Emergencia hipertensiva

Dr. José Luis Villegas P. Medicina General Integral

Emergencia hipertensiva. Definición

Paciente con súbita o sostenida presión arterial diastólica (PAD) ³120 mmHg y evidencia de severo daño de órganos vitales, agudo o progresivo.

Presión arterial diastólica (PAD) ³120 mmHg en asociación con una o más de las siguientes condiciones:

·         Hemorragia intracraneal, trombosis cerebral o sangrado subaracnoideo.

·         Encefalopatía hipertensiva.

·         Disección aórtica aguda.

·         Insuficiencia renal aguda.

·         Síndrome coronario agudo.

·         Edema agudo pulmonar.

·         Eclampsia.

·         Crisis adrenérgica hipertensiva (Feocromocitoma).

·         Retinopatía III-IV (KW)

·         Cirugía cardiaca.

·         Otros síndromes catecolamínicos:

o    Trauma craneal.

o    Elevación de la presión intracraneal

o    Quemaduras severas.

o    Interacción medicamentos.

o    Suspensión de drogas antihipertensivas

Urgencia hipertensiva: Paciente con la presión arterial diastólica (PAD) y con mínimo o ningún daño de órganos vitales y la cual usualmente puede ser manejada con medicación oral a nivel ambulatorio

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

·         Síndrome coronario agudo (SCA) en el cual el paciente presenta cifras de presión arterial elevadas.

·         Hipertensión severa en un paciente con trasplante renal.

·         Hipertensión postoperatoria.

·         Hipertensión no controlada en pacientes que ameriten cirugía de emergencia.

·         Hipertensión de rebote por descontinuación de medicamentos antihipertensivos.

·         Hipertensión con grado I a II de retinopatía.

·         Hipertensión inducida por el embarazo. Asintomática.

·         Hipertensión severa debido al consumo de drogas ilícitas (ejemplo, Cocaína).

·         Cualquier hipertensión con presión arterial diastólica (PAD) ³120 mmHg, y mínimo o ningún daño de órgano blanco y sin evidencia de las condiciones de la tabla anterior.

Hipertensión refractaria: Paciente con respuesta insatisfactoria (presión arterial ³200/110 mmHg) al tratamiento farmacológico (tres o más drogas antihipertensivas a dosis completas), que generalmente es considerado como efectivo.

Hipertensión acelerada: Paciente con un marcado incremento de la presión arterial diastólica (PAD) (>120 mmHg) asociado a retinopatía hipertensiva grado III, y rápido deterioro vascular.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI-CV

Emergencia hipertensiva en situación de:

·         Síndrome coronario agudo (SCA).

·         Edema agudo pulmonar.

·         Disección aórtica aguda.

·         Accidente cerebrovascular y encefalopatía hipertensiva.

·         Crisis adrenérgica.

·         Preeclampsia y eclampsia.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

·         Ingresar al paciente con emergencia hipertensiva a la UCI-CV.

·         Dieta absoluta las primeras 12 horas, o hasta conocer la estabilidad hemodinámica.

·         Historia clínica breve para determinar el estado cardiovascular, neurológico, renal y de los medicamentos antihipertensivos que se encuentre el paciente tomando.

·         Examen físico dirigido, evaluando órganos blanco (corazón, riñón y cerebro).

·         Electrocardiograma de 12 derivaciones.

·         Vigilancia electrocardiográfica continua.

·         Toma de una vía periférica, preferentemente antecubital.

Hipertensión maligna: Son los pacientes con hipertensión acelerada y retinopatía grado IV, papiledema, incremento de la presión intracraneal, y un deterioro cardiovascular rápidamente progresivo.

Otras clases de hipertensión, que asociadas a patologías específicas (feocromocitomas, enfermedad renovascular, tirotoxicosis, intoxicación por cocaína), hacen que sean nombradas de manera distinta por su forma de aproximación diagnóstica y decisiones terapéuticas.

CRITERIO DE INGRESO A SALA GENERAL DE CARDIOLOGÍA

·         Toda urgencia hipertensiva.

·         Emergencia hipertensiva asociada a falla renal o retinopatía.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

·         Una vía venosa central adicional, una vez que el caso tenga completa su evaluación clínica y paraclínica inicial.

·         Catéter en arteria radial (previa prueba de Allen) o arteria femoral, para vigilancia continua de presión arterial, en todos los casos que se utilice nitroprusiato de Na y/o dos o más drogas vasopresoras en infusión continua.

·         Rx. de tórax antero-posterior y lateral izquierda.

·         Balance hídrico continuo.

·         Terapia farmacológica según, la situación clínica.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

·         La presión arterial media en las crisis hipertensivas asociadas a ACV, hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva, se reducirá no más de un 20% en sus primeras 2 horas de manejo clínico. Una disminución muy gradual y cuidadosa de la presión arterial media, continuará durante las siguientes horas a días.

·         La reducción de la presión arterial media deberá hacerse con mayor precaución en los casos de tratarse de un paciente adulto mayor, hipertensos crónicos y en los que el examen físico muestre evidente enfermedad ateroesclerótica cerebrovascular.

·         El margen de seguridad para reducir la presión arterial media sin acarrear daño cerebral, es de un 20% o hasta los niveles previos a la crisis hipertensiva.

·         Los casos de emergencias hipertensivas asociadas a insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo o disección de aorta, ameritan una reducción de la presión arterial media mayor al 20% en las primeras horas de manejo clínico. En éstos casos también se deberá mantener una cuidadosa vigilancia del estado neurológico.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO

·         La droga de elección para el control de la presión arterial en los síndromes coronarios agudos es la Nitroglicerina intravenosa, por ser éste el medicamento que cubre las metas de reducción del consumo miocárdico de oxígeno.

·         En segundo lugar se puede disponer del Nitroprusiato de Na. Este y la Nitroglicerina, son medicamentos de fácil titulación según la respuesta del paciente

·         En segundo lugar se puede disponer del Nitroprusiato de Na. Este y la Nitroglicerina, son medicamentos de fácil titulación según la respuesta del paciente

Recomendaciones generales en orden de prioridad

·         Oxígeno.

·         Sedación (morfina).

·         Nitroglicerina vía intravenosa, dosis respuesta.

·         Nitroprusiato de Na vía intravenosa a dosis respuesta.

·         b-bloqueantes vía intravenosa (Atenolol, Metoprolol, Labetalol).

·         Iniciar los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) y/o betabloqueantes vía oral para el momento de la reducción de la dosis de las drogas vasoactivas vía intravenosa.

Con insuficiencia cardiaca

·         Las drogas de elección son el Nitroprusiato de Na y la Nitroglicerina.

·         El Nitroprusiato de Na se inicia a 0,1 mcg/kg/min. y la Nitroglicerina a 10mcg/min. 

·         Los diuréticos y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) son las drogas para utilizar como complemento de la terapia EV.

·         Las dosis de nitratos vía sublingual como terapia inicial en el abordaje del paciente, están indicadas a 5mg c/5-10 minutos y evaluando la respuesta clínica.

RECOMENDACIONES EN LA URGENCIA HIPERTENSIVA

Se debe controlar la presión arterial de manera satisfactoria en un lapso de 24 horas.

Se sugieren las siguientes recomendaciones:

·         Ingresar a sala general de cardiología.

·         Toma de una vía periférica antecubital.

·         Control de presión arterial continua con DinamappÒ. Verificar las cifras de PA por lo menos en dos tomas continuas y a intervalos de 5 a 10 min., antes de iniciar los fármacos.

·         Drogas antihipertensivas a utilizar según el caso y/o criterio médico

Drogas antihipertensivas a utilizar según el caso y/o criterio médico:

Nifedipina

(AdalatÒ cap 10mg, FedilaxÒ cap 10mg) por vía sublingual a dosis de 10-20mg.

·         No exceder ésta dosis máxima en las primeras 2 horas de tratamiento.

·         Su efecto se ve a los 15 minutos y su acción puede durar de 3 a 5 horas.

·         Su ventaja es una pronta y efectiva reducción de la presión arterial media y reducción significativa del consumo miocárdico de oxígeno.

·         Su desventaja es el temor de usarla en cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca..

·         La frecuencia cardiaca suele no aumentar o solo un pequeño aumento de un 10%.

·         En los pacientes con severa enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada, es aconsejable no utilizarla.

·         Cuando combinamos Nifedipina con diuréticos, Clonidina o Propranolol, incrementamos su efecto hipotensor.

Captopril:

·         Dosis de 25 mg vía sublingual o vía oral, con inicio de su acción en 20-30 min. y duración de 4-6 horas.

·         Se han sugerido dosis tan altas como 150 mg vía oral para algunas crisis hipertensivas, sobre todo las que se asocian a niveles de angiotensina II elevada.

·         La hipertensión por enfermedad renovascular, hipertensión severa o resistente y paciente con esclerodermia, responden bien a Captopril.

·         La frecuencia cardiaca se incrementa en un 10% de los casos y la falla renal que pueda ocurrir es reversible

Clonidina

(CatapresanÒ amp 0,150 mg/mL y comp. 0,150mg)

·         Dosis vía intravenosa, intramuscular o subcutánea, de 0,1 a 0,2 mg. Su acción se inicia a los 30 minutos, y su máximo efecto a las 2 a 4 horas.

·         Una dosis de 0,1 mg puede ser repetida cada hora hasta lograr el efecto deseado o hasta una dosis total de 0,6 a 0,8 mg.

·         En los pacientes con hipovolemia, uso concomitante de dilatadores venosos o en personas mayores de 60 años, se deberá usar con precaución e iniciar con una dosis de 0,05 a 0,1 mg.

Diuréticos:

·         El diurético de elección será la Furosemida, por tener un efecto venodilatador y reductor del volumen plasmático.

·         Sus efectos inician a los 5 min., con acción máxima a los 30 minutos y duración de 2 horas.

·         Se recomienda una dosis de 20-40 mg vía intravenosa repitiendo la dosis a los 60 minutos en combinación con otras drogas hipotensoras.

·         El diurético nunca será la droga de primera elección en una crisis hipertensiva, pero sí para ser usada en conjunto con otros antihipertensivos.

Betabloqueantes

El Labetalol, Propranolol y Atenolol pueden ser usados vía intravenosa y vía oral, para control agudo y de mantenimiento de la urgencia hipertensiva.

Prazosín

(MimpresÒ 1mg y 2 mg tab.)

·         Con acción vasodilatadora potente que puede causar hipotensión severa.

·         Se podrá usar a dosis de 1 a 2 mg y repetir a los 60 minutos solo si no se logra un efecto adecuado.

·         Su acción comienza a notarse a los 15-30 minutos y tiene una duración de 8 horas.

·         El Prazosín no es una droga de primera línea para las crisis hipertensivas, pero sí es una buena combinación con los betabloqueantes.