Caracterización Clínica del Pie Diabético. 1999-2003

Dr. Arístides L. García Herrera (1), Dr. Raúl Rodríguez Fernández (2), Lic. Miriam Moliner Cartaya (3)

1.     Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

2.     Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

3.     Licenciada en gestión de la información en salud

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas. “José R. López Tabrane”

Resumen

Introducción.- El pie diabético, es definido como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin isquemia, y previo desencadenamiento traumático, se produce una lesión o ulceración del pie, la cual a su vez, tiende a infectarse con facilidad, especialmente con infecciones polimicrobianas, una vez establecida es severa, y resistente a la antibióticoterapia, ocasionando una prolongada estancia hospitalaria.

Métodos.- Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo con los pacientes ingresados con el diagnostico de Pie diabético en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente de Matanzas, Cuba, para conocer la frecuencia y sus características clínicas, en el período 1999-2003.

Resultados y Conclusiones.- Predominan las lesiones neuroinfecciosas (n=719), dentro de ellas la edad promedio fue de 60,3 años, predomina el sexo femenino 55,91%(n=402), con un tiempo de evolución de la enfermedad de 12,7 años y en 95,82% (n=689) Diabetes Mellitus tipo 2, el principal factor desencadenante, fueron los traumatismos mecánicos 55,67%(n= 400), prevalecen ampliamente las lesiones grado 3 según Wagner 59,66% (n= 429), y topográficamente la afectación de los dedos del pie 43,39%(n=312). Las lesiones isquémicas se presentan más tardíamente como promedio a los 65,3 años, en nuestra muestra también fue más frecuente el sexo femenino 55,88% (n=337), con un tiempo de evolución de la enfermedad de 16,3 años y en un 85,7% (n=513) fueron referidos como Diabetes Mellitus tipo 2, el factor desencadenante por excelencia lo constituyeron también los traumatismos mecánicos con un 71,8% (n=433) y en cuanto al grado de Wagner aunque predominaron las lesiones grado 3 31,34 (n=189), existió un elevado número de lesiones grado 4 31,01 (n=187), topográficamente predominan la afectación de los dedos en el 44,44% (n=268) y la amputación mayor estuve presente en el 61,02% (n=368)

Palabras clave: diabetes mellitus, epidemiologia, pie diabético.

Summary

Introduction. - The diabetic foot, is defined as a clinical alteration whit a pathogenesis of neuropathic basis, induced by high blood sugar sustained, with or without ischemia, and previous traumatic forces, an injury or ulceration of the foot takes place, as well, tends to become infected with facility, specially with mix germs infections, that once established are severe, and resistant to the antibacterial treatment, causing longs hospital staying.

Methods. - A descriptive and retrospective study was made with the patients admitted with the diagnose of diabetic foot in the Service of Angiology and Vascular Surgery of the Provincial Educational Hospital of Matanzas, Cuba, to know the clinical frequency and its epidemiological characteristics, in the period 1999-2003.

Results and Conclusions. - The neuroinfectious injuries predominate (n=719), in this population the age average were of 60.3 years, predominate the female sex in 55.91% (n=402), with a time of evolution of the disease of 12.7 years and in 95,82% (n=689) Diabetes Mellitus type 2, the main leading factor, were mechanical trauma 55.67% (n= 400), with injuries degree 3 according to Wagner in the 59.66% (n= 429), and topographically the affectation of the toes 43.39% (n=312). The ischemic injuries had a delayed average to 65.3 years, in our sample and typically predominate female sex 55.88% (n=337), with a time of evolution of the disease of 16.3 years and in a 85.7% (n=513) they were referred like Diabetes Mellitus type 2, the leading factor par excellence constituted also the mechanical trauma with a 71.8% (n=433) and as far as the degree of Wagner although they predominated the injuries degree 3 31.34 (n=189), existed a high number of injuries degree 4 31.01 (n=187), topographically they predominate the affectation of the fingers in 44.44% (n=268) and the greater amputation I was present in 61.02% (n=368)

Key words: diabetes mellitus, epidemiology, and diabetic foot.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un problema de salud pública a nivel mundial, su prevalencia en el mundo Occidental, se ha estimado entre el 3 y el 6%, pero lo más preocupante es que se teme que por cada caso diagnosticado existe uno que desconoce su enfermedad, los países en vías de desarrollo y los sectores más desfavorecidos de la sociedades desarrolladas, son los que soportan el mayor impacto de este síndrome (1). El descubrimiento de la insulina, modificó por completo en el pasado siglo el comportamiento de la misma, los enfermos que previamente fallecían de complicaciones agudas, ahora sobrevivían con el consiguiente desarrollo de complicaciones crónicas de índole vascular y/o neuropático, dentro de ellas se destaca el pie diabético, definido como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin isquemia, y previo desencadenamiento traumático, se produce una lesión o ulceración del pie (2), esta a su vez, tiende a infectarse con facilidad, especialmente con infecciones polimicrobianas, que una vez establecidas son severas, resistente a la terapia antibiótica y ocasionan una prolongada estancia hospitalaria.

Así, 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán lesiones en los pies. Las úlceras y las amputaciones de la extremidad inferior son la principal causa de morbilidad, discapacidad y costos para las personas con diabetes (1). Se ha estimado que casi 20% de las hospitalizaciones atribuidas a diabetes son el resultado de úlceras e infección del pie (2). La mayoría de las ulceraciones del diabético, sufrirán una epitelización exitosa pero entre el 15% y 20%, sufrirán amputaciones del miembro inferior; se considera además que aproximadamente el 50% de dichas amputaciones podrían ser evitadas (3).

Pretendemos a través de la siguiente investigación realizar un caracterización clínica de los pacientes diabéticos ingresados en nuestra institución desde enero de 1999 hasta diciembre del 2003 incluyendo ambos, con el objetivo de crear las condiciones necesarias para la realización de un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno, en relación con el comportamiento clínico actual de esta complicación de la Diabetes Mellitus.

Objetivos

1.     Describir el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes portadores de Pie Diabético

2.     Determinar las características clínicas que nos permitan establecer un juicio diagnóstico adecuado en estos enfermos

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de diseño retrospectivo.

Nuestra población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes con diagnostico al ingreso hospitalario de Pie Diabético, ingresados en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas, Cuba, entre enero de 1999 y diciembre del 2003, incluyendo ambos, de ellos seleccionamos como muestra (n=1322), aquellos que sus historias clínicas de ingreso hospitalario, aportaban toda la información necesaria para la realización de la siguiente investigación.

Se confeccionó un modelo de recolección de datos, en el cual se consignaron las siguientes variables de estudio: tipo de lesión según clasificación de MacCook, edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de diabetes mellitus, eventos desencadenantes referidos por los pacientes, grado de Wagner y topografía de la lesión según descripción al examen físico, así como el destino final del miembro.

Procesamiento Estadístico

Nuestros resultados son expuestos en tablas y gráficos según corresponde de acuerdo al tipo de variable. El procesamiento estadístico se realizó con la ayuda del sistema estadístico S.P.S.S. versión 10.0, para la descripción de la muestra se calcularon las distribuciones de frecuencia, así como algunas medidas de tendencia central (medias) y de variabilidad (tales como la amplitud y la desviación estándar).

Resultados

Tabla nº 1. - Distribución de Pacientes Diabéticos según tipo de lesiones. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias Clínicas

Al realizar un análisis de la distribución de los pacientes diabéticos, según tipo de lesiones pudimos determinar que para las lesiones neuroinfecciosas la edad media fue de 60,3 años (con una desviación estándar de 8,3 años), en la distribución según sexo predomina el sexo femenino con un 55,91% (n=402), en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad, el mismo presentó una media de 12,7 años ( con una desviación estándar de 7,2), el tipo de diabetes mellitus exhibió un franco predominio de la tipo 2 con un 95,82% (n= 689). Las lesiones isquémicas por su parte presentan una edad media de 65,3 años (con una desviación estándar de 6,5), con predominio del sexo femenino con un 55,88% (n=337), el promedio del tiempo de evolución de la enfermedad fue de 16,3 años (con una desviación estándar de 4,5), también prevalece la diabetes mellitus tipo 2 con un 85,7% (n= 513).

Tabla nº 2.- Eventos desencadenantes del Pie diabético. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias clínicas

Los eventos desencadenantes del pie diabético tuvieron el siguiente comportamiento, para el caso de la lesión neuroinfecciosa destaca el traumatismo mecánico como la causa más frecuente con un 55,97% (n=400), pero un 30,45% (n=219) de esta población no fue capaz de identificar el evento desencadenante; por su parte la lesión isquémica fue desencadenada según refieren este grupo de enfermos en un 71,85 de laso casos (n=433) por un evento traumático, mientras que el 17,1% (n=103) no fueron capaces de reconocer este factor desencadenante.

Tabla nº 3.- Gradación de las lesiones del Pie según Wagner. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias Clínicas

En el caso de las lesiones neuroinfecciosas estas exhiben un franco predominio del grado 3 según Wagner con un 59,66%(n=429) y a continuación se ubican las grado 4 con un 15,57% (n=112); las lesiones isquémicas exhiben un comportamiento similar con predominio de las grado 3 en un 31,34% (n=189), pero con un menor margen de diferencia en relación con las grado 4 que exhiben un 31,01% (n=187), las menos frecuentes en ambos casos fueron las lesiones grado 1 con un 3,22%(n=23) y 8,51%(n=55) respectivamente.

La distribución de la topografía de las lesiones del pie exhibe un predominio de la afectación digital en las lesiones neuroinfecciosas en un 43,39% (n=312), y a continuación se ubican las lesiones en la cabeza de los metatarsianos, en tercer lugar se ubican las lesiones en otra topografía en la planta del pie con un 7,12% (n=51); en el caso de las lesiones isquémicas también predominan las lesiones digitales en el 44,44% (n=268), a continuación las lesiones del espacio interdigital con un 25,04% (n=151) y en tercer lugar el talón con un 13,13% (n=79)

Tabla nº 5.- Destino final del miembro según tipo de Lesión. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias clínicas

El destino final del miembro exhibió el siguiente comportamiento, para las lesiones neuroinfecciosas el 49,09% (n=353) recibieron como tratamiento final una amputación mayor, mientras que el 47,56% (n=342), recibieron como tratamiento una amputación menor; las lesiones isquémicas por su parte exhiben un franco predominio de las amputaciones mayores en un 61,02% (n=368), seguidas por las amputaciones menores en un 36,65% (n=221)

Discusión

Cuando realizamos el análisis de la distribución del Pie Diabético según la Clasificación etiopatogénica propuesta por MacCook y colaboradores, podemos determinar la mayor frecuencia de lesiones neuroinfecciosas en comparación a las lesiones isquémicas, hallazgos similares han sido determinados por otros autores quienes refieren un franco predominio del diagnóstico de pie diabético neuroinfeccioso (57,92%), (2,4,5,7,8,9,) hemos justificado estos resultados a través de la elevada prevalencia de la neuropatía diabética, factor trascendental en la génesis de las lesiones neuropáticas que se asocian a la infección, resulta importante comentar que desde el punto de vista patogénico la neuropatía puede ser sensitiva, motora y autonómica cada una de ellas con una serie de efectos fisiopatológicos que culminan en la aparición de las diferentes lesiones que la configuran entiéndase: mal perforante plantar, abscesos, celulitis y la denominada artropatía de Charcot, frecuentemente observada en el pie diabético (6,10).

Por su parte las lesiones isquémicas deben su origen a la afectación de los macrovasos de las extremidades inferiores evento conocido como Macroangiopatía Diabética (1,6).

En nuestra investigación preferimos no utilizar el término de Pie diabético mixto, puesto que si bien es cierto que no existe neuropatía sin vasculopatía y viceversa en el comportamiento del Pie Diabético, también resulta oportuno aclarar que fundamentalmente nos referimos a la lesión predominante desde el punto de vista clínico.

Demográficamente resulta evidente que la edad superior a los 60 años presenta un riesgo mayor de padecer de pie diabético, esencialmente en el tipo 2, hecho que suele estar en relación con el desarrollo progresivo de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, por ello resultan evidentes estos resultados (3,8,9), otros autores reportan que las edades de los pacientes con pie diabético en sus investigaciones, fluctuaron entre 37 y 90 años con una media de edad de 63.21 (+/- 12.29) (11).

El sexo femenino es el que con mayor frecuencia resulta afectado por el Pie diabético, hecho que se encuentra debidamente documentado en la literatura médica (3,4,7,11), la justificación de este hecho, puede estar basada de manera directa en el comportamiento de la diabetes mellitus, al existir un mayor número de mujeres afectadas por este síndrome (3,8,11).

El tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus es trascendental puesto que existe una relación directa y/o proporcional entre el mismo y el desarrollo de las complicaciones crónicas, resulta interesante los hallazgos de otros investigadores que consideran que la duración de la diabetes en su muestra fluctuó entre 0 y 45 años con una media de 14.88 (+/- 11.43) y una mediana de 12.5 años, en nuestra investigación, el 66.42% tenía un tiempo de enfermedad mayor de 10 años (3,11). Según el resultado de otros investigadores en relación con el tipo de Diabetes se determinó que correspondieron 132 pacientes (98.51%) a la diabetes tipo 2 y dos (1.49%) al tipo 1(8,9).

En la patogenia del Pie diabético, uno de los eventos a los cuales se les ha prestado la mayor atención en los últimos años van a ser los denominados factores desencadenantes, encargados de transformar el pie de riesgo en pie diabético y susceptible de ser modificados con una exquisita atención preventiva por parte del personal médico y/o paramédico, el propio paciente y su familia, según el resultado de otras investigaciones estos eventos se agruparon en traumáticos que conformaron el 53.73%, los no traumáticos con 29.85% y los eventos desconocidos en el 16.42% de los pacientes, o sea existe un predominio de los eventos traumáticos, pero al igual que en nuestra investigación es elevado el número de enfermos que desconocen este factor desencadenante por lo tanto consideramos tal aseveración un fracaso de la actividad preventiva realizada en los mismos (1,7.12.13,14,15).

A pesar de que con frecuencia es típico localizar las lesiones de los pies de los enfermos diabéticos en 2 o 3 sitios de lesión (1,16,17,18,19,20), el traumatismo pie calzado generalmente determina el sitio de localización de las mismas a nivel de los dedos (relacionados con el uso de un calzado no apropiado) (21,22,23,24), en el caso de las lesiones neuroinfecciosas el segundo sitio en frecuencia fue la cabeza de los metatarsianos, relacionado con el aumento de la presión plantar (evento referido en la patogenia de la ulcera diabética) (25,26,27), para el caso de la lesión isquémica el segundo sitio en frecuencia lo constituyeron los espacios interdigitales, relacionados con el comportamiento topográfico típico de la ulcera isquémica. La literatura reporta según otros estudios que los dedos del pie fueron la localización más frecuente hallándose en 94 pacientes (70.15%), como lesión aislada o en combinación con otras (28,29,30).

Resulta preocupante la elevada frecuencia de amputaciones mayores en los pacientes ingresados para ambos tipos de lesiones, que en relación con estudios previos realizados en nuestro servicio representa un incremento porcentual de las mismas, sin embargo en aras de justificar este comportamiento debemos considerar la introducción de una nueva modalidad terapéutica en estos grupos de enfermos consistentes en el ingreso domiciliario de los pacientes con Pie Diabético, como consecuencia de la activa participación en el proceso de los médicos de la atención primaria, por lo tanto esta opción es empleada en todos los pacientes, que no son candidatos al menos inicialmente a la realización de cirugías mayores, sin embargo la revisión de la literatura informa que las amputaciones de los miembros inferiores representan una frecuente complicación de la diabetes mellitus, (31,32,33,34) Se destaca la relación entre las amputaciones de miembros inferiores y su mayor frecuencia en el pie diabético isquémico (5)

Conclusiones

Predominan las lesiones neuroinfecciosas (n=719), dentro de ellas la edad promedio fue de 60,3 años, predomina el sexo femenino 55,91%(n=402), con un tiempo de evolución de la enfermedad de 12,7 años y en 95,82% (n=689) Diabetes Mellitus tipo 2, el principal factor desencadenante, lo constituyeron los denominados traumatismos mecánicos 55,67%(n= 400),predominan ampliamente las lesiones grado 3 según Wagner 59,66% (n= 429), topográficamente la afectación de los dedos del pie 43,39%(n=312), y en 49,09 (n=353). Las lesiones isquémicas se presentan más tardíamente como promedio a los 65,3 años, en nuestra muestra predomino el sexo femenino 55,88% (n=337), con un tiempo de evolución de la enfermedad de 16,3 años y en un 85,7% (n=513) fueron referidos como Diabetes Mellitus tipo 2, el factor desencadenante por excelencia lo constituyeron también los traumatismos mecánicos con un 71,8% (n=433) y en cuanto al grado de Wagner aunque predominaron las lesiones grado 3, 31,34% (n=189), existió un elevado número de lesiones grado 4, 31,01% (n=187), topográficamente predominan la afectación de los dedos en el 44,44% (n=268) y la amputación mayor estuve presente en el 61,02% (n=368)

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