el 62% corresponde a un pie neuropático, en el 31% la lesión es neuroisquémica y en el 7% isquémica pura. El 62,4% de ellos se amputó durante la hospitalización (3)

Clasificación

Clasificación de Wagner del Pie Diabético

• Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
• Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
• Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
• Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
• Grado 4: Gangrena localizada.
• Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie. (4)

Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

• Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
• Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
• Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
• Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada

• Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
• Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
• Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
• Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

• Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
• Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
• Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
• Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo (5,6,7,8)

Clasificación etiopatogénica de MacCook y Colaboradores desde el punto de vista etiopatogénico.

• Pie Diabético neuroinfeccioso
• Pie Diabético Isquémico
• Pie Diabético Isquémico Infectado (9)

Clasificación Anatomo-topográfica del Pie Diabético (García Herrera y colaboradores), realizada en función de la extensión de la afectación

• Segmento anterior (dedos del pie o artejos)
• Segmento medio anterior (proyección del metatarso), a su vez desde el punto de vista didáctico podemos clasificar esta zona en 3 subregiones:

• Centrales (2º al 4º metatarsiano)
• Laterales (fibulares-peroneas) 5º metatarsiano
• Mediales (Tibiales) 1^er metatarsiano

• Segmento medio posterior (proyección del tarso)
• Segmento posterior (talón del diabético y/o Calcáneo)
• Lesiones combinadas (afectación de más de un segmento anatomo-topográfico) (10)

Etiopatogenia

Se reconocen la existencia de:

Factores Predisponentes

Constituido por aquellos elementos que favorecen la aparición del Pie Diabético, también reciben la denominación de “Pie de riesgo”, dentro del mismo se encuentran: (11,12)

1.1- Factor Básico o Inicial (representado por las cifras de glucemia mantenidas elevadas durante un largo período de tiempo) (11,12)

1.2- Factores Primarios (Neuropatía, Microangiopatía, Macroangiopatía)

Neuropatía: Los micro traumas producidos por presiones excesivas, en sitios de apoyo anormal del pie y fuentes de calor que pasan inadvertidas, por la ausencia de sensación protectora (térmica y dolorosa), son mecanismos importantes que inician las lesiones del pie.

Microangiopatía: Es muy controvertida y a pesar de que para algunos autores ha sido un factor patogénico trascendente para el pie diabético, este efecto no ha podido ser demostrado al menos en grandes estudios programados para este fin.

Macroangiopatía: El componente vascular ateroesclerótico dificulta la evolución de cualquier lesión al alterar la perfusión tisular. Son factores de riesgo y progresión de la Enfermedad vascular periférica: la hiperglucemia postprandrial, la insulinorresistencia con los consiguientes estados de hiperinsulinemia, hipertensión arterial sistólica, obesidad (componente del Síndrome metabólico asociado a la disminución de la adiponectina), alteraciones lipídicas (sobre todo la hipertrigliceridemia asociada a disminución del HDL colesterol), el tabaquismo, la disfunción endotelial, el estrés oxidativo, alteraciones de las plaquetas, alteraciones de la coagulación, alteraciones de la fibrinólisis, alteraciones de los hematíes, microalbuminuria , hiperhomocisteinemia, y los denominados factores secundarios de riesgo cardiovasculares( hiperuricemia, hipotiroidismo) (11,12)

1.3- Factores Secundarios (hematológicos, inmunológicos, dérmicos, y óseo-articulares)

1.3.1.- Hematológicos

Los estados de Hiperglucemia van a generar, alteraciones de las plaquetas (caracterizadas por un aumento de la adhesividad, la agregabilidad y la actividad plaquetaria), de la coagulación ( existencia de un estado procoagulante), de la actividad fibrinolítica( hipo fibrinólisis) y de los hematíes ( aumento de la rigidez, tendencia a la formación de apilados de monedas y el aumento de la afinidad por el oxigeno que transporta), eventos que van a determinar la existencia en estos enfermos de una tendencia trombótica (1,11,12)

1.3.2.- Inmunológicos

La glucemia elevada interfiere con la respuesta inmune humoral y celular y dificulta o impide el transporte de antitoxinas, citocinas y antibióticos (1).

1.3.3.- Dérmicos

La glicosilación de las proteínas del colágeno y de la queratina provocan una alteración a nivel del tejido conectivo, con rigidez fibrilar y de la queratina plantar y mayor susceptibilidad a todo tipo de noxas (13,14,15,16).

1.3.4.- Óseo-articulares

La afectación del tejido conectivo periarticular, provoca la limitación de los movimientos articulares, con afectación de las articulaciones subtalar y primera metatarso falángica, también se ha señalado el engrosamiento fibroso del tendón de Aquiles, que impide el desarrollo de una apropiada flexión plantar con el consiguiente incremento de las presiones a nivel de la planta del pie (1)

Factores desencadenantes (Traumatismos)

2.1.- Intrínsecos

2.1.1.-Limitación de la movilidad articular

2.1.2.-Deformidades óseas

2.2.- Extrínsecos

2.2.1.- Traumas por agentes físicos, químico, mecánico (11)

Factores agravantes

3.1- Neuropatía (al provocar la tardía identificación de las lesiones cutáneas)

3.2- Isquemia (interfiere en el proceso de cicatrización de las lesiones)

3.3- Infección (La infección se asocia con frecuencia a los factores patogénicos descritos ensombreciendo el pronóstico de cualquier lesión que asiente en el pie, al aumentar el consumo local de oxígeno, liberación de endotoxinas y exotoxinas por parte de los microorganismos y sinergia entre ellos. Lo más frecuente es la infección polimicrobiana, con tendencia necrotizante, pese a existir pulsos conservados). (11,12)

Figura 1.- Etiopatogenia del Pie Diabético

Diagnóstico clínico del pie diabético

I.- Pie de riesgo: Debemos proceder a identificar precozmente al paciente Diabético de alto riesgo de lesiones en los pies (ver tabla 1 y 2) (17,18,19,20,21,22,23,24,25)

Tabla 1. Evaluación del Pie de riesgo.

Valorar como alto riesgo si:

En el paciente

• Mayor de 60 años.
• Sexo Masculino
• Personalidad irresponsable
• Alcoholismo.
• Tabaquismo.
• Escolaridad baja
• Bajo ingreso económico
• Aislamiento social (vivir solo)

En la diabetes

• Diabetes de larga evolución
• Mal control metabólico
• Neuropatía
• Ceguera por Retinopatía Diabética.

En el pie

• Neuropatía.
• Arteriopatía periférica.
• Deformidades podálicas.
• Perdida de la función del Pie
• Uso de calzado inadecuado
• Historia de Ulcera o amputación
• Presencia de lesiones preulcerosas

Tabla 2. Categorías de riesgo en el Pie diabético.

Categorías de riesgo en el Pie diabético

• 0 Sensibilidad intacta
• 1 Pérdida de la sensación protectora
• 2 Pérdida de la sensación protectora + deformidad o aumento de la presión plantar
• 3 Pérdida de la sensación protectora + Ulcera previa
• 4 Pérdida de la sensación protectora + Ulcera previa + deformidad o aumento de la presión plantar
• 5 Fractura neuropática

Fuente: Consenso internacional del Pie diabético

II.- Pie diabético neuroinfeccioso:

A. Características clínicas

Neuropatía sensitiva: Origina falta de sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria. Presencia de dolor (quemazón, pinchazos, calambres) o parestesias (sensación de frío o de pisar algodón).

Neuropatía motora: Determina atrofia y debilidad muscular especialmente en la musculatura intrínseca (hundimiento del arco plantar, pie caído, dedos en garra, deformidades y cambios de puntos de presión).

Neuropatía autónoma: Caracterizada por piel caliente y disminución o ausencia de sudor (piel seca, con pérdida de elasticidad, grietas e hiperqueratosis).

Clínicamente se presenta en forma de: Úlcera neuropática (Mal Perforante Plantar), Artropatía de Charcot, Edema neuropático, Celulitis, Absceso del Pie del Diabético (1,26,27,28,29)

III.- Pie diabético isquémico:

A. Características clínicas

Inicio precoz, afectación arterial multisegmentaria, bilateral y de predominio distal, preferentemente a arterias infracondíleas (tibiales, peroneales, metatarsales, arcos arteriales plantares y dorsales) con frecuente asociación de calcificaciones.

Clínica típica: Claudicación intermitente y dolor de reposo, empeora con el decúbito y puede mejorar con las piernas colgando. En las formas menos severas puede ser solamente nocturno pero en las más graves, es constante. Frío en los pies. Disminución o ausencia de pulsos (1,30,31,32).

Isquemia Crítica.

Queda definida por la amenaza de amputación y clínicamente se expresa con:

• Dolor de reposo.
• Cambios Cutáneos.
• Úlcera Isquémica. (Etapa ulcerativa)
• Gangrena. (Etapa más avanzada) (11,33,35).

Clínicamente se presenta en forma de: Gangrena y/o Úlceras isquémicas (1,11,33)

En caso de ausencia de pulsos dístales, debemos realizar las siguientes evaluaciones:

Hemodinámicas (diagnóstico vascular no invasivo) (36)

a)     Fotopletismografía digital.- Una presión en los dedos de 25 a 30 mm de Hg predicen cicatrización (36)

b)    Estudios Doppler para determinar flujometría arterial (morfología de la onda), Índice de presiones tobillo/brazo (IT/B) y Presiones segmentarias de ambos miembros inferiores) (37)

IT/B: Traducción clínica

·         1.2 Nos habla de calcificación vascular de Mönckeberg

·         1.2 – 0.8 corresponde al paciente sano desde el punto de vista vascular o asintomático

·         0.7 – 0.6 índices propios de la claudicación, recordar que la Neuropatía Diabética enmascara este síntoma cardinal de la insuficiencia arterial, existen autores que han señalado que tan solo 1 de cada 6 pacientes diabéticos claudica

·         0.5 – 0.3 Etapa en la cual el flujo sanguíneo es insuficiente siquiera al reposo determinando la aparición de el denominado Dolor de reposo

·         < 0.3 Corresponde con aquellos casos de extremidades no viables y habitualmente no revascularizable (Pérdida de la extremidad) (38,39,40,41)

Una presión en los dedos de 25 a 30 mm Hg predice cicatrización (1,11)

a)     Presión transcutánea de O₂

Una tensión de O₂ superior a 20 mm Hg en la pantorrilla predice cicatrización, en presencia de infección los niveles de TcO₂ son mayores (42)

b)    Velocimetría Doppler Láser

Refleja los glóbulos rojos en movimiento y es directamente proporcional al flujo, se expresa en mV el umbral de curación es variable (40 a 125 mV) (43,44,45)

Radiología (estudios de imagen)

a)     Rx. simple: nunca se debe omitir. Nos da un informe de las partes blandas, aumento de volumen, gas, cuerpos extraños, calcificaciones arteriales y de la estructura ósea como mineralización, estado articular, alineamiento óseo, interlíneas articulares, interrupción de la cortical, secuestros, y fracturas que pueden ser “espontáneas” u otras lesiones (1,11).

b)    Angiografía. Para evaluar vasos aortoilíacos y de la pierna. Por sus riesgos debe ser considerada en pacientes candidatos a angioplastia o que van a revascularización quirúrgica. Es primordial la visualización adecuada de las arterias del pie y los arcos primarios y secundarios. La visión adecuada de la circulación bajo la trifurcación permite evitar amputaciones innecesarias (46,47).

c)     Angiorresonancia. Es un método que no usa medio de contraste y es de gran valor en pacientes de alto riesgo, es posible que en u n futuro no muy lejano reemplace a la arteriografía como “gold standard” en la toma de decisiones (48,49,50,51,52,53,54).

IV.- Evaluación de la infección

a)     Examen físico. (Calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, dolor, drenaje de pus, fluctuación, crepitación). En la mayoría de ocasiones no hay fiebre.

b)    Evaluación del grado de severidad de las infecciones.

Las infecciones del Pie Diabético deben categorizarse según la severidad y el riesgo que impliquen para el paciente o para la conservación del miembro afectado (tabla 3).

Tabla 3. Clasificación clínica de las infecciones en pie diabético.

Infecciones del Pie del Diabético

Manifestaciones clínicas – Severidad - Grado PEDIS*

• Herida sin inflamación ni secreción purulenta - No infectada - Grado 0
• Presencia de 2 signos cardinales de la inflamación aguda (dolor, eritema, edema, calor, induración, purulencia), pero con extensión < de 2 cm alrededor de la ulcera, superficial (piel y TCS) y sin complicaciones locales ni sistémicas – Leve - Grado 1
• Infección en paciente sin complicaciones sistémicas ni metabólicas, con 1 de las siguientes condiciones: celulitis > de 2 cm, linfangitis, extensión a fascia superficial, abscesos profundos, gangrena, compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso – Moderada - Grado 2, Grado 3
• Presencia de toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica. Presencia de isquemia critica- Severo - Grado 4, Grado 5

Estudios complementarios

1. Radiología simple para valorar osteítis o gas. Si en el Rx., aparecen cambios característicos, el diagnóstico de osteomielitis es muy probable y si es inicialmente negativo, repetirlo a las 2-3 semanas (1,11).
2. Ecografía de partes blandas para detectar abscesos sobre todo en el antepié (11)
3. En cuanto a los estudios más sofisticados por imágenes, estos colaboran para definir la profundidad de la lesión, el compromiso óseo y la presencia de colecciones, resulta oportuno señalar que la RMN es más útil que los estudios radioisotópicos para el diagnóstico de la infección en el pie diabético (55).
4. Cultivos de úlceras, abscesos, flictenas, tejidos blandos o bien del hueso, por raspado (“curetage”) de la base de una úlcera es más fiable que los obtenidos por frotis o las obtenidas por punción-aspiración. Dependiendo de la gravedad o extensión de la lesión, las infecciones serán mono o polimicrobianas, siendo la etiología más frecuente en los episodios monomicrobianos los microorganismos grampositivos y, más específicamente, los Staphylococcus.
   
   Cuando la infección se agrava se hace polimicrobiana y, a pesar de que los microorganismos grampositivos siguen siendo los más frecuentemente aislados, a menudo están presentes bacilos gramnegativos y anaerobios, tanto grampositivos como negativos. Se recomienda de ser posible obtener siempre cultivos antes de iniciar un tratamiento antibiótico empírico, no obstante en la práctica generalmente esto no es posible.
   
   Existe correlación entre los microorganismos aislados y el tipo de lesión (tabla 4) (56,57).