Se describe brevemente el Síndrome de Munchausen por poderes como lo informa Meadow, en el que la sintomatología y signología simuladas son provocadas por una persona diferente al niño y que generalmente es la madre. Presentamos un caso único en toda la historia de 41 años del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto Cabello en el Departamento de Pediatría, se trata de una preescolar femenina de 4 años de edad donde la sintomatología predominante era de hemorragias, se mantuvo hospitalizada por 66 días, sometida a varias exploraciones y procedimientos, hasta descubrir que la sangre era de la madre, ambas sometidas a evaluación psiquiátrica se corroboró el diagnóstico para la menor y se constató que la madre también padece el Síndrome de Munchausen. El diagnóstico de este Síndrome es difícil, pero su detección temprana evita las múltiples intervenciones en los pacientes y los riesgos de los mismos; lo que podría evitar la hospitalización duradera y la puesta en peligro hasta de la vida misma.
Síndrome de Munchausen por poderes. Caso único en 41 años de vida hospitalaria.
Nahim Pérez Ortiz, Especialista en Pediatría. Profesor Agregado de Pediatría.
Jéssica Tweeboom, Pediatr y Cirujano Pediatra, Profesor de Pediatría.
Amarilys Córvoba A. Pediatra.
Joseila Pérez, Residente de Pediatría.
Entidad: Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo y Universida de Carabobo, Venezuela.
Resumen
Se describe brevemente el Síndrome de Munchausen por poderes como lo informa Meadow, en el que la sintomatología y signología simuladas son provocadas por una persona diferente al niño y que generalmente es la madre. Presentamos un caso único en toda la historia de 41 años del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto Cabello en el Departamento de Pediatría, se trata de una preescolar femenina de 4 años de edad donde la sintomatología predominante era de hemorragias, se mantuvo hospitalizada por 66 días, sometida a varias exploraciones y procedimientos, hasta descubrir que la sangre era de la madre, ambas sometidas a evaluación psiquiátrica se corroboró el diagnóstico para la menor y se constató que la madre también padece el Síndrome de Munchausen. El diagnóstico de este Síndrome es difícil, pero su detección temprana evita las múltiples intervenciones en los pacientes y los riesgos de los mismos; lo que podría evitar la hospitalización duradera y la puesta en peligro hasta de la vida misma.
Palabras clave: Munchausen por poderes. Preescolar. Hemorragias. Munchausen.
Introducción
El Síndrome de Munchausen por delegación de poderes: estas derivaciones del síndrome de Munchausen, es una de las formas más sofisticadas de maltratos de niños, donde la sintomatología y signología simulada o inducida por fármacos, son provocadas por una persona diferente al niño, generalmente la madre. Esto conlleva a someter al niño a una serie de exámenes y procedimientos médicos o quirúrgicos, muchos de los cuales atentan contra la salud y bienestar del menor, pudiendo llegar hasta la muerte. Las formas de manifestaciones son: Abdominal aguda que conducen a practicar laparotomías. Hemorrágicas, en la que se evidencian sangramientos a través de orificios naturales, utilizando sangre menstrual o de animales. Neurológica, en la que refieren cefaleas intensas, convulsiones, síndromes cerebelosos y parestesias. (1).
El cuidador simula o produce enfermedades en el niño con el propósito de incrementar el contacto con los servicios médicos. Es la forma de abuso en niños que conlleva tasas más altas de morbilidad y mortalidad, siendo un trastorno raro y difícil de diagnosticar. Es más frecuente en menores de 5 años. Los padres insisten que su hijo tiene un trastorno orgánico a pesar de todos los estudios negativos. Curso clínico atípico con hallazgos de laboratorio extraños. El cuidador pasa mucho tiempo acompañando al niño en el hospital, pero muestra poca preocupación por la gravedad del menor. (2)
La madre puede simular síntomas de enfermedad en su niño añadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrando eméticos o catárticos para similar vómito o diarrea. Puede usar otras maniobras como infectar líneas intravenosas para que el niño aparente o en realidad esté enfermo. La madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de enfermeras. Comúnmente se le ve como devota y de una abnegación poco común, lo que hace poco probable que el personal médico sospeche del diagnostico real. El Síndrome de Munchausen ocurre por problemas psicológicos del adulto y es un comportamiento que busca llamar la atención en los demás. Una vez reconocido el síndrome, es necesario proteger al niño y retirarlo del cuidado directo de la madre o padre, se debe notificar a las autoridades y terapia psiquiátrica para el adulto involucrado. (3)
Muchas veces esta cuidadora estudió algo relacionado con el área de salud o cuenta con conocimientos médicos más allá de los habituales, se muestra como competente, involucrada y comprometida con el niño pero está más interesada en la atención médica que en el mismo paciente. Prefieren los subespecialistas, así tienen acceso a un mayor número de exámenes y tratamientos que perpetúan el ciclo de la enfermedad. Esta cuidadora manipula, engaña e induce a someter al niño a mayores intervenciones y puede mostrar al equipo de salud como “la familia ideal”. (4)
La Dra. Yamin de Barboza hace una descripción del síndrome y cita que en 1977 Meadow propuso el término se Síndrome de Munchausen por poderes para referirse a aquellos casos en los cuales la simulación de la enfermedad se lleva a cabo por una persona distinta al enfermo, generalmente la madre. Describe 5 casos observados en los últimos cinco años (1983); los tres primeros corresponden a tres niñas hijas de la misma madre, en la que la sintomatología predominante era la presencia de hemorragias por todos los orificios naturales. Una de ellas murió a consecuencia de complicación de una tercera laparotomía exploradora; El cuarto caso se trata de una diabetes simulada por la madre. El quinto caso es de una fiebre de un año de evolución por la administración de una substancia alcalina responsable de la hipertermia. Dos de las madres también presentan el Síndrome de Munchausen (5).
Rodríguez Jorge R. y Carvajal L. (2007), describen un caso de un escolar de 8 años de edad, que ingresó a la sala de salud mental, procedente de la sala de pediatría general con diagnóstico de síndrome asténico sin causa orgánica aparente. Egresa con el diagnóstico de Trastorno disociativo conversivo y tratamiento con clorpromacina de 25 mg media tableta al día. Reingresa a los 6 meses con astenia, [palidez y somnolencia, constipación y no podía cumplir con los actos sencillos como bañarse, mantener higiene dental y comer, tendencia al sueño permanente. Se descubre que la madre le administraba sobre dosis de clorpromacina, evidenciándose valores altos en sangre y orina de este fármaco; se concluyó como un Síndrome de Munchausen por sustitución con reacción extrapiramidal por neuroléptico (6).
Descripción del caso
Se trata de una Preescolar femenina de 4 años 5 meses, traída por su madre por presentar fiebre y epistaxis de 3 días de evolución. Antecedentes de: producto de III gestación a término, controlada en ambulatorio IVSS, Santa Rosa, Puerto Cabello, Parto normal, no recuerda medidas, pero refiere que fueron normales. Refiere hospitalizaciones: 2 en hospital de San Felipe (entidad federal vecina) por diarrea y meningitis con convulsiones y dos ingresos en el Hospital del IVSS de Puerto Cabello (ubicado en la misma zona), una por meningitis (la segunda que refiere) y otra por dengue, dada de alta en buenas condiciones generales.
Refiere vacunas completas, pero sin ficha de inmunizaciones. Madre aparentemente sana, oficios del hogar, soltera, el padre de la paciente no es el mismo de los otros hermanos, actualmente separada y no sabe nada del padre de la menor. Los otros hermanos aparentemente sanos.
No hay datos epidemiológicos de importancia. Se ingresa con diagnóstico de Dengue Hemorrágico, se realizan exámenes de laboratorio correspondientes (Hematología completa, glicemia, orina, pruebas de coagulación) todas normales. Se indica acetaminofen a 10 mg x kg dosis y a los 2 días desaparece la fiebre. En los controles se evidencia trombocitopenia de 120.000 plaquetas y leve hepatomegalia, 48 horas después plaquetas de 250.000 y luego se mantienen en ascenso, sin embargo persiste epistaxis, dolor abdominal y sangrado genital leve. Se indicó hidratación parenteral por 3 días, en una oportunidad es llamado el Residente de guardia, directamente por la madre, por epistaxis abundante y se indicó concentrado globular.
El sangramiento nasal y genital lo presentaba en horas de la tarde, noche o madrugada, avisado por la madre que se desvelaba para observar a la niña. Nuevas pruebas de laboratorio y de coagulación normales.
Valorada por Otorrinolaringología (ORL): Hipertrofia de cornetes y adenotonsilar, moderadas. Sangrado nasal 2 veces por semanas nocturno. Nuevas consultas por ORL sin variación. Se solicita estudio de coagulación por hematólogos y en Banco de Sangre de Valencia, 3 consultas, pruebas, médula ósea, normales. Se reporta un episodio convulsivo nocturno, informado por la madre muy alterada y refiriendo haberlo presentado anteriormente, recibe anticonvulsivantes (difenilhidantoína) y Electroencefalograma con valoración neurológica normales.
Ante nuevos sangramientos nasales y transcurrir casi dos meses de hospitalización con examen físico normal, madre complaciente y con buena relación con el personal (la madre tenía figuras de muñequitos en la cama y closet con los nombres de las enfermeras y médicos del servicio, reunidos como una familia, ofrecía comidas a los Residentes de guardia) se solicita estudio endoscópico por Otorrinolaringología (ORL), se evidencia hipertrofia pero sin lesiones que denoten sangramiento reciente se plantea comparar tipaje del sangrado con el de la paciente, resultando diferente, se piensa en sangre de la madre y en maltrato infantil de tipo Munchausen por poderes.
Se hace vigilancia estricta de la paciente y cuando había presencia del personal no sangraba, reapareciendo la epistaxis al quedarse la niña con la madre, que notificaba inmediatamente el sangrado y muy preocupada, en una ocasión se transfundió 2 veces en una guardia con reacción postransfusional de taquicardia y disnea. Se enviaron muestras de sangre de la madre, la paciente y la funda de la cama con sangre; el día siguiente de haberle informado a la madre que ya tenía 60 días hospitalizada y se egresaría al día siguiente, se mostró muy inquieta pidiendo que por favor la curasen y trataran definitivamente a su hija, llorando; sangrando mucho esa noche y el resultado de la muestra, clínicamente confirmada como sangre menstrual y compatible con el grupo sanguíneo de la madre, según informe de banco de sangre del hospital y la Morgue de Bello Monte de Caracas.
Se solicitó interconsulta con Psicología y Psiquiatría a la madre y la niña constatándose el Síndrome de Munchausen en la madre y por poderes en la niña, con seguimiento por esa consulta. Se habla con la Psiquiatra y refiere que se trata de una paciente de 33 años, con argumentos inconsistentes, no podía sostener las explicaciones de los ingresos anteriores, sumisa y tendencia a la depresión, no asume la pérdida del esposo, refiere que va a venir en cualquier momento y sabe que la niña está hospitalizada (nunca se presentó en los dos meses de hospitalización). Con ideas delirantes sobre la atención médica de los otros centros y manifestando la diferencia con los médicos de este hospital. Hizo referencia muchas veces al cuidado de la niña, para no mostrar sentimientos de culpa y no aceptar la verdad. Sin embargo, manifestó al final sentimientos de rabia cuando se le enfrentó con la verdad y le indicó que sólo un médico no le agradaba porque pensaba que ella enfermaba a la niña. Le manifestó a la psiquiatra que le practicaron histerectomía después del parto de la niña por sangramientos frecuentes y abundantes controlada en el mismo hospital.
La evaluación de la niña reportaba que se trataba de una preescolar sumisa, tranquila, con gran obediencia a su madre, muy apegada a ella. Con sentimientos dependientes muy arraigados y juegos únicamente en la cama con las figuras traídas por la madre sobre los médicos y enfermeras, con distorsión familiar e imagen de hogar casi no estructurada, ya que su familia, refería la menor, era el personal asistencial.
Tal como lo anunció Meadow y otros autores y similar a los tres primeros citados por la Dra. Yamin de Barboza, nuestro caso se trata de una simulación de hemorragias por orificio naturales, pero en éste particular, si había presentado un episodio de Dengue clásico, la madre muy preocupada por el diagnóstico, pero en ningún momento le preocupó su estancia tan larga y además apegada muy sentimentalmente al personal médico, a tal punto que nos reunió como familia ideal, como lo menciona Bramh y col., los Residentes más apegados a la madre y paciente fueron los primeros es resistir el diagnóstico y lo comentaron con la madre, esta experiencia no ha sido reportada en otro caso, de allí la importancia del conocimiento y manejo de esta variedad de maltrato infantil.
Bibliografía:
1. Aure B, C., Debes P., Aure B, A., y Miranda R, F. Síndrome del Niño Maltratado, capítulo 77. Pediatría Fundamental, Universidad Central de Venezuela, Facultad de Medicina. Cuarta Edición. Editorial Disinlimed C. A. Caracas, 2001; p 445 – 447.
2. Fernández, J. B., Urgencias Psiquiátricas, Munchausen por poderes. Formato PDF/Adobe acrobat-versión en HTML. WWW. aeped .es/ protocolos/ urgencias/ 29.pdf. 30 de diciembre 2008.
3. MedlinePlus Enciclopedia Médica: Síndrome de Munchausen por poderes. WWW. nlm.nih. gov/medline plus/ spanish /ency/ article /001555.htm - 25k. 30 diciembre 2008.
4. Brahm M, P., Martinez G, J. Maltrato infantile oculto: Síndrome de Munchausen por poder. WWW. medicina familia ruc.cl/html/ articulos /120.html - 9k
5. Yamin de B. G., Molina, A. y Duque S. L, Síndrome de Munchausen por Poderes a Propósito de Cinco Casos. Arch. Vnez. De Puerc. Y Ped. Vol. 46, num. 1 y 2. Enero – junio. 1983. P 24-36.
6. Síndrome de Munchausen por Sustitución. Casi Clínico. Pot. Med. Com. Vol. II, N 10; 171 (11/06/2007) Ricardo Rodríguez Jorge y Eduardo Carvajal Rodríguez