Como se menciona en el presente trabajo, en la mayoría de los casos la otitis media secretora (OMS) cursa de manera asintomatica, por lo que consideramos que se debería realizar un examen físico de rutina en lactantes y niños con el fin de detectar precozmente esta patología e instaurar el tratamiento adecuado. Proponemos esta conducta en base a que la OMS persistente no es inocua, pudiendo llevar a la fibrosis irreversible de la membrana timpánica. Por otra parte conlleva una repercusión institucional en niños de mayor edad, ya que debido a la hipoacusia existe retraso en el aprendizaje, con bajo rendimiento escolar.
RESUMEN
En las últimas dos décadas del siglo XX se observó un aumento dramático de Otitis Media Secretora, debido principalmente al aumento de la contaminación y del uso de guarderías desde una edad temprana (donde están expuestos a muchas infecciones respiratorias).La Otitis Media Secretora es más común en invierno o a principios de la primavera, pero puede presentarse en cualquier época del año. La incidencia más alta se encuentra en los niños menores de dos años, pero también puede ocurrir en personas de cualquier edad. Los niños pequeños adquieren la Otitis Media Secretora más que los jóvenes o que los adultos por varias razones: la trompa es más corta, más horizontal y más recta (un viaje fácil y rápido para las bacterias). La trompa es más flexible, tiene una abertura más delgada (más fácil de obstruirse); y los jóvenes contraen más resfriados (toma tiempo para el sistema inmunológico poder reconocer y detener los virus y resfriados).Se pensaba que mientras más tiempo estuviese presente la secreción, más espesa se tornaba. En consecuencia, el término glue ear (oído con goma de pegar) se ha utilizado como sinónimo de Otitis Media Secretora. Actualmente, se cree que la densidad de la secreción se relaciona con cada oído en particular más que con el tiempo que está presente la secreción.
El sobrediagnóstico de Otitis Media Secretora es frecuente y lidera el sobre uso y abuso de antibioticos incrementando la resitencia a los mismos. Es importante cuidar y valorar los patrones de susceptibilidad local y regional de los más comunes patógenos y es un factor en la información de la elección de los tratamientos empíricos La incidencia de las Otitis Recurrentes y de las Persistentes pueden ser reducidas a través del diagnóstico preciso , de la apropiada selección del agente antimicrobiano para el tratamiento empírico y la más practica elección del tipo de tratamiento (cortos versus largos tratamientos).
La otitis media es una enfermedad que causa mucho dolor y sufrimiento en los niños y los padres. Las consecuencias y secuelas pueden ser del tipo pérdida de la audición, retardo en el desarrollo, alteraciones en la comunicación y complicaciones secundarias de la posible supuración y costos muy altos. Cabe a los médicos conocer mejor esta patologia para poder tratar a los niños de forma adecuada y eficaz.
OBJETIVO
Establecer un criterio uniforme para el diagnostico y tratamiento oportuno de la otitis media secretora a traves del conocimiento de su epidemiologia y presentación clinica.
DEFINICION
La otitis media es una inflamación del oído medio y la otitis media secretora es la secreción en el espacio del oído medio, pero sin los síntomas de una infección aguda, presencia de liquido generalmente esteril detrás de un timpano integro y que podra ser translucido o presentar signos de inflamación.
La secreción fluida y aguada. Glue ear (oído con goma de pegar) es un nombre común que se le da a la otitis media secretora con y/o secreción viscosa y espesa.
Este tipo de otitis ha recibido numerosos nombres:
· otitis mucoide,
· otitis secretora,
· otitis media con derrame,
· otitis media catarral,
· ototubaritis,
· etc
Incidencia, etiología y factores de riesgo
La otitis media secretora es una enfermedad muy prevalente, con morbilidad elevada y baja mortalidad. Aproximadamente el 75% de todos los niños tendrán por lo menos un episodio de otitis media antes de completar los 5 años de edad. Alrededor del 30% de esto niños tendrán > 3 episodios de OMA antes de completar los 3 años de edad y de esto últimos, entre 20 y 25% tendrán tendencia a presentar episodios recurrentes de otitis media. Siendo de estas OMAs la secretora la de mayor incidencia en niños menores de 5 años.
SEXO: cuanto al sexo, los niños del sexo masculino tienen una tendencia más grande que los del sexo femenino a desarrollar otitis media .
VARIACIÓN ESTACIONAL: la incidencia de otitis media es más alta en el invierno y más baja en el verano. Este hecho coincide epidemiológicamente con la incidencia más grande de las infecciones de vías aéreas superiores .
INCIDENCIA: estudios longitudinales sugieren que hasta los 3 años de edad, los niños deben ser divididos en tres grupos con relación a infecciones agudas en el oído medio. Un grupo, libre de infecciones; un segundo grupo con episodios ocasionales de otitis media; y un tercer grupo con tendencia a desarrollar otitis, sujeto a episodios recurrentes de infecciones agudas de oido medio.
CARACTERÍSTICAS DE NIÑOS CON PATRONES DE RIESGO PARA ADQUISICIÓN DE Otitis Media Recurrente: Los factores de riesgo que fueron identificados como recidivas de las otitis incluyen sexo masculino, hermanos con historia de Otitis Media Recurrente, primer episodio de otitis media muy precoz, no haber sido amamantado, frecuentar guarderías y exposición al tabaquismo pasivo domiciliar.
EDAD: las otitis ocurren con una frecuencia más grande entre los 6 y 18 meses de edad y el primer episodio de otitis ocurre, por lo general, a los 6 meses. Cuanto más precoz es el primer episodio de otitis, mayor es la probabilidad del niño a tener otitis recurrentes. Los padres deben saber que la incidencia de Otitis Media Recurrente parece disminuir a medida que aumenta la edad del niño.
GRUPOS ÉTNICOS: Existen algunos grupos étnicos con alta prevalencia y recurrencia de otitis: los esquimales, los indios americanos y los aborígenes australianos.
GUARDERIAS: Asistir a guarderías es el factor de riesgo más grande en la adquisición de otitis media.
HERMANOS CON HISTORIA DE OTITIS: En diferentes estudios estadísticos de Estados Unidos de Norteamérica, se ha demostrado un riesgo muy significativo de un niño desarrollar otitis media por tener hermanos con historia de Otitis Media Recurrente, indicando esto una predisposición genética.
CORTA DURACIÓN DEL AMAMANTAMIENTO MATERNO: El amamantamiento por un periodo inferior a 3 a 6 meses es otro factor de riesgo importante para que el niño pueda desarrollar otitis media. El efecto protector del amamantamiento materno contra las infecciones, incluyendo la otitis media, parece ser mediado por factores de resistencia del huesped.
POSICIÓN DE LA ALIMENTACIÓN CON MAMADERA: la tuba auditiva (TA) en el niño es más corta y horizontalizada que en el adulto ( en este, la tuba tiene un angulo de 45 grados en relación al plano horizontal, por otro lado en los niños esta inclinación es de solamente 10 grados). Por esta razón, cuando los niños son alimentados en la cuna, en posición horizontal, existe una gran tendencia, por reflujo, de introducción de líquidos adentro del oído medio. Una anamnesis cuidadosa podrá identificar este hábito y, con la orientación adecuada de la posición de la mamada, evitar nuevos episodios de otitis media.
TABAQUISMO: Hay una asociación significativa entre niños con otitis media y padres que fumaban adentro de la casa. El tabaco provoca la hiperplasia de las células globosas con hipersecreción mucosa y la disminución del transporte mucociliar.
FACTORES DE RIESGO:
Entre los factores más importantes están:
-la hipertrofia adenoidea (vegetaciones),
-la colonización de la faringe por microorganismos patógenos,
-factores alérgicos,
-traumatismos por cambio de presión,
-factores ambientales como la contaminación o el humo de los cigarrillos, etc.
Etiopatogenia
Fig. 2: Oido Medio Normal
La otitis media es de etiología multifactorial. Los agentes etiológicos más importantes son :
-Disfunciones tubaricas
-Los agentes infecciosos microbianos
-Y las alternativas inmunológicas.
Disfunción Tubarica
La causa de OMS es la obstrucción del conducto o trompa de Eustaquio, tubo oseo-cartilaginoso, canal estrecho que comunica el oído medio con la nasofaringe (NF). Esta trompa es un conducto de drenaje para prevenir la formación de secreciones que se acumulan normalmente en el oído medio. Dichas secreciones drenan a través de la trompa y son absorbidas. La otra función de la trompa es mantener el espacio de aire en el oído medio con la misma presión que se presenta en el ambiente. De esta forma, el tímpano puede moverse libremente y la audición resulta más efectiva.
La tuba auditiva (TA) por lo general esta cerrada y solo se abre durante la deglución, bostezo y estornudos. El músculo tensor del velo palatino abre el conducto brevemente para igualar las presiones y drenar las secreciones del oído. Si una bacteria llega hasta el oído, el mecanismo de drenaje, ayudado por pequeñas células pilosas, debe expulsarla.
La TA tiene 3 funciones:
1- ventilación del oído medio.
2- clearance.
3- protección del oído medio.
La condición patológica para el desarrollo de la otitis media resulta del fracaso de la TA (Tuba Auditiva) en mantener el oído medio como una cavidad aireada. En el desarrollo de la otitis media secretora, se observa la siguiente secuencia de procesos:
1 – inflamación – causa la producción de fluido en la otitis media, con la presencia de prostaglandinas E2;
2 – actividad ciliar alterada de la TA – provoca disminución del drenaje fluido del oído medio, cuando la producción de este excede la capacidad del clearance ciliar;
3 – presión en la cavidad del oído medio – con la disminución del clearance ciliar, que ocurre hasta finalizar la actividad ciliar, en cada acto de deglución, la presión en la cavidad del oído medio se transforma rápidamente en negativa. Bajo presión negativa, aumenta la retención de fluido en el oído medio.
La presión negativa al llegar a determinados niveles se produce un trasudado que reemplaza al aire del mismo. La persistencia de la presión negativa y del trasudado provoca una metaplasia de la mucosa con aumento de las células ciliadas, caliciformes y glándulas mucosas. A partir de este momento el derrame seroso puede transformarse en mucoso. Se pensaba que mientras más tiempo estuviese presente la secreción, más espesa se tornaba. Actualmente, se cree que la densidad de la secreción se relaciona con cada oído en particular mas que con el tiempo que esta presenta la secreción.
La presencia de enzimas proteo líticas en dicho derrame y la persistencia de la presión negativa, determinan en la membrana timpánica cambios posiciónales (retracciones, atelectasias) y estructurales (atrofia de la capa media).
Las atelectasias pueden ser centrales o periféricas. Las centrales pueden perforarse y generar otitis media crónica simple o cicatrizal. Las periféricas pueden dar origen a OMC colesteatomatosa.
El liquido contiene, además, mediadores y componentes inflamatorios variables ( por Ej. : histamina, complejos inmunes, prostaglandinas, ácido araquidonico, etc.)
Factores de control de la microflora de la nasofaringe
Existen dos factores importantes que controlan la microflora de la nasofaringe:
1) la microecologia de los microorganismos, sobretodo el Streptococcus viridans y su relación con patógenos potenciales;
2) la producción local de S-IgA (IgA secretora) e IgG, anticuerpos que también impiden la colonización por potenciales patógenos.
Estos dos factores, en conjunto, son responsables de la manuntención de una NF (nasofaringe) saludable y normal.
Hipertrofia adenoidea (vegetaciones)
Todas las infecciones respiratorias, irritantes (especialmente el humo del cigarrillo) y las alergias pueden inflamar el revestimiento de la trompa, lo que produce inflamación y aumento de secreción. Además, pueden causar el agrandamiento de las glándulas adenoides cercanas a la abertura de la trompa y así bloquear la secreción en la salida.
Respuesta Alergica
Los mecanismos y la respuesta alérgica en el oído medio y trompa de Eustaquio en niños son motivo de controversia. Estudios clínicos y nuevas evidencias de investigación en inmunología parecen orientar a que, efectivamente, la mucosa de estos órganos reacciona como otras áreas similares en la enfermedad atópica.
Los incrementos repentinos en la presión de aire (durante el descenso de avión o de una montaña) pueden comprimir la trompa y crear un vacío relativo en el oído. La ingesta de líquido mientras que la persona se encuentre acostada puede provocar que la abertura de la trompa, que es como una ranura, se cierre. Aunque innumerables factores pueden hacer que la trompa se obstruya, esto no sucede cuando entra agua en los oídos de un bebé.
Diagnostico
Sintomas
El signo característico de la otitis media secretora es la ausencia de síntomas obvios en las personas que presentan la condición con mayor frecuencia. Los niños mayores y los adultos algunas veces se quejan de audición disminuida, o de una sensación de llenura en el oído. Un indicio en los jóvenes es que tienden a aumentar el volumen de la televisión. Sin embargo, la mayoría de ellos son diagnosticados de otitis media secretora cuando alguien les examina el oído por otra razón, como cuando le hacen un examen físico de rutina a un niño sano.
-Hipoacusia
-Otalgia
-Sensación de oido ocupado
-Acufenos
-Otodinia de baja intensidad
En ocasiones, el único síntoma que provoca esta clase de otitis es una disminución en la audición que normalmente se recupera al curarse la otitis.
Oído con otitis secretora: la caja timpánica se observan burbujas de aire en su interior.
a) conducto auditivo externo
b) membrana timpánica
c) martillo
d) burbujas de aíre dentro de la caja timpánica
Figura 1: Actuación a seguir ante una otalgia aguda.
Signos y Exploración Física
Un examen directo del oído con un otoscopio puede mostrar opacidad, burbujas en el oído o líquido detrás del tímpano. La otoscopia neumática revela disminución en la movilidad normal del tímpano. Es posible que el otorrinolaringólogo utilice un otomicroscopio para lograr una mejor visualización.
OPACIDAD TIMPANICA
HIPOMOVILIDAD TIMPANICA
PRESENCIA DE LIQUIDO EN OIDO MEDIO.
Fig. 2: Hallazgos medicos basados en la anatomia
El timpanómetro es un instrumento más preciso para diagnosticar otitis media secretora. Se coloca una cánula de goma blanda en el oído con un sello hermético. El sonido reflejado en el tímpano se mide a medida que la máquina varía la presión en el canal auditivo, lo cual altera la rigidez del tímpano. Los resultados de la prueba muestran la cantidad y espesor de la secreción presente.
El otoscopio acústico o reflectómetro es un instrumento más fácil de portar que no requiere un sello hermético y que detecta con precisión la presencia de líquido en el oído medio.
La audiometría o cualquier otro tipo de examen de audición formal puede ser importante para ayudar a decidir cuál sería el mejor tratamiento.
En niños mayores de cuatro años :
-Audiometria : muestra una hipoacusia de conduccion(de aproximadamente 30 DB )
-Impecanciometria : la timpanometria presenta una curva tipo B (plana ) , debido a una disminucion de la distencibilidad del timpano (compliance ) y a una aumento de la impedancia (capacidad del oido medio de absorber ondas de sonido emitidos por el impedenciometro ), ambas caracteristiacas estan determinadas por la presencia de liquido en el oido medio.
Fig.3 Mastoiditis
En niños menores de cuatro años :
-Impedanciometria : curva tipo B antes descripta.
-Audiometria : no se realiza ( requiere la colaboracion del paciente )
IDENTIFICACION DE POSIBLES CAUSAS INVOLUCRADAS EN LA ETIOPATOGENIA
-alergeno gatillante del proceso inflamatorio : estudio de alergias
-causas de obstruccion de la trompa de Eustaquio : fibroscopia rinofaringea , radiografia de cavum , deteccion de malformaciones craneofaciales
METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE LA ESPECIALIDAD:
§ OTOSCOPIA NEUMATICA.
§ EXPLORACION CON MICROSCOPIO.
§ AUDIOMETRIA Y TIMPANOMETRIA.
§ A CONSIDERARSE ESTUDIOS DE GABINETE:
§ RX DE SENOS PARANASALES
§ RX LATERAL DE RINOFARINGE.
RESPONSABLE: MEDICO ESPECIALISTA OTORRINOLARINGOLOGO
Tratamiento
El tratamiento médico consiste en la administración de determinados fármacos como antibióticos, antihistamínicos, mucolíticos, o antiinflamatorios. Cuando las medidas farmacológicas no son efectivas, se debe realizar una incisión en el tímpano (miringotomía) para evacuar el líquido contenido en el oído. Además, si queremos asegurar una vía de salida del líquido del oído hacia el exterior durante periodos prolongados de tiempo, debemos colocar en el tímpano un tubo de drenaje. Deberemos tratar también los factores causales o agravantes de esta enfermedad como puede ser la hipertrofia de las adenoides (vegetaciones) mediante su legrado en el quirófano (adenoidectomía).
En niños que por lo demás estén sanos, el tratamiento de primera línea para la OMS es ajustar los factores ambientales, de ser posible (fomentar la lactancia materna, evitar el fumar cigarrillo, reconsiderar el envío del niño a una guardería de cuidado diario). Si se presentan alergias, puede ser efectivo evitar los alergenos (por ejemplo, el polvo casero). Frecuentemente, el líquido desaparece por sí solo y el tratamiento sugerido podría ser esperar y observar, o tratar con una sola serie de antibióticos.
Si todavía hay líquido después de seis meses, el tratamiento podría consistir en observación de control, una prueba de audición y/ o una sola administración de antibióticos (si no han sido suministrados anteriormente).
Si la presencia de líquido persiste a las 12 semanas, se debería evaluar la audición. Si existe una pérdida significativa de la audición (mayor a 20 decibeles), se deben prescribir antibióticos o colocar en el oído tubos para drenaje.
Si la secreción está presente después de cuatro a seis meses, probablemente se deba indicar la colocación de drenajes, aún si no hay una pérdida significativa de la audición. La miringotomía con láser es una nueva alternativa a la cirugía de implantación de drenajes en los oídos .
Fig.5: Drenaje del oido y enrojecimiento
Si la otitis serosa no evoluciona favorablemente en un corto periodo de tiempo, debe facilitarse la salida del líquido de la caja del tímpano colocando un tubo de drenaje.
TUBOS DE DRENAJE TRANSTIMPÁNICOS
La miringotomía (incisión en la membrana timpánica) con o sin colocación de tubos de drenaje es la operación de oído que con más frecuencia se realiza.
Se utiliza para el tratamiento de determinados tipos de otitis secretante en la que el oído medio se llena de fluidos durante largos periodos de tiempo, en algunos casos de otitis media recurrente, y para el tratamiento de distintas enfermedades en las cuales la ventilación del oído es deficiente.
Es una operación extremadamente segura y efectiva. Las complicaciones son pequeñas y frecuentemente en forma de infección, la cual puede ser tratada con antibióticos. El tubo de drenaje usualmente permanece en su lugar durante varios meses, aunque puede ser expulsado prematuramente o permanecer en el oído durante años. Mientras permanezca el tubo de drenaje debe tenerse cuidado con la entrada de agua en el oído, sobre todo cuando se trate de agua sucias o jabonosas. Cuando los tubos son expulsados, o retirados por el médico, puede quedar una perforación timpánica que raras veces necesita una reparación quirúrgica. En ocasiones las otitis pueden recurrir al caerse los tubos de drenaje precisando una nueva colocación.
Procedimiento quirúrgico:
a) Oído con otitis secretora: presenta la caja timpánica llena de líquido
amarillento que se ve por transparencia
b) Se practica una incisión en la membrana timpánica
c) Se puede introducir un aspirador por la incisión para aspirar el contenido líquido.
d) Una vez aspirado el líquido se procede a la colocación del drenaje.
e) El drenaje queda colocado en la membrana timpánica. Así queda asegurada una comunicación entre la caja del tímpano y el exterior, garantizando el drenaje del líquido y la ventilación del oído.
COMPLICACIONES DEL TUBO DE VENTILACIÓN
Durante la permanencia del tubo:
- Supuración temporaria del oído medio
- Granuloma marginal del tubo
Luego de la eliminación del tubo:
- Hialinizaciones circunscriptas o difusa
Complicaciones
COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA SECRETORA
- Pérdida temporal de la audición
- Retraso en el habla
- Otitis media aguda
- Otitis media crónica simple, cicatrizal o colesteatomatosa
- Timpanoesclerosis
- Interrupción de la cadena osicular
- Perforación timpánica permanente
Pérdida temporal de la audición
Daño temporal en el oído con sordera parcial o total
Retardo en el habla
Timpanoesclerosis
Otitits media aguda
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se sospecha que un niño o un adulto presentan otitis mediasecretora y estar atento a la condición hasta que el líquido haya desaparecido.
Igualmente, se debe acudir al médico si se desarrollan nuevos síntomas durante o después del tratamiento de este trastorno.
Expectativas (pronóstico)
La otitis media con efusión se resuelve generalmente por sí sola en algunas semanas o meses. El tratamiento puede acelerar este proceso. Mientras haya líquido en el oído, la audición estará afectada. Esto puede interferir con el desarrollo del lenguaje en los niños. Este trastorno no constituye una amenaza para la vida, pero puede causar serias complicaciones. El glue ear (oído con goma de pegar) es más difícil de curarse con el tiempo que una otitis media con efusión, cuya secreción es más líquida.
Después de un tratamiento efectivo para otitis media aguda (OMA), es normal que continúe una otitis media con efusión (OME)durante algunas semanas.
Prevención
En el final del siglo XIX, Pasteur ya refería que el futuro de la Medicina está en la PREVENCION. La vacuna conjugada para el pneumococo, imunogénica para niños menores de 2 años de edad, abre la perspectiva para a prevención de altos índices de mortalidad y morbilidad relacionadas con las enfermedades causadas por este microorganismo.
Las metas preventivas están disminuyendo la exposición a patógenos comunes del oído, aumentando la inmunidad y mejorando la función de la trompa de Eustaquio.
Para disminuir la exposición y establecer una gran diferencia, es importante reducir el número de niños en guarderías, especialmente en los meses de invierno. Una guardería con seis niños o menos presenta un número considerablemente menor de infecciones de oído. Es imprescindible lavar las manos y los juguetes con frecuencia. Los filtros de aire disminuyen la exposición a patógenos transmitidos a través de este medio. Además, se debe evitar el uso excesivo de antibióticos, ya que esto multiplica considerablemente la producción de bacterias patógenas muy potentes.
La lactancia materna aun por pocas semanas hace que el bebé sea menos propenso a las infecciones de oído y esta inmunidad perdura por años. La vacuna neumocócica previene las infecciones contra la causa más común de la infección aguda del oído (OMA), la cual conduce a la otitis media secretora (OMS). La vacuna contra la influenza también ayuda.
Con el fin de ayudar al buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio, se deben evitar irritantes como el cigarrillo, la ingestión de bebidas cuando se está acostado y descontinuar el uso del biberón lo más temprano posible. Hasta un 40% de los casos de OMS tienen un componente alérgico, de manera que una prevención muy efectiva puede ser el hecho de identificar y evitar los alergenos
A continuación se anexa información sobre la vacuna mencionada.
Vacuna neumocóccica conjugada para lactantes y niños
La vacuna heptavalente conjugada es segura y efectiva en prevenir la meningitis y neumonía por neumococo en niños. Es menos efectiva en la prevención de la otitis media.
La FDA ha aprobado una vacuna heptavalente conjugada antineumocóccica para la prevención de la enfermedad invasiva en infantes y niños. La vacuna no conjugada disponible actualmente no es efectiva en menores de 2 años.
Riesgos de infección neumocóccica
Junto con la tuberculosis la enfermedad neumocóccica se encuentra entre las principales causas de muerte por infección. Presentan mayor riesgo aquellos pacientes con anemia drepa-nocítica, asplenia, síndrome nefrótico, inmuno-comprometidos (incluyendo infección por HIV) y dicapacitados sociales.
El índice de mortalidad para la meningitis neumocóccica en niños oscila entre 5% y 10%. Entre el 25 y 35% quedan con hipoacusia u otra injuria permanente al SNC.
La nueva vacuna
Contiene los polisacáridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F conjugados con una proteína diftérica no tóxica, que aumenta su inmunogenicidad. Aproximadamente el 80% de las bacteriemias en niños en los EE.UU. son provocadas por los 7 serotipos contenidos en la vacuna.
Antigenicidad
La vacuna provoca respuesta de anticuerpos ación y produce memoria inmunológica con la cuarta dosis.
La respuesta inmunológica es mayor que con la vacuna no conjugada tanto en los niños mayores como en los menores de 2 años.
Efectos adversos
Eritema, inflamación y dolor en el sitio de la infección (10-20% de los niños)
Esquema de vacunación
Consiste en tres dosis de 0.5ml administradas a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una cuarta dosis entre los 12 y 15 meses. La primera dosis puede administrarse desde las 6 semanas. Los intervalos entre las 3 primeras dosis deben ser entre 4 y 8 semanas. La cuarta dosis debe ser administrada al menos 2 meses después de la tercera. Para los niños no vacunados mayores de 6 meses se aconseja:
* 7-11 meses: 3 dosis. Las 2 primeras con un intervalo no inferior a 4 semanas. La tercera dosis después del año, separada de la 2ª dosis al menos por dos meses.
* 12-23 meses: 2 dosis. Intervalo de 2 meses.
* Mayores de 24 meses: 1 dosis. (Excepto los pacientes crónicamente enfermos o inmunocom-prometidos en los que se sugiere la administración de 2 dosis)
Comentario
Streptococcus pneumoniae (Spn) es un patógeno importante que coloniza la vía aérea superior; es el principal agente causal de las neumonías de la comunidad, otitis media, sinusitis y sepsis en los menores de 5 años. En los países que ya incorporaron la vacuna conjugada anti Haemóphilus influenzae tipo b con amplias coberturas, es el primer agente causal de meningitis en ausencia de brotes epidémicos de Neisseria meningitidis.
En los últimos años la aparición de cepas de Spnresistentes a penicilina y a otros antimicrobianos, ha complicado las estrategias terapéuticas para los tratamientos empíricos iniciales, especialmente en meningitis y otitis media aguda (OMA). Muchos de los Spn resistentes a penicilina, en particular los de alta resistencia, presentan CIMs aumentadas a cefalosporinas de 3° generación, lo que complica aún más el manejo terapéutico de las meningitis.
En un estudio multicéntrico de vigilancia epidemiológica organizado por la OPS que se desarrolla en el país y en otros países latinoamericanos, a través del grupo Sistema Regional de Vacunas (SIREVA), para el período 1993-1999, se registró sobre 1171 aislamientos una resistencia global del 31.4%, siendo de alto nivel 16.6% y de nivel intermedio 14.8%. La resistencia a cefotaxima fue del 29.6%, cefuroxime 28%, y cotrimoxazol 68%, lo que expresa la magnitud del problema especialmente en el tratamiento de las infecciones invasivas.
En el estudio SIREVA se detectaron los serotipos predominantes en el país siendo en orden decreciente el 14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, y 19A. Los serotipos más asociados a resistencia a penicilina fueron el 14 y 23F.
La problemática con las vacunas polisacáridas es que para ser efectivas en menores de 2 años requieren ser conjugadas es decir ligadas a una proteína que actúa como transportadora o “carrier”, permitiendo así que el sistema inmune responda al antígeno polisacárido. Esta conjugación con el antígeno proteico logra que el sistema inmune genere una respuesta T dependiente en los menores de 2 años.
La primera vacuna conjugada fue la anti Hib y con este modelo se continuó trabajando para lograr las actuales vacunas antineumocóccicas conjugadas que usan las mismas proteínas transportadoras que las vacunas anti Hib.
La actual vacuna aprobada por la FDA y el ACIP en Estados Unidos es una vacuna heptavalente (contiene 2 µg de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F y 23 F y 4 µg de 6B conjugada con una proteína transportadora CRM197 (mutante no tóxico de toxina diftérica). Estos serotipos son responsables del 83% de las enfermedades invasivas por Spn en menores de 4 años. en Estados Unidos.
La vacuna se recomienda a partir de los 2 meses de vida con un esquema semejante a las vacunas antiHib, 2, 4 y 6 meses de vida con un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad.
Según los datos disponibles a través del estudio SIREVA en Argentina (Centro Nacional de Referencia ANLISS Malbran), en el período 1993-99, los serotipos de la vacuna conjugada heptavalente actualmente aprobada en Estados Unidos, cubriría el 53.6 % de los serotipos aislados de infecciones invasivas por Spn. en menores de 5 años en la Argentina. Cuando se consideraron los serotipos con algún grado de resistencia a penicilina de los contenidos en la vacuna, estos representan el 64.1%.
Esta vacuna es sin embargo un importante avance en la prevención de las infecciones invasivas por Spn, y sería importante evaluar en el país los alcances de su uso.
Por otra parte sería de suma importancia conocer cuáles son los serotipos de Spn prevalentes en OMA a nivel nacional para poder evaluar los alcances de este nuevo conjugado en esta patología prevalente en la infancia.
CONCLUSIÓN
La vacuna heptavalente conjugada es segura y efectiva en prevenir la meningitis y neumonía por neumococo en niños. Es menos efectiva en la prevención de la otitis media. Se recomienda la vacunación de todos los niños menores de 2 años de edad y de los niños de alto riesgo entre los 2 y 5 años.
Med Letter 2000; 42 (1074):25-27
Como se menciona en el presente trabajo, en la mayoría de los casos la otitis media secretora (OMS) cursa de manera asintomatica, por lo que consideramos que se debería realizar un examen físico de rutina en lactantes y niños con el fin de detectar precozmente esta patología e instaurar el tratamiento adecuado.
Proponemos esta conducta en base a que la OMS persistente no es inocua, pudiendo llevar a la fibrosis irreversible de la membrana timpánica. Por otra parte conlleva una repercusión institucional en niños de mayor edad, ya que debido a la hipoacusia existe retraso en el aprendizaje, con bajo rendimiento escolar.
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