La ingestion de causticos en el niņo. Un problema de Salud.1
La ingestión de cáusticos en el niño. Un problema de Salud.
Serizawa-Serizawa Maritza 1, Rincón-Márquez Elizabeth 2, Morales-García, Dimas 3 y Hernández Gilbert 4
1. Pediatra Gastroenterólogo, Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
2. Cirujana Infantil, Pediatra Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo y Especialidades Pediátrica
3. Cirujano de Tórax, Neumonólogo, Jefe del Servicio de Cirugía de Tórax del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Director de Postgrado de Cirugía de Tórax, Coordinador del Programa de Cirugía de Esófago Hospital de Especialidades Pediátricas
4. Cirujano Infantil, Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Director del Programa de Cirugía de Esófago del Hospital de Especialidades Pediátrica
Resumen
La ingestión de cáusticos en la edad pediátrica es un problema grave al producir una lesión progresiva y devastadora en el esófago y el estómago. Presentamos nuestra experiencia de 17 años en la evaluación de 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años. Un porcentaje de 34.67 eran lactantes, 60.09 pre-escolares y 5.22 escolares. El 62.23% eran del sexo masculino y 37.76% del femenino. Los cáusticos ingeridos fueron álcalis, ácidos y cloro en 90.73%, 2.61% y 6.65% casos respectivamente y se encontraban almacenados en su envase original en 3.8% y trasegados en el 96.2% de los casos. En el 99.53% la ingestión fue de origen accidental. Todos los pacientes manifestaron alguna sintomatología. La evaluación endoscópica se realizó en el 89.31% de los casos y los hallazgos fueron: estudio normal en 39.36% y lesiones en el tracto gastrointestinal en 60.63%. Los 145 pacientes con Esofagitis Grado III y 36 con estenosis fueron incluidos en el programa de dilatación, con una buena evolución en el 35.91% de los casos. La perforación esofágica se presentó en el 0.53% de los casos.
Conclusiones: La ingestión de cáusticos en su mayoría son de origen accidental; afecta principalmente a menores de 6 años. Puede ocasionar lesiones graves en el tracto gastrointestinal con secuelas para toda la vida e incluso la muerte. La Endoscopia Digestiva Superior es el estudio por excelencia para evaluar estos pacientes. Las dilataciones esofágicas son moderadamente exitosas. El tratamiento es la Prevención
Palabras clave: cáusticos, estenosis esofágica, dilatación esofágica
Introducción
Las sustancias cáusticas incluyen una variedad de productos con propiedades diferentes clasificadas en álcalis (ph>7) y ácidos (ph < 7) que comúnmente se encuentran en el hogar formando parte del arsenal de limpieza y con la particularidad de que al ser ingeridos son capaces de originar lesiones químicas directamente en la mucosa del tracto gastrointestinal e incluso respiratorio.
La ingestión de cáusticos en la edad pediátrica es un problema grave dadas las consecuencias que puede ocasionar al producir una lesión progresiva y devastadora en el esófago y el estómago (1) y constituye un verdadero problema de salud en nuestro medio debido al incremento del número de estos pacientes que han sido evaluados en nuestro Centro Hospitalario durante estos últimos años.
En vista de ello en el año 2002 iniciamos un estudio retrospectivo que incluyó todos los pacientes atendidos desde Enero de 1.992 y que continuamos prospectivamente hasta Diciembre de 2008 con los objetivos de determinar la epidemiología del problema, evaluar los resultados del estudio endoscópico del tracto gastrointestinal y la evolución de estos pacientes.
Material y Método
Este estudio descriptivo incluyó a 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años, de los cuales 262 (62.23%) fueron del sexo masculino y 159 (37.76%) del femenino quienes ingirieron sustancias cáusticas y acudieron al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo durante el período comprendido entre Enero de 1.992 y Diciembre de 2.008. Se recogieron los siguientes datos: sexo, edad, tipo de cáustico ingerido y síntomas que presentaban al ingreso. Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos etarios: lactantes que comprenden los pacientes de 0 a menos de 2 años, pre-escolares de 2 a 6 años y escolares de 7 a 14 años y fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a si fueron evaluados tempranamente durante los primeros 21 días o tardíamente luego de 21 días de ocurrido la ingestión del cáustico.
A todos los pacientes se les estabilizó hemodinámicamente y entre 12 a 96 horas del accidente se les realizó la Endoscopia Digestiva Superior bajo anestesia general con equipos de Endoscopia marcas Olympus, Fujinon o Pentax de 9 mm de diámetro externo. Se describió la lesión del tracto gastrointestinal de acuerdo con la clasificación de Holinger (2). Se consideró que el paciente presentaba estenosis cuando el Endoscopio no logra alcanzar el fundus gástrico. Los pacientes evaluados tardíamente se les practicó un esofagograma. Posterior a la Endoscopia se indicó y/o se mantiene el tratamiento con citoprotectores, bloqueadores de los receptores de H2, inhibidores de la bomba de protones y procinéticos y si lo ameritaban se asocia antibioticoterapia y se inician las dilataciones esofágicas con las Bujías de Tucker o dilatadores de Savary-Gilliard (3)
El protocolo de las dilataciones fue: semanal durante los primeros 3 meses, luego bisemanal los siguientes 3 meses, después cada 3 semanas por 3 meses y posteriormente mensual hasta el año de iniciado las mismas.
Los resultados obtenidos fueron procesados y expresados en valores absolutos y relativos y agrupados en tablas.
Resultados
Desde Enero 1.992 a Diciembre 2.008 se evaluaron 421 pacientes, siendo la distribución por grupo etario 146 (34.67%) lactantes, 253 (60.09%) pre-escolares y 22 (5.22%) escolares. De ellos, 262 (62.23%) correspondieron al sexo masculino y 159 (37.76%) al sexo femenino. Las sustancias cáusticas ingeridas fueron álcalis, ácidos y cloro en 382 (90.73%), 11 (2.61%) y 28 (6.65%) casos respectivamente. Dentro de los álcalis los más frecuentes fueron el hidróxido de sodio (limpiadores de cocina y aire acondicionado) seguido por el amoníaco.
Los ácidos comprendieron el ácido muriático y el ácido sulfúrico. En cuanto al origen, en 419 casos (99.53%) la ingestión fue de origen accidental y en dos pacientes (0.47%) de forma voluntaria y el cáustico se encontraba almacenado en recipientes que contienen bebidas, alimentos y medicamentos en 405 casos (96.2%) y contenidos en su envase original en 16 casos (3.8%). En relación al momento de la evaluación, 385 pacientes (91.44%), fueron evaluados en la etapa temprana al consultar durante los primeros 21 días de ocurrida la ingestión del cáustico y todos presentaron alguna manifestación clínica tipo vómitos, sialorrea, dolor abdominal, síntomas respiratorios que ameritaron soporte ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos en 8 casos y lesiones orofaríngeas. Los restantes 36 (8.55%) pacientes consultaron 21 días después de la ingestión por disfagia a sólidos y/o líquidos y pérdida de peso. (Tabla 1)
Tabla 1. Sintomatología al ingreso
Clínica № absoluto Porcentaje
Lesiones orofaríngeas 385 91.44
Vómitos 245 58.19
Sialorrea 230 54.63
Dolor abdominal 3 0.71
Síntomas respiratorios 15 3.56
Disfagia 36 8.55
Pérdida de peso 36 8.78
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La evaluación endoscópica se realizó en 376 (89.31%) pacientes y los hallazgos fueron: estudio normal en 148 (39.36%) pacientes y lesiones en el tracto gastrointestinal en 228 (60.63%) Ver la Tabla 2. En 9 pacientes se apreciaron lesiones esofágicas asociadas a las lesiones gástricas.
Tabla 2. Hallazgos endoscópicos
Evaluación endoscópica № absoluto Porcentaje
Estudio normal 148 39.36%
Esofagitis Grado I 22 5.85
Esofagitis Grado II 21 5.58
Esofagitis Grado III 145 38.29
Gastritis cáustica 4 1.06
Estenosis 36 9.84
Total 376 99.98
Del total de 340 pacientes que ingirieron cáusticos y que fueron evaluados endoscópicamente en etapa temprana, 145 pacientes con Esofagitis Grado III (42.64%) desarrollaron estenosis esofágica. De los 4 pacientes con lesiones gástricas, tres evolucionaron bien y uno falleció.
Los pacientes con esofagitis grado III y estenosis (181 casos) fueron incluidos en el programa de dilatación. Se utilizaron las dilataciones anterógradas / retrógradas con las Bujías de Tucker y/o las anterógradas con los dilatadores de Savary-Gilliard, de acuerdo con la extensión de la quemadura en el esófago. Los resultados fueron los siguientes: buena evolución en 65 casos (35.91%) al lograrse que el paciente ingiera los alimentos de la dieta familiar y el endoscopio alcance el fundus gástrico, abandonaron el programa 45 pacientes (24.86%), continúan dilatándose 22 pacientes (12.15%) y 49 pacientes (27.07%) pasaron al Programa de Sustitución esofágica por fracaso luego de 1 año de dilataciones. (Tabla 3)
Tabla 3. Efectividad del Programa de Dilatación
Resultados № absoluto Porcentaje
Buena evolución 65 35.91
Abandonaron 45 24.86
Continúan dilatándose 22 12.15
Programa de sustitución 49 27.07
Total 181 99.99
Se efectuaron 2.415 sesiones de dilataciones y el número por paciente osciló entre 1 a 30 dilataciones. La principal y más grave complicación que se presentó durante las dilataciones fue la perforación esofágica en 13 casos que representó un 0.53% de los casos
En relación a la Mortalidad, hubo 10 pacientes fallecidos cuyas causas están expresadas en la Tabla 4 que nos da una mortalidad de 2,37%
Tabla 4. Momento y causas de Mortalidad
Causas
· Temprana o inmediata
o Hemorragia digestiva (2)
· Post-Dilatación
o Mediastinitis (1)
o Sangramiento (1)
o Infecciones (2)
· Post-Quirúrgica
o Trastorno metabólico (1)
o Insuficiencia respiratoria (2)
o Sepsis de punto de partida enteral (1)
Discusión
La ingestión de cáustico en la edad pediátrica es un problema grave dadas las consecuencias que puede ocasionar tanto para el paciente mismo como para su familia y la sociedad en general y constituye un verdadero problema de salud en nuestro medio ya que hemos observado un incremento muy importante de estos casos en nuestro Centro Hospitalario.
Los cáusticos constituyen una variedad de sustancias que tienen propiedades diferentes y singulares, clasificadas en álcalis y ácidos que comúnmente se encuentran en el hogar formando parte del arsenal de limpieza y todas tienen en común la capacidad de causar lesiones químicas directamente en los tejidos. Pueden originar lesiones leves como muy graves tanto a nivel del tracto gastrointestinal como del aparato respiratorio y que pueden apreciarse inmediata o bien tardíamente y cuando la injuria es severa, siempre va a dejar secuelas para toda la vida que requerirán tratamientos prolongados y dolorosos no siempre satisfactorios e incluso ocasionar la muerte.
En el presente trabajo, 421 pacientes quienes ingirieron sustancias cáusticas fueron evaluados. En el 99.53% de los casos la ingestión del cáustico fuè de origen accidental, la edad pediátrica involucrada en el 60.09% de los casos comprendió a los pacientes entre 2 y 6 años de edad con una relación 1.6 a 1 a favor del sexo masculino y el cáustico tipo Álcali fue ingerido por el 90,73% de los pacientes, datos que coinciden con los reportes de la Literatura consultada (1, 4, 5, 6, 7, 8,9). En el 96.2% de los casos, estos productos estaban almacenados en envases inadecuados y al alcance de los niños.
El espectro sintomático es amplio y oscila desde los casos asintomáticos a situaciones que comprometen la vida del paciente y varía de acuerdo al momento en que son evaluados luego de ocurrido la ingestión de cáusticos, no observándose una correlación entre la presencia de síntomas y signos y la existencia de injuria a nivel del tracto gastrointestinal como lo reporta la Literatura mundial (2,15). Todos los pacientes que se incluyeron en el presente estudio presentaron algún tipo de manifestación clínica apreciándose que aquellos que presentaron síntomas respiratorios y ameritaron soporte ventilatorio presentaron lesiones severas del tracto gastrointestinal y aquellos que fueron evaluados tardíamente presentaban disfagia a sólidos y/o líquidos con déficit ponderal que son manifestaciones de la presencia de estenosis esofágica y que constituye una de las más serias complicaciones que se presentan en estos pacientes y que usualmente se desarrolla alrededor de la segunda y tercera semana de ocurrido la ingestión del cáustico (2) por lo cual se le realizó un esofagograma que es superior en la valoración del calibre de la estrechez esofágica en comparación a la Endoscopia Digestiva Superior y permite además visualizar la alteraciones de la anatomía proximal y distal a la lesión estenótica.
Otras complicaciones incluyen la perforación de vísceras huecas, reflujo gastroesofágico y el carcinoma esofágico, esta última de aparición tardía por lo cual todos estos pacientes ameritan continuar su seguimiento a lo largo de toda su vida.
La evaluación endoscópica es usualmente recomendada sistemáticamente una vez descartada la perforación y estabilizada la condición hemodinámica del paciente y cuyo objetivo es establecer la presencia o ausencia de las lesiones en el esófago en forma aislada o en el estómago o en ambas estructuras y determinar la severidad del daño con lo cual se provee una importante información diagnóstica y pronostica del problema y orientan a la conducta terapéutica a seguir (10,11,12).
La ingestion de causticos en el niņo. Un problema de Salud.3
En esta serie, la evaluación endoscópica se realizó en el 89.31% de los casos y los hallazgos determinaron que el 39.36% no tenían ninguna lesión gastroesofágica, el 59.56% resultaron con injurias esofágicas y un 1.06% con lesiones gástricas. Los 4 pacientes que presentaron lesiones gástricas aisladas habían ingerido ácidos lo cual demuestra el hecho que dichas sustancias ocasionan preferentemente daño a nivel del estómago (2,5). Comparando estos valores con los de otros reportes (10,13) que refieren que entre un 50 y 80% de los pacientes que han ingerido cáusticos no tienen lesiones y que aproximadamente el 40% de las ingestiones por cáusticos resultan en injuria esofágica, la diferencia con nuestros hallazgos reflejan la severidad de nuestros casos.
Los pacientes con Grado I y II evolucionaron satisfactoriamente sin ningún tratamiento y sin secuelas. Solo un paciente de los que presentaron gastritis cáustica tuvo una complicación fatal.
Todos los pacientes con Esofagitis Grado III del presente estudio desarrollaron estenosis esofágica lo cual representa un 42.64% de los pacientes que ingirieron cáusticos y este valor aumenta a 75.39% si consideramos solo a la población que presentó lesiones esofagogástricas. La incidencia de estenosis esofágica presenta un rango muy variable de 2 a 63% en diferentes estudios (9, 14,15)
Todos estos pacientes y los que consultaron tardíamente con estenosis esofágica establecida se incluyeron en el Programa de dilatación esofágica. Consideramos que este porcentaje tan alto de pacientes con estenosis esofágica en nuestro trabajo se debe al elevado número de pacientes que ingirieron álcalis que son las sustancias que por su mecanismo de acción de licuefacción ocasionan mayor daño a la mucosa esofágica tal como lo reportan diferentes autores consultados (2,5,9)
Es universalmente aceptado que las dilataciones esofágicas constituyen la primera línea de tratamiento en las estenosis esofágicas secundarias a causticación esofágica a menos que sea contraindicada la misma (14,15) y el objetivo consiste en dilatar el esófago lo suficiente como para que el niño pueda tolerar una dieta normal por la boca. El tratamiento de las estenosis es solo moderadamente exitoso para algunos autores quienes hablan de un éxito de 33 a 48% (3,7,11) rango dentro del cual se encuentran nuestros resultados ya que se obtuvo una buena evolución en el 35.91% de nuestros pacientes mientras para otros autores la efectividad esperada es mayor, aproximadamente entre un 60 a 90% (1,14,15,16,17). La perforación constituye la principal complicación y la más temida durante las dilataciones y pueden presentarse de un 0.3 a 1.8% según algunos autores (3,10), el porcentaje de perforaciones en este trabajo fuè de un 0.53% que se encuentra dentro de ese rango.
El tratamiento quirúrgico puede necesitarse cuando las dilataciones fracasan y su finalidad es el reemplazo esofágico, ya que constituye la única esperanza de alimentarse normalmente. Hay autores que refieren que un 10% de las estenosis requieren Cirugía (10). En esta casuística, un 27.07% de los pacientes que se encontraban en el Programa de Dilatación se incluyeron en el programa de Sustitución esofágica debido a la persistencia de la disfagia y esta cifra elevada se le atribuye entre otros factores a la severidad de la lesión inicial, a la inclusión de pacientes que llegan tardíamente con estenosis esofágica y al factor genético como la raza.
La mortalidad de esta patología ha descendido de 20 al 1% gracias a la disminución de las concentraciones permitidas para los diferentes productos, las mejores técnicas de anestesia y cirugía, la existencia de mejores antibióticos y el mayor apoyo nutricional. En nuestra casuística tuvimos una mortalidad de un 2.37%
En estos pacientes gravemente lesionados por la ingestión de sustancias cáusticas, que trae consecuencias médicas, sociales y psicológicas muy importantes, tanto para ellos como para su familia, es necesario los esfuerzos coordinados e intensivos de un equipo multidisciplinario desde el inicio del problema y que incluyen al pediatra, gastroenterólogo infantil, cirujano infantil, otorrinolaringólogo, neumólogos, terapista intensivista, nutricionista y psicólogo para lograr los mejores resultados posibles.
Se considera que la consecuencia final de la lesión tiene mayor relación con la gravedad de las quemaduras y su lesión inicial, que con las actuaciones posteriores como lo sugieren también otros autores (4,15) por lo cual el mejor tratamiento para el problema de la Ingestión de Cáusticos es la prevención (1, 15,18). Medidas tan sencillas como guardar las sustancias cáusticas en su envase original, bien identificados, resistentes a los niños y colocarlos en sitios inaccesibles a ellos lograrán reducir esta problemática de manera importante. Además es necesario informar a los padres del peligro de la ingestión de cáusticos, y aumentar la conciencia pública sobre las consecuencias devastadoras de la ingestión de los cáusticos con un adecuado control de la comercialización de estos productos.
Conclusiones
· La ingestión de cáusticos constituye un problema frecuente y grave en nuestro medio
· Los factores implicados son la naturaleza del niño de explorar el entorno, el almacenamiento inadecuado de los cáusticos y su colocación al alcance de los niños
· La mayoría de los casos en la edad pediátrica es de origen accidental y afecta principalmente a las edades comprendidas entre 2 y 6 años
· La ingestión de cáusticos puede ocasionar lesiones graves en el tracto gastrointestinal con secuelas para toda la vida e incluso la muerte
· La Video Endoscopia Digestiva Superior es el estudio por excelencia para determinar la severidad del daño ocasionado por el cáustico y provee importante información pronóstica del problema
· Las dilataciones esofágicas que constituyen la primera línea de tratamiento en las estenosis esofágicas secundarias a causticación esofágica, tienen resultados moderadamente exitosos
· El mejor tratamiento para el problema de la Ingestión de Cáusticos es la Prevención con estrategias que incluyan programas de educación a los padres y público en general y practicas seguras en la venta y almacenamiento de los productos cáusticos
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