Caracterización de la úlcera gastroduodenal. Comportamiento el área de salud integral comunitaria: 18 de octubre, Maracaibo. Venezuela. Octubre 2007-octubre 2008.

Autor: Dra. Elena Díaz Robledo.

Especialista 1^er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Residente de 1^er Año de Gastroenterología.

Tutor: Anely Rosalía León Columbié.

Especialista 2º Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor de Medicina Interna

República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro. Estado Zulia.

Tesis para optar por el título de especialista en primer grado en gastroenterología.

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal prospectivo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes que asistan al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Octubre 2007 y Octubre 2008, con diagnóstico endoscópico de Úlcera Gastroduodenal, aplicándoseles una encuesta a los mismos, que nos dio la información necesaria para concluir este trabajo. El universo fue todos los pacientes que asistieron al servicio y la muestra quedó conformada por los casos a los que se les realizó la Endoscopia Oral con resultado de Úlcera Gastroduodenal, que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Tuvimos predominio del sexo masculino (52,6%), con mayor cifra del grupo etáreo de 55 a 64 años (26,7%), la escolaridad primaria (54,4%) y los obreros (33,2%) fueron los más afectados. El consumo de bebidas alcohólicas (54,4%) y gaseadas (97,7%) fueron los hábitos tóxicos y dietéticos de mayor relevancia. Las enfermedades que requieren del consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como artralgias (66,7%) fueron los más perjudicados. Los AINES estuvieron presentes en 65,5% de los pacientes y el síntoma que predominó la acidez (83,7%), hubo predominio de la localización topográfica de la úlcera gástrica 241 (60,1%), resaltando la zona antral 153 (38,1%), sobre la duodenal 160 (39,9%), siendo más afectado el bulbo 129 (32,2%).

Summary

The realized study was observacional, descriptively and longitudinally market, by the lens to characterize the patients who are present at Endoscopic's service of the CDI: 18 October, of the Municipality Maracaibo, State Zulia; in the period of one year, included between October, 2007 and October, 2008, with diagnosis endoscopic of Ulcer gastric and duodenal. The applied questionnaire offered to us the necessary information to conclude this investigation. The universe was all the patients who were present at the service and the sample remained shaped by the cases to which they the Oral Endoscopic was realized by result of Ulcer gastric and duodenal, which there were fulfilling the criteria of incorporation and exclusion. We had predominance of the masculine sex (52,6%), with major number of the group from 55 to 64 years (26,7%), the primary education (54,4%) and the workers (33,2%) were the most affected. The consumption of alcoholic drinks (54,4%) and gas (97,7%) was the toxic and dietetic habits of major relevancy. The diseases that they need of AINES's consumption, like pains of joints (66,7%), was most harmed. The AINES were present in 65,5% of the patients and the symptom that predominated over the acidity (83,7%), there was predominance of the topographic location of the gastric ulcer 241 (60,1%), highlighting the antral zone 153 (38,1%), on the duodenal ulcer 160 (39,9%), being more affected the bulb 129 (32,2%).

Introducción

Desde hace más de un siglo la Enfermedad Ulcerosa Péptica, constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Raramente mencionada como motivo de hospitalización o muerte en el siglo XIX, es a inicios del siglo XX que tuvo un brote de tipo epidémico seguido por una disminución paulatina y constante de su incidencia en las últimas décadas, y los cambios relacionados con variación de la prevalencia de los factores que intervienen en la enfermedad. La historia del tratamiento de la úlcera péptica ha ido paralela con la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Esto ha permitido disminuir las complicaciones de la misma y las recidivas. (1, 2)

El tracto digestivo, es indiscutiblemente, una de las porciones del cuerpo humano que sufre las consecuencias de un inadecuado estilo de vida desde el punto de vista de los hábitos alimenticios. Desde la boca hasta el ano, están expuestos a la ocurrencia de enfermedades que conspiran en el desarrollo armónico de la vida. La salud digestiva, es el reflejo de lo que comemos, es la traducción genuina de si estamos alimentando a nuestro cuerpo sanamente.

La porción digestiva superior está conformada por: boca, esófago, estómago y duodeno, siendo estas últimas, en las que centramos la presente investigación, ya que será abordado el comportamiento de los factores asociados a la úlcera gástrica y duodenal, en el total de pacientes atendido en el servicio de Endoscopia, en el CDI: 18 de octubre, en el período de un año, comprendido entre Octubre 2007- Octubre 2008, que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

Al hablar de Úlcera Gastroduodenal, se impone referirnos al Helicobacter Pilory, igualmente como ocurre con otras enfermedades con alta incidencia, se dificulta establecer las cifras de prevalencia exactas, pero se estima que aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada por este microorganismo (3, 4).

Aproximadamente el 2% de la población adulta en EEUU presenta úlcera péptica activa y el 10% de la población tendrá la enfermedad toda la vida; en los últimos 40 años la incidencia a disminuido, manteniéndose en ancianos y mujeres (4). En Asia y África, la incidencia de esta patología es mínima. En la sociedad occidental, desde finales del siglo XIX, constituye la principal entidad clínica, alcanzando su mayor frecuencia hace 30 años, disminuyendo hasta alcanzar una meseta más baja, este hecho está relacionado con las variaciones en la infección por H. pylori, como resultado de las proyecciones actuales en cuanto a salud pública en estos países. (1, 5)

En Venezuela la mayoría de los estudios sobre Úlcera Gastroduodenal, han sido realizados en pacientes que acuden a consultas de Gastroenterología por presentar síntomas digestivos y son pocos y puntuales los estudios realizados a nivel de las comunidades. En la literatura revisada hayamos que en Maracaibo específicamente se realizó recientemente un estudio en el que se describe úlcera gástrica (16%); úlcera duodenal (6.7%). (6)

Como no se conoce la incidencia exacta de la úlcera gastroduodenal en nuestro medio, ni existe un estudio local que señale factores etiológicos que participen en su génesis y considerando la creciente afluencia de pacientes a la consulta con padecimiento de úlcera péptica, considero de trascendental importancia establecer una caracterización de los casos que resultaron positivos de Úlcera Gastroduodenal en la consulta de Endoscopia, del CDI: 18 de Octubre.

Aportar datos estadísticos y además información a los médicos para que se implementen las medidas preventivas necesarias que ayuden a combatir esta enfermedad, es el objetivo que persigue el proyecto de esta futura investigación.

Marco teórico:

Se utiliza el término úlcera péptica para definir un grupo de enfermedades ulcerosas de los tramos altos del aparato gastrointestinal, particularmente la porción proximal del duodeno y el estómago, son lesiones ulcerosas que se forman a expensas o en zonas que se exponen a la acción de ácidos y pepsina, hacemos una salvedad en el presente trabajo, ya que estaremos describiendo el comportamiento de factores asociados a las úlceras que estén localizadas en estómago y duodeno, por lo tanto nos referiremos a las Úlceras Gastroduodenales. Por definición una úlcera péptica, desde el punto de vista morfológico-histológico, es un defecto en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la muscular de la mucosa y persiste en función de la actividad ácido péptica del jugo gástrico, localizada en el área adyacente al epitelio ácido secretor, de acuerdo a esto puede encontrarse en la parte baja del esófago, estómago, duodeno, en el yeyuno marginal de una anastomosis quirúrgica (gastro-yeyuno) o en el íleon en un divertículo de Meckel con mucosa gástrica. (7)

La úlcera péptica es una pérdida de sustancia a nivel de la mucosa que alcanza por lo menos la muscularis mucosae, localizándose siempre en regiones del tracto digestivo expuestas a la acción del ácido clorhídrico, precisando como sustrato la existencia de mucosa de tipo gástrico o de áreas de metaplasia gástrica. Cuando la pérdida de sustancia no alcanza la submucosa se habla de "erosiones" en lugar de úlceras. (8- 12).

Las úlceras pueden oscilar en tamaño desde varios milímetros a varios centímetros. Las úlceras se diferencian de las erosiones por la profundidad de la penetración; las erosiones son más superficiales y no afectan a la capa muscular de la mucosa.

La úlcera péptica es una patología que afecta la mucosa del estómago y del duodeno principalmente. (13, 14) Desde una perspectiva clínica, una úlcera es la pérdida de la superficie de la mucosa, visible por endoscopía o radiología, que, además de tener una profundidad inequívoca o visible y una extensión mayor que 5 mm en diámetro, se acompaña de un conjunto de síntomas o signos que indican su presencia. (15)La distribución de la úlcera péptica es universal. Se calcula que dos de cada diez personas se ven afectadas por una úlcera péptica alguna vez en su vida. (16)

Si desglosamos las características particulares de las úlceras gástricas y duodenales, tenemos que la úlcera gástrica se manifiesta cada año en 0,5 casos por mil habitantes y aparece preferentemente entre los 55 y 65 años de edad -es raro que la sufran personas menores de 40 años- y afecta por igual a ambos sexos. La duodenal es algo más frecuente. Surge mayoritariamente una vez superados los 45 años, pero no es inusual en gente más joven. Hace años afectaba más a los hombres (17), pero se ha producido un descenso entre éstos y un aumento entre las mujeres; actualmente tiene una prevalencia similar en ambos sexos.

La mayor incidencia de la úlcera gástrica se observa en la sexta década de la vida, alrededor de 10 años después de la duodenal, estas úlceras son profundas y penetran más allá de la mucosa e histológicamente similares a las del duodeno, casi todas las úlceras gástricas benignas se encuentran en situación inmediatamente distal a la unión de la mucosa antral con la mucosa secretora de ácido del cuerpo, sólo en raras ocasiones en el fondo gástrico. En las úlceras asociadas a ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) puede haber gastritis, localizarse en el antro pero no se limitan a la unión entre la mucosa antral y parietal.

Parece que la acción del ácido y la pepsina es importante en la patogenia de la úlcera gástrica, pero al contrario de las duodenales, los enfermos con úlcera gástrica tienen índices de secreción de ácido normales o reducidos en comparación con no ulcerosas, casi nunca se encuentra una aclorhidria verdadera. Del 10 al 12% tienen una úlcera duodenal concomitante.

La regurgitación del contenido duodenal, sobre todo si contiene bilis, puede producir una lesión gástrica y posterior ulceración.

El síntoma más común es el dolor en el epigastrio, pero a diferencia de las duodenales el dolor es menos típico y puede que no experimenten alivio al comer, de hecho, la alimentación puede agravarlo o desencadenarlo. No se conoce la incidencia precisa de la úlcera gástrica ya que muchos pacientes son asintomáticos. La hemorragia es una complicación frecuente que aparece en el 25% de los enfermos y la mortalidad es mayor, hasta tres veces más, en las perforaciones de las úlceras gástricas aunque esta complicación es menos común que en las úlceras duodenales.

Los dos métodos principales para su diagnóstico son la exploración radiológica con bario y la endoscopía, habitualmente se identifica una úlcera gástrica en un 80% en una exploración con bario, y tanto las úlceras benignas como malignas son más comunes en la curvatura menor que en la mayor. Alrededor del 4% de las úlceras gástricas que parecen benignas por radiología son malignas por biopsia o cirugía, por eso a causa de los errores de diagnósticos positivos y negativos falsos no puede utilizarse como único criterio el aspecto radiológico para definir la naturaleza benigna o maligna de una úlcera gástrica.

Su etiología está dada por pérdidas en el equilibrio entre la acción erosiva del ácido clorhídrico y la pepsina por un lado y por otro el sistema defensivo de la mucosa gastrointestinal. (1, 18)

Úlcera gástrica: La pérdida de la capa protectora de moco protector facilita que el ácido clorhídrico y otras sustancias digestivas, como la pepsina (necesaria para digerir los alimentos), lesionen al estómago. La lesión produce inflamación y la enfermedad puede empeorar si no se indica un tratamiento apropiado que permita la cicatrización, estableciéndose un círculo vicioso que sólo se puede romper con medicamentos inhibidores de la producción de ácido y erradicando la causa inicial (por ejemplo, la infección por Helicobacter pylori) (19)

Esta patología está determinada por múltiples factores, dentro de los que se destacan presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, hábitos de vida (fumado, alcohol, ingesta de café, uso de analgésicos no esteroides (AINES) y esteroides), así como patologías médicas como pancreatitis, hepatopatías, etc. (20-22).

Aunque muchos conocimientos actuales sobre la etiología de la úlcera péptica son incompletos, los datos existentes sugieren un papel esencial y común para la pepsina y el ácido. El desarrollo de la úlcera o la resistencia a ella dependen de un equilibrio entre los factores agresivos y los factores que constituyen la defensa de la mucosa. La úlcera péptica se debe a la superación de ésta resistencia por la agresión del ácido y la pepsina, considerando esto resulta obvio preguntarse cómo es posible que no todo el mundo padezca de úlcera péptica. En la década de los 80 las aportaciones de Warren y Marshall en relación con Helicobacter pylori (HP) (23), hacen que en años posteriores se modifiquen los conceptos fisiopatológicos y terapéuticos de distintos procesos gastroduodenales. Este microorganismo está directamente involucrado en la gastritis crónica, adenocarcinoma o linfoma MALT gástricos y revolucionó la patogenia e historia natural de la úlcera gastroduodenal. Sin embargo la mayoría de los individuos infectados nunca tendrán manifestaciones clínicas sin que podamos actualmente identificar a la población de riesgo de desarrollar patología asociada al Helicobacter pylori (HP).

Al igual que ocurre con otras enfermedades con alta penetrancia es difícil establecer las cifras de prevalencia exactas, pero se estima que aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada por este microorganismo (2). Esto trae como consecuencia que podamos conocer que las dos fundamentales causas de ocurrencia de la úlcera péptica sean la infección por Helicobacter pylori y el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluido el ácido acetilsalicílico (AAS), además de la acción de los ácidos y pepsina. (24- 26)

En las últimas fechas el Helicobacter Pylori se ha convertido en un factor causal importante en la UP, gran número de investigaciones han demostrado que pacientes normales albergan Helicobacter Pylori en el tramo gastroduodenal (20-40%) en tanto que hasta un 100% de las personas con úlcera duodenal tienen Helicobacter Pylori demostrable, la presencia o ausencia de Helicobacter pylori asociada a gastritis es un factor predictivo crucial para la úlcera péptica. La presencia de esta bacteria no sólo se ha relacionado con las úlceras gastroduodenales, sino con otros aparatos. (27, 28, 29, 30) Mundialmente es considerada la infección bacteriana más difundida y prevalente, planteándose que la mitad de la población se ve afectada por la misma en algún momento de la vida, ocurriendo la mayor incidencia en los países en vías de desarrollo.

El Helicobacter pylori se define como un bacilo curvado Gramnegativo, presenta de 4 a 6 flagelos unipolares envainados, que terminan en forma de protuberancia. La estructura típica que puede observarse en la mucosa gástrica del hombre coloreada con la tinción de Gram es curvada. Habita exclusivamente en el estómago, requiriendo las excepciones a esta regla la presencia de metaplasia de epitelio gástrico en el duodeno para su colonización. Su principal factor de riesgo lo constituye el status económico de la familia, reflejados en la cantidad de individuos en una vivienda y que comparten una cama, en la falta de suministro de agua potable y en las malas condiciones sanitarias. A medida que el status socioeconómico de los individuos y los países ha mejorado, la prevalencia de este microorganismo en las generaciones más jóvenes ha disminuido. (31, 32)

La vía de contaminación más probable es la oral y se le atribuye un papel fundamental a las aguas de consumo contaminadas.

El microorganismo produce varios factores solubles, entre los que se encuentran: la ureasa que permite la colonización en el medio ácido del estómago e induce daño en las células del epitelio gástrico, la citotoxina (VacA) que produce la formación de vacuolas en las células gastrointestinales, la proteína codificada por el gen asociado con la citotoxina (CagA protein), que al igual que VagA está fuertemente asociada con el desarrollo de las úlceras y la catalasa que permite a la bacteria resistir el ataque de las células inflamatorias del hospedero. Todas las proteínas anteriores, excepto la catalasa, son producidas por el HP y absorbidas por el epitelio gastrointestinal, lo que desencadena un grupo de señales proinflamatorias que culminan con el reclutamiento y activación de las células inflamatorias.

Al llegar la bacteria al organismo, se desencadenan varias etapas en el desarrollo de su patogenia. La primera, caracterizada por la llegada y penetración del microorganismo al mucus gástrico donde se asienta y se multiplica. En esta etapa la bacteria libera varias sustancias tóxicas que son capaces de estimular la respuesta inmunológica local, expresada en un aumento de la IgA secretora con el fin de evitar el proceso de la infección. Las principales células inflamatorias participantes en este evento inicial son los neutrófilos, que son atraídos al sitio de la lesión, de ahí que su presencia en compañía de folículos linfoides se considere como signo de actividad. Durante esa fase es común observar la invasión de Helicobacter pylori en las células epiteliales.

En la segunda etapa se presenta una amplificación de la respuesta inflamatoria por la interacción de linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes, que al ser atraídas al sitio de la lesión, liberan gran cantidad de mediadores químicos como citoquinas, eiocosanoides, metabolitos reactivos de oxígeno (radicales libres de oxígeno) y el sistema de complemento, que perpetúan la inflamación.

En esta última etapa también participan los neuropéptidos liberadores por las neuronas del sistema nervioso entérico que contribuyen a ampliar la respuesta inflamatoria, hay participación del sistema inmune local y sistémico en el control de la infección y la neutralización de las toxinas bacterianas. Además se potencializa la destrucción tisular que según su intensidad y duración puede crear una úlcera gastroduodenal.

Relación de la Úlcera Gastroduodenal con la infección por Helicobacter Pylori:

Helicobacter pylori es una bacteria que habita en la mucosa gástrica. La forma en que se transmite no es bien conocida aunque lo más probable es que lo haga de persona a persona. La edad y el nivel socioeconómico parecen ser los factores más influyentes, de forma que es más frecuente cuando más avanzada sea la primera y más bajo sea el segundo. Una vez adquirida la infección, se hace crónica, aunque se sabe que hay casos de remisión espontánea.

Representa la causa más frecuente de úlcera gastroduodenal, surgiendo el concepto de que la úlcera es una enfermedad infecciosa. Se ha informado de la colonización por Helicobacter Pylori en el 90-95% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 60-70% de los pacientes con úlcera gástrica.

La colonización gástrica aumenta con la edad, y en los mayores de 60 años la tasa de colonización se aproxima a su edad. Aún así, la mayoría de los pacientes con colonización gástrica por Helicobacter Pylori nunca desarrollan ulceraciones y permanecen asintomáticos.

Es la causa principal del descenso en la prevalencia de esta enfermedad en los últimos años, ya que hoy en día tratando la infección, el paciente se cura y lo hace definitivamente.

Generalmente la infección se adquiere en la infancia, progresa con el individuo durante toda la vida (a no ser que se administre un tratamiento erradicador). Entra en contacto en la infancia con la mucosa gástrica, hace la gastritis en pocas semanas, luego una gastritis crónica y de aquí por mecanismos que no se conocen bien se llega a una gastritis antral. Estos son los pacientes que desarrollan hiposecreción gástrica y úlcera duodenal

La patogenicidad depende de diversos factores:

Factores bacterianos

• colonización bacteriana
• persistencia de la bacteria
• mecanismos del daño epitelial

Factores del huésped

• factores genéticos
• respuesta inmune
• estado basal de secreción
• edad de adquisición de la infección

Factores ambientales

• factores dietéticos

Se han implicado diversos factores ambientales y genéticos en la úlcera gastroduodenal, medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se han relacionado directamente con la úlcera gástrica, principalmente quienes reciben tratamiento a largo plazo como los pacientes con artritis reumatoidea u otras enfermedades del colágeno. (1)

El tabaquismo es otro factor que parece relacionarse con la úlcera gastroduodenal, no se sabe el mecanismo exacto pero se piensa que disminuye las defensas de la mucosa de un modo similar a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). (1, 18)

Al tabaquismo se le atribuye la función de disminuir la producción de prostaglandinas, por eso se plantea que disminuye la defensa mucosa.

Basado en el conocimiento de la estimulación vagal de la secreción de ácido, el tratamiento moderno de la úlcera pçeptica la inició Dragstedt precursor de la vagotomía.

Cualquiera que sea la modalidad de tratamiento que se elija las úlceras gástricas, tienden a cicatrizar con más lentitud que las duodenales y los índices de respuesta son en general algo menor. Como los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se asocian al desarrollo de úlceras gástricas, los enfermos que la padecen no deben tomar estos fármacos. El alcohol por sus efectos nocivos también debe evitarse. No se ha comprobado el valor de la leche o la crema ni el de las dietas blandas en el tratamiento de la enfermedad, pero en el proceso digestivo la leche y demás lácteos, se convierten en ácido lácteo y este es otro ácido que influiría en la acción dañina sobre la mucosa gástrica.

Las úlceras gástricas benignas deben cicatrizar en un plazo de tres meses de tratamiento enérgico, se ha utilizado la falta de disminución satisfactoria del tamaño y la ausencia de cicatrización como criterio para sugerir malignidad, sin embargo una cicatrización completa no garantiza la naturaleza benigna de la úlcera ya que alrededor del 70% de las que acaban confirmándose como malignas experimentaron una cicatrización importante, aunque no completa, con el tratamiento médico.

Existen características que diferencian a las úlceras benignas de las malignas tanto desde el punto de vista radiológico como endoscópico. (33, 34) En el primer caso tenemos algunas características que definen radiológicamente a la úlcera benigna:

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE BENIGNIDAD DE LAS ÚLCERAS GÁSTRICAS.

• Penetración de la úlcera por fuera del contorno gástrico.
• Radiación de los pliegues mucosos hasta el borde del cráter.
• Línea de Hampton.
• Rodete ulceroso.
• Meseta ulcerosa con:
• Ulceración central.
• Superficie lisa.
• Bordes convexos.
• Márgenes suaves.
• Ángulos obtusos.
• Coágulo central.
• Espasmo contralateral.

De igual modo, algunas características nos dan indicios o sospechas de malignidad. (35)

SIGNOS RADIOLÓGICOS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD.

Úlcera de gran tamaño.

Úlcera asociada a tumoración de la mucosa.

Pliegues del margen ulceroso irregulares, nodulares, fusionados o borrosos.

Ausencia de repleción con el contraste o repleción irregular del cráter ulceroso.

Por otra parte las diferencias endoscópicas entre Úlcera benigna y maligna (5) son las siguientes:

DIFERENCIAS ENDOSCÓPICAS ÚLCERA GÁSTRICA BENIGNA Y MALIGNA.

Úlceras benignas

• Bordes bien definidos
• Mucosa circundante normal
• Pliegues que se irradian hacia el borde de la úlcera
• Peristaltismo normal
• Fondo limpio liso de color
• Blanquecino, no necrótico.
  
  

• La gastritis atrófica es infrecuente.
• La hemorragia es por el fondo.

Úlceras Malignas

• Borde irregulares, nodulares e imprecisos
• Mucosa circundante de aspecto infiltrado
• Pliegues irregulares, nodulares y amputados
• Ausencia de peristaltismo
• Fondo irregular, sucio con tejido necrótico o islotes de tejido
• La gastritis atrófica se asocia de manera frecuente.
• La hemorragia es por los bordes.

La úlcera duodenal corresponde aproximadamente al 75% de las úlceras pépticas (36); es una enfermedad típicamente crónica y recidivante. Estas úlceras son habitualmente profundas y muy marcadas. Penetran a través de la mucosa y submucosa, a menudo dentro de la capa muscular. En esto se diferencian de las erosiones, que son superficiales y se limitan a la mucosa. (2, 37, 38)

No se conoce la prevalencia absoluta de la úlcera duodenal, se calculan que se producen en el 6 al 15% de la población, diferencia que se puede explicar por diferencias entre poblaciones. La úlcera duodenal ahora parece tan frecuente en hombres como en mujeres. (1, 37)

Aunque muchos conocimientos actuales sobre la etiología de la úlcera péptica son incompletos, los datos existentes sugieren un papel esencial y común para la pepsina y el ácido. Cuando aumenta la producción de ácido gástrico, es posible que no se dañe el estómago por su barrera protectora, pero al pasar al duodeno causa lesión. Si la irritación persiste, el duodeno trata de protegerse modificando su mucosa por otra semejante a la del estómago, lo que se conoce como metaplasia gástrica del duodeno. Este cambio protege poco y propicia el desarrollo local de Helicobacter pylori y la formación de úlceras. (18)

Hemos aprendido mucho acerca de los mecanismos que regulan la secreción ácida y los factores que parecen importantes en la génesis de la úlcera, esto nos da una base lógica para el tratamiento y la prevención de la UP (38 ,39)

Parece que los factores genéticos son importantes, las úlceras duodenales son alrededor de tres veces más frecuentes en los parientes de primer grado que en la población en general, estos pacientes tienen una mayor frecuencia de grupo sanguíneo O, si bien esta asociación es débil se ha observado un aumento en la incidencia de HLA-B5 en los varones blancos. (1, 37)

Resulta difícil comprender como el Helicobacter pylori, quien sólo coloniza epitelio de tipo gástrico, pueda causar daño local dentro del duodeno, actualmente explicado por la presencia de parches de metaplasia gástrica en el duodeno de pacientes con úlcera duodenal. (1, 5, 17,38)

Se ha estimado que la metaplasia gástrica está presente en alrededor del 90% de los ulcerosos duodenales y colonizado por Helicobacter pylori cerca del 95% de estos y en el 60-70% de las gástricas. Las personas sanas de menos de 30 años de edad tienen una prevalencia de colonización próxima a su edad, la colonización aumenta con la edad y en los mayores de 60 años la colonización se aproxima a su edad.

El dolor epigástrico es por mucho el síntoma más frecuente, suele describirse como agudo, quemante o corrosivo. En alrededor del 10% de los pacientes el dolor suele colocarse del lado derecho, específicamente hacia hipocondrio derecho, con sensación de hambre que puede ceder o aumentar con la ingestión de alimentos y puede reaparecer pasadas 4 a 6 horas de comer. Este dolor puede cursar en crisis y durar de 2 a 3 semanas, aunque puede variar según el paciente. (40) Un cambio en el carácter del dolor puede ser indicio de complicaciones, un dolor abdominal brusco puede indicar perforación de la úlcera a la cavidad abdominal, la úlcera duodenal puede dar lugar a hemorragias gastrointestinales agudas con hematemesis o melena, a menudo la pérdida hemática es sutil. Es importante subrayar que muchos pacientes con úlcera activa no tienen síntomas ulcerosos. (1)

La exploración radiológica con contraste de bario es útil para identificar las úlceras duodenales, sin embargo hoy en día la endoscopía resulta el método por excelencia para el diagnóstico de las úlceras. La proporción de úlceras que se identifican radiológicamente, dependen en gran medida de las habilidades del radiólogo, con técnicas convencionales de un solo contraste, del 70-80% de las úlceras que se encuentran en la endoscopía pueden ser identificadas en la exploración radiológica, con técnicas de doble contraste alrededor del 90%. (5)

La endoscopía de la parte superior del tubo digestivo ha facilitado el diagnóstico exacto de las úlceras duodenales. La endoscopía puede ser muy valiosa por:

1)     Detectar una presunta úlcera que no ha podido ser demostrada por radiología.

2)     En pacientes con deformidad radiográfica que plantea dudas sobre la actividad de la úlcera.

3)     Detectar úlceras demasiado pequeñas o superficiales.

4)     Identificar o excluir una úlcera duodenal como fuente de sangrado digestivo. Además permite la visualización directa y la demostración topográfica del carácter de la úlcera, su forma, tamaño y localización exacta.

5)     Tomar biopsias en el momento de la endoscopia.

Las cirugías se reservan para los pacientes que presentan complicaciones o para los que no responden a un tratamiento médico enérgico. Las complicaciones son hemorragia, obstrucción y perforación.

Aspectos fisiológicos de la úlcera péptica. (41, 42)

FACTORES AGRESIVOS: La mucosa gástrica posee una extraordinaria capacidad para secretar ácido, las células parietales producen ácido clorhídrico. La secreción es estimulada por la gastrina, el más potente estimulante conocido, la mucosa gástrica contiene gran cantidad de Histamina.

El principal estímulo fisiológico de la secreción ácida es la ingestión de alimentos, la ingestión de alcohol y café, así como el hábito de fumar estimulan la secreción ácida del estómago.

DEFENSAS DE LA MUCOSA: El moco gástrico es importante en la defensa de la mucosa, en condiciones normales esta es continua, los iones de bicarbonato penetran en este gel de moco contribuyendo al desarrollo de un micro ambiente con un gradiente importante entre la cara a la luz y la cara a la mucosa de iones hidrogeniones.

Las prostaglandinas son importantes también, sobre todo las de la serie E, éstas promueven la renovación de las células epiteliales en respuesta a la lesión.

Debido a su alta actividad metabólica e importante consumo de oxígeno, el mantenimiento de un flujo sanguíneo local normal en la mucosa es un componente esencial en la defensa de la mucosa gástrica.

La Úlcera Gastroduodenal tiene complicaciones que pueden dar al traste con la vida del paciente (43), entre ellas tenemos:

1.     Sangramiento digestivo alto: Puede ser agudo o crónico, debido a la erosión de un vaso en el fondo de la úlcera, ruptura del plexo capilar en los mamelones de granulación o por congestión en la zona ulcerosa o periulcerosa.

2.     Perforación: Puede ser aguda o crónica hacia la cavidad peritoneal, constituyendo un cuadro agudo quirúrgico, se sospecha porque cambia el ritmo del dolor y se torna más intenso.

3.     Penetración: Es el mismo caso antes descrito pero hacia una víscera, se comporta la clínica igual y de la misma forma se considera un cuadro quirúrgico.

4.     Síndrome pilórico: Cursa con vómitos que contienen restos de alimentos, que no ceden al tratamiento con antieméticos, en el examen físico se aprecia bazuqueo abdominal.

5.     Malignización: Considerada una complicación por algunos autores y por otros un cuadro independiente.

Objetivos.

1. Objetivo General:

1.1. Caracterizar a los pacientes con diagnóstico de Úlcera Gastroduodenal, que acudieron a la consulta de Endoscopia del ASIC. 18 DE Octubre.

2. Objetivos Específicos:

2.1. Estratificar a los pacientes según edad, sexo, nivel de escolaridad y ocupación.

2.2. Establecer los hábitos tóxicos e higiénicos dietéticos, presentes en estos casos.

2.3. Identificar qué enfermedades están concomitando en estos pacientes y relacionarlas con la medicación empleada.

2.4. Identificar los síntomas de mayor incidencia que aparecen en la Úlcera Gastroduodenal, relacionándolos con la localización topográfica endoscópicamente descrita.

Diseño metodológico.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal prospectivo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes que asistan al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Octubre 2007 y Octubre 2008, con diagnóstico endoscópico de Úlcera Gastroduodenal.

Para ello aplicamos una encuesta (ANEXO 2), a todos los pacientes que hayamos con diagnóstico de Úlcera Gastroduodenal al realizárseles la Endoscopia Oral, previa validación en una muestra de 30 pacientes para evaluar la comprensión de la misma. El universo estuvo constituido por los pacientes que asistan al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Octubre 2007 y Octubre 2008. La muestra final quedó conformada por los pacientes que hayamos con diagnóstico de Úlcera Gastroduodenal al realizárseles la Endoscopia Oral, y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, dándonos esta cifra una magnitud importante del comportamiento de este problema de salud en el área analizada.

Técnicas de análisis y procesamiento de la información

1. Recogida y fuentes de información. La información se obtuvo a partir de un cuestionario aplicado a las personas elegidas, en el cual se recogieron diferentes variables que dieron salida a los objetivos específicos. La encuesta se le realizó a la totalidad de pacientes que asistieron al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, en el periodo de un año, comprendido entre Octubre 2007 y Octubre 2008, mayores de 15 años, con independencia de vivir en el área o no, que obtuvieron como diagnóstico endoscópico: Úlcera Gastroduodenal.
2. Procedimientos. Se realizó la recolección de datos por el autor de esta investigación, con previa autorización y consentimiento de la población estudiada.
3. Procesamiento de la información. El procesamiento de los datos se realizó en una computadora Pentium 4 compatible con el Windows 2000. Se utilizaron técnicas de porcentajes y los datos se presentaron a través de tablas y gráficos. El informe final se confeccionó en Microsoft Word y para una mejor comprensión de los resultados se elaboraron tablas con sus porcentajes estadísticos, mediante el método Excel.

Operacionalización de variables.

Las variables empleadas fueron seleccionadas en correspondencia al problema científico y los objetivos trazados. A continuación procedemos a su operacionalización.

Para dar cumplimiento al objetivo Nº 2.1: (Preguntas Nro. 1- 2- 3 y 4)). Nos propusimos estratificarlos o distribuirlos en cuanto a edad, sexo, nivel de escolaridad y ocupación.

Edad: Variable cuantitativa continua. Declarada por el paciente. Se organizó con un intervalo de distribución de 10 años, que comenzó desde los 15 años y los adultos mayores fueron tabulados en un único grupo de mayores de 65 años, quedando expresada:

• 15 a 24 años.
• 25 a 34 años.
• 35 a 44 años.
• 45 a 54 años.
• 55 a 64 años.
• 65 años y más.

Sexo: Variable cualitativa nominal. El asignado biológicamente.

• Masculino.
• Femenino.

Nivel de escolaridad: Variable cualitativa ordinal politómica. Expresado por el paciente. Se tomó en cuenta el nivel instructivo educacional vencido.

• Analfabeto: No ha recibido instrucción educativa, no sabe leer ni escribir.
• Primario: Estudios vencidos hasta el 6º grado.
• Bachillerato: Estudios que se continuaron después de la primaria y fueron concluidos, que le ofrezcan al paciente un título de Bachiller.
• Técnico: Estudios iniciados y concluidos que ofrezcan al paciente un título Técnico Medio, que pueda tener una duración de 3 años.
• Universitario: Estudios iniciados y concluidos que ofrezcan al paciente un título Universitario y que pueda tener una duración de 5 años.

Ocupación: Variable cualitativa nominal politómica. Expresada por el paciente que contempla en qué labores transcurren las horas del día, que puedan o no reportarle retribución monetaria.

• Oficios del hogar: Paciente sin distinción de sexo, que permanezca en el hogar realizando las actividades cotidianas, sin percibir remuneración por ello y sin poseer vínculo laboral.
• Manipulador de alimentos: Paciente sin distinción de sexo, con vínculo laboral que implique contacto directo en la preparación, fabricación, transformación, elaboración, envasado, almacenamiento, transporte, distribución, suministro o servicio. (44).
• Obrero: Paciente sin distinción de sexo, con vínculo laboral que realiza transformación de la materia prima en una empresa que genera un bien o servicio. (45)
• Directivo o Ejecutivo: Paciente sin distinción de sexo, con vínculo laboral que implica la dirección de una pequeña, mediana empresa o institución. Función ocupacional que conlleva a estrés mantenido, por responsabilidad de manejo.
• Profesional Universitario: Paciente sin distinción de sexo, con vínculo laboral que desarrolle el desempeño de una carrera universitaria.
• Chofer: Paciente sin distinción de sexo, con vínculo laboral que implique la conducción de vehículos de cualquier tipo, que reciba remuneración monetaria por ello.

Para dar cumplimiento al objetivo Nº 2.2: (Pregunta 5). Nos propusimos explorar las costumbres o hábitos que establecieran algún tipo de dependencia o no, pero que revisten daño a la salud, en menor o mayor grado; sin tomar en cuenta proporciones del mismo cuantitativas, sólo el vínculo al tóxico y declarado por el paciente. Esto quedó expresado como hábitos tóxicos.

Hábitos tóxicos: Variable cualitativa nominal politómica.

• Cigarrillos: Incluye el paciente que fume, independientemente de la cantidad e intervalo de tiempo con que lo hace.
• Alcohol: Incluye la ingestión de bebidas que contengan en algún grado alcohol, y que alteren el comportamiento y el pensamiento, para ello se englobó: cervezas, ron, whisky, vinos o licores. Este acápite da las opciones de dosificación de la cantidad de licor en:

-       2 veces/ semana.

-       4 veces/ semana.

-       Diariamente.

• Drogas: Incluye el paciente que tiene algún tipo de consumo de drogas o medicamentos psicotrópicos, que su supresión implique la ocurrencia de síntomas y que no sea usado bajo prescripción facultativa. Este acápite quedó desglosado en:

-       Inhalantes (los que son suministrados por vía nasal).

-       -Parenterales (los que se suministran a través de inyectadotas).

-       -Orales (los que se suministran por vía oral).

-       Para dar cumplimiento al objetivo Nro. 2.3. (Pregunta 6). Nos propusimos explorar las costumbres o hábitos alimentarios que están encontramos en la literatura, más comúnmente relacionados con la Úlcera Gastroduodenal. Esto quedó expresado como Hábitos higiénico- dietéticos.

Hábitos higiénico-dietéticos: Variable cualitativa nominal politómica. Expresa las costumbres o especificidades de cada paciente, en la preparación y consumo cotidiano de los alimentos. Se tomó en cuenta las preferencias alimenticias del paciente tomando en cuenta: desayuno, meriendas, almuerzo y cena, distribuidas en:

• Agua hervida o filtrada: Procedimiento que se le realice al agua que contempla como mínimo 10 minutos de ebullición de la misma.
• Lavado adecuado de verduras antes del consumo: Tratamiento aplicado a todas las verduras, independientemente de su destino final de consumo (cruda o cocida), con abundante agua, en caso de las que el consumo está basado en hojas, que se lave una a una las hojas.
• Alimentos muy calientes o muy fríos: Consumo de los alimentos en extremos de temperatura como hábito diario.
• Condimentos artificiales: Empleo de colorantes y demás aditivos en todos los platos que habitualmente se elaboran en el hogar, como son aliño, curry, onoto, pimienta, entre otros.
• Salsas: Consumo al menos en 7 comidas principales (almuerzo, cena) de la semana de platos con salsas.
• Grasas: Consumo de alimentos con grasas o fritos, presentes en 15 comidas de la semana que contemplen las básicas (desayuno, almuerzo y cena).
• Ácidos: Consumo de jugos de frutas ácidas (guayaba, naranja, mandarina, parchita, piña, toronja, tamarindo, fresas, moras, uvas), de vegetales como el tomate o elaborado como salsas, mayonesas, mostaza, aderezos a base de vinagre o zumos cítricos.
• Picantes: Consumo de salsas a base de ajíes que se empleen como aderezo en las comidas o directamente el vegetal en el alimento.
• Bebidas Gaseadas: Consumo de más de 1 vaso de 8 onzas diariamente, independientemente del horario y el tipo (refrescos, maltas, cervezas, vinos espumosos o agua carbonatada).
• Café: Consumo de más de 1 taza de 2 onzas solo o mezclado con la leche, independientemente del horario.

Para dar cumplimiento al objetivo Nº 2.4. (Pregunta 7 y 8). Nos propusimos determinar qué enfermedades sufren estos pacientes y el tratamiento habitual de medicamentos que puedan estar en relación con la Úlcera Gastroduodenal.

Enfermedades que padece: Variable cualitativa nominal politómica. Incluye los procesos crónicos como: Hipertensión Arterial, D. Mellitus, Artralgias (En este caso decidimos incluir los procesos de Artrosis y Artritis, dada la similitud en los síntomas articulares), Insuficiencia Renal, Respiratoria o Hepática, Cardiopatías, Conectivopatías y otros, declarado por el paciente. No se tomará en cuenta los procesos digestivos que son motivo de consulta en este momento.

Medicamentos que toma habitualmente: Variable cualitativa nominal politómica. Incluiremos la ingestión de medicamentos conocidos como ulcerogénicos, los llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINES), donde le ofreceremos una lista al paciente y este referirá cuál ingiere, sin tomar en cuenta la dosis que consume, sólo su exposición al mismo. No se tomarán en cuenta los medicamentos que sean hayan sido indicados por otros facultativo, con fines de tratar el trastorno digestivo que sea motivo de consulta en este momento.

• Antiinflamatorios: Se le mencionarán los más conocidos como Piroxicam, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenac sódico o potásico, Indometacina, Ketoprofeno, entre otros y en caso de no conocerlos por estos nombres, se le preguntará si toma alguna pastilla para los dolores y cuál es, a modo de facilitar la comprensión en algunos casos específicos.
• Esteroides: Se le mencionarán los más conocidos como Prednisona, Dexametasona, Triamcinolona.
• Aspirina: Se le preguntará directamente por este medicamento ya que es de conocimiento más popular.
• Otros: En este acápite se recogerán los medicamentos que no se incluyen en los grupos farmacológicos anteriores y que el paciente refiera.

Para dar cumplimiento al objetivo Nº 2.5 (Preguntas 9 y 10): Este objetivo hace una identificación de cuáles son los síntomas que más frecuentemente aqueja el paciente y se correlacionará con la localización topográfica, según el informe endoscópico.

Síntomas que predominan: Variable cualitativa nominal politómica. Se le ofreció una lista, en la cual el paciente comenzando por el número 1, la organizará según él considere sean más intensos, persistentes o molestos, dándole consecutividad numérica.

• Epigastralgia: Se considera así al dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior, superior y central del abdomen. (46, 47)
• Acidez: Se considera así a la sensación de ardor y dolor detrás del esternón bajo, que puede extenderse hacia arriba, en dirección al cuello, pueden estar acompañados por un sabor amargo o ácido. (48)
• Regurgitación: También puede tener la sensación que la comida o líquidos regresan a la garganta o boca (regurgitación), especialmente cuando uno se agacha o echa. Estos síntomas pueden estar acompañados por un sabor amargo o ácido. (49)
• Pirosis: Se considera así a la sensación de dolor o quemazón en el esófago, justo debajo del esternón, es referido como ardor en el estómago. (48, 50)
• Flatulencia: Se considera así a la sensación dolorosa abdominal que es producida por la acumulación de gases. (51, 52)
• Náuseas: Se considera así al deseo subjetivo de vomitar, sin llegar a ello. (53)
• Vómito: expulsión forzada del contenido gástrico y/o intestinal por la boca. (49, 54, 55)
• Sensación de plenitud gástrica: Se considera así a la percepción expresa por el paciente de haber recién terminado de ingerir alimentos. (56)
• Dolores abdominales: Se considera así a la molestia dolorosa que se localiza en cualquier porción del abdomen, cuando no es exquisita en el epigastrio. (57)
• Otros: Son los considerados por el paciente y que no aparecen en la lista anterior.

Localización anatómica de la úlcera: Consideramos así a la ubicación concreta que tiene la Úlcera Gastroduodenal, según resultado endoscópico. Se subdividen a su vez en Estómago o gástricas y Duodeno o duodenales.

Estómago: Lesiones que van desde el Cardias al Píloro.

• Fundus: Se considerará así a la zona anatómica del estómago que se extiende por debajo del diafragma o la parte superior del estómago durante la maniobra de retrovisión. (58)
• Cuerpo Gástrico: Se considerará así al área del estómago por encima de la incisura angularis que se encuentra habitualmente revestido por pliegues de mucosa gástrica. (58)
• Antro: Se considerará así a la parte distal del estómago revestida habitualmente por una mucosa plana. (58)
• Región Prepilórica: Se considerará así a la parte próxima o que circunda al orificio pilórico.
• Píloro: Se considerará así al orificio que se encuentra en la parte distal del estómago, que comunica directamente a este con el duodeno.

Duodeno: Lesiones que estén localizadas en la primera o segunda porciones duodenales, inmediatamente posterior al Píloro hasta el ángulo duodeno- yeyunal

Discusión de los resultados.

La presente investigación nos permitió hacer una caracterización de los pacientes ulcerosos que se diagnosticaron en el servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, las primeras variables fueron las socio-demográficas. En el primer caso, en la Tabla Nº 1, obtuvimos un predominio del grupo etáreo comprendido entre 55 y 64 años, con 82 casos (26,7%), seguido de los contemplados entre 45 y 54 años con 74 pacientes (24,1%) y de 35 a 44 años (23,1%), analizando su comportamiento, se puede observar que a partir de este último grupo mencionado, la enfermedad incrementa su incidencia, lo que pudiera explicarse porque a partir de estas edades por el efecto “acumulativo” de muchos años de algunos factores de riesgo muy relacionados con esta entidad, como son el alcoholismo, el hábito de fumar, los grandes bebedores de té y café, etc., comienzan a manifestarse sus consecuencias, es, además a partir de estas edades, cuando se consumen con mayor frecuencia los AINEs que como es conocido constituyen la 2ª causa de la enfermedad ulcerosa péptica (58, 59)

Tabla Nº 1. Grupos Etáreos­/ Sexo.

Los más jóvenes fueron los que aportaron menor cifra, con 14 casos (4,5%). En la literatura revisada encontramos resultados similares. (6, 60), mientras que en otros casos los grupos etarios predominantes fueron de 45-54 (61, 62) y 35-44 (63). Al promediar la edad, obtuvimos 46,4 años, a diferencia de otros trabajos con promedios inferiores, (4) o superiores (64, 65).

El comportamiento del sexo fue a predominio masculino 205 (66,8%) y sobre el femenino con 102 (33,2%), dando un predominio del primero sobre el segundo 2:1. comportamiento similar a los descritos en otras investigaciones. (64, 66-69). Existe una tendencia a ser el sexo masculino el más afectado por las Úlceras Gastroduodenales. La explicación al fenómeno y en correspondencia con lo que afirman otros autores, se basa en la mayor secreción de ácido en el sexo masculino por una mayor masa de células parietales en el estómago en relación con las que se hallan en la mujer (180 millones). En otras series de estudios se señala la tendencia en los últimos años a la igualación en los dos sexos, a causa de los cambios en el hábito de fumar, la mayor incorporación laboral, la infección por Helicobacter pylori y al uso elevado de AINE. (14, 70).

Al evaluar el nivel de escolaridad, encontramos que más de la mitad de la muestra estaba constituida por el primario, 167 (54,4%), seguido del bachillerato 79 (25,7%), elementos que están influenciados en este caso particular por ser el nivel de escolaridad que mayoritariamente predomina en la población que con más frecuencia afluye a nuestra institución. Debido a los programas educacionales que se desarrollan en Venezuela, los pacientes analfabetos tuvieron la más baja representación, 4 casos para un 1,3%. La bibliografía consultada no aborda a penas este aspecto, Oliva, en un estudio realizado en Cuba, reporta predominio de nivel preuniversitario y secundario, (37.2% y 31.6%, respectivamente), denominación compatible con el concepto de Bachillerato en Venezuela. (71).

Tabla Nº 2. Escolaridad/ Sexo.

A pesar, que en la presente investigación nos fue imposible evaluar la positividad de infestación por Helicobacter Pylori, tan comúnmente ligado a las Úlceras Gastroduodenales, esta mantiene estrecho vínculo con las poblaciones que tengan bajo nivel de escolaridad, por este motivo es que establecemos una relación directamente proporcional entre la infestación por Helicobacter Pylori-ocurrencia de Úlcera Gastroduodenal- bajo nivel de escolaridad. La literatura concuerda en ese aspecto con este planeamiento, aunque no se ha explorado en muchas investigaciones. (71-73).

Otro parámetro analizado fue la ocupación, en este aspecto obtuvimos a los obreros con 102 (33,2%), seguido de los choferes 99 (32,2%), con predominio del sexo masculino y manipuladores de alimentos 55 (17,9%), resaltando el sexo femenino. En este aspecto cobran importancia los hábitos alimentarios de estos grupos sociales. Los obreros en su horario de almuerzo la alimentación es irregular, porque en muchas oportunidades buscando disminuir el costo, reúnen entre varios compañeros de trabajo y compran lo más barato: pan, jamón y (o) queso y refresco. Situación que se repite en los choferes en su caso para no perder tiempo de trabajo, no van a sus hogares a comer y también su alimentación es irregular, consumiendo mucha comida llamada RÁPIDA. A diferencia de los manipuladores de alimentos, que en este caso tienen acceso a una gama de productos, pero están constantemente probando los platos que elaboran, dando prioridades a sus porciones en cantidad, condimentos, adobos, salsas, grasas, entre otros. En la literatura revisada, aparecen los obreros como los más susceptibles de sufrir esta enfermedad. (62,74). Mientras que otros trabajos dan mayor peso a ocupaciones que tengan implícita responsabilidad o que estén expuestas a estrés, respectivamente. En esta investigación fueron los que aportaron menores cifras (75, 76).

Tabla Nº 3. Ocupación/ Sexo.

Al explorar los hábitos tóxicos comprobamos que sólo 48 casos (15,6%) no tenían ninguno, el resto, 259 (84,4%) en alguna medida tenían vínculo a uno o más. En este caso fue alarmante la cifra del alcohol, con más de la mitad de la muestra, 167 (54,4%), seguido del consumo de cigarrillos 147 (47,9%) y las drogas 46 (15%), aunque en este último acápite, la cuantificación de individuos consumidores no representa la realidad de esta problema social, pues conocemos que a pesar del carácter anónimo de la encuesta, este aspecto no fue abordado con toda transparencia. Los hábitos tóxicos son un importante elemento que tiene peso en las comunidades que atendemos, en respuesta al bajo nivel cultural, no siendo directamente proporcional al nivel económico, pues en muchos hogares los ingresos monetarios se emplean en la compra y consumo de sustancias sicotrópicas y narcóticos. No decidimos incluir en este análisis al café, preferimos contemplarlo en los hábitos dietéticos.

Gráfico Nº 1. Presencia de hábitos tóxicos.

Tabla Nº 4. Hábitos Tóxicos/ Sexo.

Al evaluar el consumo de alcohol, encontramos, como bien referimos anteriormente, que más de la mitad de los casos lo utilizan. Este fenómeno es internacional, sin respetar estratos sociales, edad o sexo. (77-81).

La literatura es controversial en aspectos como el consumo de alcohol, café y picantes, se comportan como sustancias irritantes al estómago y secretagogos, no son realmente ulcerogénicos, sin embargo, una vez que está presente la lesión, dificultan la cicatrización y producen recidivas de los síntomas, por eso específicamente, el café, se proscribe su uso. Además en el caso del café, los pacientes que lo consumen, generalmente lo relacionan con ayunos prolongados, porque sustentan el desayuno en la o las tazas de café. (82-85).

El hábito de fumar ha sido relacionado con la enfermedad ulcerosa y en especial con la úlcera duodenal, incidiendo proporcionalmente en el retardo de la cicatrización y recurrencia de las úlceras, puede disminuir la eficacia de alguna pauta erradicadora. Los pacientes fumadores crónicos tienen un riesgo tres veces superior a la población general de desarrollar una Úlcera Gastroduodenal, siendo también en estos pacientes más frecuentes las complicaciones y la mortalidad es superior. (86).

No podemos descartar que la causa de que sean más frecuentes las complicaciones y la mortalidad se deba a que en estos pacientes concomitan las enfermedades asociadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la cardiopatía isquémica, que pueden condicionar la evolución tórpida y aparición de las complicaciones. (71).

La fisiopatología planteada es diversa, se propone:

• Alteración del flujo sanguíneo, disminuyendo el riego sanguíneo a la mucosa intestinal. (87)
• Disminuye el moco gástrico, así como su viscosidad. (88).
• Disminución de la secreción pancreática de bicarbonato, que determina menor neutralización duodenal de ácido. (87)
• Inducción de reflujo biliar, ya que la nicotina disminuye el tono del esfínter pilórico.

La nicotina no parece aumentar la acidez gástrica como se creía, sino que su efecto dañino es porque altera el metabolismo de las prostaglandinas, entre otros. (89, 90)

Los numerosos posibles mecanismos, indican que los efectos de fumar influyen sobre la enfermedad ulcerosa mediante diversas vías. .

La literatura aborda ampliamente este fenómeno y es muy explícita al respecto, existiendo trabajos que obtuvieron resultados similares (6, 24, 74, 75, 91, 92).

Conocemos que las drogas son un flagelo social que está presente en las comunidades atendidas por los Módulos de Barrio Adentro.

Al revisar la bibliografía no encontramos datos que nos avalen la relación entre las drogas, estupefacientes o narcóticos en específico cada una y la aparición de las úlceras. Realmente las lesiones son en concordancia con la vía de administración, ejemplo las inhalantes pueden ser responsables de úlceras nasales. (93-96).

Sabemos que los incorrectos hábitos dietéticos cumplen un importante rol, tanto en la aparición de las Úlceras, como en su evolución tórpida a la curación, por lo cual exploramos algunas condiciones que están relacionas. De ellos la ingestión de bebidas gaseadas fue la que obtuvo mayor avidez o presencia con 300 casos (97,7%), consumo de ahumados 295 (96,1%) y las salsas y grasas 285 (92,8%), 269 (87,6%) respectivamente. En el caso de las bebidas gaseadas, quedan implícitos ahí no sólo los refrescos gaseados (Coca Cola, Pepsi Cola, entre otros), sino también las maltas, cervezas, vinos espumosos, y soda. Tomamos en cuenta que en el Estado Zulia, y más específicamente en Maracaibo, es elevado el consumo de cervezas, no sólo en el sexo masculino, sino también el femenino, sin cuestionar los refrescos, donde, en algunos individuos se limita el consumo de agua por el de estos. En la bibliografía revisada, no encontramos este aspecto explorado, sin embargo, es muy tratado en la literatura que se refiere a la nutrición en la Úlcera Gastroduodenal, siendo responsables de irritación gástrica y aumentar la producción de ácido en el estómago, por contener Calcio. (97, 98).

La dieta de un paciente ulceroso, debe estar exenta de este tipo de alimentos, así tenemos: las grasas tanto de origen animal (leche y sus derivados enteros, entre otros) como vegetal (maní, aguacate, nueces, almendras, etc.), las frutas ácidas, (naranja, maracuyá, mora, piña, etc.). También está restringido el ajo, la pimienta, el ají, el café, el té y el chocolate. Específicamente la piña, además de ser ácida, al ingresar al estómago suele fermentarse rápidamente y hacer que aumente la producción de ácido clorhídrico. (99)

Tabla Nº 5. Hábitos Dietéticos/ Sexo.

Los alimentos que contienen Nitritos, han sido relacionados durante mucho tiempo con la aparición del Cáncer de Estómago, (100), sin embargo, en recientes estudios, se ha determinado que las verduras ricas en nitratos, como las espinacas, la lechuga, los rábanos o la remolacha, tienen efectos positivos para el estómago activando en las membranas mucosas sus mecanismos de protección, reduciendo así el riesgo de padecer problemas estomacales, como las úlceras, a través de la conversión de los nitratos en nitritos por las bacterias en la boca y su posterior transformación en óxido nítrico biológicamente activo en el estómago, según se desprende del estudio realizado por el investigador sueco Joel Petersson, del Departamento de Biología Celular Médica de la Universidad de Uppsala. La circulación sanguínea transporta los nitratos a las glándulas salivares, donde se concentran. Al ingerir alimentos con nitratos, la saliva se carga de una gran cantidad de nitratos que las bacterias de la boca convierten en nitritos, que al ser ingeridos se mezclan con los jugos gástricos y se convierten en óxido nítrico, sustancia biológicamente activa. A través de este proceso en el estómago se producen altos niveles de óxido de óxido nítrico tras comer vegetales. Los investigadores aún desconocían cómo afectan estos elevados niveles de óxido nítrico al estómago. La teoría de Petersson demuestra que el óxido nítrico que se forma en el estómago estimula los mecanismos protectores de las membranas mucosas:

1. Ensancha los vasos sanguíneos de la membrana mucosa, incrementando el flujo.
2. Regula la eliminación de la mucosidad. (101).

De igual modo, hacemos énfasis, en el consumo de alimentos ya sean muy calientes o muy fríos, en este caso se comportan como un irritante local por la temperatura. (102-104).

En el caso de los ahumados, juega importante función la sal, la cual se ha vinculado a las complicaciones de las Úlceras Gastroduodenales. (105, 106).

Según Hanann Gancz, de la Universidad de Ciencias de la Salud del estado de Maryland, las altas concentraciones de sal en el estómago parecen inducir la actividad de la bacteria 'Helicobacter pylori' que causa las úlceras. Esa actividad las hace más virulentas y aumenta la probabilidad de que el problema gástrico se agudice. 'Aparentemente el patógeno estomacal Helicobacter Pylori observa la dieta de las personas que infecta. Existe una vinculación entre la bacteria y la composición de la dieta humana. Esto es especialmente cierto en las dietas ricas en sal'. (107).

“Nos dimos cuenta de que la tasa de crecimiento de Helicobacter pylori muestra un marcado declive con altas concentraciones de sal. Además, las células bacterianas expuestas a una mayor concentración de sal exhibían sorprendentes cambios morfológicos. Las células se alargaban y formaban largas cadenas (%u2026) Concluimos que cuando Helicobacter pylori se expone a altas concentraciones de sal in vitro exhibe un defecto en la división celular”, explicó el investigador Hanan Gancz. Además, ¨ el exceso de sal aumenta también la trascripción de dos genes responsables de la virulencia de la Helicobacter pylori. “Los patrones de expresión alterados de algunos genes de virulencia podrían explicar parcialmente el aumento en el riesgo de la enfermedad asociado a una dieta rica en sal en los individuos infectados que tienen Helicobacter pylori”

La bacteria puede sobrevivir en el ambiente ácido del estómago gracias a que secreta enzimas que neutralizan este ambiente. Este mecanismo permite que la Helicobacter pylori se abra paso hasta la “zona segura”, es decir, el revestimiento mucoso protector. Una vez que llega allí, la forma de espiral que tiene la bacteria le ayuda a perforar dicho revestimiento. (108).

           
El Gráfico Nº 2, nos muestra el Estado de Salud de la población estudiada, donde encontramos 253 (82,4%) pacientes con antecedentes de alguna patología y 54 (17,6%) eran aparentemente sanos. Las enfermedades que padecen están reflejadas en el Gráfico Nº 3 y la Tabla Nº 6, que encontramos predominantemente presentes en la muestra estudiada fueron Artralgias (por Artritis y Artrosis) con 205 casos (66,7%), seguido de la H.T.A 65 (21,2%) y Cardiopatía 29 (9,4%). Esto está ligado estrechamente al consumo de medicamentos que generan estas entidades. (71, 109).

Gráfico Nº 2. Estado de salud.

Tabla Nº 6. Enfermedades que padece/ Sexo.

En el caso de las Artralgias, que se decidió englobar a este síntoma como una entidad ya que es a consecuencia de un grupo de enfermedades del Sistema Osteomioarticular, reportó más de la mitad del total de la muestra, al explorar este grupo encontramos que consumen en su totalidad en alguna medida antiinflamatorios no esteroideos (AINES), Aspirina o esteroides.

El daño inducido por los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) sobre la mucosa va desde su acción directa sobre la mucosa (lesión tópica) hasta teorías que comprenden mecanismos múltiples que incluyen daño local y sistémico. Los efectos sistémicos se deben a la inhibición de la síntesis endógena de prostaglandinas, lo que lleva a una disminución del moco epitelial, la secreción de bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa y el recambio celular. La alteración de la resistencia de la mucosa permite la injuria por factores endógenos como el ácido clorhídrico, la pepsina, las sales biliares y por factores exógenos como los propios antiinflamatorios no esteroideos (AINES), posiblemente el alcohol y otros agentes nocivos. (60, 77, 110).

El Gráfico Nº 3, muestra el grupo de pacientes que consumen medicamentos contra el que no lo hacen, las cifras están en correspondencia con los antecedentes patológicos expuestos anteriormente, siendo 253 (82,4%) y 54 (17,6%) respectivamente. En la Tabla Nº 7, al profundizar en este aspecto, estratifica desde el punto de vista cualitativo el consumo de medicamentos con relación a las enfermedades que padecen y tenemos que hubo un predominio en el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 201 pacientes, el grupo de Otros 106, seguido de los Esteroides con 86 casos y por último el ASA 64.

Al analizar estos datos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (201) y Esteroides (86) fueron mayormente consumidos por los pacientes con artralgias, reportándose 196 (63,8%) y 65 (21,2%) en cada caso. Los cardiópatas e hipertensos fueron los responsables de la ingestión de ASA, con 25 (8,1%) y 15 (4,9%) respectivamente. En el caso de la categoría de Otros, ahí se incluyeron el resto de medicamentos que contemplaron: broncodilatadores, hipoglicemiantes, hipotensores y complejos vitamínicos.

Gráfico Nº 3. Consumo de medicamentos.

Tabla. Nº 7. Enfermedades que padece/Medicamentos que consume.

La literatura consultada concuerda con estos resultados (111)

La Tabla Nº 8 plantea los síntomas que refirieron los pacientes. De ellos el más frecuente fue el la Acidez 257 (83,7%), la Epigastralgia 236 (76,9%) y la Sensación de Plenitud 182 (59,3%). En la bibliografía consultada obtuvimos similares resultados a los nuestros (62, 74, 112)

Tabla Nº 8. Síntomas presentes.

Gráfico Nº 4. Localización Endoscopia por Órgano.

El Gráfico Nº 4. A diferencia de otras literaturas que desde el punto de vista endoscópico la localización duodenal es la predominante (34, 68, 71, 113-117), en este caso la gástrica 241(60,1%) fue más frecuente, similares resultados fueron referidos en otras investigaciones (91,118, 119). La localización duodenal estaba presente en 160 pacientes (39,9%), tomando en cuenta que algunos tuvieron ambas localizaciones. Consideramos que en esta muestra, el resultado del predominio gástrico está íntimamente ligado a los hábitos dietéticos (bebidas gaseadas, ahumados y salsas), tóxicos (alcoholismo y cigarrillos) y el consumo de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos (AINES), Esteroides y ASA) (91, 120) anteriormente expuestos, todos coadyuvan al déficit de protección de la mucosa relacionado con bicarbonato, prostaglandinas, mucus, factores de crecimiento y flujo de sangre. En el caso de la localización duodenal está atribuido al consumo de cigarrillos y de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). (91, 121). Estos cambios han sido descritos también a nivel mundial. Así por ejemplo el estudio de Xia (122) ha encontrado una disminución de la frecuencia de úlcera duodenal durante el lapso 1997-2003 y podría estar en relación con el hecho que se viene describiendo desde hace algunos años de una disminución en la frecuencia de infección por Helicobacter pylori en la población general como consecuencia de una mejora de los niveles de saneamiento e higiene ambiental entre otros factores.

Tabla. Nº 9. Síntomas presentes/ Localización anatómica según resultado endoscópico.

La Tabla Nº 9. Relaciona los síntomas con la localización topográfica. En este último aspecto obtuvimos de las 241(60,1%) úlceras gástricas, 153 (38,1%) tuvieron ubicación la antral, y especialmente a nivel de la curvatura menor, resultados que coinciden con otros trabajos, (60) atribuido esto a que en esa área las fibras musculares del estómago se entrecruzan y forman una fuerte banda muscular que determinan un intenso esfuerzo cinético. (119) y al hecho de que esta zona recibe un menor suministro vascular (122). Por otra parte en la localización duodenal predominaron las halladas en bulbo o primera porción, en concordancia con lo referido por la literatura. (122-128). Esta localización hace más frecuente la ocurrencia de complicaciones y tienen el peor pronóstico, por la presencia de grandes vasos arteriales en la zona y la mayor dificultad técnica para realizar tratamiento endoscópico adecuado (125). Los defectos de la mucosa asientan preferentemente en el bulbo, en su mayoría, son pacientes hipersecretores de ácido y pepsina. Otro mecanismo implicado en la producción de gran cantidad de ácido por las células parietales, fuera de su mayor número, es un aumento de la Gastrina circulante G-17, que potencia la respuesta de las células parietales a los estímulos. Este aumento de gastrina se ha catalogado como una falla del sistema de control en su producción. Como se anotó anteriormente cuando el pH del estómago es de 1.5 se frena la producción de gastrina y parece que esto no sucede en el ulceroso duodenal. (128)

Al correlacionar los síntomas con la localización observamos que la acidez fue el más referido en las úlceras gástricas, mientras que la Epigastralgia en las duodenales (129). En el caso del primero, la acidez es la traducción de la hipersecreción gástrica, mientras que en el segundo caso la Epigastralgia es debida a la posición anatómica duodenal. Este entrecruzamiento de variables no lo encontramos en la literatura revisada.

Conclusiones.

1. El sexo predominante fue el masculino y el grupo etáreo comprendido entre 55 y 64 años, con un nivel bajo de escolaridad y de ocupación obrera.
2. Existió una presencia marcada de hábitos tóxicos, siendo el alcoholismo el más relevante. El consumo de bebidas gaseadas resultó el hábito dietético más notorio.
3. Las Enfermedades del Sistema Osteomioarticular fueron las más vinculadas con estos casos y con un consecuente elevado consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
4. La Acidez y Epigastralgia fueron los síntomas más referidos y hubo un predominio de localización gástrica, específicamente a nivel Antral.

Encuesta.

1. Edad: ___15 -24. ___25- 34. ___35-44. ___45-54. ___55-64. ___65+
2. Sexo: ___ M ___ F.
3. Escolaridad: ___ Analfabeto.___ Primario ___ Bachillerato. ___ Técnico ___ Universitario.
4. Profesión: __ Oficios del hogar. __ Manipulador de alimentos. __ Obrero. __ Directivo o Ejecutivo. __Profesional Universitario. __ Chofer.
5. Hábitos Tóxicos:

__Fumar. __ 1 Cajetilla/día. __ Más de una cajetilla/día.

__Bebidas Alcohólicas. __2 veces/semana __4 veces/semana__ Diariamente.

__Consumo De Drogas. __ Inhalantes. __ Parenterales. __Orales.

6. Hábitos Higiénico- Dietéticos:

_ Agua hervida o filtrada. __Grasas. __ Lavado adecuado de verduras antes del consumo. __Salsas. __Condimentos artificiales. ___Picantes ___Ácidos __Bebidas Gaseadas. __Alimentos muy calientes o muy fríos. __Café.

7. Enfermedades de que padece:_____________________________________

8. Medicamentos que toma habitualmente: __ Antiinflamatorios. __Esteroides.__ Aspirina. __Otros.
9. Síntomas que predominan (enumere por grado de importancia): __Epigastralgia. __Acidez. __Pirosis. __Flatulencia. __ Náuseas. __Vómitos __Sensación de plenitud gástrica. __ Dolores Abdominales. __ Otros.
10. Localización anatómica de la úlcera:

10.1. Estómago: __Fundus __Cuerpo __Antro __Reg. Prepilórica/Píloro.

10.2. Duodeno: __ Bulbo Duodenal __ Segunda Porción.

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