Reconstrucción auricular con implante de polietileno poroso.

Dra. Yamilé León Rodríguez. Especialista de primer grado en cirugía reconstructiva y caumatología. Profesor Auxiliar.

Dr. José Cairos Báez. Especialista de 2º Grado y Profesor Auxiliar de Cirugía Reconstructiva y Quemados

Dra. Roxana Morales Tirado. Especialista de 1^er grado en cirugía reconstructiva y quemados. Centro de trabajo INOR Servicio de Cirugía Reconstructiva

Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” Servicio de Cirugía Reconstructiva y Quemados

Resumen

Introducción: En el tratamiento quirúrgico de los pacientes con ausencia parcial o total del pabellón auricular se han empleado diversas técnicas quirúrgicas, que tratan de recrear la compleja y delicada arquitectura del mismo, utilizando tejidos autólogos y materiales aloplásticos. Con este estudio nos propusimos evaluar la utilidad y eficacia del polietileno poroso como alternativa en la reconstrucción auricular.

Método: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, para caracterizar la reconstrucción auricular con polietileno poroso en los pacientes con ausencia parcial o total del pabellón auricular atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el período comprendido entre Noviembre de 1997 y Febrero del 2001.

Resultados: Destacó que la causa más frecuente de reconstrucción fue la ausencia total del pabellón auricular, de causa adquirida traumática. En la mayoría de los casos se obtuvo buen resultado estético, con adecuada simetría, un buen marcado del relieve auricular y una adecuada proyección. La exposición del implante fue la única complicación y guardó una relación estadísticamente significativa con el tamaño corto de la fascia temporal superficial.

Conclusiones: Se demostró la utilidad del implante de polietileno poroso cubierto con fascia temporal superficial en la reconstrucción del pabellón auricular.

Palabras clave: Reconstrucción auricular, polietileno poroso.

Abstract

Introduction. Several surgical techniques were used in treatment of patientes with total or partial absence of external ear, in order to shape the complex and delicate ear framework by using autogenous tissue and alloplasts materials. This study was made to evaluate the utility and efficiency of Porous Polyethylene as alternative of ear reconstruction.

Methods. A descriptive and prospective study was conducted to characterize the external ear reconstruction with Porous Polyethylene in patients with total or partial defects attended at the Plastic Surgery Department of "Hermanos Ameijeiras" Hospital, from november 1997 to february 2001.

Results. The main cause of the external ear reconstruction was the total and partial defects due to a traumatism. Good aesthetic result was obtained in most of cases, with suitable symmetry a good bearing and projection. The implants exposition was presented as a unique complication in relation with a short temporal superficial facial flap.

Conclusions. It was proved the usefulness of porous polyethylene implans covered by temporal superficial facial flap in external ear reconstruction.

Key words: ear reconstruction; porous polyethylene.

Introducción

La reconstrucción auricular constituye un desafío para el cirujano plástico por lo complejo que representa reproducir satisfactoriamente la forma y el relieve auriculares. A lo largo de la historia se han empleado diversos materiales con el afán de conseguir resultados buenos y duraderos (1,2).

En el año 1993 el Dr. Tadeusz Wellisz publica las primeras experiencias en la reconstrucción auricular empleando polietileno poroso; un material microporado, con poros interconectados, que proporciona prótesis fuertes y flexibles (3,4,5). Entre sus poros crece tejido conectivo como resultado de la deposición de colágeno en los mismos, que resulta en un complejo altamente estable y resistente a exposiciones, infecciones y a la deformación por fuerzas contráctiles, al integrarse perfectamente a la región receptora (6, 7, 8,9).

El implante de polietileno poroso está formado por dos piezas, las mismas pueden utilizarse de forma independiente o unidas, y su tamaño es fácilmente ajustable en el salón de operaciones. Por sus características y por los buenos resultados mostrados por el Dr. Tadeusz Wellisz en su estudio, nos dimos a la tarea de emplearlas en nuestros pacientes, evaluando el resultado estético obtenido y describiendo además las complicaciones que se derivaron de su empleo.

Materiales y método

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, utilizando a todos los pacientes con ausencia parcial o total del pabellón auricular que acudieron a la consulta de Cirugía Plástica del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el período comprendido entre Noviembre de 1997 y Febrero del 2001 y cuyas edades estaban comprendidas entre los 16 y 60 años. Se descartaron los pacientes en los que el latido de la Arteria Temporal Superficial se encontraba ausente.

Se les explicó a los pacientes en que consistiría el proceder a realizárseles de ser seleccionados, sus beneficios y posibles complicaciones contando con su aprobación.

Planificación de la operación (figura 1)

Elaboramos un molde auricular teniendo en cuenta las dimensiones del pabellón contralateral. En los casos de ausencia bilateral se tomó como referencia la distancia existente entre dos líneas paralelas, una que pasa por la cola de las cejas y la otra por la base de la nariz (1).

Se marca el posible trayecto de la rama frontal del nervio facial con líneas discontinuas, a 1 cm. por detrás de la cola de las cejas en dirección al trago, como patrón del límite anterior de disección del colgajo.

Diseñamos una línea curva que dibuja el contorno del hélix, desde la raíz hasta el nivel del lóbulo del remanente auricular y en la región temporoparietal dibujamos una Y con forma de zigzag en su porción vertical, para mejor exposición del colgajo de fascia temporal superficial (4,5).

Técnica quirúrgica (descrita por el Dr. Tadeusz Wellisz (4,5)):

Disección del colgajo de fascia temporal:

-         Infiltración del cuero cabelludo con solución de epinefrina al 1:100.000 e incisión según el diseño, hasta llegar a la fascia.

-         Disección de la fascia separándola del cuero cabelludo teniendo en cuenta los siguientes límites: por delante, hasta 2 cm. por detrás de la cola de las cejas, por arriba y por detrás no existen límites precisos, utilizando toda la fascia disponible.

-         Levantamiento de la fascia superficial de distal a proximal, separándola de la fascia profunda con tijeras, previo marcado del límite con electro bisturí.

-         Colocamos por contrabertura un drenaje de succión negativa.

-         Cierre del cuero cabelludo con sutura no absorbible 3-0 de forma continua.

COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS:

-         Incisión semicircular en región mastoidea, creando un bolsillo.

-         Ensamblaje de la prótesis (según el molde), con sutura no absorbible 3-0.

-         Se introduce el implante en el bolsillo y se coloca drenaje de aspiración fino a todo lo largo de la cara interna del hélix.

-         Se cubre la prótesis con el colgajo de fascia temporal superficial, fijándola alrededor del marco con sutura no absorbible 5-0.

-         Colocación de injerto de piel de espesor total sobre la fascia.

-         Vendaje oclusivo, evitando compresión del colgajo.

A) preoperatorio de ausencia parcial por quemaduras.

B) postoperatorio 10 años.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Para evaluar los resultados estéticos se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros:

• Proyección: distancia entre la región mastoidea y el borde del hélix a nivel del trago, tomada con una regla graduada en centímetros (1,2). Consideramos que la proyección era adecuada cuando la misma era de 1 centímetro o más al año de intervenido el paciente.
• Longitud: distancia entre el lóbulo auricular y el borde superior del hélix (1,2), evaluada al año de operado, y comparada con la medida del pabellón contralateral o con la medida tomada para realizar el molde en los pacientes con ausencia bilateral. Se considera simétrico cuando la diferencia entre ambos es menor de 0.5 cm.
• Presencia o no del relieve de la prótesis al año de realizada la operación.

Teniendo en cuenta lo anterior los resultados fueron: buenos, si existía simetría en cuanto a longitud con la oreja contralateral, relieve bien definido y adecuada proyección del nuevo pabellón; malos: cuando no se cumplían ninguno de los parámetros anteriores y regular: cuando se combinaban dos criterios buenos y uno malo.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se estudiaron 15 pacientes, 11 presentaban ausencias totales del pabellón auricular (73.3%) y 4 ausencias parciales (27.7%). En el 80% de la muestra la causa era adquirida traumática y el 20% restante de etiología congénita.

Se clasificaron como buenos los resultados logrados en 10 de los pacientes, para un 66.7%; estos casos presentaron adecuada simetría en cuanto a la longitud vertical del nuevo pabellón, un buen marcado del relieve de la prótesis y una adecuada proyección; sólo en 2 de los 10 hubo exposiciones que no afectaron el resultado estético pues fueron pequeñas y resolvieron con tratamiento quirúrgico sin observarse recidivas. Se obtuvo únicamente un resultado regular pues a pesar de ser un pabellón simétrico y con una buena proyección, la definición del relieve de la prótesis no fue la esperada lo cual se atribuyó al grosor del injerto colocado como cubierta cutánea del neo-oreja.

Los resultados fueron malos en 4 pacientes para un 26.7%, a tres de ellos fue necesario retirarles completamente el implante debido a las múltiples exposiciones y un caso que sufrió necrosis del tercio inferior de la fascia por el uso de vendajes compresivos en la segunda semana del postoperatorio, siendo necesario retirar la parte inferior del implante. Se obtuvo por tanto una oreja más pequeña, totalmente unida a la región mastoidea y sin definición de las circunvoluciones del implante. (TABLA # 1)

TABLA # 1. Resultados estéticos del estudio.

Fuente: Planillas de recolección de datos.

Autores como Wu, Linz y Liu (10) no reportan alteraciones en cuanto a simetría, ni proyección. Vale destacar que en su estudio de 12 pacientes solo 4 presentaban ausencia total del pabellón auricular, contrario a nuestra muestra, de 15 casos solo 4 tenían ausencia parcial del pabellón auricular. En los casos con ausencia total se necesita una fascia más larga para cubrir el implante, longitud que depende de las variaciones anatómicas en cada individuo.

En cuanto a las complicaciones la única observada en nuestros casos fue la exposición de la prótesis de polietileno poroso, que se presentó en 6 casos de los 15 intervenidos para un 40%. Resultados similares son reportados por otros autores (3, 4, 5,10). Estas exposiciones, excepto en un caso que se debió a la necrosis por compresión del vendaje, pensamos que respondieron a la presencia de fascias cortas, las que al retraerse secundariamente al proceso de cicatrización, hayan dejado expuestas las zonas más prominentes del implante de polietileno poroso. Para comprobar lo antes expuesto analizamos la relación entre la aparición de complicaciones (exposición) y el tamaño de la fascia temporal superficial (Tabla # 2).

TABLA # 2. Relación entre la longitud de la fascia temporal superficial y la aparición de complicaciones (exposición).

Fuente: Planillas de recolección de datos.

Al analizarla encontramos una relación estadísticamente significativa entre el tamaño de la fascia y la aparición de complicaciones ya que de los 6 casos expuestos 3 presentaban fascias cortas (10 - 10.9 cm.) coincidiendo con los casos anteriormente analizados en los que las exposiciones fueron múltiples y fue necesario retirar el implante completamente. Tuvimos un caso con una fascia mayor de 12 cm. en el que hubo una necrosis del tercio distal de la fascia por la colocación de un vendaje compresivo en el postoperatorio, por lo que fue necesario retirar el tercio distal del implante, afectándose con ello el resultado estético.

Existió una relación estadísticamente significativa entre las exposiciones y la obtención de malos resultados como se puede apreciar en la tabla 3.

TABLA # 3. Relación entre la aparición de complicaciones y la obtención de malos resultados estéticos.

P= 0.004. Fuente: Planillas de recolección de datos.

Conclusiones

-         Se obtuvo buen resultado, en un solo tiempo quirúrgico, utilizando el implante de polietileno poroso en la reconstrucción auricular.

-         Se logró un pabellón auricular con un tamaño, forma, proyección y relieve adecuados.

-         La exposición del implante fue la única complicación y su causa más frecuente fue la presencia de una fascia temporal superficial de tamaño insuficiente para cubrirlo.

Por todo lo anterior podemos decir que este material, aunque no exento de riesgos y fracasos, puede utilizarse de forma satisfactoria para intentar darle solución a la ausencia del pabellón auricular.

Bibliografía:

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