Se considera a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel, producida por una infección piógena, por lo general de origen estreptocócico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas, a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como ulceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel. Constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular, Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda. Presentamos el caso clínico de una Linfangitis necrotizante de los miembros inferiores.
Linfangitis necrotizante. Presentación de un caso clínico.
Dr. Arístides L. García Herrera. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.
Servicio de Cirugía General. Hospital Connaught General de Freetown, Sierra Leona
Resumen
Se considera a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel, producida por una infección piógena, por lo general de origen estreptocócico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas, a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como ulceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel. Constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular, Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda. Presentamos el caso clínico de una Linfangitis necrotizante de los miembros inferiores.
Palabras clave: linfangitis aguda, síndrome febril, necrosis cutánea.
Summary
The Acute Lymphangitis is considered as the acute inflammation of the lymphatic vessels of the skin, produced by an infection, generally caused by the streptococcus, that reaches the lymphatic network of the dermis through traumas or wounds, sometimes insignificant, or as complication of other skin injuries like ulcers or epidermal micotic infection, although often does not possible to discover the route thus the bacteria penetrate in the skin. The clinical diagnosis is supported in the recognition of the wound in addition to the toxic-infectious findings, that takes step to the establishment of an acute inflammatory process in the extremity, with specific variations that have allowed to classify it in the following clinical forms: Reticular, Blister, Necrotizing, Superficial and Deep lineal. We presented the clinical case of a necrotizing Lymphangitis of the right lower limb.
Key words: acute linfangitis, fever syndrome, and skin necrosis.
Introducción
La Linfangitis Aguda (LA) clásica, es la inflamación aguda de los linfáticos de la dermis por infección piógena - por lo general de origen estreptocócico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas, a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como úlceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel (1,2,3,4), siendo más común la afectación de los miembros inferiores (1,2).
Esta patología es clasificada en primaria y secundaria, considerándose como primaria cuando no es reconocida la causa. La secundaria es atribuida a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos. En este último caso resalta con mayor frecuencia la producida por gérmenes como estafilococos y estreptococos Beta Hemolítico del grupo A, aunque cualquier microorganismo patógeno virulento puede originar linfangitis aguda. (3,4).
Clínica
Constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular, Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda (5)
Presentamos el caso clínico de una Linfangitis necrotizante de los miembros inferiores.
Caso clínico
Paciente HMD/ 26 años de edad/ sexo masculino/ procedencia rural/ de profesión obrero agrícola/ con antecedentes de salud anterior aparente y como hábitos tóxicos alcohólico y fumador/ acude al hospital Connaught general de Freetown, Sierra leona, el día 23 de Abril del 2009 refiriendo que más o menos 15 días antes del ingreso presento un traumatismo leve en el miembro inferior izquierdo con unos de sus instrumentos agrícolas y 3 días después comienza con inflamación de la pierna y el pie, dolor en la raíz del miembro y cuadro febril asociado a malestar general, las limitaciones económicas le impidieron acudir a un médico y procedió a iniciar tratamiento tradicional con un curandero en su aldea natal, que a los 7 días de evolución del proceso noto la aparición de “ampollas” en la cara interna de la pierna y el muslo que desde hace 4 días contienen un liquido oscuro como si fueran sangre.
El día que acude a nuestro hospital encontramos un paciente con un cuadro severamente infeccioso con una clínica general caracterizada por fiebre elevada 40 grados centígrados, presentando además como síntomas asociados cefalea intensa, náuseas y vómitos
Al examen físico de este enfermo destacan como datos positivos:
Mucosas: deshidratación moderada e hipocoloreadas, lengua seca
Miembro inferior derecho: Aparece marcado edema hasta la raíz del miembro, con flictenas de contenido serosanguinolento que se extienden por la cara interna del muslo, prácticamente hasta la raíz, en la pierna el tercio superior de la cara interna y el tercio inferior de la cara externa, extendiéndose hasta el dorso del pie, al romperse dejan ver una dermis nacarada, evento que traduce necrosis de partes bandas, asociado a signos flogísticos (hiperemia hipertermia) extendidos por toda la extremidad, en la raíz del miembro se precisa además múltiples adenopatías de carácter inflamatorio (dolorosas y movibles)
Exámenes complementarios (datos positivos)
Hemoglobina 7.0 g/l (presencia de un Síndrome anémico)
Eritrosedimentación 104 mm3
Estado retroviral: Negativo
Se impone tratamiento antibiótico de amplio espectro con el uso de cefalosporinas de 3era generación [Ceftriaxona (vial 1 gramo) a dosis de 4 gramos diarios] asociado a Amikacina (dosis máxima de 1,5 gramos /día), así como la realización de necrectomía cutánea bajo anestesia general endovenosa (ketamina) continuando con curas locales en días alternos mediante el empleo de cremas antibióticas y necrolíticas según la evolución mostrada.
El paciente evoluciona favorablemente logrando la salvación de su miembro inferior y siendo dado de alta el día 26 de Junio del 2009
Figura 1.- Vista lateral interna del miembro inferior derecho, obsérvese las placas blancas nacaradas características de esta forma clínica de linfangitis aguda.
Figura 2. Acercamiento a la lesión necrótica del muslo.
Figura 3.- Vista lateral externa de la pierna derecha donde se aprecia placa necrótica que afecta la región maleolar y se extiende al dorso del pie, que aparece marcadamente inflamado.
Discusión
Patogenia de la Linfangitis Aguda.- En la evolución de una lesión se produce una herida de los linfáticos, a través de esta solución de continuidad penetran los gérmenes en los vasos para determinar en ellos una alteración en sus paredes, representado en los casos menos graves por la simple tumefacción del endotelio acompañado de una congestión de la red vascular sanguínea vecina, esto determina la inflamación de la zona, su aumento de volumen y su rubicundez (5,6,7,8,9). Esto es lo ocurrido en nuestro enfermo cuando las microheridas recibidas con su instrumento agrícola favorecieron el desarrollo de la infección de los vasos linfáticos. A su vez el tipo de infección que se presento en este enfermo puede ser considerada grave, como consecuencia de la tardanza en recibir una adecuada terapéutica, por lo tanto patogénicamente el endotelio linfático se desprende y la fibrina del plasma contenida en el vaso se coagula aprisionando las células desprendidas, los leucocitos y los gérmenes; esto forma un trombo y se acompaña de intensa infiltración de polinucleares (10). Y típicamente en nuestro caso para llegar a la linfangitis necrotizantes, se produjeron focos de necrosis subdérmicas (11,12).
Clínica de la Linfangitis Necrotizante
No es frecuente, de todas las formas clínicas de la enfermedad constituyen la menos frecuente, sin embargo si destaca una severidad manifiesta. Típicamente se presenta, con frecuencia sujetos debilitados, desnutridos y diabéticos, en nuestro caso en particular consideramos 3 factores elementales a la hora de establecer una justificación en relación con la parición de esta forma clínica, primero la anemia, luego el hecho de poseer como habito toxico el alcoholismo y en tercer lugar la tardanza en el tratamiento recibido. La linfangitis necrotizante habitualmente lleva un curso hacia la curación, puede complicarse por una infección de mayor gravedad, como un flemón difuso o una septicemia. Los síntomas de esta forma clínica son alarmantes, la temperatura es de 40 C, aparece cefalea intensa, delirio, agitación, lengua seca, anorexia, náuseas y vómitos. Este tipo de linfangitis puede poner en peligro a la extremidad afectada. Varios mecanismos han sido referidos en estos casos, como la acción directa de las toxinas estreptocócicas, reacciones de hipersensibilidad del tipo IV que aparentan un fenómeno de Arthus o un fenómeno de Saravelli- Shuartzman. Han sido también señaladas alteraciones inmunológicas no solo en los casos con carácter necrotizante sino también en pacientes que padecen de linfangitis recidivante en las formas más habituales, sobre todo en relación con la presencia de linfedema (1,12,13,14,15,16,17) considerándose dichas alteraciones inmunológicas como favorecedoras o predisponentes a las crisis de linfangitis recidivante (18,19).
Bibliografía
1. Jiménez Cossío JA, Insua EM. Conocimientos Básicos de las Enfermedades Arteriovenosas y Linfáticas. Conteo de Documentación de Laboratorios Uriach. Barcelona, 1991.
2. Martorell f. Angiología. Enfermedades vasculares 2da. Ed. Barcelona: 392-397, 1972.
3. Fernández De La Vara L., Martínez Pérez R. Linfangitis. Proyecto de normas de Angiología. Presentado en el II congreso panamericano de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de la Habana,1987.
4. Fernández de La Vara L. Temas para residentes. Instituto Nacional de Angiología, 1986.
5. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Colectivo de Autores. Angiosoft. (CD-ROM) Cuba, 1998.
6. Maffe FH. Duencas Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro. Editora Médica Científica, 1998:699-712.
7. Mokendnick, G.D.W. Price`s Medicina Interna. Volumen I, 12. Edición Espaxi S.A 1982. Barcelona 36. España P.P. 112.
8. Cherkasov V.L. Et. Al. Diferencial Diagnosis of Erisipelas. Klinicheskaya Meditsina 62 (12). 103-107, 1984.
9. Angiología y Cirugía Vascular. 1988 Edit. Ciencias Médicas. 232-236.
10. Maffe FH. Duencas Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro. Editora Médica Científica, 1998:699-712.
11. Fernández de la Vara L. Frecuencia de la Linfangitis en el Cuerpo de Guardia. Estudio Epidemiológico. Rev. Cubana Hig. y Epidemiol 1983; 2(2):114-22.
12. Fernández de la Vara L. Linfangitis. Frecuencia en un Sector de Salud. Rev. Cubana Med 1986; 25(11):1084-7.
13. Bitsin S. Prophylactic antibiotics in recurrent Erisipelas. The Lancet. 1 (8424). 1985.
14. Saglio H. Et. Al. Sur le traitement. Des Lymphangitis chroniques des membres inferieurs Phebologic 20 (2): 191-193, Abril-Junio, 1985
15. Focaraccio I, Cantero IM, López MR, Mitru C, et al. Linfangitis y Erisipela. Linfología. 2003; 9(26): 13-23.
16. La Torre A. Linfangitis Erisipeloide. Linfología. 2002; 8(21): 39-46.
17. David B. And David M.D. Inmunity Function and disorders of Lymphatic Circulation Vasc. Surg. 11 (3): 152-157. May-june, 1977.
18. Sorell Gómez L. y Colab. Algunos aspectos del perfil inmunológico de pacientes linfangíticos. Rev Cub Med.1986.
19. Sorell Gómez L y Colab. Función leucocitaria en pacientes linfangíticos. Rev. Cub. Med.26: 568-576, Mayo 1987.