La Presión Intraabdominal (PIA) es el resultado de la tensión presente dentro del espacio anatómico intraabdominal, el cual se encuentra sometido a cambios de presión por eventos fisiológicos o patológicos que pueden comprometer el equilibrio del organismo. Objetivo: Determinar las características de la Presión Intraabdominal (PIA) en pacientes con abdomen agudo que ingresaron al Servicio de Cirugía de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela, periodo marzo-junio 2.008. Pacientes y método: Estudio descriptivo y transversal, cuya muestra fue de 36 pacientes voluntarios. Se aplicó una encuesta tomándose los datos personales, nivel socioeconómico, características clínicas del paciente y la medición de la Presión Intraabdominal (PIA). Resultados: Los pacientes fueron del sexo masculino (80,6%), Graffar III (69,4%), 55,6% entre 30-59 años, hubo preponderancia estadísticamente significativa (p=0,000) de la prevalencia de abdomen agudo quirúrgico (72,2%), de los cuales el 63,9% presentó Presión Intraabdominal (PIA) grado I. Los diagnósticos clínicos más frecuentes fueron apendicitis y pancreatitis (19,4% cada una). Hubo predominio estadísticamente significativo de los pacientes que tuvieron Presión Intraabdominal (PIA) en el rango de 10-15 cm de H2O -grado I- (63,9%) respecto a quienes tuvieron menos de 10 cm de H2O, (p=0,0169). Conclusión: La medición de la Presión Intraabdominal (PIA) es un procedimiento útil, sencillo y complementario para la evaluación y resolución de pacientes con abdomen agudo que podrían requerir intervención quirúrgica. Se recomienda realizar nuevos estudios en esta línea de investigación.
Presión Intraabdominal en pacientes con abdomen agudo
Cedeño, María Isabel 1; Chiquito, William 1; Díaz, Rosa 1; Latouche, Alejandro 2; Ortunio, Magaly 3; Cardozo, Rosa 4, González, Soraya 5; Guevara, Harold 5
- Médico Cirujano
- Médico, Especialista en Cirugía General. Profesor del Departamento de Cirugía Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, Venezuela.
- Médico Ocupacional y Familiar. Profesor Asociado. Investigador PPI.
- Médico Familiar. Profesor Asociado. Investigador PPI.
- Médico Ocupacional. Profesor Asociado. Investigador PPI.
Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
Presión intraabdominal en pacientes con abdomen agudo
Resumen
La Presión Intraabdominal (PIA) es el resultado de la tensión presente dentro del espacio anatómico intraabdominal, el cual se encuentra sometido a cambios de presión por eventos fisiológicos o patológicos que pueden comprometer el equilibrio del organismo.
Objetivo: Determinar las características de la Presión Intraabdominal (PIA) en pacientes con abdomen agudo que ingresaron al Servicio de Cirugía de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela, periodo marzo-junio 2.008.
Pacientes y método: Estudio descriptivo y transversal, cuya muestra fue de 36 pacientes voluntarios. Se aplicó una encuesta tomándose los datos personales, nivel socioeconómico, características clínicas del paciente y la medición de la Presión Intraabdominal (PIA).
Resultados: Los pacientes fueron del sexo masculino (80,6%), Graffar III (69,4%), 55,6% entre 30-59 años, hubo preponderancia estadísticamente significativa (p=0,000) de la prevalencia de abdomen agudo quirúrgico (72,2%), de los cuales el 63,9% presentó Presión Intraabdominal (PIA) grado I. Los diagnósticos clínicos más frecuentes fueron apendicitis y pancreatitis (19,4% cada una). Hubo predominio estadísticamente significativo de los pacientes que tuvieron Presión Intraabdominal (PIA) en el rango de 10-15 cm de H2O -grado I- (63,9%) respecto a quienes tuvieron menos de 10 cm de H2O, (p=0,0169).
Conclusión: La medición de la Presión Intraabdominal (PIA) es un procedimiento útil, sencillo y complementario para la evaluación y resolución de pacientes con abdomen agudo que podrían requerir intervención quirúrgica. Se recomienda realizar nuevos estudios en esta línea de investigación.
Palabras clave: Abdomen Agudo, Presión Intraabdominal, Medición.
Intra-abdominal pressure in patients with acute abdomen
Abstract
The intra-abdominal pressure (IAP) is the result of the tension within the intraabdominal anatomic space, which is subjected to pressure changes by pathological or physiological events that may compromise the body's balance.
Objective: To determine the characteristics of the IAP in patients with acute abdomen entered to the Surgery Service of the Hospitalable City Dr Enrique Tejera, Valencia, Venezuela, period March-June 2008.
Patients and method: A descriptive and cross-sectional study was made, which sample was integrated by 36 volunteer patients. A survey was applied taking personal data, socioeconomic status, clinical characteristics of the patient and the measurement of the intra-abdominal pressure (IAP).
Results: Patients were male (80.6%), Graffar III (69.4%), 55.6% between 30-59 years, there was a statistically significant preponderance (p=0.000) of the prevalence of acute surgical abdomen (72.2%), of which 63.9% had intra-abdominal pressure (IAP) in grade I. The more frequent clinical diagnosis was pancreatitis and appendicitis (19.4% each one). There was a statistically significant preponderance of the patients which had values of intra-abdominal pressure (IAP) into the range of 10-15 cm of H2O -grade I- (63.9%) respect those which had below 10 cm of H2O, (p=0.0169).
Conclusion: The measurement of intra-abdominal pressure is an useful, simple and complementary procedure to the evaluation and resolution of patients with acute abdomen that may require surgical intervention. It is recommended to conduct new studies in this line of research.
Key words: Acute abdomen, Intra-abdominal Pressure, Measurement.
Introducción
El abdomen agudo (AA) se define como una situación clínica de urgencia caracterizada por el comienzo brusco de uno o varios síntomas generales: dolor, náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal y/o alteración de las funciones genito-urinarias (1).
El mismo es uno de los problemas más frecuentes en la práctica médica diaria ya que la mitad de los ingresos quirúrgicos corresponden a urgencias, de las cuales, a su vez, más del 50% son por abdomen agudo (1,2).
Todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rápido diagnóstico, siendo esta tarea a veces muy difícil tanto para el médico general como para el especialista, llevándolos con frecuencia a interpretar erróneamente como quirúrgica una patología médica o viceversa (3,4), encontrándose que en 40% de los cuadros de abdomen agudo no es posible establecer un diagnóstico, quedando catalogados como “dolor abdominal inespecífico” (1,2,3).
Aunado al cuadro clínico característico de la patología, estos pacientes, pueden desarrollar un aumento de la Presión Intraabdominal (PIA), cuyo valor normal varía en un rango de 0 a 9,9 cm de H2O (5). El aumento agudo de la Presión Intraabdominal (PIA) imposibilita que se desarrollen mecanismos de compensación, lo que desencadena una hipertensión intraabdominal (HIA), que puede tener efectos deletéreos, rápidos y a menudo letales; siendo los sistemas más afectados: el respiratorio, cardiovascular, renal, esplácnico y el sistema nervioso central. Todos estos cambios interactúan y llevan al paciente al síndrome del compartimiento abdominal (SCA) pudiendo culminar en falla orgánica múltiple (FOM) y, posiblemente, en la muerte (1, 6).
Existen diversos métodos para valorar la Presión Intraabdominal (PIA), que pueden ser directos o indirectos, entre estos últimos se encuentra la determinación de la presión intravesical, la cual es de fácil realización y reflejo fiel de la Presión Intraabdominal (PIA) (6, 7, 8).
Burch y col. describieron un sistema de gradación de la Presión Intraabdominal (PIA). Grado I: 10-15 cm H20, Grado II: 16-25 cm H20, Grado III: 26-35 cm H20, Grado IV: >35 cm H20. El grado I puede no tener repercusiones negativas. En el grado II la necesidad del tratamiento quirúrgico se evalúa con base en la condición clínica de cada paciente y una estrecha observación. La mayoría de los pacientes con Presión Intraabdominal (PIA) grado III requieren descompresión abdominal mientras en aquellos con Presión Intraabdominal (PIA) grado IV la descompresión abdominal es imperativa (8, 9).
El creciente interés de la medicina por evitar las posibles complicaciones de las patologías abdominales agudas como el incremento de la Presión Intraabdominal (PIA) que puede llevar a un fracaso multiorgánico (FMO) y muerte, ha motivado la prosecución de estudios como uno realizado en 50 pacientes a los que se les realizó cirugía abdominal urgente y mediciones de Presión Intraabdominal (PIA) antes de la operación y cada 24 horas, demostrando que el aumento progresivo de ésta es directamente proporcional a la aparición de complicaciones intraabdominales y que en 92% de los casos, luego de resolver por la vía de la cirugía la causa del cuadro, la Presión Intraabdominal (PIA) desciende progresivamente hasta normalizarse (10).
Otra investigación realizada en México en la que se incluyeron 25 pacientes, demostró una fuerte correlación positiva entre la gravedad de la pancreatitis aguda y el nivel de Presión Intraabdominal (PIA) (11).
Asimismo dos estudios de casos y controles realizados en un hospital de Cuba, el primero con 207 pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) clasificados en dos grupos: fallecidos o vivos (casos y controles); los resultados demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de Presión Intraabdominal (PIA) de los pacientes vivos y los fallecidos (p<0,05). Valores de Presión Intraabdominal (PIA) <5 cm H2O garantizaron un pronóstico favorable (91,6% certeza); en tanto que los >21 cm H2O ensombrecieron el pronóstico (97,95% especificidad). El segundo estudio analizó el comportamiento de la Presión Intraabdominal (PIA) en 121 pacientes postoperados de cirugía abdominal que ingresaron en la UCI con y sin manifestaciones de síndrome del compartimiento abdominal, demostrándose que los pacientes con SCA tuvieron la Presión Intraabdominal (PIA) más elevada (12,13).
De igual manera en México en el 2.005, se encontró que la elevación de la Presión Intraabdominal (PIA) puede producir un amplio espectro de patologías, desde la hipertensión intraabdominal hasta el síndrome del compartimiento abdominal, que sin el tratamiento adecuado pueden ocasionar la muerte por fracaso multiorgánico (FMO). Se recomienda difundir el conocimiento sobre la medición de la presión intravesical como técnica de cuantificación indirecta de Presión Intraabdominal (PIA) (14).
En el mismo orden de ideas, se realizó un estudio en 32 pacientes con factores de riesgo para síndrome del compartimiento abdominal a los que se les midió la Presión Intraabdominal (PIA) a las 8, 12, 24, 48 y 72 horas después de la cirugía para demostrar el valor de la identificación oportuna de la hipertensión intraabdominal y del síndrome del compartimiento abdominal e identificar los factores de riesgo para mortalidad, obteniéndose que es posible realizar la identificación oportuna de la hipertensión intraabdominal y síndrome del compartimiento abdominal mediante la medición indirecta de la Presión Intraabdominal (PIA) en forma rutinaria. Los factores de riesgo más asociados a mortalidad en este estudio fueron anuria e hipertensión intraabdominal (15).
Algunos autores reportan que la etiología de la falla renal aguda asociada a hipertensión intraabdominal y síndrome del compartimiento abdominal es multifactorial, que la fisiopatología es compleja y aún no totalmente entendida; afirmando que la medición de la Presión Intraabdominal (PIA) mediante una sonda Foley vesical es una herramienta útil, práctica, sencilla que permite conocer rápido si existe o no aumento de la Presión Intraabdominal (PIA) (16).
En Barquisimeto, Venezuela, para el año 2003 se realizó un estudio en la UCI del Hospital Antonio María Pineda, donde se incluyeron pacientes con abdomen agudo y se evaluó la posible repercusión de la hipertensión intraabdominal en los diferentes órganos y sistemas. Se concluyó que la medición de la Presión Intraabdominal (PIA) es un procedimiento fácil de realizar, que no implica altos costos ni uso de tecnología sofisticada y que permite un monitoreo a la cabecera del paciente que ayuda a la detección precoz de hipertensión intraabdominal (17).
Para ese mismo año en Valencia, Venezuela se investigó la repercusión cardiovascular y respiratoria del incremento de la Presión Intraabdominal (PIA) en 23 pacientes ingresados en un hospital universitario con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, se demostró que existe relación entre los parámetros cardiovasculares y respiratorios y el incremento de la Presión Intraabdominal (PIA), relación que se incrementó en un mayor porcentaje en los abdomen agudo de origen vascular y obstructivo (18).
Esta investigación determinó la Presión Intraabdominal (PIA) en pacientes con abdomen agudo en el servicio de Cirugía de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela, período Marzo–Junio 2.008, distribuyéndose la muestra estudiada según edad, sexo, nivel socioeconómico, tipo de abdomen agudo y diagnóstico clínico específico; se compararon los niveles de Presión Intraabdominal (PIA) con los valores de referencia así como los valores de Presión Intraabdominal (PIA) elevada en los pacientes según el tipo de resolución y los diagnósticos clínicos, y se determinó la prevalencia de fracaso multiorgánico (FMO) y muerte.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal.
Población: todos los pacientes, con 14 años o más, que ingresaron al servicio de Cirugía de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela, período Marzo–Junio 2.008, con el diagnóstico de abdomen agudo.
Muestra: no probabilística, opinática, de 36 pacientes de 14 años o más, ingresados al servicio de Cirugía del centro hospitalario, con diagnóstico de abdomen agudo y que aceptaron participar voluntariamente, previo consentimiento informado por parte del paciente, de su representante en caso de ser menor de 18 años o de requerirse por el precario estado de salud del paciente.
Para realizar los procedimientos se respetaron las normas éticas de la Declaración de Helsinki (19), estos fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética de la institución en que se efectuó el estudio y estuvieron en concordancia con lo previsto en la Ley Orgánica para la protección de niños, niñas y adolescentes (20). Se excluyeron aquellos pacientes con patología crónica asociada y en caso de ser mujeres aquellas que estuviesen en estado de gravidez.
Se aplicó una encuesta para tomar los datos personales y nivel socioeconómico (Graffar). Se midió la Presión Intraabdominal (PIA), por método indirecto, registrándose en la ficha de recolección de datos, así como el diagnóstico de abdomen agudo, patología específica, fracaso multiorgánico (FMO), muerte).
Procedimiento de medición de la Presión Intraabdominal (PIA).
Se empleó el método indirecto de la presión intravesical, por ser un procedimiento poco invasivo, altamente confiable, preciso y de elección para el diagnóstico (8), señalando algunos que tiene una alta sensibilidad de 90% de y una buena especificidad de 85% (21, 22).
Con el paciente en decúbito dorsal, se cateterizó la vejiga con sonda de Foley 16 a 18 french (4,8 a 5,4 mm), conectando ésta a la llave de tres vías la cual se unió a un manómetro de PVC (Knoxville Medical) y a un set de infusión a solución salina, se comprobó que la vejiga estaba vacía; se instilaron 100cc de solución salina y luego se drenaron por la luz distal al manómetro de agua. El punto cero fue la sínfisis del pubis y la altura de la columna de agua por encima de ese punto representó el valor de la Presión Intraabdominal (PIA) en cm de H2O.
Se anotó el valor obtenido y se clasificó según la escala (8, 9), por último se plasmó si el paciente presentaba fracaso multiorgánico (FMO) y la conducta quirúrgica o médica adoptada por el médico.
Los datos se procesaron con el programa Statistix 8.0 para Windows. Se corroboró el ajuste de la edad y la Presión Intraabdominal (PIA) a la distribución normal con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Fue utilizada la prueba t de Student de una muestra, para comparar la media de Presión Intraabdominal (PIA) de los pacientes estudiados con el límite superior (15 cm H2O) de los valores de referencia de esta. Asimismo se realizaron comparaciones de proporciones asumiendo para todas las pruebas un nivel de confianza del 95% (p<0,05).
Resultados
En la muestra estudiada de 36 pacientes, 80,6% fue del sexo masculino, 55,6% tuvo entre 30-59 años y 69,4% estaban en el estrato III de Graffar. (Cuadro 1).
CUADRO 1. Distribución de los pacientes con abdomen agudo según sexo, edad y nivel socioeconómico.
Fuente: Datos del estudio
La edad tuvo un promedio de 48,08 años, con desviación estándar de 19,64, edad mínima 14 años y máxima 87 años.
Hubo preponderancia estadísticamente significativa del sexo masculino (80,6%) respecto al femenino (19,4%), (p=0,0000); igualmente del nivel socioeconómico III según la escala de Graffar (69,4%) respecto al resto de los niveles (p=0,0011).
En el Cuadro 2 se presenta la distribución de los pacientes estudiados según el tipo de abdomen agudo que presentaron. La prevalencia de abdomen agudo quirúrgico (72,2%) fue estadísticamente mayor respecto al médico (p=0,0002).
CUADRO 2. Distribución de los pacientes según el tipo de abdomen agudo.
Fuente: Datos del estudio
La Presión Intraabdominal (PIA) tuvo un promedio de 10,25 cm H2O, con desviación estándar de 2,42, valor mínimo de 5,2 y máximo de 15 cm H2O. Un 25% de los pacientes tuvo una Presión Intraabdominal (PIA) menor a 8,4 cm H2O, 50% presentó Presión Intraabdominal (PIA) mayor que 10,25 y 25% tuvo una Presión Intraabdominal (PIA) mayor que 12 cm H2O. El promedio de Presión Intraabdominal (PIA) fue significativamente menor que el límite superior (15 cm H2O) de los valores de referencia (p=0,000).
Hubo predominio estadísticamente significativo de los pacientes que tuvieron valores de Presión Intraabdominal (PIA) Grado I (63,9%) con respecto a quienes los tuvieron por debajo de 10 cm de H2O (p=0,0169).
La distribución de los veintitrés pacientes con Presión Intraabdominal (PIA)>10 cm de H2O según el tipo de abdomen agudo se presenta en el Cuadro 3. Fue estadísticamente significativa la proporción de pacientes con abdomen agudo quirúrgico (p=0,0183).
CUADRO 3. Distribución de los pacientes con abdomen agudo y Presión Intraabdominal (PIA) > 10 cm de H20 según el tipo de abdomen agudo.
Fuente: Datos del estudio
La apendicitis aguda y pancreatitis aguda con 19,4% cada una, fueron los diagnósticos clínicos más frecuentes (Cuadro 4).
CUADRO 4. Distribución de los pacientes con abdomen agudo por diagnóstico clínico.
Fuente: Datos del estudio
En el Cuadro 5 destaca que la prevalencia de Presión Intraabdominal (PIA)>10 cm de H2O fue significativamente superior en los pacientes con abdomen agudo por apendicitis aguda y pancreatitis aguda, resaltando que 100% de los pacientes con pancreatitis aguda tuvo Presión Intraabdominal (PIA) elevada y 85,7% de los sujetos con apendicitis.
CUADRO 5. Comparación de prevalencias de Presión Intraabdominal (PIA) elevada según los diagnósticos.
Presión Intraabdominal (PIA) > 10 cm de H2O
Fuente: Datos del estudio
* Estadísticamente significativo
Discusión
Se evaluó una muestra de 36 pacientes con diagnóstico de abdomen agudo, predominando el rango de edad entre 30-59 años, lo cual difiere de otros reportes que describen que la mayoría de estos pacientes tienen entre 15-30 años (1, 4, 23). Cabe destacar que siete de diez pacientes entre 45-59 años presentaron una Presión Intraabdominal (PIA) alta. Con respecto al nivel socioeconómico el predominante fue Graffar III, lo cual se corresponde con el perfil epidemiológico de los pacientes atendidos en el centro asistencial donde se realizó el estudio.
Casi tres cuartas partes de la muestra presentaron abdomen agudo de resolución quirúrgica, datos que se asemejan a los obtenidos por Patiño (1) y Solari (2), donde especifican que más de la mitad de los pacientes que consultan por dolor abdominal son de resolución quirúrgica.
Se evalúo los niveles de Presión Intraabdominal (PIA) apreciándose que la mayoría de los pacientes obtuvo valores de 10-15 cm de H20 (grado I). Este grado I indica que aunque los niveles de Presión Intraabdominal (PIA) estén elevados no deberían producirse cambios fisiopatológicos significativos que comprometan la vida del paciente, tal y como lo describieron Burch y col, no siendo necesaria una resolución quirúrgica inmediata sino que deben evaluarse otros parámetros clínicos (8, 9).
Las patologías relacionadas con abdomen agudo más frecuentes fueron apendicitis aguda y pancreatitis aguda lo cual coincide con algunas literaturas, donde la apendicitis es la patología de resolución quirúrgica más frecuente (1,23,24); mientras según refieren Arenas y col (24) la pancreatitis aguda ocupa entre el séptimo y el décimo lugar de la patología abdominal aguda.
Vale la pena señalar que cuando se relacionaron las patologías descritas con los niveles de Presión Intraabdominal (PIA) elevado en aquellas que fueron de resolución quirúrgica, se apreció que todos los pacientes con peritonitis presentaron Presión Intraabdominal (PIA)>10 cm de H20, seguido de apendicitis aguda, obstrucción intestinal y colecistitis aguda, sin embargo no fue un aumento significativo como es de esperarse en estos casos agudos (8,9).
En lo que respecta a las peritonitis como consecuencia de estos casos agudos, es esperable el aumento de la Presión Intraabdominal (PIA) y la consecuente contractura de los músculos abdominales (23,25). No obstante los casos sin Presión Intraabdominal (PIA) elevada pueden obedecer a la fase evolutiva incipiente del cuadro clínico en la que se encontraba el paciente, pudiendo considerarse en futuros estudios el tiempo de evolución de la enfermedad como variable que puede modificar la Presión Intraabdominal (PIA).
Respecto a las patologías de resolución médica, llama la atención que todos los casos con pancreatitis aguda obtuvieron niveles de Presión Intraabdominal (PIA) elevada, razón por la cual se deben tomar en cuenta otros criterios clínicos para decidir conductas quirúrgicas (26). De la Fuente y col relacionaron el incremento de la Presión Intraabdominal (PIA) con la gravedad de la pancreatitis, concluyendo que existe correlación positiva entre la gravedad del evento de pancreatitis y el nivel de Presión Intraabdominal (PIA) (11). En cuanto a la relación de la Presión Intraabdominal (PIA) con fracaso multiorgánico (FMO) y muerte no se manifestó ninguna de estas características en la muestra estudiada, lo que era de esperarse ya que los niveles de Presión Intraabdominal (PIA) elevados no sobrepasaron el grado I de HIA (8,9,11).
Se concluye que la medición de la Presión Intraabdominal (PIA) es un procedimiento sencillo que no requiere de gran pericia, económico, útil y complementario para la evaluación y resolución de pacientes con abdomen agudo que podrían requerir una intervención quirúrgica.
Se recomienda realizar nuevos estudios en esta línea de investigación, con la finalidad de evaluar otras variables vinculadas al abdomen agudo que pudieran afectar la evolución del paciente así como el incremento de la Presión Intraabdominal (PIA).
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