Este documento tiene por objeto proponer y explicar la nasaloterapia como propuesta terapéutica para el manejo preventivo de la infección por AH1N1 mediante la utilización de las propiedades antiinflamatorias y estabilizadoras de membrana del clorhidrato de lidocaína y el clorhidrato de procaína. Explicar el mecanismo de acción de la nasaloterapia con anestésicos locales en la prevención de la infección por AH1N1.
Nasaloterapia para la prevención de la infección por AH1N1.
Jaime Arango Hurtado. Médico cirujano Universidad de Antioquia 1984. Magíster en epidemiología Universidad de Antioquia 1994. Miembro consejo asesor de Discovery Salud
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Propósito
Este documento tiene por objeto proponer y explicar la nasaloterapia como propuesta terapéutica para el manejo preventivo de la infección por AH1N1 mediante la utilización de las propiedades antiinflamatorias y estabilizadoras de membrana del clorhidrato de lidocaína y el clorhidrato de procaína. Explicar el mecanismo de acción de la nasaloterapia con anestésicos locales en la prevención de la infección por AH1N1.
Introducción
La nasaloterapia, propuesta terapéutica desarrollada por el autor de este articulo, utiliza las propiedades antiinflamatorias y estabilizadoras de membrana y de epitelios de los anestésicos locales tipo lidocaína y procaína proporcionando un efecto antiinflamatorio, y una estabilización de los epitelios más duradera que los aines y los esteroides,.
La nasaloterapia es un procedimiento no invasivo, de fácil aplicación que como su nombre lo indica, utiliza la mucosa de las vías respiratorias altas para inducir un efecto antiinflamatorio y estabilizador de los epitelios respiratorios.
Fisiopatología
En la afección respiratoria aguda, ya sea viral o bacteriana se presenta una combinación de factores que incluyen edema de la mucosa, aumento de la secreción mucosa, infiltración por células inflamatorias (eosinófilos, mastocitos, linfocitos T).
El comportamiento del sistema del complemento, las membranas del las células del epitelio del tracto respiratorio, las membranas de las células liberadoras de mediadores inflamatorios (mastocitos, eosinófilos y linfocitos T, los procesos alérgicos, infecciosos, e inflamatorios del aparato respiratorio superior, y la lipofilicidad de ciertas sustancias son importantes para entender su respuesta al tratamiento propuesto en el presente documento.
Mastocitos
Se encuentran en la vecindad de vasos sanguíneos o linfáticos, en cercanías de estructuras nerviosas, en la dermis o bajo la mucosa del tracto respiratorio o digestivo. La población de mastocitos en la mucosa nasal normal es de 200 a 400 por mm3, y en procesos riníticos agudos puede llegar a ser de 2000 mastocitos por mm3. Cuando un alergeno entra en contacto con moléculas de IgE desencadena una cascada de señales que culminan con el proceso de degranulación del mastocito, dando como resultado la liberación de citocinas, mediadores inflamatorios preformados como la histamina, y se generan mediadores recién formados como los leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas como consecuencia del metabolismo del ácido araquidónico a partir de los lípidos de la membrana, e igualmente proteoglicanos, tryptasa, proteasas neutras, hidrolasas ácidas, y carboxipeptidasa A.
La activación y degranulación de los mastocitos es también posible mediante mecanismos que no requieren la presencia de alergenos, por la acción de derivados del sistema del complemento, citocinas, procesos infecciosos y sustancias químicas.
La histamina ocasiona fenómenos de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción del músculo liso bronquial y edema tisular, estimula a los linfocitos, interviene en la generación de prostaglandinas; A través de los H2 eleva los niveles de AMPc y los H1 de los GMPc, atrae eosinófilos.
La activación de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa genera diversos metabolitos proinflamatorios como prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4, y E4, los que estimulan la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad vascular y la quimiotaxis de los leucocitos.
Los mastocitos producen una amplia gama de citocinas tales como IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, INFgama, y TNF alfa, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y ciertas quimocinas; SRS-A (sustancia de reacción lenta anafiláctica).
Tales procesos tienden a fomentar y perpetuar la respuesta inflamatoria.
Eosinófilos
Granulocitos derivados de las mismas células madre que los mastocitos, neutrófilos y basófilos. La cantidad circulante es pequeña y la mayoría se encuentran en los tejidos.
Presenta en su membrana leucotrieno B y varias citocinas además de receptores para las Ig G, A y E, de esta manera interviene en las reacciones alérgicas y otros procesos inmunológicos. Liberan tanto mediadores preformados como derivados lipídicos y citocinas. Los gránulos específicos contienen hidrolasas lisosomales y péptidos catiónicos (proteína básica mayor, proteína catiónica del eosinófilo, neurotoxina derivada del eosinófilo, y peroxidasa eosinofílica). Estas moléculas poseen propiedades tóxicas para las células normales, y por tanto se consideran como los principales mediadores del daño tisular.
Entre los principales derivados lipídicos se encuentran el factor activador de plaquetas y los leucotrienos C4, D4, y E4, los que intervienen en los procesos de quimiotaxis, Aumento de permeabilidad vascular y edema de tejidos. Los eosinófilos son una de las principales fuentes de citocinas. Producen IL-3, IL-5, y GM-CSF, que favorecen la proliferación, migración, y activación de nuevos eosinófilos, liberan factor de crecimiento tumoral y otras interleukinas involucradas en la respuesta inflamatoria, la fibrosis y la reparación tisular y poseen moléculas receptoras para derivados de la cascada del complemento.
Son atraídos hacia el lugar del antígeno mediante la acción de compuestos presentes en los mastocitos y basófilos (Factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia, la histamina, el leucotrieno B4, y el complejo trimolecular del complemento. Son fagocitos, modulan reacciones de hipersensibilidad inmediata mediante la degradación o inactivación de los mediadores liberados por los mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolípidos y heparina.
Linfocitos T
Constituyen el 70-80% de los linfocitos circulantes. Provienen de células pluripotenciales de la médula ósea que dan lugar a células precursoras que se ubican en el timo, donde maduran y originan linfocitos CD4 (ayudadores) o CD8 (citotóxicos).
Las moléculas alergénicas son reconocidas, fagocitadas, y procesadas por el macrófago, el linfocito B u otras células presentadoras de antígenos, siendo luego expresadas en la membrana junto al complejo mayor de histocompatibilidad tipo II. Estos fragmentos son presentados al linfocito T que identifica el antígeno mediante receptores específicos, y así queda activado para producir citocinas proinflamatorias, que inducen la síntesis de IgE.
Las células T CD4 ó CD8 indiferenciadas producen interleucina 2 (IL-2) hasta que son activadas, y por acción de la IL-12 producida por los macrófagos, se diferencian los linfocitos TH1. Estos linfocitos producen grandes cantidades de IL-2, interferón gama, y factor de necrosis tumoral Beta.
Los linfocitos T indiferenciados expuestos a IL4 originan células TH2, las cuales intervienen en los fenómenos alérgicos mediados por IgE, pues liberan IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, e IL-13.
Epitelio
El epitelio de las vías aéreas es algo más que una simple barrera física que protege el tejido subyacente de las agresiones del medio. Todo el sistema, desde la tráquea hasta los bronquios está recubierto por un epitelio que descansa sobre una delgada membrana basal.
Las células epiteliales juegan un papel importante en la iniciación de la enfermedad inflamatoria e infecciosa de las vías respiratorias y en el mantenimiento de la inflamación crónica en la enfermedad prolongada. Las células epiteliales liberan citoquinas y mediadores proinflamatorios que a su vez atraen los eosinófilos estableciéndose un ciclo de eventos que perpetúan la inflamación. Los cuerpos neuroepiteliales son conglomerados (10 a 30) que contienen serotonina, presentan una gran inervación y pueden estar involucradas en el mantenimiento del calibre de las vías aéreas.
El epitelio aloja en la submucosa a mastocitos y eosinófilos donde son atacados por la IgE y por factores derivados de la cascada del complemento.
Tras la interacción de los mastocitos y basófilos intraluminales y mucosas superficiales, con los agentes específicos u otros agentes degranuladores, se provoca una alteración de la barrera epitelial respiratoria permitiendo el paso de material inhalado a través de a las células localizadas más profundamente produciendo de nuevo el ciclo de fenómenos inflamatorios en profundidad.
Leucotrienos
Son productos derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son poderosos agentes broncoconstrictores, aumentan la producción de moco y la dilatación microvascular, juegan un papel muy importante en la inflamación y la obstrucción de la vía aérea. El paso limitante de la formación de los productos del ácido araquidónico(cascada del ácido araquidónico) es la liberación del ácido araquidónico libre a partir del depósito de fosfolípidos de la membrana por mediación de las fosfolipasas A2 y/o C; Este es un proceso que depende del Calcio (Ca++).
Tras ser liberado el ácido araquidónico se convierte en prostaglandinas, tromboxanos, y leucotrienos.
En la segunda vía del metabolismo del ácido araquidónico, l 5-lipooxigenasa forma una serie de leucotrienos (A4, B4, C4, D4, E4, y F4).
Los leucotrienos tienen un efecto bronco constrictor entre 200 y 20.000 veces superior a la histamina y se considera los principales mediadores fisiopatológicos de la respuesta inflamatoria, potentes en el aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos a y la producción del edema.
Citocinas
Son polipéptidos, secretados por los linfocitos y monocitos en respuesta a la interacción con un antígeno específico, un antígeno inespecífico, o un producto estimulante soluble inespecífico. (Ej. Endotoxina u otras citocinas.
Regulan la magnitud de la respuesta inflamatoria e inmunitaria, y entre sus efectos principales está la producción de fiebre, activación linfocítica, inflamación, proliferación de células T, liberación del factor tisular, proliferación de mastocitos, quimiotaxis, y activación de neutrófilos.
Inmunoglobulina e (Ig)E
Es el pilar de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, se encuentra principalmente en las secreciones respiratorias y mucosas de tracto gastrointestinal, es sintetizada por los linfocitos B.
Se une a las membranas de polimorfonucleares (PMN), basófilos y mastocitos mediante receptores específicos desencadenando una secuencia de fenómenos responsables de la hipersensibilidad inmediata.
Membranas celulares
Las membranas celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica bimolecular que contiene principalmente colesterol y fosfolípidos. Y macromoléculas proteicas globulares de volumen y composición variables que participan en el transporte y con función de receptores. Los lípidos de la membrana proporcionan estabilidad a ésta y determinan sus características de permeabilidad.
La porción lipídica de la membrana y las propiedades lipofílicas de algunas sustancias constituyen una parte importante dentro de la patogénesis y en el tratamiento propuesto. Sistema del complemento
La activación y acción del sistema del complemento ya sea por la vía clásica o la vía alterna termina en la conformación del complejo de ataque de membrana (CAM), cuya acción sobre la membrana de las células inflamatorias depende del componente lipídico de la membrana y de las propiedades lipofílicas del complejo de ataque de membrana.
La vía clásica es activada por complejos Ag-Ac, la macromolécula C1 que da inicio a la vía clásica solo permanece intacta en presencia de Ca++.
La vía alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras y pared celular bacteriana en forma de respuesta inespecífica o natural.
Las actividades biológicas asociadas a la actividad del complemento y que contribuyen a la patogénesis del asma son la lisis celular y degranulación de mastocitos (liberación de mediadores inflamatorios), la activación de los receptores, la actividad anafilotoxínica (C3aC5a) que lleva al aumento de la permeabilidad vascular la contracción del músculo liso, quimiotaxis y aumento de la adherencia celular (fagocitosis. Componentes importantes de la respuesta inmunitaria en los procesos inflamatorios. Actúa también sobre, macrófagos, linfocitos B, monocitos, hematíes, plaquetas, linfocitos T, neutrófilos, y células endoteliales. Las actividades del sistema del complemento están limitadas en el tiempo por la vida media de sus componentes y por los inhibidores naturales de algunos factores presentes en el suero, sin embargo un escape de este control puede ocasionar daños en los tejidos propios del huésped produciendo reacciones alérgicas o de hipersensibilidad o reacciones autoinmunes.
Tratamiento
El esquema de tratamiento y procedimientos puede solicitarlo sin costo a: Jaime Arango Hurtado, Jah777@latinmail.com
La medicación debe poseer cualidades antiinflamatorias dentro de la vía aérea.
Debe tenerse en cuenta la eficacia, integralidad, facilidad de administración, disminución o eliminación de efectos colaterales.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales han sido largamente utilizados mediante su aplicación tópica en la mucosa nasal para un gran número de procedimientos otorrinolaringológicos (17).
Química
El anestésico local clásico, la cocaína se obtiene de una planta, los demás agentes anestésicos son productos sintéticos.
Grupo 1. Ligados a un éster
Grupo 2. Ligados a una amida
Conformación de la molécula:
1. Una cadena lipófila aromática
2. Una cadena intermedia
3. Un grupo hidrófilo amino
En los compuestos tipo éster como la procaína, la cadena lipófila aromática la proporciona el ácido P-amino benzoico. En los agentes tipo amida como la lidocaína, la xilidina constituye la cadena lipófila aromática. El grupo lipófilo aromático hace la molécula fácilmente soluble en los lípidos de las membranas celulares.
Procaína
La procaína, (Clorhidrato de P-aminobenzoil-dietil-amino-etanol), fue el primer anestésico local sintético. Es probablemente el menos tóxico de todos los anestésicos locales, de rápido inicio de acción y corta duración, es destruido rápidamente por el hígado al llegar a la circulación.
Puede darse grandes cantidades a animales de laboratorio por inyección intravenosa sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en cirugía general y especial, lo mismo que en odontología, la procaína está casi libre de efectos desagradables sobre los sistemas respiratorio y circulatorio.
Se han inyectado hasta 360 cc de la solución al 1% y hasta 570 cc de la solución al 0.5% sin que se presenten síntomas enojosos. La infiltración de 0.5 CC al 2% no produce vasoconstricción ni vasodilatación y no deja efectos posteriores sobre los tejidos. La aplicación de una solución concentrada al 20% en heridas frescas no produce irritación, e instilado sobre los ojos no presenta efecto sobre la pupila, la aplicación sobre la conjuntiva o la cornea en solución o aun en polvo es solo ligeramente irritante.
Dosis letal mínima en miligramos por kilogramo de peso corporal:
En ratas subcutáneamente 750 miligramos /Kg
En cobayos subcutáneamente 425 miligramos /Kg
En conejos por vía intravenosa 53 miligramos /Kg
Lidocaína
La lidocaína es un anestésico local de tipo amida, es actualmente el anestésico local de mas uso, inicio de acción bastante rápido, duración de acción bastante prolongada, con una potencia y toxicidad 2 ó 3 veces mayor que la procaína. Se dispone de soluciones al 4% de lidocaína para uso tópico para anestesia de la nariz, orofaringe y árbol traqueobronquial.
La lidocaína posee un gran número de usos no anestésicos, como anti arrítmico en pacientes con arritmias ventriculares, antiepiléptico, y analgésico intravenoso.
Absorción y metabolismo de los anestésicos locales
Los anestésicos locales no penetran la piel intacta en grado importante.
La absorción de los anestésicos locales a partir de su aplicación tópica en membranas mucosas puede ser rápida, y en algunos casos la concentración en sangre puede acercarse a la obtenida mediante la administración intravenosa. El anestésico local difunde hacia el interior de las células epiteliales y hacia los vasos sanguíneos vecinos.
La masa sanguínea del anestésico local se diluye principalmente en su paso a través del pulmón, el que proporciona una base amortiguadora contra la concentración elevada de los anestésicos locales. En la orina se excretan en pequeñas cantidades sin modificarse. La mayor parte se metaboliza en la sangre o en el hígado en metabolitos conjugados que son farmacológicamente inactivos y se excretan fácilmente. Estos procesos se realizan con relativa rapidez de tal forma que la mitad del medicamento en la corriente sanguínea generalmente desaparece en un lapso de 15 a 20 minutos.
Toxicidad
Los anestésicos locales tienen la ventaja de ser administrados por personal médico, que está presente en el caso de suceder algún fenómeno tóxico.
La toxicidad de los anestésicos locales como la de cualquier sustancia, depende de la dosis, la naturaleza de la droga, la idiosincrasia individual, la velocidad de absorción y su eliminación.
La depresión respiratoria es el efecto tóxico más importante y constituye la causa habitual de muerte en envenenamiento procaínico, además depresión circulatoria con caída de la presión arterial, efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) y la corteza cerebral, reacciones cutáneas de tipo edematoso o urticarial y choque anafiláctico.
Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Dentro del mecanismo de acción de los anestésicos locales se mencionaran solamente las propiedades que tienen que ver con su posible efecto antiinflamatorio.
Mecanismo de acción
Acción anti-inflamatoria
La acción antiinflamatoria de los anestésicos locales se produce a nivel del epitelio de la vía aérea mediante los siguientes mecanismos:
La estabilización de la membrana celular mediante la cadena lipófila aromática del anestésico que se adhiere a la porción lipídica de la membrana.
Esta estabilización de la membrana celular del epitelio de la vía aérea impide la liberación de citoquinas y neuropéptidos.
Se produce igualmente estabilización de la membrana celular de mastocitos y eosinófilos por el mismo proceso bloqueando la liberación de histamina y leucotrienos y demás mediadores inflamatorios.
La ocupación de la porción lipídica de la membrana celular impide la acción del CAM (complejo de ataque de membrana del complemento), impidiendo también de esta forma la liberación de mediadores inflamatorios.
La estabilización de la membrana bloquea igualmente la acción de la IgE.
Se impide también la activación del sistema del complemento por el desplazamiento de los iones de Ca++,
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