Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 103 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus , atendidos en los consultorios 24-4, 96-2, 92-3 y 96-4 del médico de la familia todos pertenecientes a la Policlínica Docente Chiqui Gómez Lubián de Santa Clara, Villa Clara, desde Septiembre de 2003 a Junio de 2005, con el propósito de mostrar el comportamiento de la enfermedad renal crónica en la población diabética mayor de 18 años. Se obtuvo una media de edad de 64,32 ± 10,83 años , el 69,9% eran mujeres, el 93,2% eran diabéticos tipo 2, el 63,1% hipertensos, el 33% presentó retinopatía diabética y el 45,6% enfermedad renal crónica. Se concluye que predominan los diabéticos tipo 2 en la tercera edad, en el sexo femenino, con hipertensión arterial y sin enfermedad renal crónica a pesar de que a 87 pacientes se le diagnosticó la misma, prevalecen los pacientes con nivel de información insuficiente sobre su enfermedad.
La nefropatía es una de las mayores causas de enfermedad y muerte en el curso de la diabetes mellitus. La elevada mortalidad por diabetes ocurre fundamentalmente en pacientes proteinúricos insulino y no insulinodependientes no solo con enfermedad renal en estadio V sino también cardiovascular (1)(2)(3)(4). Muchos autores concluyen que sus datos son consistentes con el concepto de Nefropatía diabética como una lesión por aumento en la transcripción del colágeno tipo IV y aumento en la cantidad total del colágeno presente, pero menos densidad mesangial en comparación con otras moléculas de la matriz. La injuria glomerular super impuesta a la nefropatíadiabética contribuye a mayor daño estructural, induciendo a la síntesis de colágeno tipo IV en sitios extramesangiales(4)(5). La Diabetes Mellitus, como causa de uremia, fue creciendo gradualmente hasta el período 1999-2000, en que representaba el 24,1% de las causas en estudios realizados(5). Incluso entre los pacientes en diálisis, la enfermedad primaria fue la nefropatía diabética en un 38.1% de los pacientes(6).
En su aparición y desarrollo se involucran diversas teorías:
1. Teoría metabólica: relacionada con lapresencia crónica de hiperglucemia.
2. Teoría genética: dada porque no todos los diabéticos la desarrollan. La frecuencia es mayor en la diabetes mellitus tipo 1 con historia familiar de Hipertensión Arterial (HTA) y en especial aquellos que tienen aumentado el contra transporte Sodio-Litio eritrocitario.
3. Teoría hemodinámica: la hiperfiltración glomerular produce un estímulo para la producción de matriz mesangial(4)(15).
Hace más de 2000 años atrás los médicos hindúes Charaka y Sushutra notaron la existencia de dos tipos de diabetes, una asociada con apetito, deshidratación, poliuria y Lasitud,otra asociada con el hábito constitucional, obesidad y somnolencia. Sin embargo la proteinuria fue demostrada en pacientes diabéticos en el siglo XVIII. Fue Bright quien, en 1836, postuló que la albuminuria podía reflejar una enfermedad seria. Hace 100 años, Kimmelstiel y Wilson describieron las lesiones nodulares glomerulares intercapilares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, en 1942 Fahr y Bell describieron la forma difusa en el microscopio electrónico y finalmente, se demostraron las primeras alteraciones histopatológicas que son la expansión del mesangio y el engrosamiento de la membrana basal del capilar glomerular; durante la última década del pasado siglo XX, varios estudios mostraron que la microalbuminuria predice fuertemente el desarrollo de nefropatía diabética en ambos tipos de la enfermedad(tipo 1 y 2)(4). Laprevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria está alrededor del 30 al 35% en ambos tipos, la nefropatía diabética raramente se desarrolla antes de los 10 años de evolución de la tipo 1 y el pico de incidencia se alcanza entre los 10 y 20 añosdeduración, además se plantea que el riesgo de esta enfermedad, en pacientes normoalbuminúricos con evolución de más de 30 años, es muy bajo(1). La nefropatía aparece, en el 50% de los pacientes después de 20 años del comienzo de la diabetes. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de la diabetes en general asintomática, se realiza por determinación de las cifras de glucemia, a menos que haya hiperglucemias por encima de 200-250 mg/dl en ayunas oacidosis, cosa que no ocurre en muchos pacientes con diabetes tipo 2. La diabetes deladulto puede por lo tanto pasar desapercibida durante años y no es raro hacer el diagnóstico de diabetes tipo II por la afectación orgánica (aterosclerosis, neuropatía, retinopatía o nefropatía), esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos (19).
Actualmente la atención debe dirigirse hacia los dos factores de riesgo conocidos, a saber: los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o hipertensión y la presencia de microalbuminuria. Se ha constatado que los enfermos con diabetes tipo 1, con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, muestran un riesgo significativamente mayor de nefropatía diabética. Asimismo se ha demostrado que los diabéticos cuyo padre o madre padecen de hipertensión muestran una progresión cuatro veces mayor a la nefropatía.
Se plantea, además, que los pacientes que tienen muchas posibilidades de desarrollarla son aquellos que poseen algunos de los siguientes elementos:
·Antigüedad mayor de 10 años como diabético.
·Tensión arterial normal alta de 140/90.
·Antecedentes familiares de Hipertensión Arterial.
·Hemoglobina glicosilada(Hb Ac1) habitualmente por encima de 10%.
La insuficiencia renal crónica, llamada ya por muchos la epidemia del siglo XXI, tiene comportamiento epidémico en crecimiento a nivel mundial y ha seguido una curva ascendente, fluctuando a nivel mundial entre 3500 y 4000 personas afectadas por cada millón de habitantes, y de ellos, 120 por millón de habitantes, cada año, tienen necesidad de ingreso en diálisis y de Trasplante Renal. En conversación personal, el Dr Rafael Cruz Abascal, refiere que la prevelencia en Cuba se comporta dentro de los rangos internacionales, en Villa Clara ascendió a más de 130 pacientes que en la actualidad que son atendidos por estapatología, con una incidencia de 103 enfermos de Insuficiencia Renal Crónica en el año 2004, así como un alza en la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus. Se considera según estudios realizados que el número de diabéticos en la población cubana asciende aproximadamente a 350 000, 1 de cada 19 personas, en el año 2004 representaron el 27% de la población. Alrededor de un 3% con morbilidad oculta tuvo una elevada prevalencia.
En algunos países, fundamentalmente Estados Unidos y otros del primer mundo, la nefropatía diabética es la causamás frecuente de enfermedad renal con riñón terminal y el costo de cuidados de estos pacientes es aproximadamente en Norteamérica de 5 billones por año, el costo indirecto es de igual magnitud (1) . La insuficiencia renal crónica los hace incapacitables ocupacionalmente en un 46.6% y un buen número necesita el cuidado de otras personas. Se plantea que el 22.4% de estos pacientes están activos ocupacionalmente cuando comienzan la hemodiálisis y muchos se retiran al comenzarla, sólo el 6,2% de ellos se mantienen activos laboralmente, sin embargo el 14.3% está capacitado. En otros países las razones son un bajo nivel de empleo y las dificultades asociadas con la situación económica en el país, la edad avanzada y la actividad física disminuida por la edad (7).Sin embargo, en nuestro país, gracias a los grandes programas que ha llevado a cabo la Revolución en el campo de la Salud Pública, es totalmente gratuita la atención y servicios médicos que reciben estos pacientes. Con la creación del ProgramaNacional de Prevención de Enfermedad Renal Crónica en el año 1996 y más recientemente del Programa Revolución se han puesto en marcha varios servicios de Nefrología y Hemodiálisis, que incluyenla formación de personal técnico altamente calificado para la ejecución de tan humana tarea, orientada por la más alta dirección del país con vistas a la elevación de la calidad en los servicios de salud y a determinar los principales factores de riesgo que están incidiendo en el alza de las enfermedades renales crónicas e intervención sobre los mismos.
Dentro de los factores de riesgo/marcadores que se invocan en el desarrollo de la nefropatía diabética tenemos: las condiciones étnicas, el control glucémico, la hiperfiltración, el colesterol, la presencia de retinopatía, la herencia familiar y la microalbuminuria, todos presentes tanto en la diabetes tipo 1 como en la 2, en el caso de este último factor de riesgo se ve con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino.
Otros son el sexo, la predisposición a la Hipertensión Arterial y el incremento del contratransporte de Sodio-Litio eritrocitario que pueden estar presentes o no en la diabetes mellitus tipo 1 y ausentes en la tipo 2 y pueden constituir el vínculo entre el antecedente familiar y la Nefropatía, otros como la aparición de la enfermedad antes de los 20 años, la prorrenina y el hábito de fumar también presentes en esta y no demostrada en el segundo tipo(4)(8)(9)(10)(11).
Al convertirse la diabetes mellitus en un problema de grandes proporciones, ya que tanto su incidencia como su prevalencia son de las más altas del mundo y en nuestro medio su comportamiento ocurre de forma similar, nos propusimos realizar este estudio en un área de salud, conjuntamente con el médico y la enfermera de la familia por la importancia que reviste su diagnóstico, en etapas tempranas de la enfermedad renal crónica y su importante preparación física y mental para la misma hacia la fase dialítica o de riñón terminal.
En nuestro estudio planteamos las siguientes hipótesis, cuyas respuestas están contenidas en el curso del trabajo:
·Existencia de alta prevalencia de enfermedad renal crónica en la población adulta con factores de riesgo para la enfermedad.
·Manejo clínico deficiente en la mayoría de los pacientes detectados.
·Presencia de síntomas y signos de deterioro de la función renal en gran numero de pacientes sin diagnosticar.
·Elevado nivel de desinformación sobre los factores de riesgo para la enfermedad renal crónica en la población en estudio.
·Pobre relación entre la enfermedad renal crónica con el sexo y tipo de diabetes mellitus.
El diagnóstico precoz de esta enfermedad tiene efectos benéficos en el pronóstico y sobrevida de los pacientes diabéticos por lo que se han trazado importantes pautas en su prevención como elemento cardinal para evitar su progresión a la Insuficiencia Renal Crónica:
·Control de la glucemia.
·Control de la tensión arterial manteniendo cifras inferiores de 130/85. Serecomiendancambios en el estilo de vida como: práctica de ejercicios aeróbicos, eliminar el consumo de tabaco, moderar elconsumo de alcohol(en hombresde 20-30g de etanol y en mujeres de 10-20g semanales), reducir el consumo de sal, la utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) en pacientes diabéticos hipertensos albuminúricos, ya que parecen conseguir mayor reducción del grado de albuminuria y de la progresión de la enfermedad renal.
-Restricción proteica a 0.8g/kg/día.
Esta investigación aportó datos de interés relacionados con el conocimiento de la morbilidad por enfermedad renal crónica en los pacientes diabéticos en el área de salud de gran valor para su mejor seguimiento, además nos brindó el diagnostico más exacto de cuales son los factores de riesgo que con más frecuencia se asocian en nuestro medio, todo lo que ayudará en gran medida, a lograra una mejor calidad de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de esta patología que amenaza cada vez más en convertirse en un verdadero problema de salud mundial.
Objetivos
General:
·Caracterizar la frecuencia de Enfermedad Renal Crónica en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 en población mayor de 18 años de edad en los consultorios 24-4, 96-2, 96-3 y 96-4 del área de la Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido entre Septiembre de 2003 y Junio de 2005.
Específicos:
·Establecer la relación entre diabetes mellitus y enfermedad renal crónica de acuerdo al grado de afectación renal y tiempo de evolución de la diabetes mellitus.
·Analizar la repercusión de los factores de riesgo para la enfermedad renal crónica en los pacientes estudiados.
Evaluar el nivel de adherencia de los pacientes a las prescripciones y orientaciones del médico en la Atención Primaria de Salud, así como el de información sobre la enfermedad.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre enfermedad renal crónica en 103 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus en una población de 3000 habitantes atendidos en los consultorios 24-4, 96-2, 96-3 y 96-4, pertenecientes al área de salud de la Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido entre Septiembre de 2003 a Junio de 2005.
La muestra incluyó el total de pacientes diabéticos mayores de 18 años de edad atendidos en consulta de Nefrología creada al efecto. Para considerar enfermedad renal crónica se tomaron convenientemente los estadios IV y V de la Nefropatía diabética según la clasificación de Mogensen, que concuerda con las etapas II, III, IV y V de la enfermedad renal crónica, no se incluyen los pacientes en las etapas 0 y 1 de la enfermedad ya que su seguimiento y control de los factores de riesgo es realizado por la Atención Primaria de Salud, es a partir de la etapa II que el nefrólogo debe tener participación activa en el seguimiento del paciente conjuntamente con el médico y enfermera de la familia.
A cada paciente se le aplicó en entrevista inicial un formulario confeccionado y revisado por un grupo de expertos que contemplaba las variables de i8nterés, las que se obtuvieron por el método de encuesta a través de interrogatorios, revisión de expedientes individuales, resultados de exámenes complementarios (hematocrito, creatinina, glucemia, colesterol, triglicéridos, proteinuria de 24 horas y ecografía), examen físico y cálculo del filtrado glomerular por la fórmula de Cockroft- Gault, que es la siguiente:
Filtrado glomerular = 140-Edad(años)*Peso(kg)/ Creatinina(mg/dl) * 72 (ml/minuto/1,73m2 superficie corporal)
Su resultado se multiplica por 0,85 en mujeres, ancianos, amputados y obesos.
Las variables empleadas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos familiares y personales, tipo de diabetes mellitus, tabaquismo, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia deenfermedad renal crónica y estadios de la misma, resultados del fondo de ojo, índice de masa corporal, síntomas y signos, exámenes complementarios, factores de riesgo, manejo médico y nivel de información sobre la enfermedad.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos computados y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS, versión 11.0 para Windows resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencia absoluta (número de casos) y relativos (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.
Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron técnicas estadísticas acordes al diseño de un estudio descriptivo, las que incluyeron tablas de contingencia para demostrar asociaciones entre variables cualitativas, análisis porcentuales, media aritmética, desviación estándar y se aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas.
Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables se aplicó la prueba de hipótesis para la independencia de variables y se mostró como resultado de la misma el valor del estadígrafo x2 y su significación asociada p(probabilidad). Para la interpretación de los resultados de la p se tomaron los siguientes criterios:
Si p< 0,001 la relación es muy altamente significativa.
Si p< 0,01 la relación es altamente significativa.
Si p<0,05 la relación es significativa.
Si 0,05≤p> 0,09 la relación es moderadamente significativa.
Si p>0,09 no existe relación significativa.
También se aplicó la prueba de hipótesis para la bondad de ajuste y como resultado de la misma, el valor del estadígrafo x2 y su significación asociada p. Para la interpretación de los valores de p se tomaron los mismos criterios anteriores.
Para la aplicación de las pruebas estadísticas se utilizó el mencionado sistema computacional SPSS, el cual fue ejecutado en una microcomputadora Pentium IV XP.
Todos los análisis realizados permitieron finalmente llegar a las conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones.
Creímos necesario definir y describir algunos términos que fueron de utilidad en nuestro trabajo y que son los siguientes:
Factores de riesgo: son ciertas características o condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinada enfermedad o daño a la salud. Los factores de riesgo para ser considerados como tal deben cumplir ciertos requisitos:
·Preceder a la enfermedad o daño durante un tiempo dado.
·Predecir a la ulterior aparición de la enfermedad o daño a la cual predispone.
·Poseer un carácter patogénico evidente.
·Asociarse con frecuencia significativa a determinada enfermedad o daño.
Creatinina: se consideraron como valores normales cifras entre 44 y 132.6 umol/, realizada por el método cinético de Haffé.
Hematócrito: se consideraron como valores normales, cifras en el hombre de 0,40 a 0,53/l y en la mujer desde 0,33 hasta 0,50/l, se realizó por mediante centrifugación del microhematócrito durante 5 minutos.
Glucemia: se consideraron como normales cifras entre 3.9-6,99 por el método de glucosa oxidasa.
Colesterol total: se consideraron como valores normales, cifras entre 3,8 y 5,2 mmol/l mediante el método de la Helfa.
Triglicéridos: se consideraron como normales valores hasta 2,26 mmol/l mediante el método de la Helfa.
Proteinuria de 24 horas: se consideró como fisiológica aquellacifrainferior a 150 mg/día, ligera entre 300 y 900 mg/día y moderada entre 1000 y 3000 mg/día, se realizó por método turbidométrico con ácido tricloroacético.
Ecografía diagnóstica alterada: se consideró como tal a aquella en la cual el tamaño renal es menor según la superficie corporal, se aprecia aumento de la ecogenicidad renal y pérdida de la relación córtico-medular así como irregularidades en la superficie del parénquima renal, se realizó en el equipo SONOACE 8800.
La Sociedad Española para el estudio de la Obesidad y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud con relación al Índice de masa Corporal(IMC) son las siguientes:
Índice de Masa Corporal (Kg./m2) -- Interpretación
25-29,9 -- Sobrepeso
30-39,9 -- Obesidad
40ó más -- Obesidad Mórbida
Pacientes adheridos al tratamiento: pacientes que siguen estrictamente las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Pacientes parcialmente adheridos al tratamiento: pacientes que no siguieron regularmente las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Pacientes no adheridos al tratamiento: pacientes que no cooperaron con las orientaciones y prescripciones del médico de la familia.
Adecuada información sobre la diabetes mellitus: el paciente tiene información sobre su enfermedad que le permite dominar los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Aceptable información sobre la diabetes mellitus: el paciente tiene conocimientos parciales acerca de los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Insuficiente información sobre la diabetes mellitus: el paciente no conoce los principales elementos que conforman la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones que puede presentar.
Control Semántico
Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica: utilizada para estadiar al paciente con Diabetes Mellitus y realizardiagnóstico de la enfermedad:
·Etapa 0: Con riesgo aumentado de enfermedad renal: filtrado glomerular igual omayor a 90 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 1: daño renal con filtrado glomerular normal o aumentado: filtrado glomerular igual o mayor a 90 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 2: Con disminución ligera del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 89 a 60 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 3: Con disminución moderada del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 59a 30 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 4: Con disminución severa del filtrado glomerular: filtrado glomerular de 29a 15ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal.
·Etapa 5: Fallo renal: filtrado glomerular menor de 15 ml/minuto/ 1,73 m2 de superficie corporal (4).
Normoalbuminuria: se define como la excreción urinaria de albúmina,inferior a 30mg/24 horas o de20ug/minuto e índice albúmina/creatinina menor de 30 mg/g creatinina (4).
Microalbuminuria: se define como la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/24 horas o de 20 a 200 ug/minuto e índice albúmina/creatinina de 30 a 300mg/creatinina (4)(11).
Filtración glomerular: es el movimiento pasivo de un líquido sin los elementos celulares ni proteínas presentes en el plasma atravesando los capilares glomerulares hasta el espacio de Bowman. Su valor normal es de 80-120ml/minuto por 1,73 m2de superficie corporal(11).
Hiperfiltración glomerular: es el incremento del índice de filtración glomerular, superior a 120 ml/minuto por 1,73 m2 de superficie corporal(11).
Clasificación de Mogensen para la nefropatía diabética:
Etapa I: Hipertrofia e hiperfiltración glomerular. El aumento de tamaño renal así como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol metabólico del comienzo diabético pero son reversibles con el tratamiento insulínico adecuado.
Etapa II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia aún de microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicémico, así como hiperfiltración glomerular (filtrado glomerular superior a 150 mL/min), niveles elevados de prorrenina sérica y de apoproteína A.
Etapa III: Nefropatía diabética incipiente: aparece la microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la nefropatía diabética, esta se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía, trastornos lipídicos, control glicémico más deficiente e incremento del daño vascular aunque la filtración glomerular está todavía conservada.
Etapa IV: Nefropatía diabética manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente (excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/min ó 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 años.
EtapaV: Fallo renal.
Insuficiencia Renal Crónica: es la entidad final común a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias o las secundarias a enfermedades sistémicas y cuya característica esencial es la disminución progresiva e inexorable de la función renal global (13)
Nefropatía Diabética: es una complicación vascular crónica, específica de la Diabetes, en la que se afecta la microcirculación renal y se origina una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular aunque también pueden afectarse los túbulos renales. El síndrome clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal, puede encontrarse glomeruloesclerosis nodular difusa e hialinosis glomerular (4)(14)(15).
Diabetes Mellitus: es un grupo de alteraciones que tienen como denominador común la hiperglucemia y se caracteriza por perturbación del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorígenas y la aparición tardía de complicaciones vasculares y nefropáticas(14).
Retinopatía Diabética: es uno de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus que consiste en la formación de microaneurismas, hiperpermeabilidad de los capilares retinianos y que trae consigo hemorragias, exudados céreos de la retina y edema macular (34).
La tabla 1, muestra la distribución de los pacientes diabéticos mayores de 18 años por edad y sexo, obsérvese que la mayoría de los diabéticos tenían edades superiores a los 60 años, 69 pacientes para un 67,0%, sólo 4para un 3,9% tenían edades entre 32 y 45 años. El promedio de edad de los diabéticos estudiados era de 64,32 años con una desviación estándar de 10,83 años. Estos resultados se corresponden con estudios de autores como Díaz Díaz en los que también predominó el sexo femenino y las personascon 60 años o más (17) también así lo refleja en su trabajo Raya Vacaller que encontró mayor incidencia entre los 50 y 70 años de edad, así como del sexo femenino(18), no del todo concordante fueron los resultados obtenidos por Crespo Valdés, el grupo etáreo más frecuente fue de 45-64 años para un 47,0%(19).
Tabla 1: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años por edad y sexo. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
En la siguiente tabla, la número 2 aparece la distribución de los diabéticos mayores de 18 años según antecedentes patológicos familiares y tipo de diabetes mellitus, se observa que la la mayor frecuencia de pacientes tenían antecedentes patológicos familiares dehipertensión arterial, 35 de ellos, para un 34% . La mayoría de los diabéticos eran tipo 2, 96, para un 93,2% y de estos eran más frecuentes los que no tenían estos antecedentes, 34 de ellos, que representaban un 35,4%. Se debe destacar que de los que padecían diabetes tipo 1, 4 tenían antecedentes familiares de hipertensión arterial, para un 57.1%. Llama la atención que no se encontraron antecedentes patológicos familiares de diabetes mellitus en el grupo de diabéticos tipo 1, lo que pudiéramos relacionar con error en la clasificación diagnóstica y familiares con la enfermedad no diagnosticada, no concuerda con los resultados de la bibliografía revisada donde este tipo muestra relación con la herencia según informan(4)(10)(11). Se encontró una relación moderadamente significativa(p=0,066) entre estos antecedentes y el tipo de diabetes, lo que señala que aquellos influyen sobre el tipo de diabetes en cuestión(x2=7,85; gl=3), estos resultan contraproducentes con los estudios de Collado Mesa, donde la historia familiar dediabetes mellitus fue importante en el grupo de pacientes insulinodependientes, lo que mostró asociación significativa(p<0,01)(20), no obstante concuerdan con el tipo 2 de nuestro estudio pues la mayoría de estos no presentan antecedentes familiares ni de hipertensión ni de diabetes.
Tabla 2: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según antecedentes patológicos familiares y tipo de diabetes mellitus. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
La tabla 3 ilustra los diabéticos mayores de 18 años según factores de riesgo y tipo de diabetes mellitus. Predominaron los pacientes con hipertensión arterial(66,0%), en ambos grupos de estudio(tipo 1 y 2) también el porcentaje de hipertensión encontrado en diabéticos en otros trabajos fue elevado, 52.2%(Crespo Valdés y colaboradores)(19). También así Gonzáles Fernández y colaboradores, la hipertensión es la más frecuente de las enfermedades asociadas encontrada en un 54,6%. Le siguieron en orden de frecuencia, la obesidad y sobrepeso, para un total de 46, lo que representó un 45,6%; también así lo recogen Brenner y colaboradores(4), Gonzáles Fernández donde la tipo 2 con obesidad estuvo presente en la mayoría de los casos(23) y Crespo Valdés que expone un predominio de obesidad femenina para un 49,2% yde diabetes tipo 2 para un 91,4%, teniendo en cuenta que el aumento del peso corporal, específicamente la obesidad complica la nefropatía a través de un peor control de la hipertensión arterial, de la glucemia, elevación de los lípidos plasmáticos y del aumento de la presión de filtración glomerular.
Tabla 3: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según antecedentes patológicos familiares y tipo de Diabetes Mellitus. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
En nuestra casuística no se constató que el tabaquismo en diabéticos se correspondiera con las estadísticas de la población cubana afecta de este daño a la salud que a decir de la serie reportada por diversos estudios realizados a comienzos de este siglo alcanza el 55% y que Díaz Hernández le atribuye un riesgo relativo de 4,48(21)(22)(27), aquí también se logra encontrar un 4,1% de pacientes de diabéticos con accidentes vasculares encefálicos (23), encontrado por nosotros sólo un paciente aquejado de esta patología.
El tiempo de evolución de la enfermedad y del diagnóstico de enfermedad renal crónica de los diabéticos se muestra en la tabla 4, en ellase aprecia una mayor frecuencia de enfermedad renal crónica en la detipo 1, en el grupo etáreo de 15 y más años, con 5, para un 5,8%; en la de tipo 2 predominó el grupo de 7 a 10 años, con 18 pacientes, para un 20,7%. La incidencia de la enfermedad renal crónica aumenta progresivamente hasta la segunda-tercera década de la vida, en que su frecuenciacomienza a declinar que explica la mayor frecuencia en el tipo 1, en el 2 debido a que el debut de la diabetes mellitus aparece durante la quinta-sexta década de la vida, se asocia a un importante número de complicaciones por lo que sólo pocospacientes desarrollan, después de 15 o más años, el daño renal crónico. Se observa que en 38 casos, para un 43,7% que desarrollaron enfermedad renal crónica hasta los 6 años después del debut de su enfermedad,la diabetes no constituyó la enfermedad de base para el desarrollo de la patología renal, sino un factor de riesgo más asociado a la enfermedad primaria, lo cual puede explicar lo encontrado en nuestro estudio. Se encuentra una relación moderadamente significativa (p=0,066) entre el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y el hecho de que se diagnostique o no la enfermedad renal crónica, lo que indica que primero influye en la aparición de la segunda(x2=7,19; gl=3). Algunos estudios cubanos tambiénreflejan que las enfermedades renales fueron responsables del 48,6% de las muertes en diabéticos(24). Resultados menos significativos fueron encontrados por otros autores, donde la complicación renal asociada a la diabetes mellitusfue de un 7,3% y 2,1%(19)(23) respectivamente.
Tabla 4: distribución de los diabéticos mayores de 18 años según tiempo de evolución y tipo de Diabetes Mellitus y enfermedad renal crónica. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=87.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
La tabla 5 refleja la distribución de los diabéticos mayores de 18 años según el resultado del fondo de ojo y el tipo de diabetes mellitus, en la misma se observa que un porcentaje considerable presentó retinopatía diabética(34 pacientes para un 33%) y un poco más de la mitad (54, que representó un 52,4%) el resultado del fondo de ojo fue normal. No se encuentra relaciónsignificativa (p=0,359) entre estas variables en nuestro estudio(x2=2,05; gl=2). Datos concordantes, con notables porcentajes, fueron recogidos en los diversos trabajos revisados para esta investigación: Gonzáles Fernández encontró un 26,8% en diabéticos de un área de salud en estudio(23). Licea Puig y colaboradores(25) y Mamposo Salazar y coautores(26) . A pesar de que la retinopatía diabética suele asociarse con el estadio IV de la nefropatía diabética, vemos que el número de pacientes que la presenta no es igual o superior a los diagnosticados en este grupo, esto se explica por la ausencia de proteinuria e hipertensión arterial en algunos de ellos y presumiblemente microalbuminuria ya que esta afección ocular evoluciona con mayor rapidez en presencia de estas.
Debemos tener en cuenta que esta se asocia tanto a la tipo 1 como la 2 y que la presencia de nefropatía en un paciente con fondo de ojo normal hace pensar en un origen no diabético de la nefropatía sobre todo en la tipo 2.
Tabla 5: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según resultados del fondo de ojo y diagnóstico de enfermedad renal crónica. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
En la tabla 6, podemos apreciar los síntomas y signos asociados al deterioro de la función renal, que fueron más frecuente en los que presentaban astenia(11 pacientes para un 10,7%), nicturia (6 que representó un 5,8%) y orinas con espumas. Los demás síntomas y signos se presentaron en menor cuantía, otros como el edema, la anemia, la hipertensión no fueron encontrados . En la mayoría de los trabajos revisados en los que se esbozaron las principales manifestaciones clínicas coinciden con la presencia de nicturia y poliuria en gran número de los pacientes con moderado y severo deterioro de la función renal (4)(12)(16). En nuestro trabajocomo se puede apreciar, no se recogió el dato de poliuria.
Tabla 6: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según síntomas y signos asociadasal deterioro de la función renal. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
Se refleja en la tabla 7 , el resultado de algunos complementarios a los diabéticos estudiados. Obsérvese que en todos ellos (Creatinina, Hematócrito, Triglicéridos, Glucemia, Colesterol y Z=21,319; Z=14,829; Z=9,657; Z=10,782 y Z=13,811). La glucemia fue el complementario en el que hubo más pacientes con resultados alterados, aunque sólo se observaron en el 15,5%(16 pacientes), de ellos le siguen en orden descendente, el colesterol que estuvo alterado en 14 pacientes(13,6%) y la Creatinina en 13 pacientes, lo que representa el 12,6%. Se encuentran diferencias muy altamente significativas (p<0,001) entre los resultados alterados y los normales de todos los complementarios observados en esta tabla. (Z=11,423; Z=21,319; Z=14,829; Z=9,657; Z=10,782 y Z=13,811). Estos resultados apuntan hacia el descontrol metabólico en los grupos de pacientes donde la glucemia elevada predispone a la microangiopatía diabética, ya que la falta de control de la misma acelera el desarrollo de la gloméruloesclerosis, así lo expresa el estudio realizado por Benítez Llanes que encontró glucemias elevadas entre sus pacientes(30).
También que la hiperlipoproteinemia acelera la aterosclerosis en la diabetes así como la glicosilación de las lipoproteínas de baja densidad y los hace más receptivosa los cambios aterogénicos. La distribución de los diabéticos según el resultado de la proteinuria se muestra endicha tabla, predominaron los que dicho resultadofue negativo(87 pacientes para un 84,5%). Sólo el 1,9%(2 pacientes) de estos tuvieron proteinuria moderada y la ligera alcanzó el 13,6%(14 pacientes). Los resultados se muestran contraproducentes con relación a otros estudios revisados, Brenner y colaboradores alegan que la prevalencia se encuentra entre un 30-35% en ambos tipos de Diabetes(4) . En otros estudios ha llegado a alcanzar el 69,1% en los que pertenecen al tipo 1(29), sólo de la literatura revisada, Benítez Llanes encontró datos similares a nuestro estudio, pacientes con proteinuriamenor de 1g/día en pequeño número de pacientes(30) .
Tabla 7: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según el resultado de los complementarios. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos del laboratorio clínico y del departamento de radiología.
La tabla 8, nos muestra la distribución de los diabéticos según diagnóstico de enfermedad renal crónica por estadios y tipo de diabetes mellitus, obsérvese que fueron más frecuentes los que se diagnosticaron en estadio 2 (40 pacientes para un 38,8%) seguidos por los que se clasificaron en el estadio 3 (37, que representó un 35,9%). Sólo al 1,9% se le diagnosticó fallo renal:del total de los pacientes de la tipo 2, 80 desarrollan enfermedad renal crónica y de la tipo 1, el 100% evolucionó a la misma, lo que concuerda con la literatura revisada, autores como Brenner y colaboradores(4), Papper(10), Correa(11), Díaz Díaz y coautores (24) refieren un elevado porcentaje de enfermedad renal y muertes relacionadas con estas en el tipo 1. Se encuentra una relación significativa (p=0,0274) entre el diagnóstico por estadios y el tipo de diabetes, lo que indica que influye en la aparición de la enfermedad renal crónica. (x2=4,864; gl=1). Se realizó ajusteuniendo primera y segunda fila y tercera, cuarta y quinta fila.
Tabla 8: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según diagnóstico de enfermedad renal crónica por estadios y tipo de Diabetes Mellitus. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario.
En la tabla 9 se recoge la distribución de los diabéticosde acuerdo al manejo médico a que estuvieron sometidos, se apreciaque fueron más frecuentes los que estuvieron adheridos parcialmente al tratamiento (48,5%), seguidos por aquellos que han estado adheridos al mismo, 46 pacientes para un 44,7% . Se constata, según los resultados, la realización de un tratamiento médico irregular que incluyó: descontinuación del mismo, automedicación sobreañadida, no realización de la dieta o realización de la misma de forma inadecuada, no práctica de ejercicios físicos, hábito de fumar e ingestión de alcohol sólo en un paciente, por lo que decidimos que no fuera incluido. El cumplimiento de orientaciones médicas adecuadas y la corrección del estilo de vida son vitales en el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad. El manejo médico del paciente diabético no fue encontrado en otros estudios revisados, sólo en el programa de diagnóstico y prevención de la nefropatía diabética que incluso admite modificaciones para una mejor ejecución(29) .
Tabla 9: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años de acuerdo al manejo médico a que estuvieron sometidos. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expediente clínico individual.
La tabla 10 describe el comportamiento de los diabéticos según nivel de información sobre la diabetes mellitus, existe predominio de diabéticos. Más de la mitad de los casos (64 para un 62,1%) poseen un nivel de información insuficiente acerca de su enfermedad, sólo el 20,4% sí tenía información acerca de la misma. Se recoge un elevado porcentaje de desinformación no sólo en pacientes incluidos en las etapas 2, 3,4 ó 5 de la enfermedad renal crónica e incluso con sintomatología, sino también en aquellos que no la han desarrollado aún. En la literatura revisada, no se encontró abordado este acápite que se quiso explorar por su importancia en el mantenimiento de una adecuada conducta ante el tratamiento en aquellos que bien lo realizan o el cambio en la misma en los que mal cuidan su salud.
Tabla 10: Distribución de los diabéticos mayores de 18 años según elnivel de información que poseen sobre su enfermedad. Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Villa Clara. n=103.
Fuente: Datos recogidos en el cuestionario y expedientes clínicos individuales.
Cuestionario.
1.Nombre___________________________________________________________
2.Historia Clínica____________________________________________________
3.Edad_____________________________________________________________
4.Sexo_____________________________________________________________
5.Talla________(cm) 6.Peso________(Kg) 7.IMC_________(Kg/m2)
8.Tipo de Diabetes Mellitus_____________________________________________
9.Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus______________________________
10.Otras enfermedades:
___Hipertensión Arterial ___Dislipidemias
___Cardiopatía Isquémica ___Enfermedad Cerebrovascular
11.Antecedentes Patológicos Familiares de Diabetes Mellitus:
___Sí ___No
12. .Antecedentes Patológicos Familiares de Hipertensión Arterial:
___Sí ___No
13.Hábitos tóxicos.
___Tabaquismo ____Alcohol
14.Manifestaciones Clínicas:
___Anorexia ___Nicturia ___Astenia
___Hipo ___Poliuria ___Orinas con espumas
___Náuseas ___Oliguria ___Aliento urémico
___Vómitos ___Prurito ___Sudoración
___Otras síntomas
15.Fondo de Ojo:
___Retinopatía Diabética ____Otras alteraciones ___Normal
16.Creatinina____________(umol/l)
17.Hematócrito___________(/l)
18.Proteinuria___________(g/l)
19.Ultrasonido_________________________________________________________
20.Otros exámenes______________________________________________________
21.Filtrado glomerular______(ml/min por 1,73 m2 de superficie corporal)
22.Manejo médico:
___Pacientes adheridos al tratamiento
___Pacientes parcialmente adheridos al tratamiento
___Pacientes no adheridos al tratamiento
23.Nivel de información sobre la Diabetes Mellitus:
___Adecuado
___Aceptable
Resumen.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 103 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus , atendidos en los consultorios 24-4, 96-2, 92-3 y96-4del médico de la familia todos pertenecientes a la Policlínica Docente “Chiqui Gómez Lubián” de Santa Clara, Villa Clara, desde Septiembre de 2003 a Junio de 2005, con el propósito de mostrar el comportamiento de la enfermedad renal crónica en la población diabética mayor de 18 años. Se obtuvo una media de edad de 64,32 ± 10,83 años , el 69,9% eran mujeres, el 93,2% eran diabéticos tipo 2, el 63,1% hipertensos, el 33% presentó retinopatía diabética y el 45,6% enfermedad renal crónica. Se concluye que predominan los diabéticos tipo 2 en la tercera edad, en el sexo femenino, con hipertensión arterial y con enfermedad renal crónica a pesar de que a 87 pacientes se le diagnosticó la misma, prevalecen los pacientes con nivel de información insuficiente sobre su enfermedad.
Recomendaciones.
-Mejorar el nivel de información acerca de la Diabetes Mellitus que ofrece la Atención Primaria de Salud al paciente diabético y población en general mediante la ampliación de consultas y visitas de terreno a la familia.
-Realización de un diagnóstico precoz del daño renal por parte de la Atención Primaria de Salud.
Conclusiones.
1. Predominaron los diabéticos de la tercera edad( 69 para el 67,09%), sexo femenino( 50 que representó el 69,4%), con diabetes tipo 2( 96 para el 93,2%), con hipertensión arterial( 68 que representó el 66,0%) y enfermedad renal crónica (87 casos para el 84,4%) asociadas, otros factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad( 23,3 y 21,3% respectivamente) también estuvieron presentes en más de un tercio de los casos.
2. Se obtuvieron 16 resultados de Proteinuria de 24 horas e igual número de glucemias alteradas.
3. Existió relación significativa entre el diagnóstico de enfermedad renal crónica y el tipo 2 de diabetes, con mayor frecuenciaen aquellos con disminución ligera del filtrado glomerular (estadio 2). En los no diagnosticados con enfermedad renal crónica fueron más frecuentes los del estadio 0.
4. La adherencia parcial al tratamiento estuvo presente en un elevado número de pacientes así como predominó un nivel insuficiente de información sobre su enfermedad.
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Autora:
Dra Alba Cristina Herrera Bello.
Tutor:
Dr Osmani Antonio Hernández Pérez.
Asesores:
Dra Lázara Méndez Gálvez.
Dra Mabel de la C. Camozo Chaviano.