Frecuencia de valores elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en muestra aleatoria de donantes de sangre neoespartanos.

Tany Fonseca-Pérez y Elvis F. Pérez.

Introducción

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es producto de una reacción lenta, no enzimática e irreversible, entre la hemoglobina y la glucosa sanguínea. Esta reacción está directamente relacionada con las concentraciones de glucosa en sangre y la vida media de los eritrocitos (120 días). En condiciones normales, la hemoglobina glicosilada refleja la glucemia media del organismo durante los 2-3 meses anteriores al análisis. La fracción glicosilada más importante de la hemoglobina es la HbA1c (Yue y col., 1982).

La determinación de hemoglobina glicosilada viene siendo  empleada desde hace aproximadamente 30 años para el control de salud de los diabéticos (Jeffcoate, 2004; Lind y col., 2009). La diabetes mellitus es un síndrome metabólico caracterizado por el aumento de la glucemia por encima de los niveles normales (70 a 100 mg/dl en ayunas y/o 200mg/dl PP.), lo que induce a alteraciones en diversos órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Un buen control de la glucemia, facilitado mediante el análisis de la HbA1c,  es esencial en la prevención de las complicaciones diabéticas, tales como las alteraciones microvasculares y neurológicas a largo plazo (DCCT Study Group, 1993; DCCT Study Group, 1995; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998; International Expert Committee).

Existen dos tipos principales de diabetes. La diabetes tipo 1, antiguamente llamada insulino-dependiente o diabetes juvenil,  es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la destrucción de las células Beta, productoras de insulina en el páncreas. Por consiguiente, las personas con diabetes tipo 1 apenas producen o no producen insulina y deben recibirla ya sea mediante inyecciones periódicas o una bomba, para poder seguir con vida. La diabetes tipo 1, suele diagnosticarse principalmente en niños y adultos jóvenes.

La diabetes tipo 2, antiguamente llamada insulino-independiente, es diagnosticada principalmente en adultos y abarca aproximadamente el 90% de los casos. El desarrollo de diabetes tipo 2 viene definido por la resistencia a  la insulina y la disfunción de las células Beta pancreáticas. Las personas con diabetes tipo 2 no consiguen utilizar la insulina que producen de manera eficaz. En muchos casos consiguen controlar su afección mediante dieta y ejercicio. Sin embargo, a veces es necesario utilizar medicación oral, y en algunos casos incluso insulina (DCCT, 1995).

Más recientemente se ha demostrado la utilidad del análisis de hemoglobina glicosilada, no sólo en el control glucémico del diabético, sino en el diagnóstico mismo de la diabetes mellitus (Edelman y col., 2004; Sung y Rhee, 2007; Kim y col., 2008; Dilli y col., 2008; The International Expert Comittee, 2009). Esto obedece principalmente a que la hemoglobina glicosilada ofrece mayor estabilidad pre-analítica y menor variabilidad biológica, que las mediciones puntuales de glucosa en sangre. En este sentido, se estableció como umbral para el diagnóstico de diabetes mellitus el valor de 6,5% de HBA1c  (International Expert Committee, 2009), asociado a una sensibilidad de 81.8% y una especificidad de 84.9% (Kim y col., 2008). Por otra parte, cuatro estudios realizados en no diabéticos para la determinación de la gama de valores normales, arrojaron valores casi idénticos: media (SD), 5.1 (0.5)%, 4.9 (0.3)%, 5.0 (0.4)%, y 5.0 (0.3)%, en conjunto, estos estudios definieron consistentemente una gama no diabética de 4,0 – 6,0% de HbA1c  (Bash y col., 2008). Los valores ≥6,0% pero <6,5% corresponden a un alto riesgo de progresión a diabetes (International Expert Committee).

Para el control glucémico en los diabéticos, generalmente los porcentajes son cotejados del siguiente modo: 7% o menos equivale a un excelente control del azúcar en sangre; 7.1% a 8%, buen control; 8.1% a 9.0%, control regular y 9.1% o más alto, mal control. Si el valor de HbA1c se encuentra  por encima del 9%, es señal de una diabetes mal controlada, con alto riesgo de complicaciones asociadas. (DCCT Study Group, 1993; DCCT Study Group, 1995).

La diabetes mellitus tiene una incidencia variable entre las poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, se ha reportado un incremento general de la frecuencia poblacional de diabetes tipo 2, en las últimas décadas. Este incremento se atribuye a los cambios en el estilo de vida (sedentarismo) y alimentación de la población a nivel mundial, entre otros factores.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de personas que sufren diabetes en todo el mundo subió de 30 a 171 millones entre 1985 y el año 2000 y se estima que un 4,6% de los adultos de más de 20 años están afectados. La OMS prevé que la prevalencia de la diabetes entre la población adulta alcance un 6,4% para el año 2030. Aunque poblaciones de países desarrollados puedan presentar aún mayores incrementos.  Tal es el caso de la provincia de Ontario en Canadá para la que se estima que más del 10% de la población adulta sufrirá diabetes para el año 2010.

Un importante porcentaje de afectados por diabetes, desconocen su condición y por ende no están bajo tratamiento alguno hasta que las alteraciones avanzan y se hacen evidentes. Para el año 2002, se estimó que en Venezuela existían cerca de 1,7 millones de diabéticos, de los que más del 50% ignoraban que tenían la enfermedad (Fundación Antidiabética Rotary Club de Caracas, 2002). De acuerdo a esta cifra y considerando que la población venezolana para el 2001 era de aproximadamente 23,5 millones de habitantes (Instituto Nacional de Estadísticas, 2001), puede estimarse que la frecuencia de diabéticos en Venezuela para el 2002 era de  aproximadamente 7,2%. Esta cifra es bastante superior a la de 4,4% que había sido reportada por Pérez Carrillo y col., en 1997, obtenida mediante encuesta a la población mayor de 30 años del centro del país.

En la población neoespartana se estima existen al menos 30.000 diabéticos de los cuales están registrados sólo 4.000. Esto equivale a una prevalencia de aproximadamente 5,5%. Al igual que para el resto del país, se estima que un 50% de los afectados desconocen su condición de diabéticos (Cedeño y col., 2009, comunicación personal).

Objetivos:

• Cuantificar los valores de HbA1c, mediante cromatografía líquida de alta presión (HPLC), en cada una de las muestras colectadas.
• Estimar la frecuencia de valores elevados de  HbAc1 en la población neoespartana autóctona, sin diagnóstico previo de diabetes mellitus.
  
  

Se seleccionaron y estudiaron 100 donantes voluntarios de sangre, que asistieron al Banco de Sangre del Hospital Luis Ortega de Porlamar (HLOP) durante el año 2007. Esta muestra abarca  un total de 5 mujeres y 95 hombres de edades comprendidas entre los 18 y 54 años (media: 32,94; desviación estándar: 8,11).

En el HLOP, antes de efectuarse una donación, todo potencial donante es interrogado con el fin de excluir a cualquier individuo con una ó más de las siguientes condiciones: mayor de 60 años, peso corporal menor de 45kg, anémico, diabético, hipertenso, chagásico, que haya padecido hepatitis, homosexual, drogadicto o con presencia de otras enfermedades concurrentes clínicamente significativas. A partir de los donantes aceptados, se seleccionaron los integrantes de la muestra de estudio bajo los siguientes criterios: individuos con cuatro abuelos nacidos en Nueva Esparta (para garantizar la procedencia de los genes en al menos tres generaciones), con ausencia de parentesco próximo entre sus padres y ausencia de parentesco próximo con respecto a los demás integrantes de la muestra (garantizándose así una muestra genéticamente independiente).

Se extrajeron aproximadamente 5cc de sangre a cada donante y se agregaron en tubo con EDTA disódico como anticoagulante. Se cuantificó el contenido de HbA1c en cada una de las muestras de sangre mediante HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Presión) en el Equipo Automatizado D-10TM Dual Program de BIO-RAD. Se empleó el juego completo de reactivos sugerido para esta determinación y este equipo, por la misma casa comercial (BIO-RAD, 2005).

Se analizaron los porcentajes de HbA1c cuantificados en cada muestra, teniendo como referencia para valores normales, una gama de 4,00 a 6,0% (Bash y col., 2008) y 6,5% como umbral para el diagnóstico de diabetes mellitus (International Expert Committee, 2009).

Resultados y Discusión:

Cinco de los cien donantes de sangre estudiados, presentaron valores de HbA1c superiores a 6,5%, valor considerado diagnóstico para diabetes mellitus. Uno de los donantes presentó un valor de 6,4% considerado como de alto riesgo para progresión a diabetes (ver Tabla 1). Ninguno de los donantes voluntarios estudiados manifestó padecer de diabetes, al ser encuestado antes de la toma de la muestra, de hecho este factor hubiese sido suficiente para ser rechazado como donante.

Tabla 1. Donantes con valores de HbA1c diagnósticos de diabetes mellitus.

*Valor inferior al umbral de diagnóstico para diabetes, pero considerado de alto riesgo de progresión a diabetes.

Los seis integrantes de la muestra con valores elevados de HbA1c, son de sexo masculino. Este hecho no debe ser interpretado como debido a una mayor prevalencia de incremento de la HbA1c en varones, pues muy probablemente es simple reflejo de la baja representación femenina en la muestra. Por regla general los donantes de sangre masculinos superan ampliamente a los femeninos; en este caso sólo 5 de los 100 donantes estudiados son mujeres.

Si en la población neoespartana adulta existe un 5% de diabéticos no diagnosticados, la cifra total de diabéticos en la población debe ser necesariamente superior. Considerando otros estudios reportados, entre ellos el reporte de la Fundación Antidiabética Rotary Club de Caracas para la población venezolana en general (2002), aproximadamente el 50% de los diabéticos desconocen que los son. De ser este el caso para Nueva Esparta, el porcentaje total de individuos de la población con valores de HbA1c diagnósticos de diabetes,  podría rondar el 10%, cifra por demás alarmante.

Sin embargo, como puede observarse en la Tabla 1, los valores de HbA1c superiores a 6,5%, presentes en cinco de los integrantes de la muestra, pueden clasificarse en dos grupos. Dos de ellos, de menor a mayor,  6,8 y 6,9 son levemente superiores al valor umbral y quizá podrían interpretarse como diabetes incipiente o incluso como resultado de una posible descompensación metabólica temporal (Edelman y col., 2004; Sung y Rhee, 2007, International Expert Committee, 2009). Por otra parte los otros tres valores: 9,0; 9,4 y 9,5 son francamente superiores al valor umbral. Estos valores >  9,0 corresponden a una condición diabética establecida y mal controlada.          

Si se considera sólo a estos tres últimos individuos francamente diabéticos para el cálculo de la frecuencia, resulta un 3% de diabéticos adultos no diagnosticados en la población neoespartana. De nuevo, asumiendo que aproximadamente el 50% de los diabéticos desconocen que los son, podemos estimar que la frecuencia general de diabetes en la población neoespartana  adulta es de 6%. Esta cifra es ligeramente superior a la manejada por las autoridades competentes en el área para el estado Nueva Esparta (Cedeño, 2009).

Dada la creciente prevalencia poblacional de diabetes mellitus con la edad (Castro-Sánchez y Escobedo-de la Peña, 1997), sería de esperar, que la mayoría de los individuos con valores diagnósticos de diabetes mellitus se ubicaran en las clases etarias superiores de la muestra. Sin embargo, como se observa en la Tabla 1, sólo uno de estos individuos, de 46 años se ubica en una de las clases etarias superiores. El segundo en orden decreciente de edad tiene 38 años y los cuatro restantes son todos menores aún (entre 26 y 35 años). De hecho los tres individuos con los valores más elevados de HbA1c están ubicados en la clase etaria, 31 – 35 años.        

Conclusiones:

• En la muestra de población neoespartana autóctona adulta estudiada, existe un 5% de individuos con valores de HbA1c superiores al valor umbral diagnóstico para diabetes (6,5%).
• El 3% de los integrantes de la muestra presentan valores de HbA1c superiores a 9%, consistentes con una diabetes establecida y mal contralada.
• A partir de los resultados obtenidos se puede estimar un 6% de prevalencia de diabetes mellitus para la población neoespartana adulta.   

Agradecimientos:

Agradecemos a las autoridades del Hospital Luis Ortega de Porlamar por el financiamiento de la presente investigación.

Agradecemos también a todo el personal del Departamento de Hematología y Banco de Sangre del Hospital Luis Ortega de Porlamar, por su invaluable colaboración en la toma de las muestras empleadas en este estudio.

Agradecemos al Dr. Víctor Cedeño, Endocrinólogo del Ministerio de Poder Popular para la Salud por su revisión del presente manuscrito.

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