Objetivo general: determinar si la hipertensión arterial se asocia con la incidencia de eventos cardiovasculares adversos postangioplastia coronaria translumimal percutánea.
Material y Métodos: se realizó un estudio explicativo, aplicado, observacional y prospectivo de los pacientes hipertensos tratados con angioplastia coronaria transluminal exitosa mediante implante de stent no liberador de fármacos en el Instituto de Cardiología entre diciembre de 2002 y Abril del 2004. El grupo de estudio estuvo constituido por los portadores de hipertensión arterial y el grupo control por los no hipertensos a los que se les realizó angioplastia exitosa durante el período de este trabajo. Se conocieron los caracteres clínicos y angiográficos durante las etapas previas a la angioplastia y del proceder, así como la evolución posterior a la misma. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes no revascularizados previamente ni por angioplastia ni por cirugía y resultado inmediato exitoso (200 en total). Los datos durante la fase pre-angioplastia y angioplastia fueron recogidos en el momento de realizarse el proceder. Se analizaron características demográficas, clínicas y angiográficas. En dicho momento se estableció una relación médico-paciente adecuada que permitió seguir la evolución del mismo ya fuese en la consulta externa o por entrevista telefónica con el paciente, familiares o ambos que nos permitió conocer la evolución post-angioplastia durante 4 años.
Asociación de la hipertensión arterial sistémica con eventos cardiovasculares posteriores a angioplastia coronaria exitosa.
Dr. Amaury Flores Sánchez 1, MSc Ma. Beatriz Cabalé Vilariño 2
- Especialista I Grado en Cardiología. Diplomado en aterosclerosis. Investigador agregado. Profesor Instructor.
- Lic. Biología. Master en aterosclerosis. Investigador Agregado. Profesor instructor.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), La Habana, Cuba.
Resumen
Objetivo general: determinar si la hipertensión arterial se asocia con la incidencia de eventos cardiovasculares adversos postangioplastia coronaria translumimal percutánea.
Material y Métodos: se realizó un estudio explicativo, aplicado, observacional y prospectivo de los pacientes hipertensos tratados con angioplastia coronaria transluminal exitosa mediante implante de stent no liberador de fármacos en el Instituto de Cardiología entre diciembre de 2002 y Abril del 2004. El grupo de estudio estuvo constituido por los portadores de hipertensión arterial y el grupo control por los no hipertensos a los que se les realizó angioplastia exitosa durante el período de este trabajo. Se conocieron los caracteres clínicos y angiográficos durante las etapas previas a la angioplastia y del proceder, así como la evolución posterior a la misma. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes no revascularizados previamente ni por angioplastia ni por cirugía y resultado inmediato exitoso (200 en total). Los datos durante la fase pre-angioplastia y angioplastia fueron recogidos en el momento de realizarse el proceder. Se analizaron características demográficas, clínicas y angiográficas. En dicho momento se estableció una relación médico-paciente adecuada que permitió seguir la evolución del mismo ya fuese en la consulta externa o por entrevista telefónica con el paciente, familiares o ambos que nos permitió conocer la evolución post-angioplastia durante 4 años.
Resultados: se observó asociación de la hipertensión arterial con la diabetes. En el grupo hipertenso predominó la necesidad de revascularización quirúrgica
Conclusiones: la hipertensión arterial solo se asocia con mayor incidencia de revascularización quirúrgica en los primeros 4 años posteriores a una angioplastia coronaria exitosa.
Palabras claves: angioplastia coronaria, hipertensión arterial, eventos cardiovasculares mayores.
Introducción
En Cuba es alta la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en los pacientes tributarios de coronariografía y angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) (1). Según estudios de otros países, los eventos cardíacos posteriores a una ACTP exitosa con stents no recubiertos o no liberadores de fármacos son más frecuentes en hipertensos (2). En los primeros 6 meses postACTP, existe de
Existen múltiples estudios que identifican la edad mayor de 65 años, aclaración de creatinina menor de 60 ml/min/m2, enfermedad multivaso como predictores de muerte en los primeros 6 meses postACTP. (3).
En la revisión bibliográfica realizada, solo encontramos una publicación nacional que estudia la asociación de la HTA con eventos adversos en los primeros 6 meses de evolución postACTP, con resultados contradictorios respecto a los de publicaciones extranjeras (1).
Objetivo general: determinar si la HTA se asocia con la incidencia de eventos cardiovasculares adversos postACTP.
Objetivos específicos:
- Caracterizar clínica y angiográficamente a los pacientes previamente a la angioplastia y durante la misma.
- Identificar los eventos cardiovasculares durante los 4 años posteriores a la ACTP exitosa.
- Comparar los pacientes hipertensos y no hipertensos respecto a la incidencia de eventos cardiovasculares.
Métodos
Se realizó un estudio explicativo, aplicado, observacional analítico y prospectivo de los pacientes hipertensos tratados con ACTP exitosa mediante implante de stent no liberador de fármacos en el Instituto de Cardiología y Cirugía cardiovascular de Cuba (ICCCV) entre diciembre de 2002 y Abril del 2004. El grupo de estudio estuvo constituido por los portadores de HTA y el grupo control por los no hipertensos a los que se les realizó ACTP durante el período de este trabajo. Se conoció la evolución de los pacientes incluidos en el estudio en tres etapas (pre-ACTP, ACTP, y post-ACTP), todos del Instituto de Cardiología y Cirugía cardiovascular de Cuba (ICCCV). Se incluyeron en el estudio todos los pacientes no revascularizados previamente ni por ACTP ni por cirugía y resultado inmediato exitoso. Los datos durante la fase pre-ACTP y ACTP fueron recogidos en el momento de realizarse el proceder. Se analizaron características demográficas, clínicas y angiográficas. En dicho momento se estableció una relación médico-paciente adecuada que permitió seguir la evolución del mismo ya fuese en la consulta externa o por entrevista telefónica con el paciente, familiares o ambos que nos permitió conocer la evolución post-ACTP durante 4 años.
Se le explicó a cada uno de los pacientes que participaron en la investigación acerca de la importancia científica y social del mismo, que permitiría conocer si la hipertensión arterial constituía un factor de pronóstico adverso para la evolución postACTP. Se le aseguró que en caso de no querer participar en el estudio, su atención médica continuaría y que se respetaría en todo momento el anonimato de los datos. Se confeccionó un modelo de consentimiento informado que fue firmado por cada uno de los integrantes. El Comité de ética de la institución avaló el estudio.
Se confeccionó una planilla de registro para la recogida de datos. Las variables discretas nominales se expresaron en porcentaje y las continuas en valores de la media ± desviación estándar. Para conocer las diferencias entre ambos grupos se aplicó la prueba de Chí cuadrado y la “t” de Student de acuerdo con las características de las variables. Para conocer la probabilidad de supervivencia sin eventos cardiacos se aplicó la prueba de Kaplan Meier. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 15 para el análisis estadístico.
Resultados
Cumplieron los requisitos de inclusión 200 pacientes; 63% de ellos hipertensos. Existe predominio de Diabetes Mellitus (DM) en el grupo de pacientes con HTA. (Tabla 1).
En cuanto a las características angiográficas (arterias coronarias con lesiones, severidad de la enfermedad arterial coronaria) no hubo diferencias entre hipertensos y no hipertensos.
Tabla 1: Características clínicas de la población estudiada.
No hubo predominio de la revascularización de las arterias epicárdicas entre ambos grupos.
Todos los eventos cardiovasculares analizados (muerte, infarto agudo de miocardio (IMA)), revascularización por ACTP y cirugía, angina inestable aguda y reestenosis) fueron más frecuentes antes de los 6 meses.
De las nuevas ACTP realizadas tan solo 15 se realizaron en otras arterias coronarias epicárdicas; y el resto de las mismas fue por motivo de reestenosis del stent. Todos los pacientes a los que se les realizó revascularización quirúrgica en el período de evolución postACTP son hipertensos. (Tabla 2)
Tabla 2: Eventos cardiovasculares en hipertensos y no hipertensos.
En el gráfico 1 aparece la probabilidad de supervivencia sin eventos de pacientes con y sin HTA, que fue similar en ambos grupos. La incidencia de eventos en general en hipertensos y no hipertensos no difiere entre sí, y disminuye paulatinamente en el transcurso del tiempo, siendo mayor en el primer año y más aun en los primeros 6 meses. (Gráfico 2)
Gráfico 1: Supervivencia en ausencia de eventos para la población estudiada. (HTA=1)
Gráfico 2: Incidencia de eventos cardiovasculares durante los 4 años del estudio en hipertensos y no hipertensos. (HTA=1)
Discusión
Existe una alta incidencia de HTA en los pacientes estudiados. Se aprecia asociación de HTA con DM (el 78% de pacientes diabéticos son hipertensos). La HTA y la DM frecuentemente coexisten, con una prevalencia de HTA en los diabéticos al menos el doble que en los no diabéticos [4].
La probabilidad de supervivencia sin ningún tipo de eventos es cercana al 90%. Tan solo encontramos diferencia entre los grupos de hipertensos y normotensos en cuanto a la revascularización quirúrgica coronaria. La hipertensión arterial produce deterioro importante de la función endotelial y esto conlleva a un desarrollo acelerado de la aterosclerosis con aparición de nuevas placas o empeoramiento de las ya existentes, y posiblemente la oclusión de stents coronarios. Una posible explicación sería la asociación en nuestros pacientes hipertensos con la diabetes mellitus que podría explicar la rápida progresión de la enfermedad aterosclerótica coronaria, más incidencia de reestenosis de stents en la descendente anterior que conlleven a otra revascularización quirúrgica. En numerosos estudios internacionales de reciente publicación queda demostrado que a pesar de los avances terapéuticos el pronóstico postACTP de los pacientes diabéticos, aunque ha mejorado, todavía es peor respecto a los no diabéticos, con grandes probabilidades de revascularizaciones repetidas y muerte (5-8) Es decir una manifestación de una enfermedad aterosclerótica difusa y no puntual o focal que explicaría entonces que no exista mayor incidencia de infarto, muerte de causa coronaria, angina inestable aguda o mayor necesidad de otra ACTP. No obstante, con nuestro estudio no podemos afirmar esta hipótesis y tan solo demostrar que la hipertensión arterial se asocia con mayor necesidad de revascularización quirúrgica.
Nosotros excluimos a los pacientes con revascularización previa, ya sea por cirugía o por ACTP de nuestro estudio, dado que son predictores de eventos clínicos adversos, expresando enfermedad multivaso, lesiones difusas, que es comprensible que deban tener una evolución peor, por lo que podría ser otro factor que incidiera en la menor presencia de eventos postACTP en nuestros pacientes hipertensos, comparado con otras investigaciones.
La HTA puede simular síndromes coronarios agudos (cardiopatía hipertensiva), de tal manera, la hipertensión y la hipertrofia ventricular izquierda representan predictores independientes de repetición de estudios angiográficos no planificados en pacientes con ACTP exitosa. En nuestro estudio pudimos apreciar 26 pacientes a los cuales se les realizó coronariografía postACTP, con stents permeables y ninguna lesión coronaria responsable del angor. Nosotros no consideramos la realización de una coronariografía invasiva como un evento coronario. Este aspecto puede influir en menor número aparente de eventos coronarios comparado con otros estudios.
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones que puede influir en los resultados. Un aspecto esencial es el tamaño de la muestra, que en la mayoría de los estudios triplica la nuestra.
No se precisó la severidad, el tiempo de evolución de la HTA, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) determinada por ecocardiografía por lo que algunos de los resultados podrían estar relacionados con estos factores. Esto pudiera explicar que si predominaran los hipertensos recientes o ligeros los resultados hubieran sido diferentes. En sentido contrario, si predominaran los hipertensos de larga fecha de evolución o severos, existirían mayores posibilidades de daño de órganos diana y sobretodo de disfunción endotelial (proceso fundamental que relaciona HTA y reestenosis) [2,3].
Otra limitante de nuestro trabajo es que no conocemos si los hipertensos estaban controlados o no, si estaban medicados y qué medicamentos tenían indicado. En cuanto al control de la HTA, es obvio que aquellos con control de cifras tensionales limitan el daño mecánico sobre la vasculatura. El uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, betabloqueadores, aspirina, estatinas, limitan los efectos adversos cardiovasculares, por lo que puede influir su uso. (9-11) En el caso particular de las estatinas, las últimas investigaciones demuestran que la administración a largo plazo de estos medicamentos reducen los eventos coronarios mayores al disminuir los niveles lipídicos, teniendo además efectos favorables en la adhesión plaquetaria, trombosis, función endotelial, estabilidad de la placa e inflamación dentro de la pared del vaso y en la microvasculatura. Los estatinas han demostrado estar asociada por los efectos anteriores a una mejoría significativa en la mortalidad a corto plazo postACTP [12-15].
La HTA solo está asociada con mayor número de revascularizaciones quirúrgicas en los primeros 4 años posteriores a una ACTP exitosa con uso de stents no liberadores de fármacos.
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