Objetivos Específicos:

1. Describir el comportamiento de los valores séricos de los triglicéridos, colesterol, HDL, LDL, VLDL en el postoperatorio (24 horas, 7, 30 y 60 días) con respecto al preoperatorio.
2. Identificar si los niveles séricos de los lípidos varían significativamente según el tiempo transcurrido de realizada la liposucción.
3. Determinar si existe relación entre el volumen de grasa extraído y los niveles lipídicos en el estudio (24 horas, 7, 30 y 60 días) postoperatorio comparado con los niveles preoperatorios.

Control semántico

- Lipodistrofia: Depósitos grasos que modifican la forma del cuerpo. (14,15)

Se clasifica en:

• Ligera: 2.5 cm –3.9 cm.
• Moderada: 4 cm –6.9 cm.
• Severa: por encima de 7 cm. (2)

- Lipoproteínas: Macromoléculas cuya función es empaquetar los lípidos en el medio acuoso y transportarlos desde el intestino y el hígado a los tejidos periféricos y, desde estos, devolver el colesterol al hígado para su eliminación del organismo en forma de ácidos biliares. Constituyen un sistema polidisperso y heterogéneo que tiene un núcleo formado por colesterol esterificado y triglicéridos y una capa superficial que contiene colesterol no esterificado, fosfolípidos y apoproteínas.

Se clasifican según su densidad específica en:

• Quilomicrones: Sólo se encuentra en plasma normal después de una comida grasa.
• Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
• Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
• Lipoproteínas de baja densidad (LDL).
• Lipoproteínas de alta densidad (HDL). (16,17,18,19)

Material y método

Este trabajo es un estudio descriptivo y prospectivo.

Fueron valorados todos aquellos pacientes que acudieron a consulta externa del servicio de Cirugía Plástica del Hospital “Hermanos Ameijeiras” con el diagnóstico de lipodistrofia abdominal ligera y moderada. Se incluyeron los primeros 50 pacientes que acudieron a nuestra consulta que reunieron los criterios establecidos.

I- Criterios de inclusión

• Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de lipodistrofia ligera y moderada localizada en abdomen. (2)
• Edades entre 15 y 50 años.
• IMC entre 19 y 24 en mujeres y entre 20 y 25 en hombres.(20)
• Criterios para realizar la liposucción: (2)

-         Piel con buena calidad elástica, sin alteraciones dermatológicas.

-         Pared abdominal con buen tono muscular.

-         Test de inspección de Illouz negativo.

-         Test de pinzamiento o Pinching test por encima de 2cm y por debajo de 7cm.

-         Test de rodamiento o Rolling test negativo.

• Exámenes complementarios (hemograma, glicemia, creatinina, serología y electrocardiograma, este último a pacientes mayores de 40 años) dentro de límites normales.
• Valores de triglicérido, colesterol, lipoproteínas de alta, baja y muy baja densidad (HDL, LDL, VLDL) dentro de límites normales en el chequeo preoperatorio.
• Pacientes donde se prevé la extracción de más de 500 ml de volumen graso, según examen físico regional de abdomen.

II- Criterios de exclusión

• Pacientes con enfermedades asociadas tales como:

-         Hipertensión Arterial.

-         Enfermedades Degenerativas.

-         Discrasias Sanguíneas.

• Pacientes con el diagnóstico de Hiperlipoproteinemia primaria. (7, 8,19,21)
• Pacientes con enfermedades que pueden conducir a una hiperlipoproteinemia: Diabetes Mellitus, Enfermedad renal (Síndrome Nefrótico, Insuficiencia Renal Crónica), Enfermedad hepática (Hepatitis, Cirrosis biliar primaria), Hipofunción Tiroidea, Pancreatitis, Disproteinemia, Glucogenosis, Lupus Eritematoso, Mieloma. (7, 16,19)
• Pacientes con tratamiento medicamentoso que puede ocasionar hiperlipoproteinemias: hormonas esteroideas (anticonceptivos orales, corticosteroides), diuréticos, beta bloqueadores. (7,8)
• Lesiones Dermatológicas: infecciosas, alérgicas, procesos de neoformación.
• Pacientes portadores de hernias abdominales.
• Pacientes portadores de hiperelastosis cutánea.
• Abdomen péndulo.
• Cicatrices múltiples en abdomen.

Técnica quirúrgica

A los pacientes se les realizó la técnica quirúrgica de liposucción por el método superhúmedo, previa aplicación de la técnica anestésica regional (raquídea). (2, 3, 4,22, 23, 24, 25,26).

El reemplazo hidroelectrolítico se realizó por el método de Ebert (27). Los pacientes se mantuvieron en recuperación hasta que lograron una hemodinamia estable y se les dio alta anestésica en cirugía ambulatoria.

Seguimiento postoperatorio

Los pacientes fueron seguidos en consulta externa ambulatoria y citados para realizar análisis sanguíneos a las 24 horas de operados, 7, 30 y 60 días. Fueron valorados en consulta a los 5 días de operados, a los 10 días, donde fue retirada la sutura y cada 15 días hasta los 4 meses de la intervención, con el fin de conocer la evolución desde el punto de vista estético.

Análisis de las variables

1) lipoproteínas, triglicéridos y colesterol

A todos los pacientes se les indicó el Lipidograma a través del cual se midieron las siguientes variables:

• Triglicéridos.
• Colesterol.
• HDL.
• LDL.
• VLDL.

La muestra para el estudio se tomó del suero de los pacientes, obteniéndose una semana antes de la intervención, a las 24 horas, a los 7 días, a los 30 días, y a los 60 días de operados los pacientes, ya que en la literatura se recomienda que para observar una estabilización de las fracciones lipídicas deben esperarse alrededor de 8 semanas después de producirse un traumatismo, considerándose la liposucción como un trauma al organismo. (21)

Las determinaciones preoperatorias y postoperatorias se realizaron según los métodos químicos de la firma Roche-Baheringer Mannheim, en el autoanalizador Hitachi 717. (28)

La determinación de LDL se realizó por la fórmula de Friedewald: (21)

CLDL= CT – (TG/2.2) – CHDL (mmol/L)

CLDL: Colesterol de Lipoproteína LDL.

CT: Colesterol.

TG: Triglicéridos.

CHDL: Colesterol de Lipoproteína HDL.

La Lipoproteína VLDL se determinó a través de: TG/2.2. (21)

A continuación se relacionan los valores normales:(21)

VARIABLES                                         VALORES NORMALES            UNIDADES

Triglicéridos                                                     <2.3                             mmol/L

Colesterol                                                        <5.2                             mmol/L

Lipoproteína de alta densidad (HDL)                 >=0.9                           mmol/L

Lipoproteína de baja densidad (LDL)                <3.4                             mmol/L

Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)       <1.4                             mmol/L

2) volumen de grasa extraído

Se midió el volumen de grasa extraído en recipientes colectores al concluir la liposucción, esperando la sedimentación del líquido aspirado durante una hora, donde la grasa fue hacia arriba y la sangre hacia abajo, cuantificándose en ml el volumen de grasa extraído (23). Solo se realizaron aspiraciones hasta 2500 ml de volumen total (volumen graso más volumen de sangre).

Plan Estadístico

Para resumir los datos del comportamiento de los valores séricos de los lípidos (triglicéridos, colesterol, HDL, LDL, VLDL) en cada momento del tiempo se utilizó el método de la estadística descriptiva para variables cuantitativas continuas (media y desviación estándar).

Para cumplir el objetivo específico número 2 se empleó un análisis de la varianza (ANOVA) para observaciones repetidas con el fin de verificar si las variables que componen el perfil lipídico tienen o no un cambio significativo en el tiempo. Se llevaron a cabo pruebas a posteriori para comparar tiempos adyacentes, es decir, pre-operatorio vs 24 hs, 24 hs vs 7 días, 7 días vs 30 días, 30 días vs 60 días. Para las diferencias entre las medias de tiempos adyacentes se construyeron además intervalos de confianza del 95% con una probabilidad de cometer el error tipo I de 0.05.

Se realizó igual procedimiento estadístico para cumplir el objetivo específico número 3. El contenido total de volumen graso extraído se analizó como una covariable para verificar si el mismo afectaba o no el posible cambio en el tiempo del lipidograma. Su variabilidad se analizó con las cifras absolutas por separado porque hubo variación de los niveles séricos de las fracciones lipídicas según el volumen de grasa extraído, y con el fin de no enmascarar la variabilidad consideramos conveniente no utilizar intervalos. También se llevaron a cabo pruebas a posteriori para comparar tiempos adyacentes. Con igual intervalo de confianza e igual probabilidad de error tipo I.

En este ANOVA se verificó la igualdad de las varianzas entre tiempos (esfericidad), y cuando no se cumplió esta característica se utilizó la prueba de Greenhouse-Geisser para estudiar el efecto del cambio en el tiempo.

Análisis de los resultados

En el estudio realizado se utilizó una muestra de 50 pacientes, de los cuales el 86% correspondió al sexo femenino y el 14% al sexo masculino. La edad media de nuestros pacientes fue de 34 años.

La tabla # 1 (gráfico #1) muestran los promedios de los valores de los lípidos séricos en los diferentes tiempos de obtención de la muestra, observándose que todas las fracciones lipídicas disminuyen a las 24 horas de operados los pacientes, comenzando su ascenso durante el transcurso de los 7 días del postoperatorio y alcanzando su valor máximo al mes de la intervención, sin sobrepasar los niveles preoperatorios en todos los casos. Hay que destacar que los valores medios se mantienen dentro del rango comprendido como normal para las fracciones lipídicas en el suero.

TABLA 1. Promedios de los valores lipídicos en diferentes tiempos

Leyenda: de= desviación estándar

GRÁFICO 1. Valoración de los promedios lipídicos en diferentes tiempos.

Fuente: Tabla 1

Las tablas # 2, 3 y 4 muestran el análisis de varianza de los promedios de colesterol, HDL y triglicéridos, siendo el primero la fracción lipídica de mayor variación significativa durante los tiempos estudiados, como lo muestra la prueba de ANOVA General para una p=0.020 seguido por la HDL(p=0.022) y los triglicéridos(p=0.040).

El colesterol (p=0.000) y los triglicéridos (p=0.015) fueron las fracciones lipídicas cuyas variaciones de los niveles séricos fueron altamente significativas a las 24 horas de la intervención (preoperatorio-24 horas). También resultaron significativas sus variaciones en el tiempo 24 horas-7 días, para una p=0.010 y p=0.007 respectivamente. En el resto de los tiempos el cambio no fue significativo.

La prueba ANOVA demostró que para la HDL la variación solo fue significativa en el tiempo preoperatorio - 24 horas, para una p=0.006.

TABLA 2. Análisis de Varianza de los promedios de las cifras de colesterol en diferentes tiempos

TABLA 3. Análisis de Varianza de los promedios de las cifras de HDL en diferentes tiempos.

TABLA 4. Análisis de Varianza de los promedios de Triglicéridos en diferentes tiempos

En las tablas # 5 y 6 también mostramos el análisis de varianza de los promedios de las cifras de LDL y VLDL cuyas determinaciones no fueron significativas en ninguno de los tiempos estudiados.

TABLA 5. Análisis de Varianza de los promedios de las cifras de LDL en diferentes tiempos

TABLA 6. Análisis de Varianza de los promedios de las cifras de VLDL en diferentes tiempos

Como se observa en las tablas # 7, 8, 9 y 10 la prueba ANOVA también se realizó cuando analizamos la variación de cada fracción lipídica en relación al volumen de grasa extraído, mostrando que no hubo cambios significativos cuando realizamos aspiraciones inferiores a 2000 ml de volumen graso.

TABLA 7. Relación de los promedios de las cifras de Triglicéridos y el volumen de grasa extraído en diferentes tiempos

TABLA 8. Relación de los promedios de las cifras de colesterol y el volumen de grasa extraído en diferentes tiempos

TABLA 9. Relación de los promedios de las cifras de LDL y el volumen de grasa extraído en diferentes tiempos

TABLA 10. Relación de los promedios de las cifras de VLDL y el volumen de grasa extraído en diferentes tiempos

Sin embargo en la tabla nº 11 se observa que si hubo variación significativa al relacionar mediante el análisis de varianza, los promedios de las cifras de HDL y el volumen de grasa extraído, obteniendo una p=0.001 en el tiempo preoperatorio - 24 horas y una p=0.019 en el tiempo de 24 horas a 7 días

TABLA 11. Relación de los promedios de las cifras de HDL y el volumen de grasa extraído en diferentes tiempos

Discusión de los resultados

El metabolismo de los lípidos es un proceso complejo interrelacionado con el metabolismo glucídico y el sistema endocrino, participando en él diversos elementos como: enzimas, hormonas, y las lipoproteínas propiamente dichas. La disminución de las fracciones lipoproteicas encontradas en este estudio puede ser producto de la pérdida de células grasas como consecuencia del estrés operatorio, donde es frecuente la ruptura y traumatismo de las mismas, muchas de las cuales se eliminaron en el proceso y otras quedaron depletadas de su contenido graso.

Hay que señalar que durante este procedimiento, no solo hay pérdida de adipocitos sino además de lipoproteínas ricas en colesterol y triglicéridos, muchas de las cuales adicionalmente difundieron de manera pasiva desde el torrente circulatorio al interior de estas células. El metabolismo de los lípidos es un proceso complejo interrelacionado con el metabolismo glucídico y el sistema endocrino, participando en él, diversos elementos como: enzimas, hormonas, y las lipoproteínas propiamente dichas. (29, 30, 31,32)

Un factor importante es el estado de ayuno. Uno de los primeros hechos es que la glicemia desciende a medida que nos alejamos de la última comida, gracias al consumo permanente de glucosa por parte del cerebro (7gr/hr) y de los eritrocitos (2gr/hr). La disminución progresiva de la glicemia provoca una descarga secundaria de hormonas de contrarregulación: catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y hormona de crecimiento. Las catecolaminas van a actuar sobre las células B de los Islotes de Langerhans inhibiendo la producción de insulina. Al inhibir la producción de insulina estamos obligando al organismo a movilizar sus reservas energéticas. Nuestros pacientes operados tenían entre 14 y 16 horas de ayuno. (16,18, 32)

En condiciones normales en el estado de ayuno la acción de la enzima Lipasa Adipolítica o Lipasa Hormono-Sensible o Lipoproteína Lipasa 1 es hidrolizar los triglicéridos de las VLDL hasta ácidos grasos y glicerol que serán internalizados en los adipocitos para su posterior uso cuando el organismo requiera combustible. El sustrato de esta lipasa son los triglicéridos y la reacción se realiza a nivel de la membrana celular y en presencia de una proteína activadora (apoCII) presente en las lipoproteínas.

La lipasa adipolítica queda desreprimida a consecuencia de la eliminación del efecto frenador de la insulina sobre ella y suponemos que sea este uno de los factores que influyan en la disminución de los triglicéridos de forma significativa en el postoperatorio inmediato (24 horas) y durante el transcurso de los 7 días de operados nuestros pacientes. (Tablas 1 y 4, Gráfico 1) (17,18, 32,33)

Se corroboró también disminución significativa de colesterol a las 24 horas y a los 7 días de operados los pacientes dada la disminución de la HDL y LDL que son las lipoproteínas transportadoras de colesterol (La LDL transporta el colesterol libre hacia los tejidos periféricos y la HDL transporta colesterol libre de los tejidos periféricos hacia el hígado para su catabolia). (Tabla 1, Gráfico 1, Tabla 2 y 5) (18, 29, 32,34)

La HDL mostró una disminución significativa lo que responde a su posible remoción con el tejido y la sangre extraída, así por ser su acción el transporte reverso del colesterol, así como por inhibición de su producción y acción al existir disminución del colesterol en la periferia por el acto quirúrgico. (Tabla 3) (18,34)

Después de la intervención comienzan a estabilizarse los niveles séricos de las fracciones lipídicas, lo cual se puede atribuir a que los pacientes deben volver a su régimen alimentario normal, donde el aporte exógeno de glucosa comienza a aumentar, por tanto la insulina va a promover su entrada a la célula, no hay movilización de las reservas energéticas del tejido adiposo y por el efecto insulínico predominante también se inhibe la Lipoproteína Lipasa 1, que es la encargada como se explicó anteriormente de la hidrólisis de los triglicéridos. (17, 18, 29,32)

La alteración del endotelio vascular que se produce frente a cualquier trauma va a dar lugar a una reacción celular y vascular inespecífica donde inicialmente se produce una vasoconstricción capilar transitoria mediada por la noradrenalina, posteriormente ocurre también la liberación local de histamina, prostaciclina y bradikinina que inducirán a la posterior vasodilatación local y aumento de la permeabilidad capilar para macromoléculas donde se incluyen las lipoproteínas, por lo que suponemos que la tendencia a que vayan aumentando las fracciones lipídicas se deba también a la recuperación de la integridad capilar después de la lesión tisular.(Tabla 1. Gráfico 1) (35)

Al comparar nuestros resultados con la literatura vemos que coinciden con los encontrados por Giese quien midió los lípidos séricos en 14 pacientes posterior a la liposucción en un período de 1 a 4 meses, pero no se recogen en qué momento fueron estas mediciones. (13). Vandeweyer encontró aumento de las fracciones lipídicas a los 20 minutos del proceder quirúrgico de un 27.2% del colesterol total y de un 24.2 % de los triglicéridos, sin embargo estas cifras disminuían a la hora y retomaban sus valores normales al cabo de las 4 horas. (36). Samdal en 1995 publicó los resultados de 9 mujeres a las que le realizó perfil lipoproteico de forma preoperatoria, al mes, 3 y 9 meses posteriores, encontrando como principal resultado un aumento de la fracción de HDL, por lo que planteó que un aumento del 0.2 mmol/L de HDL producto de la liposucción es capaz de disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en un 30%. (10). Por otro lado Cazes en 1996 planteó que no hubo cambios en el metabolismo lipídico en 34 pacientes sujetos a liposucción a los 3 y 12 meses posterior a la operación, pero no determinó el perfil de los lípidos en los primeros momentos después del estrés quirúrgico. (37)

Al igual que con los autores anteriores nuestro estudio no coincide con los resultados hallados por Mentz, quien midió en 19 pacientes colesterol, triglicéridos, HDL, y LDL séricos, demostrando que aumentaban significativamente con un intervalo postoperatorio entre 10 y 14 semanas. Refirió que como los triglicéridos son producidos por el organismo esto puede influenciar en el aumento secundario de HDL, LDL y colesterol, le atribuyó también el aumento de estos valores a la necrosis grasa, cambios dietéticos o un no descubierto mecanismo compensatorio para rectificar las reservas de lípidos. (12)

Cuando relacionamos los promedios de las fracciones lipídicas en los diferentes tiempos con el volumen de grasa extraído vemos que solo el cambio fue significativo para la HDL (Tabla 11). Interpretándose como que esta lipoproteína modificó sus niveles plasmáticos en relación proporcional a la cantidad de grasa extraída. Suponemos que este evento pudiera tener relación con el proceder utilizado ya que con la liposucción se traumatiza el tejido y por ende se rompen capilares, células adiposas, aspirándose sangre, grasa y por lo tanto colesterol, triglicéridos y lipoproteínas. Las HDL desplazan competitivamente a las LDL de los receptores periféricos, por tanto si hacemos con la aspiración una depleción parcial del tejido graso disminuirán los receptores para estas lipoproteínas por lo que existirán más cantidad de HDL unidas a estos receptores que LDL, por su gran afinidad ya explicada. Además el estímulo de producción de HDL está frenado por la disminución de los niveles de colesterol intracelular. (17, 18, 29, 32, 33)

No encontramos en la bibliografía nacional trabajos similares a nuestra investigación y en la literatura internacional revisada no hallamos estudios referentes a una relación que pudiera existir entre los lípidos séricos y el volumen de grasa aspirado.

Consideramos que en este estudio el comportamiento de las fracciones lipídicas como respuesta al proceder quirúrgico ha sido fisiológico y también observamos que existe relación entre los lípidos séricos y el volumen de grasa extraído, cuando realizamos aspiraciones inferiores a 2000 ml de volumen graso.

Conclusiones

La liposucción en pacientes con diagnóstico de lipodistrofia ligera y moderada, no repercute patológicamente en los niveles séricos de los lípidos, a pesar de considerarse un proceder traumático para el organismo.

Se observó disminución de las fracciones lipídicas en el suero inmediatamente después de la liposucción, comenzando su ascenso durante los siete días y con tendencia a alcanzar los niveles preoperatorios.

El colesterol, los triglicéridos y la HDL, fueron las fracciones lipídicas de mayor variación, y con una tendencia más lenta a alcanzar los valores iniciales.

La HDL fue la única fracción lipídica cuyas variaciones estuvieron relacionadas con el volumen de grasa extraído.

Los niveles séricos de las fracciones lipídicas se restablecen fisiológicamente a los 60 días de operados los pacientes, al realizar aspiraciones inferiores a 2000ml de volumen graso.

ANEXO I. Modelo para la recolección de la información

• Nombre y apellidos.
• Edad.
• Sexo.
• Peso preoperatorio.
• Talla.
• IMC (índice de masa corporal)
• Tipo de lipodistrofia: -Ligera     -Moderada
• Resultado preoperatorio de: Triglicéridos, Colesterol, Lipoproteína de alta densidad (HDL), Lipoproteína de baja densidad (LDL), Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL).
• Volumen de grasa extraído (ml).

• Resultado postoperatorio de: (24 horas, 7 días, 30 días, 60 días)

-         Triglicéridos.

-         Colesterol.

-         Lipoproteína de alta densidad (HDL).

-         Lipoproteína de baja densidad (LDL).

-         Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL).

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