El sistema digestivo se afecta como consecuencia de algunas enfermedades sistémicas, entre ellas la insuficiencia renal crónica (IRC). La insuficiencia renal crónica (IRC) es una entidad anatomoclínica que aparece como consecuencia de una pérdida lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de los riñones para mantener sus funciones normales. Aunque en la insuficiencia renal crónica (IRC) existe un deterioro de la mayoría de las funciones del riñón, el grado de afección global se mide valorando el filtrado glomerular, que expresa la reducción o deterioro de las nefronas. La función renal puede disminuir de forma silente hasta que el filtrado glomerular es de 25 mL/min.
Se presenta un caso clínico com amplia cobertura de imágenes por vía endoscópica.
Pólipos Gástricos en una paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Presentación de un Caso Clínico - Endoscópico.
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º Año de Gastroenterología.
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana. Puerto Ordaz. Estado Bolívar. Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología: Cubo Rojo
Introducción
El sistema digestivo se afecta como consecuencia de algunas enfermedades sistémicas, entre ellas la insuficiencia renal crónica (IRC). (2, 3)
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una entidad anatomoclínica que aparece como consecuencia de una pérdida lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de los riñones para mantener sus funciones normales. (2, 3)
Aunque en la insuficiencia renal crónica (IRC) existe un deterioro de la mayoría de las funciones del riñón, el grado de afección global se mide valorando el filtrado glomerular, que expresa la reducción o deterioro de las nefronas. La función renal puede disminuir de forma silente hasta que el filtrado glomerular es de 25 mL/min. (2)
Por debajo de estos valores surgen una amplia gama de manifestaciones clínicas propias de la pérdida de las funciones renales, entre ellas están las manifestaciones a nivel del aparato digestivo superior: anorexia, náuseas, vómitos y pirosis. La anorexia es referida a algún grupo de alimentos, principalmente carne. (1,2)
Las náuseas y los vómitos suelen ser, en principio, matutinos, aunque según progresa el cuadro aparecen a lo largo del día. Algunos autores se refieren a la gastritis urémica o la ulcera péptica como la causante de estas manifestaciones clínicas. (3)
Distintos factores intervienen en esta sintomatología: la uremia, unido al aumento del amonio gástrico, el stress, y la medicación concomitante. Las lesiones endoscópicas más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) son la gastritis erosivas en región antral, las erosiones duodenales, la ulcera gástrica y la duodenitis (1,2,10).
Estas lesiones pudieran estar relacionadas con el aumento de la secreción de gastrina, la cual a su vez es causada por la disminución de la secreción de ácido gástrica que se corrige parcialmente al iniciar el tratamiento sustitutivo renal. (1,4). Otro factor que favorece la aparición de patología gastroduodenal en estos pacientes es la infección por Helicobacter Pylori (HP).
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan unos niveles de urea plasmáticos y en la luz gástrica muy superiores a los de los individuos normales y dado que el Helicobacter Pylori (HP) necesita metabolizar la urea en amonio para sobrevivir en el interior de la luz gástrica, se pensaba que esta condición anormal de aumento del substrato podía favorecer la colonización gástrica por Helicobacter Pylori (HP) en estos pacientes. En general la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori (HP), es similar a la de la población general. (1)
Según la literatura revisada, se mencionan a los pólipos gástricos como una lesión muy poco frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) (2,1,6). Señalan que los pólipos gástricos son una causa rara de sangramiento digestivo alto en estos pacientes. (9).
En un estudio realizado a 78 pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), a los cuales se le practico una videoendoscopia superior, solo 2 presentaron pólipos gástricos para un 1.6% del total. (10)
Los pólipos desde el punto de vista morfológico se definen como elevaciones localizadas de la mucosa, con características propias, macroscópicas e histológicas. El pólipo en si, es de origen epitelial y se clasifican como lesiones hiperplásicas o adenomatosas. (6,7)
La mayoría de las lesiones polipoideas son asintomáticas y se hallan por accidente en estudios radiológicos o endoscópicos. (6)
Los pólipos hiperplásicos son los más frecuentes y se observan en una proporción de 8 a 1 en relación con los adenomatosos, generalmente son menores de 2 cm y carecen de potencial maligno. (6)
Los pólipos adenomatosos casi siempre son mayores de 2 cm y se localizan preferentemente en el antro. En un 50% de los casos son lesiones pediculadas. Estos son los que se malignizan con mayor frecuencia por tener mayor componente velloso.
Desde el punto de vista de su clasificación endoscópica se usa la clasificación endoscópica de los pólipos de Yamada. (7)
Clasificación de Yamada:
Tipo I: Lesiones elevadas sesiles sin bordes definidos.
Tipo II: Lesiones sesiles con bordes definidos.
Tipo III: Lesiones subpediculadas o semipediculadas.
Tipo IV: Lesiones pediculadas.
Caso Clínico
MC (Motivo de consulta): Síntomas dispépticos y anorexia.
HEA: Paciente de 30 años de edad, femenina, con antecedentes de presentar insuficiencia renal crónica, según refiere desde hace 2 años y medio, es de constitución delgada, que acude al servicio de endoscopia por segunda vez, la primera vez no se le pudo realizar el estudio por que presentaba abundantes restos de alimentos a nivel de esófago y estomago que no permitían una correcta visualización de la mucosa. La paciente refiere síntomas dispépticos desde hace mas, menos una semana, en especifico dice tener sensación de plenitud gástrica, digestiones lentas y pérdida del apetito, por lo que se decide realizar la endoscopia digestiva superior nuevamente.
Raza: Mestiza.
Antecedentes patológicos personales: Insuficiencia Renal Crónica. Nefropatía Crónica.
Hábitos tóxicos: No refiere.
Profesión: Ama de casa.
Informe Endoscópico:
Fecha del estudio: 21 / 7 /2008
Esófago y unión gastroesofágica (UGE): La mucosa es de color rosada, de características normales, no se precisa desplazamiento de la línea Z.
Mucosa de la región inferior del esófago, se observa la línea Z. (1)
Estomago:
La mucosa es de color rosado, con visus blanquecinos y lesiones eritematosas en la región pre pilórica, además se observan 3 lesiones polipoideas sin pedículos, de más menos 0.5 cm, localizadas, una en antro hacia la curvatura mayor, otra lesión hacia la curvatura menor y una lesión de mayor tamaño en forma de capsula, localizada en el cuerpo gástrico hacia la curvatura menor, no se puede visualizar completamente la mucosa porque está rodeada de abundantes restos de alimentos. Píloro Permeable.
Restos de alimentos a la entrada del Cuerpo Gástrico. (2)
Lesiones eritematosas en región prepilórica y Pólipo en región antral hacia curvatura mayor (3)
Lesiones eritematosas en región prepilórica y Pólipo en región antral hacia curvatura mayor (3-A)
Lesiones eritematosas en región prepilórica y antro. (4)
Pólipo Gástrico Antral hacia la curvatura mayor. (5)
Pólipo Gástrico Antral hacia la curvatura mayor. (6)
Pólipo Gástrico localizado hacia la curvatura menor (6)
Pólipo localizado en el cuerpo gástrico. (7)
Pólipo localizado en el cuerpo gástrico. (8)
Pólipo del cuerpo gástrico. (9)
Duodeno: Mucosa pálida, con visus blanquecinos, rodeada de algunos restos de alimentos.
Mucosa duodenal (2ª porción). (10)
Mucosa duodenal con visus blanquecinos (2ª porción). (11)
Informe Endoscópico. Conclusiones:
· Gastritis eritematosa antral moderada.
· Pólipos Gástricos tipo II según clasificación de Yamada.
· Duodenitis.
· Se toma muestra de las lesiones gástricas (pólipos) para estudio histológico.
Conclusión:
Se tomó muestra de las lesiones gástricas para estudio histológico y se citó para consulta para indicarle tratamiento médico. Se espera por el resultado de la biopsia para decidir posterior tratamiento quirúrgico de las lesiones.
Biopsia de las lesiones gástricas observadas. (12)
Bibliografía
1. X. Calvet, J. Almirall y T. López. Servicios de Gastroenterología y Nefrología. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Helicobacter pylori y patología gastroduodenal en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis. NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 4. 2002.
2. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Decimocuarta edición. Año: 2000.
3. Roca-Goderich, Reinaldo. Temas de Medicina Interna. 4ª edición, La Habana. Año; 2002.
4. Ala-Kaila K, Kekki M, Paronen I, Paakkala T: Serum gastrin in chronic renal failure: its relation to acid secretion, G-celldensity, and upper gastrointestinal findings. Scand J Gastroenterol 24: 939-948, 1989.
5. Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal diseases. 5 ed. Philadelphia: Sauders; 1993.
6. Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2004.
7. Hernández-Garcés. Héctor Rubén. Manual de endoscopia digestiva superior diagnostica. Editorial ciencias medicas. La Habana.2008.
8. H Paimela, L G Tallgren, S Stenman, H von Numers, and T M Scheinin. Multiple duodenal polyps in uraemia: a little known clinical entity. Gut. 1984 March; 25 (3): 259–263.
9. Ko JS, Yun IS, Kim MS, Baek I, Lee MS, Yoo CW. A Case of a Y-shaped Pedunculated Gastric Polyp Presenting as an Upper Gastrointestinal Bleeding in a Patient with Chronic Renal Failure. Korean J Gastrointest Endosc. 2003 Oct;27 (4):225-228. Korean.
10. Jae Seok Hwang, MD, Young Woo Kang. MD, Sung Bae Park. Upper gastrointestinal Findings in Chronic Renal Failure Patients. Departament of internal Medicine, College of medicine, Keimyung University, Taegu, Korea. 1992.