IX. ANEXOS.

Anexo 1. Consentimiento informado

Yo, _______________________________ madre o representante del niño (a) _____________________________, acepto participar en la investigación sobre: Comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas, en niños menores de 5 Años de edad. Consultorio Médico Popular Sector 4 Caña de Azúcar, Municipio Mario Briceño Iragorry. 2006.

___________________________

Firma de la madre o representante.

Anexo 2. Entrevista sobre el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas.

1. Nombre y apellidos:

2. Dirección:

3. Edad: Menor 1 año ___ 1-2 años ___ 3-5 años ___

4. Sexo: Masculino  ___ Femenino  ___

5. Socioeconómico:

- Condiciones de la vivienda.

- Índice de hacinamiento.

- Per cápita familiar.

6. Forma Clínica de presentación de la enfermedad.

7. Lactancia materna (Exclusiva hasta los 6 meses). Si__ No__

8· Prematuridad (TG): Menos de 37 semanas __ Más de 37 semanas __ 

9. Peso al nacer: Menos de 2500 gramos  __ Más de 2.500 gramos  __

10. Estado nutricional: Menos del 3 percentil __ Más del 3 percentil __

11. Inmunodepresión: Si __ No __

12. Atopia: Si __ ¿Cuáles? : _________________ No ___

13. Antecedentes Patológicos Personales: Si __ ¿Cuáles? : _______________ No __

14. Hábito de fumar de los padres: Si__ No __

15. Asistencia a círculos infantiles o guarderías: Si __ No __

16. Evolución. Consulta a las 72 horas: Igual ___ Empeorado ___

17. Evolución. Consulta a los 7 días: Mejorado ___ Empeorado ___

18. Evolución. Consulta a los 14 días: Mejorado ___ Empeorado ___

19. Complicaciones. Si __ ¿Cual?­­­_________________ No__

20. Tratamiento con antibiótico: Si ___ No ___

21. Requirió ingreso hospitalario: Si___ No___