Las infecciones del pie, constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. Realizamos una descripción del comportamiento microbiológico de las lesiones neuroinfecciosas para Identificar los gérmenes más frecuentemente presentes y establecer la sensibilidad antimicrobiana de los mismos.
Microbiología de las lesiones del Pie del Diabético en nuestro medio. Resultados del mapeo microbiológico.
Dr. Arístides L. García Herrera (1)
Dr. Raúl Rodríguez Fernández (2)
Dr. Santiago Cantero Calderón (3)
1. Doctor en Ciencias Médicas Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.
2. Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.
3. Especialista de 1er grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas “José R. López Tabrane”
Resumen
Introducción. Las infecciones del pie, constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. Realizamos una descripción del comportamiento microbiológico de las lesiones neuroinfecciosas para Identificar los gérmenes más frecuentemente presentes y establecer la sensibilidad antimicrobiana de los mismos.
Material y métodos. Realizamos un estudio descriptivo de corte retrospectivo. Muestra estudiada: 173 Pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas entre los años 1999 y 2003 con el diagnóstico de Pie Diabético Neuroinfeccioso, en los cuales se logró la documentación microbiológica de los gérmenes presentes en sus lesiones.
Resultados. Predominó la flora mixta 55.5% de los casos (n=96), seguido por los Gram. Negativos 32.9% (n=57) y Gram. Positivos 11.6% (n=20). Según gérmenes aislados, predomina Estafilococos dorados 129 (74.6%) Anaerobios 52 (30.05%), Acinetobacter baumannii 52 (30.0%), Pseudomonas aeruginosa 45 (26.01%), Estafilococos coagulasa (-) 43 (24.9%). Se demostró la mayor sensibilidad a Cefalosporinas de 3ª Generación con un 84.97% (n=147), seguido de los Aminoglucósidos 67.05% (n=116), con bajas sensibilidades al Cloranfenicol 4.04% (n=7), Tetraciclinas 6.93%(n=12), y las penicilinas con el 9.82% (n=17).
Conclusiones. Resulta necesario establecer un apropiado diagnóstico microbiológico, lo cual permitirá en cada caso particular determinar los gérmenes presentes en las lesiones, y establecer antibióticoterapia específica en caso de evolución desfavorable, pero también de forma general, conocer patrón microbiológico y de acuerdo con ello establecer oportunos algoritmos de la terapia antimicrobiana (Diabetes, Complicaciones de la Diabetes, Pie Diabético).
Introducción
La Diabetes Mellitus predispone a la adquisición de infecciones (1). Del mismo modo las infecciones dificultan el control de la Diabetes (2) El pie diabético (PD) es un problema de salud trascendente por su elevada frecuencia, siendo el riesgo de tener una úlcera diabética superior al de sufrir un infarto del miocardio (3), el componente infeccioso en el pie diabético es uno de los más temidos ya que con frecuencia resulta difícil de tratar llegando a constituir un verdadero reto para el terapeuta (4).
Las infecciones del pie constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascitis necrotizante y/u osteomielitis (1,4).
El desarrollo de infecciones en el pie diabético es multifactorial (1,5,6). A la predisposición de los enfermos diabéticos desarrollar úlceras de causa neuropática y a la propia macroangiopática, se asocia, como consecuencia de las alteraciones metabólicas, la alteración de la flora microbiana "fisiológica" de origen endógeno y el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infección. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indica infección, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una úlcera no inflamatoria. Por otra parte la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropatía de Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o escalofríos, al igual que leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección (4). La hiperglicemia en cambio es común (7).
La neuropatía predispone a la infección al permitir puertas de entrada como úlceras plantares. En ausencia de úlceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la región periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas (8). La infección se extiende a planos profundos con celulitis, fascitis y/u osteomielitis (5).
La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro importante factor que favorece la aparición de infección, contribuyendo además los trastornos metabólicos de la diabetes a la hipoxia tisular. Siendo ella por lo tanto, multifactorial en su origen dependiendo no sólo de la extensión del compromiso vascular sino también del adecuado control metabólico que influye en la utilización periférica de oxígeno (8).
Neuropatía, hipoxia y deficiencias inespecíficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparición y rápida progresión de la infección en el pie diabético (9).
Los agentes participantes en la infección del pie diabético varían según se trate de una infección superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas (úlcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayoría, monomicrobianas. Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en más de 50% de los casos, con participación promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnóstico bacteriológico preciso, mediante la obtención y procesamiento adecuados de muestras para cultivo (4).
Realizamos una descripción del comportamiento microbiológico de las lesiones neuroinfecciosas en nuestro Servicio con el objetivo de Conocer los gérmenes más frecuentemente presentes así como establecer la sensibilidad antimicrobiana dominante en el período
Objetivos
- Identificar los gérmenes más frecuentes en las lesiones neuroinfecciosas de los pies del Diabético
- Determinar la sensibilidad antimicrobiana de los gérmenes hallados
Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo de corte retrospectivo. Muestra estudiada: 173 Pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas entre los años 1999 y 2003 con el diagnóstico de Pie Diabético Neuroinfeccioso, en los cuales se logró la documentación microbiológica de los gérmenes presentes en sus lesiones.
Se procedió a realizar una revisión de las Historias Clínicas de estos enfermos, procedimiento que nos permitió determinar los resultados de las investigaciones microbiológicas realizadas a cada paciente en cuestión, para determinar los gérmenes presentes en sus lesiones.
Se seleccionaron de cada caso, las siguientes variables de estudio:
- Forma clínica de presentación
- Gradación de la lesión según Wagner
- Resultados de la Coloración de Gram.
- Gérmenes aislados
Procesamiento estadístico
Nuestros resultados son expuestos en tablas y gráficos según corresponda, de acuerdo al tipo de variable. El procesamiento estadístico se realizó con la ayuda del sistema estadístico S.P.S.S. versión 10.0, para la descripción de la muestra se utilizaron las distribuciones de frecuencia. La significación estadística fue calculada a través del test de Independencia y Homogeneidad (Chi cuadrado X2)
Resultados
Tabla Nº 1.- Distribución de los Pacientes Diabéticos con Lesiones Neuroinfecciosas según forma clínica de presentación. Matanzas. 1999-2003
Fuente: Historias Clínicas
La muestra estudiada de 173 pacientes fue descrita según la forma anatomo clínica de presentación de la variedad neuroinfecciosa de lesión del pie (Clasificación de MacCook) encontrándose: 95 enfermos (54.9%) con Abscesos del Pie Diabético, 72 Mal Perforante plantar (41.6%) y 6 Celulitis y/o Flemón Difuso (3.5%).
Tabla Nº 2.- Distribución de los Pacientes Diabéticos con Lesiones Neuroinfecciosas según Grado de Wagner. Matanzas. 1999-2003.
Fuente: Historias Clínicas
Por su parte la distribución de la misma según grados de Wagner, exhibe el siguiente resultado grado V 2 enfermos (1.2 %); IV 12 (6.8 %) con grado III 133 (76.9%). Grados menores de lesión se encontraron en 24 de ellos (13,9 %) con grado II y 2 pacientes con grado I (1,2 %).
Tabla Nº 3.- Distribución de los Pacientes Diabéticos con Lesiones Neuroinfecciosas según Coloración de Gram. Matanzas. 1999-2003.
Fuente: Historias Clínicas
El análisis de la coloración de Gram, presenta un predominio de la flora mixta 55.5% de los casos (n=96), a continuación los Gramnegativos con 32.9% (n=57) y en tercer lugar los Grampositivos 11.6% (n=20).
Tabla Nº 4.- Distribución de los Pacientes Diabéticos con Lesiones Neuroinfecciosas según gérmenes aislados. Matanzas. 1999-2003.
Fuente: Historias Clínicas
Tabla nº 5.- Distribución según Sensibilidad del Germen al Antibiótico. Matanzas. 1999-2003.
Fuente: Historias Clínicas
El Antibiograma estudió la sensibilidad de los gérmenes al antibiótico encontrándose como los de mayor sensibilidad Cefalosporinas de tercera Generación con un 84.97% (n=147), seguido de los Aminoglucósidos 67.05% (n=116) y otros antimicrobianos de amplio espectro 61.84% (n=107), resulta necesario comentar que las más bajas sensibilidades se detectaron en Cloranfenicol 4.04% (n=7), Tetraciclinas 6.93% (n=12) , y las penicilinas con el 9.82% (n=17), elemento que resulta necesario tener en cuenta a la hora de planificar la Antibióticoterapia.
Discusión
Los pacientes con diabetes mellitus padecen frecuentemente infecciones en los pies, estas constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético (1). El riesgo acumulado a lo largo de la vida oscila entre el 12 y el 25% (2,3,4). Las lesiones de los pies en el Diabético evolucionan rápidamente a graves infecciones bacterianas que pueden poner en peligro toda la extremidad (1,8,13). En principio, debe diferenciarse entre la infección primaria de piel y partes blandas y una posible osteomielitis. No obstante, el paso de la infección de partes blandas a hueso es con frecuencia de progresión lenta. Diversos estudios demostraron que en uno de cada cuatro pacientes hay afectación ósea (14).
Los agentes participantes en la infección del pie diabético varían según se trate de una infección superficial o profunda (15). Las infecciones superficiales agudas (úlcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayoría, monomicrobianas, aislándose principalmente Estafilococo dorado y Estreptococo spp. Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en más de 50% de los casos, con participación promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnóstico bacteriológico preciso, mediante la obtención y procesamiento adecuados de muestras para cultivo. A las cocáceas Grampositivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram. Negativos y anaerobios (16).
Las diferencias en las frecuencias de aislamiento obedecen principalmente al tipo de pacientes estudiados (17). Para que el tratamiento antimicrobiano sea específico debe establecerse un diagnóstico lo más preciso posible, incluyendo un cultivo microbiológico (18). En general, los patógenos suelen ser cocos grampositivos, aunque frecuentemente se produce una infección polimicrobiana en la que también participan bacterias Gramnegativas y anaerobios. Para el diagnóstico microbiológico se recomienda analizar el material resecado o el frotis de las heridas (19). En pacientes con síntomas de infección sistémica deben hacerse hemocultivos. En la mayoría de los casos, la microbiología de la úlcera no se corresponde con los resultados de los análisis óseos (20).
En la elección del tratamiento antimicrobiano apropiado para un paciente con pie diabético, se deben considerar los siguientes factores:
- Severidad de la infección.
- Lugar de adquisición y tratamiento anti-infeccioso previo.
- Condiciones del hospedero. Función renal, grado de compromiso vascular, gastroparesia, alergia a medicamentos, etc.
- Costos (21).
Elección del antimicrobiano.- En la mayoría de los casos la elección del esquema antiinfeccioso es empírica, basada en la flora que habitualmente participa en cada tipo de infección. Existen 2 tendencias actuales: La primera, es sólo administrar los antibióticos cuando existe la presencia de infección clínica, la otra es dar los antibióticos libremente a todos los pacientes con lesiones. Normalmente se seleccionan inicialmente los regímenes antibióticos empíricamente, siendo modificados de ser necesario basado en los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad (Antibiograma), así como la respuesta clínica del paciente (22).
Conclusiones
Resulta necesario en presencia de una lesión Neuroinfecciosa del Pie del Diabético, establecer un apropiado diagnóstico microbiológico, lo cual permitirá de manera aislada en cada caso particular determinar los gérmenes presentes en las lesiones, y establecer antibioticoterapia específica en caso de evolución desfavorable, pero también de forma general, nos permite conocer comportamiento microbiológico y de acuerdo con ello establecer oportunos algoritmos de la terapia antimicrobiana.
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