Tratamiento anticoagulante. Apuntes de Hematología. Apuntes de Medicina.

 

Resumen.

 

Indicaciones, forma de empleo y características de los diferentes tipos de terapia anticoagulante: heparinas no fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular y anticoagulantes orales cumarínicos. Se revisan también los valores de INR aconsejados para las diferentes situaciones, así como las interacciones farmacológicas de esta terapia.

 

Anticoagulación:

 

·         Por tiempo limitado: Profilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP), infarto agudo del miocardio, válvula protésica cardiaca biológica, embolia pulmonar

·         Por tiempo prolongado: tromboembolismo recurrente, fibrilación auricular más embolia, válvula protésica cardiaca mecánica, prótesis arteriales

 

Heparinas no fraccionadas

 

Glicosaminoglicanos de cadenas largas. Complementan a los heparinoides. Actúan sobre factores IXa, Xa, XIa y trombina. Siendo su efecto predominante sobre la trombina. Peso molecular: 5.000 a 30.000 daltons. Solo un tercio de las moléculas tienen unión con la antitrombina III (ATIII), su actividad depende del largo y aquellas con mayor peso molecular tienen un clearence más alto.

 

Usos: Prevención de trombosis venosa profunda, tratamiento de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, tratamiento precoz de angina inestable e infarto agudo de miocardio (IAM), cirugía con circulación extracorpórea, hemodiálisis, angioplastia coronaria y stent, pacientes, manutención de la permeabilidad de catéteres.

 

Limitaciones: Administración solo intravenosa o subcutánea. Vida media de 30 a 150 minutos con dosis de 25 y 400 U/kg respectivamente. Requiere monitorización de laboratorio, tiempo de tromboplastina activado (TTPA) difícil de ajustar. Ventana terapéutica estrecha. Respuesta anticoagulante poco predecible, requerimientos variables y, en ocasiones, se observa resistencia a heparina. Complicaciones como la osteoporosis, y trombocitopenia inducida por heparina.

 

Para revertir su acción: Protamina

 

Heparinas de bajo peso molecular

 

Son fragmentos de heparinas no fraccionadas. Su peso molecular es de 5.000 daltons.

Ventajas: tienen mejor biodisponibilidad a dosis bajas por ausencia de unión a proteínas y células endoteliales. No requieren monitorización de laboratorio ya que relación dosis-respuesta es estable. Administración subcutánea 1 o 2 veces al día, por vida media de 2 a 4 horas. Menor efecto sobre plaquetas y endotelio. El clearence es independiente de la dosis

 

Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular

 

 

Anticoagulantes orales cumarínicos

 

Similar a la vitamina K. Respuesta antitrombótica después de 4-5 días, porque la proteína C tiene una vida media más corta. Se traslapa en comienzo del tratamiento con heparina por 3-4 días y se suspende la heparina 2 días después de obtenerse un INR estable.

 

Requiere control de tiempo de protrombina cada 2-3 semanas. Los anticoagulantes orales interfieren en la conversión cíclica de la Vitamina K y su 2,3 epóxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilación de los factores II, VII IX, X. Sin ella son inactivos. El control del tratamiento se realiza con el tiempo de protrombina y el INR. Los más usados son:

 

-          Acenocumarol excreción renal vida media de 36 a 48 horas

-          Warfarina tiene inactivación hepática y una vida media de 36 a 72 horas

 

INR: estandarización necesaria para poder comparar los resultados, dado que las tromboplastinas varían en su respuesta y las distintas tromboplastinas usadas en cada laboratorio.

 

INR sugerido en diferentes situaciones

 

§  2-2,5: profilaxis de Trombosis venosa profunda (TVP)

§  2-3: tratamiento de Trombosis venosa profunda (TVP), edema pulmonar, infarto agudo de miocardio (IAM), estenosis mitral, embolia sistémica, accidente isquémico transitorio (TIA), fibrilación auricular (FA).

§  3-4,5: Trombosis venosa profunda (TVP) recurrente + embolia pulmonar, válvula cardiaca protésica

 

Se aconseja obtener un INR superior en el síndrome antifosfolípido.

 

Interacciones con la terapia anticoagulante:

 

Potencian

 

Acido mefenámico, alopurinol, ATB (CAF), cimetidina, clofibrato, Clorpromacina, clorpropamida, diazóxido, esteroides anabólicos, Fenilbutazona, fenitoína, isoniazida, metildopa, tolbutamida.

 

Inhiben

 

Anticonceptivos, barbitúricos (fenobarbital), carbamazepina, digitálicos, etanol, griseofulvina, haloperidol, prednisona.

           

Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante oral.

 

·         Hemorragia con riesgo vital: vitamina K, 5 miligramos vía intravenosa lenta y concentrado complejo protrombínico (II, VII, IX, X, proteína C y S), 50 FIX/kg o PFC 10-15ml/kg de peso.

·         Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: suspender tratamiento anticoagulante oral y considerar la administración de vitamina K: 0,5-2,0 miligramos vía intravenosa.

·         INR>4,5 sin hemorragia: suspender tratamiento anticoagulante oral durante dos días y controlar.

·         Sangrado inesperado en niveles terapéuticos: investigar patologías asociadas.

 

 

Otras complicaciones: necrosis cutánea, especialmente en pacientes con déficit de proteína C. En ellos es recomendable la administración de cumarínicos en presencia de heparina.

 

Terapia anticoagulante oral (TACO) y cirugía

 

Se debe discontinuar una semana antes y reemplazar por heparina subcutánea. Con dieta normal el tiempo de protrombina (TP) se recupera en 7 días. La heparina se puede suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la heparina o los cumarínicos