La cirugía menor en Atención Primaria de Salud en nuestro país, se realizaba aisladamente en algunos policlínicos antes de los años 2003-2004, cuando se produce una remodelación en estos centros, dotándolos de quirófanos destinados a esta actividad. Se propone un protocolo de trabajo para este tipo de servicio en la comunidad.
Cirugía menor en atención primaria de salud. Nuestra experiencia en 1 año
Dra. Elsa Aguilar.* Lic. Cándida Hernández.** Msc. Dr. Marco J. Albert.*** Dra. Tania Naranjo.**** Lic. Zoe Alonso.**
* Especialista 1er Grado Cirugía Plástica. Msc. Emergencias médicas en Atención Primaria.
** Licenciada en Enfermería.
*** Máster en Ciencias Especialista 1er y 2º Grado Medicina Interna. Especialista 2º Grado en Medicina General Integral.
**** Especialista 1er Grado Medicina General Integral.
Introducción
La cirugía menor en Atención Primaria de Salud en nuestro país, se realizaba aisladamente en algunos policlínicos antes de los años 2003-2004, cuando se produce una remodelación en estos centros, dotándolos de quirófanos destinados a esta actividad. Se propone un protocolo de trabajo para este tipo de servicio en la comunidad.
Emplazamiento: área de salud del Policlínico Universitario Vedado del Municipio Plaza de la Revolución.
Objetivo: valorar la factibilidad de un protocolo de trabajo para el Servicio de Cirugía Menor en la comunidad.
Diseño: Descriptivo, longitudinal y prospectivo.
Participantes: 3 médicos, 1 enfermera y pacientes que acudieran a consulta del Servicio de Cirugía Menor.
Mediciones principales.
Las variables analizadas son: edad, sexo, clasificación según riesgo pre-operatorio (ASA I y 2), forma de concurrencia al servicio, diagnóstico clínico, tipo de intervención quirúrgica realizada, tiempo de espera transcurrido entre ambas, correlación clínico-patológica en los casos necesarios, y complicaciones.
Resultados: Se intervinieron un total de 563 pacientes, con edades entre 6 y 95 años, 41.7% correspondió al grupo de 40 a 59 años, predominando el sexo femenino con 70.5%. Más de las ¾ partes de los pacientes (77.7%) acudió espontáneamente solicitando tratamiento quirúrgico y fueron clasificados como ASA I ó II sin diferencias significativas entre ambos grupos. 53.8% presentaron como diagnóstico clínico afecciones dermatológicas y las intervenciones quirúrgicas que prevalecieron fueron la electrofulguración y la exéresis de la lesión con 35.7 y 38.1% respectivamente. El tiempo de espera transcurrido entre el diagnóstico y la intervención estuvo mayoritariamente entre los 7 y 14 días. Hubo correlación clínico-patológica en 75.3% de los estudios indicados. Evolucionaron satisfactoriamente sin complicaciones 95.9% de los pacientes.
Conclusiones: El desarrollo de la cirugía menor en nuestro centro de acuerdo al protocolo de trabajo descrito se considera factible y efectivo. Los resultados obtenidos concuerdan con lo encontrado en la literatura respecto a tiempo de espera, correlación clínico-patológica y complicaciones.
Palabras clave: Cirugía Menor, Atención Primaria, Protocolo de trabajo.
Introducción
Los servicios de Atención Primaria de Salud (APS) constituyen el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema de salud. (1, 2,3)
En nuestro país, el Gobierno, el Estado y el Ministerio de Salud Pública hacen grandes esfuerzos por brindar a la población un servicio de salud de excelencia, haciendo especial énfasis en las actividades preventivas que se llevan a cabo en la atención primaria, de ahí el interés por reforzar este nivel de atención. Un buen ejemplo de ello lo encontramos en todo el proceso de remodelación y modernización que se llevó a cabo en la mayoría de los policlínicos de nuestro país durante los años 2003-2004, lo cual hizo posible que servicios especializados como la Cirugía Ambulatoria (menor), Endoscopia, Regulación menstrual, Ultrasonido diagnóstico y Fisioterapia fueran asequibles a la población desde su comunidad con todas las ventajas que ello representa.
Por otra parte, uno de los servicios que ha evolucionado de forma considerable en la atención primaria (AP) durante estos años ha sido la cirugía menor, y ello es debido a la gran demanda de la población y como forma de solución al tiempo de espera para acceder a este tipo de atención quirúrgica con la consiguiente insatisfacción de la población. (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)
Se entiende por cirugía menor aquella que cumple los siguientes requisitos:
· Procedimientos quirúrgicos sencillos
· Corta duración (hasta 90 minutos)
· Sobre tejidos superficiales o de fácil acceso
· Bajo anestesia local
· Riesgos y complicaciones escasas o nulas (2,6,7, 8, 9,10,11)
Esta práctica quirúrgica ambulatoria en AP ha contado con antecedentes en múltiples comunidades de diversos países de todo el mundo con buenos resultados y cada día se incrementa con nuevos diagnósticos. Existen variados argumentos a favor de la realización de la misma en atención primaria, sin embargo, como plantean algunos autores, la puesta en marcha de cualquier programa de cirugía menor a nivel de la comunidad, no está exenta de polémica. Otros autores que han reflexionado sobre el tema apoyan su criterio basándose en los posibles inconvenientes de la expansión de estos programas de Cirugía Menor en AP tales como la sobrecarga a los Servicios de Anatomía Patológica, conflictos de competencia entre distintos especialistas o las potenciales indicaciones de cirugía innecesaria. (1,2,5,6,7,9,11,12,13,14,15)
El simple hecho de descargar las consultas quirúrgicas hospitalarias de patologías banales permite dedicar un tiempo más adecuado a enfermedades de mayor complejidad técnica, más adecuadas para el tratamiento hospitalario, y reducir las listas de espera quirúrgicas. Si atendemos al beneficio del enfermo, es preciso señalar la mejor accesibilidad tanto para consultas diagnósticas como para la intervención en sí misma y, lo que cada vez es más importante, el escaso tiempo de demora entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, manteniendo buenos niveles de calidad medidos en correlación clínico patológica, número de complicaciones de la cirugía y grado de satisfacción del paciente. (1,2,3,5,6,7,9,11,13)
Lo esencial y más importante es garantizar a los pacientes la provisión de un servicio de calidad similar al de los servicios especializados en la atención secundaria, tanto en sus aspectos técnicos como en cuanto a la adecuación de la indicación quirúrgica, (4,5,6,12) y coincidimos en lo planteado por otros autores cuando afirman que la seguridad del paciente no radica en si está hospitalizado o no, sino en el seguimiento de buenos principios en el momento de su selección y evaluación. (9,11,16)
Dado que en nuestro país, la implantación de la Cirugía Menor Ambulatoria en atención primaria es un servicio de generalización reciente en este nivel, no encontrándose reportes aun de metodología de trabajo y de resultados, nos proponemos realizar este estudio con el fin conocer la posibilidad de llevar a la práctica nuestra propuesta de trabajo y de corroborar lo que numerosos autores reportan en la literatura: la práctica de la cirugía menor en atención primaria contribuye a prestar una atención integral al paciente, permitiendo una estrecha colaboración entre el equipo quirúrgico y los pacientes y familiares.(1,2,4)
Objetivo.
Valorar la factibilidad de un protocolo de trabajo para el Servicio de Cirugía Menor en el Policlínico Universitario Vedado desde el 1º de Marzo del 2008 al 28 de Febrero del 2009.
Material y Método.
Diseño: Descriptivo, longitudinal y prospectivo.
Participantes: 1 Médico Especialista en Cirugía Plástica, 1 Médico Especialista en Medicina General Integral, 2 Licenciadas en Enfermería y pacientes según los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
· Pacientes mayores de 5 años.
· Pacientes de ambos sexos.
· Aquellos que acudieran a consulta del Servicio de Cirugía menor de forma espontánea o remitidos por otros facultativos, con patologías susceptibles de intervenciones menores y cuyos riesgos fueran nulos o escasos según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés)(17) fácilmente aplicable por el cirujano de asistencia en consulta de clasificación (ASA I - 2):
ASA 1: Paciente saludable.
ASA 2: Paciente con enfermedades sistémicas compensadas (ejemplo: Hipertensión Arterial controlada, Diabetes Mellitus compensada, Bronquitis crónica, Obesidad).
ASA 3: Paciente con enfermedad sistémica severa que limita su actividad (ejemplo: Enfermedad pulmonar obstructiva, Angina de pecho, Infarto del Miocardio).
ASA 4: Paciente con enfermedad incapacitante que amenaza la vida (ejemplo: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Insuficiencia Renal).
ASA 5: Paciente moribundo con una supervivencia no mayor de 24 horas (ejemplo: Ruptura de Aneurisma Aórtico, Trauma craneal con aumento de la presión intracraneana)(17).
Criterios de exclusión:
· Pacientes menores de 5 años.
· Pacientes que no acepten ser intervenidos con anestesia local.
· Todos aquellos que por sus enfermedades asociadas queden clasificados como ASA 3,4 y 5.
· Pacientes que se nieguen a participar en el estudio
· Pacientes que no cooperen, como enfermos psiquiátricos y pacientes con retardo mental
· Pacientes alérgicos a los anestésicos locales.
Los pacientes fueron valorados en consulta de clasificación 1 vez por semana. Se indicaron exámenes complementarios (hemograma, coagulograma mínimo, glicemia), estudios imagenológicos así como estudios histológicos cuando fueron necesarios, valorando cada caso individualmente de acuerdo al paciente, patología presentada y tratamiento quirúrgico propuesto. Los exámenes complementarios se realizaron en nuestro policlínico, mientras que los estudios histológicos se remitieron al Servicio de Anatomía Patológica del centro de referencia, que en nuestro caso es el Hospital Docente Clínico-quirúrgico “Comandante Manuel Fajardo”, previa coordinación.
El método empleado para obtener los datos de cada paciente fue el de la recolección del dato primario en consulta. Se confeccionó su historia clínica incluyendo acta de Consentimiento Informado, que en caso de los menores de 18 años, se firmó por el padre o la madre o un tutor.
El programa quirúrgico incluyó 2 sesiones semanales. Cada sesión abarcaba turnos quirúrgicos que oscilaban entre 4 a 10 intervenciones en el día, dependiendo del tiempo necesario para cada procedimiento y de la habilidad del cirujano.
Se propusieron patologías tributarias de ser tratadas por cirugía menor que se agruparon en 6 secciones, dejándose abiertas para la posibilidad de ampliación:
1. Afecciones dermatológicas: a) Verruga vulgar, b) Nevos, c) Lesiones queratósicas, d) Molusco contagioso, e) Millio, f) Carcinomas, g) Biopsias, h) Otras
2. Tumores superficiales benignos: a) Quiste sebáceo, b) Quiste de inclusión, c) Lipoma, d) Granulomas, e) Cicatrices, f) Queloides, g) Otras
3. Afecciones benignas de la mama: a) Nódulo de mama, b) Ginecomastia, c) Ptosis mamaria, d) Anisomastia, e) Otras
4. Afecciones benignas genitales: a) Fimosis, b) Frenillo, c) Otras
5. Afecciones cosméticas: a) Flaccidez palpebral, b) Flaccidez facial, c) Otras
6. Deformidades superficiales: a) Post-quirúrgica, b) Post-trauma, c) Otras
Se realizó seguimiento ambulatorio en consulta externa 1 vez por semana de todos los pacientes intervenidos hasta el alta médica.
Se confeccionó una Base de datos en formato Microsoft Access. Los datos a analizar se organizaron en sistema para análisis estadístico Statistic 6.0. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas y razón. Los resultados se presentan en tablas confeccionados en Microsoft Excel, en un PC con ambiente de Windows XP.
Resultados
Durante el año de trabajo que se analiza se intervinieron un total de 563 pacientes entre 6 y 95 años de edad, divididos en 5 grupos de edades, predominando los comprendidos entre 40 y 59 años, constituyendo el 41.7%. 85 casos del total (15%) se intervinieron quirúrgicamente en más de 1 ocasión a solicitud personal, excepto 1 caso que se citó nuevamente por resección incompleta de la lesión.
Tabla Nº 1. Distribución según edad. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: Historias clínicas y Modelo de recolección del dato primario (*)
Predominó el sexo femenino (70.5%) con una razón de 2.39:1 durante todos los trimestres del año.
Tabla Nº 2. Sexo Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: (*)
Durante el año analizado, más de las ¾ partes de todos los pacientes atendidos (77.7%), acudieron de forma espontánea solicitando tratamiento quirúrgico de su patología. Sólo el 22.2% de los operados llegó al servicio remitido fundamentalmente por su médico de familia o dermatólogo del área.
Tabla Nº 3. Forma de concurrencia al Servicio de Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009
Fuente: (*)
Al clasificar a los pacientes de acuerdo al riesgo quirúrgico, no se encontraron diferencias significativas entre aquellos que no tenían riesgo alguno (ASA 1) y aquellos que tenían poco riesgo (ASA 2), con una razón de 1:1.07. Entre las enfermedades previas más frecuentemente halladas se encontraban: Hipertensión arterial, Asma bronquial, Diabetes Mellitus tipo II, Rinitis alérgica y Migraña.
Tabla Nº 4. Clasificación ASA. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009
Fuente: (*)
Con relación a las patologías propuestas para ser intervenidas en nuestro servicio, más de la mitad, que representaban 53.8% (303 pacientes) correspondieron al grupo de afecciones dermatológicas, seguidos en orden de frecuencia por los tumores superficiales benignos con 128 casos (22.2%) y las afecciones cosméticas (13.6%).
Tabla Nº 5. Diagnóstico Preoperatorio. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: (*)
En concordancia con el diagnóstico preoperatorio las intervenciones quirúrgicas que prevalecieron fueron la electrofulguración y la exéresis de la lesión con 35.7% y 38.1% respectivamente, seguidos en orden de frecuencia por la realización de alguna técnica de cirugía cosmética en 87 pacientes que representan 15.4% de la muestra.
Tabla Nº 6. Tipo de intervención realizada. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: (*)
El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica, fue entre 7 y 14 días para más de la mitad de los pacientes, 308 que constituyen 54.7% y sólo en 13 casos (2.3%) la demora fue mayor de 21 días.
Tabla Nº 7. Tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la intervención. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008-Febrero 2009.
Fuente: (*)
De las 215 exéresis realizadas, se enviaron 69 muestras para estudio histológico, lo que representó 32%. En 52 de ellas existió correlación clínico-patológica, correspondiendo al 75.3%.
Tabla Nº 8. Correlación clínico-patológica. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: (*)
En 540 casos intervenidos, que corresponden al 95.9% no se presentaron complicaciones, éstas sólo aparecieron en 2.4% de la muestra (14 pacientes) siendo la más frecuente la dehiscencia parcial de la sutura quirúrgica. En 9 enfermos (1.5%) no se pudo determinar la aparición o no de complicaciones porque no acudieron a la reconsulta programada.
Tabla Nº 9. Complicaciones. Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud. Policlínico Universitario Vedado. Marzo 2008 – Febrero 2009.
Fuente: (*)
Análisis
Cuando tratamos de analizar nuestros resultados durante este año de trabajo comparándola con otras experiencias de cirugía menor en la atención primaria, nos encontramos, desde luego, diferencias con los modelos y métodos publicados por otros autores, sin embargo a nuestro juicio el más destacable de todos es el concerniente al cirujano propiamente dicho.
En todos los artículos consultados la cirugía menor en Atención Primaria es realizada por los propios médicos de familia y médicos generales, mientras que en nuestro país se trata de llevar a los especialistas de la atención secundaria hacia la comunidad. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21).
Ya habíamos hecho mención al inicio de este trabajo, que luego de la remodelación llevada a cabo en la Atención Primaria de Salud (APS) hace 4-5 años, se habían incorporado a este nivel servicios que anteriormente eran brindados sólo en la atención secundaria.
No queremos, de ninguna manera, ni es nuestro objetivo criticar uno u otro modelo, sino simplemente que se entienda el por qué de nuestra propuesta en relación al grupo de patologías que pudieran ser tratadas en la atención primaria, ya que su tratamiento quirúrgico no diferiría del realizado en el hospital, siempre y cuando se proceda a una correcta evaluación preoperatoria de cada caso y se contara con quirófano e instrumental adecuados así como con especialistas competentes. Pensamos además que éstos pudieran irse sumando gradualmente y de esta forma aumentar la variedad de procedimientos a realizar.
Con respecto al número de intervenciones realizadas durante el año que se describe, comprendido entre el 1º de Marzo del 2008 al 28 de Febrero del 2009, se constata una disminución evidente durante el 2º y 4º trimestre, lo cual pensamos está vinculado con los meses de verano (Julio y Agosto) en el segundo y con el fin de año en el último, épocas en las cuales un volumen importante de los pacientes prefieren diferir las operaciones electivas.
Si analizamos la edad de los pacientes intervenidos, encontramos gran diversidad entre los diferentes trabajos publicados, en el presente estudio durante todas las épocas del año, se mantuvieron mayoritariamente aquellos incluidos en el grupo de 40 a 59 años. Creemos que se deba a que numerosas patologías dermatológicas aparecen con mayor frecuencia en estas edades, y es en estas edades también donde las afecciones cosméticas son motivo de intervenciones quirúrgicas con mayor frecuencia.
El 70.5% de los pacientes intervenidos correspondían al sexo femenino. Similares resultados son reportados por otros autores quienes encuentran en sus series mayor porcentaje de mujeres intervenidas (1, 2, 6, 8, 9, 15).
Más de las ¾ partes de los pacientes, 77.7%, acudieron al servicio de forma espontánea. Si se analiza este dato con respecto a la facilidad de los enfermos para solicitar y recibir tratamiento quirúrgico especializado, consideramos esto como un dato positivo, pero si lo analizamos desde el punto de vista de su médico de familia ¿sería esto adecuado? Habría que hacer discusiones al respecto para poder llegar a conclusiones.
Desde el punto de vista del dermatólogo del área sucede un detalle interesante, al igual que lo referido por Arribas Blanco, J.M. et al en su trabajo (6), el dermatólogo envía al paciente al cirujano cuando se trata de patología dermatológica quirúrgica, en nuestro trabajo sucedió de igual forma, en consecuencia, en este estudio, el enfermo en la mayoría de las ocasiones obvia este paso y acude directamente al servicio de Cirugía Menor en aras de ahorrar tiempo entre ambas consultas, y así tenemos que a pesar de ocupar las afecciones dermatológicas más de la mitad de las intervenciones (303 pacientes - 53.8%), sólo 30 de ellos llegó al servicio de Cirugía Menor después de haber sido valorado por el Dermatólogo. Pensamos que hay que reforzar la interrelación entre ambos.
Con respecto a la clasificación de los pacientes de acuerdo a la presencia de riesgo quirúrgico o no, se fue bien estricto al momento de la selección de aquellos que podían ser intervenidos, siempre y cuando estuvieran incluidos en las clasificaciones ASA 1 ó ASA 2 y su patología de base estuviera compensada y en los casos que no sucedió de esta forma, eran enviados a su médico de familia, internista, endocrinólogo u otro especialista correspondiente para nueva adecuación de su tratamiento. Siempre primó el sentido común y el afán de “ayudar y no dañar”. El número de pacientes en ambos grupos fue similar y no estuvieron relacionados con la aparición de complicaciones.
Relacionado con el diagnóstico preoperatorio, aunque anteriormente al comentar la forma de concurrencia al servicio, hicimos alusión a la patología dermatológica como la más frecuente, queremos hacer un alto sobre este aspecto. Primero, que incluimos solamente aquellas patologías susceptibles de intervenciones quirúrgicas electivas, limpias o no contaminadas, pues éstas son tributarias de tratamiento quirúrgico de urgencia en los cuerpos de guardia de los policlínicos u hospitales (ejemplo: incisión y drenaje de abscesos, extracción de cuerpos extraños) y segundo, que en nuestro modelo, repetimos, se trasladan los especialistas de la atención secundaria hacia la comunidad, por lo que la variedad de procedimientos a realizar pueden ser mayores, en dependencia de la habilidad del cirujano y siempre y cuando se cuente con un salón de operaciones adecuado y bien equipado y haya existido una correcta selección de los pacientes.
Dado que en todos los artículos consultados, la cirugía menor en la atención primaria es realizada por médicos de familia, que se circunscriben fundamentalmente a la realización de cirugía dermatológica no tenemos puntos de comparación, aunque si nos llamó la atención que en uno de sus artículos Arribas Blanco et al.(9) refiere que en la cirugía menor en la consulta del médico de familia y tratándose de afecciones dermatológicas el motivo más habitual de este proceder fue el estético.
Otros como Beneyto Castelló et al. (11) señalan que existen importantes controversias entre diferentes autores a la hora de definir qué practicas de cirugía menor sería aconsejable realizar en atención primaria y que incluso en un estudio realizado en la Comunidad Valenciana, 63.2% de los dermatólogos encuestados se mostraron contrarios a la realización de cualquier tipo de cirugía menor en Atención Primaria. Por supuesto, todo lo anterior teniendo en cuenta que este tipo de servicio es realizado por los propios médicos de familia, que pudieran estar poco adiestrados en diagnóstico de lesiones malignas o no y en técnicas quirúrgicas.
Cuando analizamos el tipo de intervención realizada, como es lógico esperar en una serie donde predominan las afecciones dermatológicas, predominaron la electrofulguración y la exéresis de la lesión. En ningún caso se realizó criocirugía por no contar con esta técnica en nuestra unidad. La cirugía cosmética y los tiempos de reconstrucción, en 87 y 60 casos respectivamente, no se corresponden con los diagnósticos preoperatorios de las afecciones cosméticas y las deformidades superficiales, y ello se debe a que ambas técnicas quirúrgicas fueron aplicadas también a otros tipos de patologías. Pongamos un ejemplo: ante un paciente con diagnóstico preoperatorio de Xantelasma en un párpado superior y teniendo en cuenta su tamaño, así como la relación riesgo/beneficio se le realizó una blefaroplastia superior con vistas a mantener la simetría bilateral y buen grado de aceptación del paciente.
Como vemos, en una afección dermatológica se aplicó una técnica de Cirugía Plástica, por supuesto esto está vinculado directamente al cirujano que realiza la intervención y que es traído de la atención secundaria como ya habíamos explicado anteriormente, por lo que recalcamos que precisamente en este aspecto es que diferimos de los otros modelos.
Respecto al tiempo de espera transcurrido entre diagnóstico preoperatorio e intervención quirúrgica nuestros resultados (54.7% de los pacientes operados entre los 7-14 días) son similares a los de otras series donde se practicaba cirugía menor en AP, y así tenemos que Tárraga López refiere tan sólo una media de 7 días en uno de sus trabajos mientras que en otro reporta 12 días, Menárguez Puche et al. describe 12 días, Estévez Sacristán et al. reporta aproximadamente 13.5 días, Arribas Blanco et al.: 2 semanas, por sólo mencionar algunos. (2, 6, 7, 8, 12).
Otro punto de polémica es aquel que se refiere a la realización de estudios histológicos a las piezas resecadas. Arribas Blanco et al. plantea en sus trabajos que todas las piezas resecadas se enviaron a Anatomía Patológica (6,9) al igual que Tárraga López et al.(7) y McWilliam et al.(14). Vaquero Martínez señala en su trabajo que se realizó estudio histológico en 94% de los casos (1). Para otros como Graells et al. el examen histológico sólo se practicó cuando estaba indicado según la práctica habitual del Dermatólogo (15).
Nuestra opinión particular concuerda con Menárguez Puche(19) quien plantea que la crioterapia o electrocirugía están bien documentadas en toda la literatura para tratamiento de ciertas lesiones dermatológicas y que durante el uso de estas técnicas las lesiones a resecar son destruidas, por lo cual no se puede realizar en estos casos estudio anatomopatológico, por tanto no puede existir una norma entre intervención quirúrgica/pieza resecada/estudio histológico, pensamos igualmente que cualquier exploración complementaria debe ser realizada cuando vaya a cambiar la actitud diagnóstica, pronóstica o terapéutica, existiendo por ende 2 razones básicas para solicitar dicho examen histológico: cuando no tengamos un diagnóstico de seguridad o cuando exista la posibilidad de que sean lesiones malignas. Por ello en nuestro trabajo, de las 215 exéresis realizadas, sólo 69 (32%) se enviaron a Anatomía Patológica y de ellas existió correlación clínico-patológica en 75.3%. Otros reportan correlaciones que oscilan entre 64 y 84%, dada la gran variedad de criterios que existe al respecto. (1, 4, 7, 8, 9, 10, 15)
Por último y no por ello menos importante, queremos comentar que, a pesar de ser el nuestro, un programa ambicioso en cuanto a posibles patologías a intervenir, hemos tenido solamente un 2.4% de pacientes con complicaciones, siendo la más frecuente la dehiscencia parcial de sutura. Esto concuerda con lo planteado por los diferentes autores consultados, quienes afirman que la cirugía menor en AP es bien aceptada y con pocas complicaciones, aunque en la casi generalidad se refieren prácticamente a cirugía dermatológica realizada por médicos de familia. (1, 2, 3, 4, 6, 8)
Creemos que una adecuada selección de los pacientes (con poco o ningún riesgo), un quirófano adecuado, servicio de esterilización, estrecha Interrelación con el servicio de Anatomía Patológica del hospital de referencia, enfermeras y médicos competentes son factores importantes para lograr estos resultados, y pensamos además que, con un poco de voluntad y espíritu de cooperación podríamos atraer a otros especialistas desde la atención secundaria hacia la comunidad, de forma tal que se pudiera ampliar la variedad de procedimientos que se realicen en este nivel.
Conclusiones
El desarrollo de la cirugía menor en nuestro centro de acuerdo al protocolo de trabajo descrito se considera factible y efectivo. Los resultados obtenidos concuerdan con lo encontrado en la literatura respecto a tiempo de espera, correlación clínico-patológica y complicaciones.
Afecciones dermatológicas
Caso Nº 1: Paciente masculino, 63 años de edad, antecedentes de lesión en pabellón auricular de 1 año de evolución que se interpretó como Carcinoma basocelular. Se realiza resección con margen oncológico. Existió correlación clínico-patológica. a- preoperatorio, b- postoperatorio inmediato, c y d postoperatorio al mes. Grado de satisfacción: bueno.
(a y b)
(c y d)
Caso Nº 2: Paciente femenina, 46 años, antecedentes de haber sido operada de Xantelasma en párpado superior derecho en un centro hospitalario, inconforme con resultado acude al área de salud. Se realiza blefaroplastia superior. a- preoperatorio, b- postoperatorio inmediato, c- postoperatorio 3 semanas. Grado de satisfacción: muy bueno.
(a)
(b y c)
Tumores superficiales benignos
Caso Nº 3: Paciente masculino, 41 años, antecedentes de Síndrome ansioso (lleva tratamiento con Nitrazepán). Refiere que durante la infancia sufre caída con herida anfractuosa de partes blandas en 1/3 proximal de la pierna izquierda, que no fue tratada adecuadamente, después de lo cual comenzó a notar la aparición de una tumoración a dicho nivel, que fue creciendo lenta y paulatinamente y a la cual no prestó atención hasta la actualidad, que comienza a provocarle molestias físicas. Acude al clínico quien lo remite a nuestro servicio. Se interpreta como Granuloma. Se realiza exéresis y se indica estudio histológico. Diagnóstico anatomopatológico: hidrodenoma nodular. No existe correlación clínico-patológica. No complicaciones. Grado de satisfacción: bueno. a y b- preoperatorio, c- postoperatorio inmediato, d y e- postoperatorio 3 semanas.
(a y b)
(c)
(d y e)
Caso Nº 4: paciente masculino, 17 años, es traído por su madre (quien firma el consentimiento informado), antecedentes de Asma bronquial en la infancia, actualmente sin crisis. Luego de perforarse el lóbulo de la oreja comienza a notar a los meses la aparición de la lesión que lleva más/menos 18 meses de evolución. Se interpreta como Queloide. Se realiza exéresis y cierre primario previa infiltración de los bordes de la herida quirúrgica con Acetónide de triamcinolona (1ml=40mg) como está descrito. a y b- preoperatorio, c- queloide resecado (3 cms), d- postoperatorio inmediato, e- postoperatorio 1 mes. Grado de satisfacción: muy bueno.
(a y b)
(c)
(d y e)
Afecciones benignas de la mama
Caso Nº 5: Paciente femenina, 26 años, antecedentes de salud aparentes, hace 3 años después de un embarazo y lactancia durante 1 año, a expensas solo de la mama derecha, quedó como secuela una anisomastia. Esta deformidad le causa severos trastornos psicológicos y le impide la realización de una vida personal y social normal, por lo que acude al servicio solicitando tratamiento quirúrgico correctivo de su deformidad. Se le realiza remodelación de la mama mediante mastopexia con anestesia local, no exéresis de tejido mamario. Buena evolución. No complicaciones. Grado de satisfacción de la paciente: muy bueno. a, b y c- preoperatorio, d, e y f- postoperatorio al mes.
(a)
(b y c)
(d)
(e y f)
Caso Nº 6: paciente masculino, 15 años, llega al servicio remitido por Endocrinología, (quien lo atiende por Ginecomastia puberal unilateral), para tratamiento quirúrgico. Es traído por sus padres, quienes firman el consentimiento informado. Se realiza exéresis del tejido mamario y se envía a Anatomía Patológica. Existe correlación clínico-patológica. Buena evolución. No complicaciones. Grado de satisfacción: bueno. a y b- preoperatorio, c y d- postoperatorio al mes.
(a y b)
(c y d)
Afecciones cosméticas
Caso Nº 7: paciente femenina, 55 años, antecedentes de Hipertensión arterial, se encuentra compensada. Acude espontáneamente aquejando molestias funcionales a la apertura palpebral. Impresión diagnóstica: Flaccidez palpebral superior. Se realiza blefaroplastia superior. Buena evolución. No complicaciones. Grado de satisfacción: muy bueno. a- preoperatorio, b- postoperatorio 1 mes.
(a)
(b)
Caso Nº 8: paciente femenina, 68 años, antecedentes de Hipertensión arterial, se encuentra compensada. Acude espontáneamente solicitando corrección quirúrgica en sus párpados inferiores. Impresión diagnóstica: Flaccidez palpebral inferior. Se realiza blefaroplastia inferior. Buena evolución. No complicaciones. Grado de satisfacción: muy bueno. a- preoperatorio, b- postoperatorio al mes.
(a)
(b)
Deformidades superficiales
Post-quirúrgica
Caso Nº 9: paciente femenina, 15 años, es traída por la madre a petición suya, antecedentes de apendicectomía hacía un año, quedando como secuela cicatriz retráctil y antiestética, que refiere le impide la realización de una vida normal. Solicitan tratamiento correctivo de la misma. Se realiza tiempo de reconstrucción. a y b- preoperatorio, c y d- postoperatorio al mes.
(a y b)
(c y d)
Post-trauma
Caso Nº 10: paciente femenina, 32 años, antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II, compensada, refiere accidentalmente haber sufrido traumatismo local con arete (tipo argolla) que produjo un desgarro del lóbulo de la oreja y pequeña pérdida de partes blandas. Acude espontáneamente solicitando tratamiento correctivo. Se realiza tiempo de reconstrucción. Buena evolución. No complicaciones. Grado de satisfacción: bueno. a- preoperatorio, b- postoperatorio inmediato, c- postoperatorio 2 semanas.
(a)
(b y c)
Bibliografía
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