Comportamiento de la morbilidad en la consulta de endoscopia.

 Área de Salud Integral Comunitaria: 18 de octubre. Maracaibo. Venezuela. Enero- diciembre 2008.

 Dra. Elena Díaz Robledo. Especialista 1^er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.

Residente de 2š Año de Gastroenterología.

 República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro. Estado Zulia.

 Resumen

 Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal prospectivo, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la morbilidad de los pacientes que asistieron al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Enero y Diciembre 2008, aplicándoseles una encuesta a los pacientes que asistieron al servicio la cual nos dio la información necesaria para llegar a concluir este trabajo. El universo fueron todos los pacientes que asistieron al servicio y la muestra quedó constituida por los casos a los que se les realizó la Endoscopia Oral satisfactoria y que nos permitió llegar a conclusiones diagnósticas, que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Tuvimos predominio del sexo masculino (52,6%), con mayor cifra del grupo etáreo de 54 a 65 años (31%), la escolaridad primaria (65,9%) y los manipuladores de alimentos o con oficios relacionados (25,5%) fueron los más afectados. El consumo de bebidas alcohólicas (51,2%) y gaseadas (99,1%) fueron los hábitos tóxicos y dietéticos de mayor relevancia. Las enfermedades que requieren del consumo de AINES, como artropatías o artralgias (41,2%) y migrañas, cefaleas y metralgias (26%) fueron los más perjudicados, con lesiones endoscópicas como gastritis, con mayor repercusión en el sexo masculino y úlceras, a diferencia de los datos habituales, más representativos en el sexo femenino. El síntoma que predominó fue la epigastralgia (70,7%).

 Introducción

 En la actualidad, debido a los avances tecnológicos en la óptica, contamos con equipos flexibles que han permitido revolucionar los métodos diagnósticos en la endoscopía y video endoscopia, lográndose así la obtención de imágenes de alta resolución, que pueden ser almacenadas en vídeo o fotografía. A diferencia de otros métodos de imágenes, las endoscopias permiten la visualización directa del aparato digestivo y en muchos casos tomar una conducta terapéutica, lo cual se hace extensivo a otras estructuras como: las vías biliares, las vías urinarias, la cavidad abdominal y pélvica etc. ¹

 En particular, en la rama de la Gastroenterología, la endoscopia o videoendoscopia, han pasado a ser herramientas de trabajo importante, que permiten realizar diagnósticos precisos, con mínimos accesos y una recuperación rápida del paciente, es una alternativa para tratar problemas que anteriormente eran resueltos solamente por cirugía. Esto de manera secundaria repercute en la disminución del ausentismo a los centros de trabajo y mejor calidad de vida. No estamos a expensas de complicaciones y riesgos, pero son mínimas, la literatura reporta 1 x 1.000 exploraciones diagnósticas ², lo que las hacen ser la elección en muchos casos para la toma de conductas terapéuticas. ³

 Los servicios de Endoscopia de la Misión Médica Barrio Adentro II, sean de CDI (Centro de Diagnóstico Integral) o CAT (Centro de Alta Tecnología), representan un alivio a los trastornos digestivos que se observan en las áreas de trabajo localizadas en las comunidades, al ofrecerles un certero diagnóstico y posibilidades terapéuticas, en aras de una solución total del problema y una mejora en la calidad de vida.

 En la presente investigación, hacemos una caracterización de la morbilidad que se recibió en el servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, en el período comprendido de 1 año, del 1 de enero 2008 al 31 de diciembre 2008, para lo cual nos servimos de tomar las cifras de estudios endoscópicos del Estado Zulia, siendo 6036 con 1683 urgencias y en lo particular en el CDI analizado se reportaron 1903, con 205 urgencias, representando un 3,15% del total de estudios realizados en el estado y un 12,18% de las urgencias vistas en Zulia, siendo en frecuencia, el tercer CDI de 58 en el estado Zulia, con la más alta cifra de endoscopias realizadas en el período analizado.

 La Consulta de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, funciona con la recepción de los casos que por orden de llegada afluyen al centro que estén hospitalizados por entidades digestivas, procedentes de los Consultorios de Barrio Adentro 1 ya sea por consultas externas, la pesquisa activa, los estudios de reevaluación y seguimiento del paciente ya estudiado, con diagnósticos de úlceras u otras entidades que requieran de una endoscopia evolutiva y por último los que arriban a Emergencia que se encuentren en condiciones de ayunas con sintomatología digestiva tributarios del estudio.

 La incidencia de los pacientes con sintomatología digestiva es elevada, para un 25% de los casos vistos y tomando en cuenta las cifras registradas en hojas de trabajo, estamos evaluando endoscópicamente al 18% de esos casos que aquejan síntomas. Creemos que aún es baja la cifra al analizar proporcionalmente, siendo esa una de las recomendaciones que tiene esta investigación, a pesar del número de casos reportados en el servicio de Endoscopia.

 Por ello, nos sentimos motivados a caracterizar los pacientes que acudieron al servicio en el período ya referido, tomando en cuenta factores biopsicosociales que nos permitan estableces correspondencias o posibles causas efectos entre estos y los hallazgos endoscópicos.

 Marco teórico:

 La caracterización de los casos que asistieron al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, está basada en una encuesta realizada a los pacientes sin distinción de sexo, edad u otra variable, quedando al final con la muestra constituida por las pruebas que fueron útiles y que nos permitieron llegar a una conclusión diagnóstica, la cual va desde una endoscopia normal hasta una gama de hallazgos.

 Tomamos en cuenta que la Endoscopia Alta o Superior, panendoscopia oral o lo que es lo mismo, esofagogastroduodenoscopia, es un método de estudio invasivo, del tracto digestivo, utilizado para visualizar esta porción que está conformada por el esófago, estómago y duodeno. La literatura expresa que el 95% de los estudios ofrecen diagnósticos correctos. ⁴         

Las indicaciones son numerosas ^{2, 5, 6}, las cuales resumiremos a continuación:

·         Síntomas persistentes de enfermedad del Tracto Digestivo Superior (TDS)

·         Sospecha radiográfica de enfermedad del TDS

·         Síndrome ulceroso

·         Hemorragia digestiva alta

·         Anemia ferropénica

·         Disfagia

·         Odinofagia

·         Ingesta de cáusticos

·         Vómitos persistentes

·         Control de úlcera gástrica ya conocida

·         Seguimiento de esófago de Barrett

·         Enfermedad sistémica, cuya posible afectación del tracto digestivo superior pueda variar el tratamiento

·         Síndrome neoplásico, sin localización del tumor primario

·         Revisión previa a trasplante hepático

Las contraindicaciones son absolutas y relativas. ²

Absolutas: Sospecha o certeza de perforación u obstrucción.

Relativas: Se plantea que de una u otra forma pueden ser controladas las enfermedades que puedan constituir una contraindicación relativa, siempre evaluando los riesgos- beneficios, ejemplo de ello es la insuficiencia respiratoria severa, insuficiencia cardiaca descompensada, donde se deben extremar las precauciones, con monitorización cardiopulmonar.

Como anteriormente expusimos, las complicaciones son mínimas, se dividen en:

Complicaciones importantes o más graves:

·         Perforación

·         Hemorragia

·         Alteraciones cardiopulmonares

·         Reacciones medicamentosas

·         Infecciones     

Complicaciones leves:

·         Dolor abdominal

·         Distensión abdominal

·         Mordeduras

·         Roturas dentales

·         Luxaciones

·         Espasmo laríngeo

·         Faringitis

·         Afonía

En los servicios de Endoscopia, previo interrogatorio al paciente, en el cual se puede determinar sus datos personales, llene de encuesta que permita estas posteriores investigaciones, conformación de una historia clínica individual y breve bosquejo de los síntomas y antecedentes patológicos personales y familiares, procedemos a ofrecerle una explicación lo más exhaustiva posible, donde le informamos sobre el estudio que se le realizará, los convenientes e inconvenientes que conlleva, para obtener un consentimiento de parte del paciente sobre el estudio que se le practicará.

El paciente debe estar en ayunas desde la noche anterior. Si la exploración se hace por la tarde, es suficiente un ayuno de 7-8 horas. Estas condiciones, lógicamente, no son las mismas para la exploración de los casos urgentes. 2 Es muy importante que se explore con detalles los riesgos- beneficios para el empleo de la anestesia en spray, que en nuestros casos aplicamos, estar seguros que en otras oportunidades ha usado anestesia, que no sufra de Asma Bronquial con cuadros de broncoespasmos severos. O sea un alérgico en potencia; particularmente el medicamento que utilizamos es Sylocaina, procediendo a anestesiarlo de manera local, en algunos casos se requieren 2 o 3 aplicaciones, con la boca abierta y directamente detrás en la orofaringe. Damos un lapso de 2 a 3 minutos, en espera del efecto del medicamento. Siempre dando apoyo y esclareciendo dudas que tenga el paciente. Es muy importante hacerle pruebas al equipo sobre la aspiración, el agua, aire, la luz y los movimientos de los mandos.

Se coloca en la posición establecida, decúbito lateral izquierdo, sobre el brazo del mismo lado, con la cabeza ladeada, y las piernas recogidas, en posición fetal. Una vez puesta la boquilla plástica o protector, que permite proteger el equipo, mantener la vía aérea y el endosco­pio en el eje de la línea media durante la inserción, 7 se introduce el equipo.

Existen 3 formas de introducir el endoscopio:

1.     Guiado bajo visión directa.

2.     Introducción ¨a ciegas¨

3.     Introducción utilizando los dedos como guía (método auxiliar no recomendable sistemáticamente) 

El primero es el más empleado en el servicio nuestro. Se le dan orientaciones sobre la necesidad de que trague al sentir el equipo que toca en su garganta, proceso este de suma importancia pues es el que nos da la medida del interés del paciente en cooperar con la realización del estudio.

Al introducir el endoscopio de fibra óptica flexible, comenzamos a visualizar el aparato digestivo, en su porción superior, pero la descripción la haremos en el momento de la retirada del equipo. Siendo necesario en todos los casos posibles, llegar hasta la segunda porción duodenal. Los síntomas que más aquejan los pacientes en los servicios de Endoscopia son la Acidez, Epigastralgia, Pirosis, Regurgitación y Náuseas, entre otros. ^8-11

A continuación procedemos a mencionar los posibles hallazgos endoscópicos según las porciones exploradas. ^{12, 13}

Duodeno: Se trata de un órgano tubular, distensible, con motilidad inherente Está dividido para su mejor estudio en dos porciones, primera porción o bulbo y segunda porción y la unión entre ambas es la rodilla duodenal. Tiene además 4 caras, que al visualizarlos por el endoscopio quedan ubicadas de la siguiente forma:

·         Hacia arriba: Borde externo.

·         Hacia abajo: Borde interno.

·         Hacia la derecha: Cara posterior.

·         Hacia la izquierda: Cara anterior.

Su coloración es rosada, con haustraciones en forma anulares, circunferenciales, se observa en la mucosa unas imágenes en forma de plumillas o también descritas como hojas de helechos, que denotan la textura normal duodenal.

Estas imágenes se pueden ver con mayor o menor nitidez, dependiendo de la resolutividad del equipo. Pero en todo caso son normales. Este órgano puede estar inflamado: Duodenitis, las lesiones que se observan pueden ser agudas o crónicas, con eritema, erosiones elevadas o planas, congestión de pliegues, puede ser visible la trama vascular, lo que denotaría un proceso atrófico. Las úlceras son otra lesión también frecuente, que en oportunidades por su aspecto lineal pueden escapar del diagnóstico, ya que en esta porción, no se observan de la habitual forma crateriforme, con centro deprimido y bordes elevado, sino que pueden ser lineales, que se asientan sobre la haustración, y tomar el aspecto de media luna, o si coinciden en caras opuestas, ya sea cara anterior con posterior o borde externo con interno, estamos ante el denominado Ulcer Kiss. No es que negamos la posibilidad de procesos malignos en el duodeno, pero su frecuencia es limitada. Así también podemos diagnosticar Pólipos, Divertículos, trastornos de la papila o ampolla de Vater, y en no pocos casos hemos visto Áscaris Lumbricoides. Es importante evaluar las características de la secreción duodenal, que estará conformada por líquido biliar y pancreático, su proporción es la adecuada como para ser la encargada del proceso digestivo a nivel duodenal sin que este pase o refluya al estómago, lo cual constituye una alteración que puede ser un signo indirecto de otros procesos.

Al continuar en retroceso el equipo, estamos en el estómago, especialmente en frente del Esfínter Pilórico, este es el encargado de comunicar el estómago con el duodeno, siendo en condiciones normales, por su función de esfínter, el encargado de garantizar una hermeticidad. Se visualiza de forma puntiforme, que ante estímulos se dilata, en los casos que esto no se logra, se le orienta al paciente que piense en una comida que sea de su agrado y la respuesta aparece.

Las lesiones yuxtapilóricas y pilóricas se denominan por horas, en el sentido de las manecillas del reloj. El píloro se describe según su posición, si es central o excéntrico, permeable o si no logra el cierre total, con las características de su tono; puede estar de igual forma que en el duodeno, eritematoso, edematoso, congestivo, con pliegues que convergen hacia él, con presencia de úlceras o erosiones.

A continuación del píloro, caemos en la cámara gástrica o estómago. Esta es una víscera hueca también, en forma sacular, que por la posición en que queda acostado el paciente, se determinan 4 caras, lo cual permite hacer un informe uniforme en cuanto a la localización de las posibles localizaciones.

·         Hacia arriba: Curvatura menor.

·         Hacia abajo: Curvatura mayor.

·         Hacia la derecha: Cara anterior.

·         Hacia la izquierda: Cara posterior.

Se divide en porciones, siendo desde la más distal: Antro, Cuerpo, Fundus y cardias. En el caso de estas últimas, se requiere de una maniobra de retroversión para poder visualizarlas. ⁴

Fundus o tercio aproximado: Llega hasta una línea horizontal imaginaria que pasa por el cardias y ocupa la concavidad diafragmática. Su distensión provoca hipo al irritar el frenito.

Cuerpo gástrico o tercio medio: Es la parte con mayor capacidad de reservorio. Se extiende hasta la proyección de la incisura angular sobre la curvatura mayor.

Antro o tercio distal: Es el infundíbulo con gran actividad motora que termina en el píloro. Tiene la mayor incidencia de ulceras, siendo las de la cara posterior las que sangran frecuentemente o penetran en el páncreas, mientras que las de la cara anterior pueden perforarse y provocar una peritonitis aguda. ^{14, 15}

Los síntomas que más refieren los pacientes son específicos como: acidez, epigastralgia, flatulencia, o generales como náuseas, vómitos, digestiones lentas, entre otros.

Existen lesiones antes expuestas que de igual forma se pueden ver en el estómago: Pólipos, úlceras, cáncer, várices, divertículos, pero las Gastritis se pueden manifestar con eritema, erosiones planas o elevadas, con centro hemorrágico, petequias, trama vascular visible, denotando atrofia gástrica, aspecto empedrado, pliegues edematosos, congestivos, en fin, innumerables lesiones, que traducen diagnósticos definitorios. Para informar las gastritis empleamos la Clasificación de Sidney actualizada. ^{16, 17}

Criterios endoscópicos.

·         Gastritis eritematosa/exudativa.

·         Gastritis erosiva superficial.

·         Gastritis polipoidea con erosiones.

·         Gastritis atrófica.

·         Gastritis hemorrágica.

·         Gastritis biliar.

·         Gastritis de grandes pliegues.

Clasificación etiológica.

·         Gastritis autoinmunitaria. (Tipo A).

·         Gastritis bacteriana (Tipo B).

·         Gastritis inducidas por quimiotoxinas (Tipo C).

·         Otras formas de Gastritis.

Clasificación según localización.

·         Pangastritis.

·         Gastritis del cuerpo del estomago.

·         Gastritis del antro.

Grado

·         Normal;

·         grado bajo,

·         intermedio o

·         alto.

En el caso de la Úlcera, debemos hacer mención de las características morfológicas, que pueden hacernos sospechar que se trate de una úlcera de aspecto benigno o un cáncer ulcerado, por su aspecto, que resumiremos en el siguiente cuadro. ¹⁸

Esta inhibición de las prostaglandinas determina una disminución de la secreción de bicarbonato y del mucus, también disminuye el flujo sanguíneo de la mucosa y se pierde la capacidad hidrofóbica celular incrementando la retrodifusión de hidrogeniones, desde la luz gástrica hasta las células de la mucosa. Se incrementa la secreción ácida y disminuye la restitución epitelial y la renovación después de la lesión, lo cual se traduce a las pocas horas de haberse suministrado el fármaco. La pérdida de continuidad de la mucosa puede ser en forma de Erosiones, las cuales no sobrepasan la muscularis mucosae y generalmente su tamaño oscila entre los 3-5 mm de diámetro; o como Úlceras que son más profundas y su tamaño rebasa el de las erosiones.

El otro elemento implicado es la infestación por Helicobacter Pylori, lo cual ha sido magistralmente tratado por el profesor Carvajal ²¹ y Fábregas ²² , considerándose es el principal agente causal en los casos de las úlceras y no quedan excluidas las gastritis, incluso afectan a otros niveles del organismo. ^{23, 24}

Esta bacteria es gran negativo, en espiral, coloniza en la mucosa gástrica, muy móvil, por 5 flagelos que posee, lo cual permite evadir la peristalsis y la acidez gástrica, a la cual es muy sensible, sin embargo, es tan virulenta que puede sobrevivir en este medio, valiéndose de una potente enzima, la ureasa, capaz de hidrolizar la urea del jugo gástrico, formando amonio, el cual neutraliza la acidez gástrica, creando un entorno alcalino para su conservación. Se aloja en la capa mucosa antral, lo cual fundamenta que sea ese el sitio para la toma de muestra en casos de biopsias para determinar la presencia del germen.

Es una infección cosmopolita, que no hace distinciones de sexo, edad y raza, pero si de nivel socioeconómico, siendo más frecuente en los estratos más pobres o de menos recursos. Se plantea que se puede contraer la misma en la infancia y permanecer a lo largo de la vida.

Otra entidad diagnosticada en una endoscopia son las Várices gástricas, que por definición se trata de cualquier várice que se encuentre en el estómago. Las Clasificaciones que las rigen son denominadas Sarin y Hoskin. ²⁵

Clasificación de Sarin:

Varices esofagogástricas.

·         Tipo 1: Simulan la continuación de las várices esofágicas y se extienden de 2 a 5 cms. por debajo de la UGE, sobre la curvatura menor del estómago. Suelen ser rectas.

·         Tipo 2: Se extienden más allá de la UGE, hacia el fondo del estómago. Suelen ser largas y sinuosas. 

Varices aisladas.

·         Tipo 1: Localizadas en el fondo del estómago, cerca del cardias por algunos centímetros.

·         Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.

Clasificación de Hoskin:

·         Tipo I: Aparecen como una extensión de várices esofágicas.

·         Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre asociadas a várices esofágicas).       

·         Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en ausencia de várices esofágicas y no conectadas al cardias.

Continuando en la retirada del equipo, visualizamos el esófago, este es un órgano tubular, cilíndrico, de aproximadamente 24 a 26 cm. Cuenta con dos esfínteres: esofágico superior e inferior y entre ambos queda el cuerpo esofágico.

Las funciones del esófago son: ²⁶

1.     Facilitar el tránsito del material deglutido hasta el estómago.

2.     Prevenir el reflujo del contenido gástrico al esófago y de éste a la faringe y vías aéreas.

3.     Permitir el paso durante el acto del vómito.

4.     Válvula de escape de los aumentos bruscos de presión gástrica, por ejemplo, con el eructo para aliviar la aerofagia.

Los síntomas van desde la disfagia, pirosis, regurgitaciones, odinofagia hasta el dolor torácico o retroesternal, los cuales al realizar una revisión endoscópica traducen esofagitis, estenosis, ulceraciones, cáncer, pólipos, divertículos, várices, anillos, entre otras.

Las esofagitis pueden tener varias causas, las cuales se determinarán de manera sugestiva o de certeza con la endoscopia. En el caso que estamos analizando han sido las esofagitis moniliásicas o por Cándida y las esofagitis por reflujo.

La candidiasis esofágica se caracteriza por la presencia de placas o exudados blanquecinos, elevadas que afectan a la mucosa en forma difusa, adheridos a la misma y en sentido distal pudiendo ser confluentes hasta cubrir la totalidad de éste en casos más avanzados. ^{27- 29}

Kodsi et al ³⁰, clasifica la candidiasis esofágica según el daño en la mucosa:

- Grado 1: Placas de 2 mm de diámetro sin ulceración.

- Grado 2: Múltiples placas de más de 2 mm de diámetro sin ulceración.

- Grado 3: Placas lineales, nodulares y confluentes con ulceración superficial.

- Grado 4: Igual que el grado 3 más estenosis.

Las esofagitis por reflujo son el resultado del ascenso de contenido gástrico al esófago, lo cual va irritando sus porciones más distales y en dependencia de su magnitud pueden llegar al tercio medio o superior, incluso a vías respiratorias y la boca. Específicamente en el esófago estas secreciones ácidas producen eritemas, erosiones, ulceraciones y llegar a propiciar la formación de lesiones premalignas como es el Esófago de Barret. Estos signos quedan organizados en la Clasificación de Savary-Miller. ^{31, 32}

Clasificación de Savary Miller (1977-1981), la cual fue publicada por primera vez en 1977 y modificada en 1981:

·         Grado I: Eritema y/o erosiones superficiales no confluentes.

·         Grado II: Erosiones confluentes no circunferenciales.

·         Grado III: Erosiones confluentes circunferenciales.

·         Grado IV: Lesiones crónicas úlceras, estenosis, metaplasia.

En la actualidad la clasificación empleada es la Savary Monnier modificada en 1989 en París. ¹²

·         Grado 1. Leve: Lesión erosiva única (raramente múltiple), eritematosa o exudativa que recubre un solo pliegue mucoso.

·         Grado 2. Moderada: Múltiples erosiones que recubren varios pliegues mucosos y que pueden confluir, pero sin llegar a cubrir la circunferencia.

·         Grado 3. Grave: Lesión erosiva exudativa, que recubre toda la circunferencia.

·         Grado 4. Complicada:

a)     Úlcera.

b)    Fibrosis. Conduciendo a estenosis o acortamiento.

·         Grado 5. Esófago de Barret. Epitelio cilíndrico adquirido: parches o lengüetas

En algunos casos el Esófago de Barret es valorado como una entidad independiente, aunque otros lo consideran el Grado 5. ^{12, 33- 36}

Las várices esofágicas son dilataciones del sistema venoso causadas por alguna obstrucción en el sistema venoso portal o sus ramas. Abultamientos o prominencias hacia la luz del órgano, longitudinales, en forma de cordones, tortuosos, azulados. ^{37, 38}

Existe una Clasificación según el grado de obstrucción hacia la luz esofágica, denominada Clasificación de Paquet:

Grados 

·         Grado I: Venas ligeramente congestivas no tortuosas

·         Grado II: Venas tortuosas que protruyen hacia la luz del órgano hasta (1/4).

·         Grado III: Venas dilatadas que protruyen hacia la luz, ocluyéndola hasta la (1/2).

·         Grado IV: Venas que ocluyen la luz del esófago más de la (1/2).

Uno de los hallazgos más frecuentes es la Hernia Hiatal, ^{12, 39} se puede clasificar:

·         Tipo I: Directa o por deslizamiento: Una porción gástrica penetra al estómago, llevándose consigo la unión gastroesofágica, encontrándose por encima del diafragma.

·         Tipo II: Indirecta o paraesofágica: E s una herniación de una porción gástrica, que generalmente es del fundus hacia el esófago, pero la unión gastroesofágica se mantiene en su posición anatómica correcta.

·         Tipo III: Mixta: Tiene elementos del Tipo I y II.

·         Tipo IV: Es un defecto de la membrana frenoesofágica, que permite a varios órganos, penetrar en la bolsa herniaria.

Las estenosis esofágicas son otra de las entidades que podemos diagnosticar en el curso de un estudio endoscópico, está definida como la disminución de la luz esofágica, presenta como síntoma predominante la disfagia que impide una adecuada alimentación del paciente, condicionándolo a la desnutrición, tanto en la población adulta como en la infantil.

Sus causas son diversas ⁴⁰:

·         Reflujo gastroesofágico (GERD)

·         Uso prolongado de una sonda nasogástrica

·         Ingestión de sustancias corrosivas o cáusticas.

·         Infecciones virales, bacterianas o micóticas.

·         Tratamiento de varices esofágicas

·         Lesiones causadas por un endoscopio

Endoscópicamente se pueden clasificar:

·         Grado I (leve): Diámetro mayor/ igual a 12 mms. El endoscopio de 36Fr., pasa fácilmente.

·         Grado II (moderada): Diámetro mayor 10 mm/ menor 12 mms. El endoscopio de 36 Fr., pasa con dificultad.

·         Grado III (severa): Diámetro menor de 10 mms. El endoscopio de 36Fr., no pasa.

Además existe un diagnóstico en el que pensamos cuando a nuestra consulta acude un paciente con antecedentes de vómitos o arcadas fuertes, es el Síndrome de Mallory Weiss, consiste en desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples y de menos de 2 cm. de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión gastroesofágica. ²⁵

Objetivos.

1. Objetivo General:

1.1. Caracterizar el comportamiento de la morbilidad en la consulta de Endoscopia, del ASIC. ¹⁸ de Octubre.

2. Objetivos Específicos:

2.1. Estratificar a los pacientes según edad, sexo, nivel de escolaridad y ocupación.

2.2. Establecer los hábitos tóxicos e higiénicos dietéticos, presentes en estos casos.

2.3. Identificar qué enfermedades están concomitando en estos pacientes y relacionarlas con la medicación empleada.

2.4. Identificar los síntomas de mayor incidencia referidos.

2.5. Identificar los diagnósticos endoscópicos y correlacionarlos con otras variables.

Diseño metodológico.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal prospectivo, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la morbilidad de los pacientes que asistieron al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Enero y Diciembre 2008.

Para ello aplicamos una encuesta (ANEXO) a todos los pacientes que acudieron al servicio, independientemente de su Diagnóstico Endoscópico final, previa validación en una muestra de 30 pacientes para evaluar la comprensión de la misma. El universo estuvo constituido por los pacientes que asistan al servicio de Endoscopia del CDI: 18 de Octubre, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; en el periodo de un año, comprendido entre Enero- Diciembre 2008. La muestra final quedó conformada por los pacientes que se les realizó estudios endoscópicos útiles o satisfactorios, que nos permitieran llegar a un diagnóstico una vez concluida la Endoscopia Oral, y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

Operacionalización de variables.

Variable – Tipo – Escala - Descripción

Edad: Cuantitativa continua

·         Menores de 15 años.

·         15 a 24 años.

·         25 a 34 años.

·         35 a 44 años.

·         45 a 54 años.

·         55 a 64 años

·         65 años y más

Según edad biológica.

Sexo: Cualitativa nominal dicotómica

·         Femenino

·         Masculino

Según sexo biológico de pertenencia.

Escolaridad: Cualitativa Ordinal Politómica

·         Analfabeto.

·         Primaria.

·         Bachillerato.

·         Técnico medio.

·         Universitario.

Según encuesta

Ocupación: Cualitativa Nominal Politómica

·         Oficios del hogar.

·         Manipulador de alimentos.

·         Obrero.

·         Directivo o ejecutivo.

·         Profesional universitario.

·         Chofer.

Según encuesta.

Hábitos Tóxicos: Cualitativa Nominal politómica

·         Cigarrillos.

·         Consumo de alcohol.

·         Consumo de drogas.

Según encuesta

Hábitos Higiénico-dietéticos: Cualitativa Nominal politómica

·         Agua hervida o filtrada.

·         Lavado adecuado de verduras.

·         Alimentos calientes o muy fríos.

·         Condimentos artificiales.

·         Salsas.

·         Grasas.

·         Ácidos.

·         Picantes.

·         Bebidas gaseadas.

·         Café.

Según encuesta

Enfermedades que padece: Cualitativa Nominal politómica

·         Hipertensión arterial (HTA).

·         Diabetes Mellitus.

·         Artralgias.

·         Insuficiencias: Renal, Respiratoria o Hepática.

·         Cardiopatías.

En este caso declaradas por el paciente. Según encuesta

Medicamentos que ingiere habitualmente: Cualitativa Nominal politómica

·         AINES.

·         Esteroides.

·         ASA.

·         Otros.

Según encuesta

Síntomas por orden de intensidad perceptiva del paciente: Cualitativa Nominal Politómica

·         Epigastralgia.

·         Acidez.

·         Regurgitación.

·         Pirosis.

·         Flatulencia.

·         Náuseas.

·         Vómitos.

·         Plenitud Gástrica.

·         Dolores Abdominales.

·         Otros.

Según encuesta

Diagnósticos Endoscópicos: Cualitativa Nominal Politómica

·         Normal.

·         Gastritis.

·         Úlceras.

·         Hernia Hiatal.

·         Esofagitis.

·         Duodenitis.

·         Otros.

Según informe endoscópico.

Discusión y resultados

La presente investigación concluyó con 1903 pacientes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Al analizar el comportamiento del sexo y la edad, en la Tabla Nš 1, tenemos que el sexo más afectado fue el masculino, aunque no con diferencias relevantes, siendo 1001 (52,6%) masculino contra 902 (47,4%) del sexo femenino. El grupo etario más numeroso fue el rango de 55 a 64 años que registró 590 casos (31%), con predominio específicamente del sexo femenino 377 sobre 213 del masculino, seguido del grupo de 45 a 54 años 438 (23%), donde el comportamiento fue inverso, resaltando el sexo masculino con 325 casos sobre el femenino con 113. En la literatura revisada encontramos prevalencia del sexo femenino 1, a diferencia de nuestros resultados, mientras que en otros casos encontramos similitud en cuanto al sexo 8, 41 y rango etario predominante. ⁸

TABLA Nš 1. EDAD/ SEXO.

La Tabla Nš 2, se analiza la escolaridad, siendo la primaria la que obtuvo mayor cifra con 1255 pacientes, para un 65,9%, seguido del bachillerato con 429 casos (22,5%). Otros trabajos revisado tienen parecidos resultados a los nuestros 42, justificamos este suceso porque la población atendida pertenece a estratos sociales de bajo nivel cultural. Además en estas comunidades es más frecuente encontrar familias con inadecuados hábitos higiénico dietéticos.

TABLA Nš 2. ESCOLARIDAD.

En correspondencia, en la Tabla Nš 3, analizamos las ocupaciones siendo los manipuladores de alimentos 485 (25,5%) y los obreros 420 (22,1%), seguidos de oficios del hogar 336 (17,6%) y los choferes 308 (16,2%), los más afectados. Estas ocupaciones, propician las transgresiones dietéticas o el consumo de comidas rápidas y a deshoras. Estos elementos fueron referidos por los pacientes, fenómeno este que se repitió pasando a ser un patrón de conducta alimentaria. Al igual que en el caso anterior, no encontramos en la literatura revisada datos comparativos.

TABLA Nš 3. OCUPACIÓN.

Los hábitos tóxicos si son abordados en trabajos que nos preceden, por el rol que cumplen en la fisiopatología de los trastornos digestivos. En la Tabla Nš 4 estos son desglosados. En este caso, de un total de 1903 pacientes atendidos, sólo 275 (14,4%) no tuvieron vínculo a los hábitos tóxicos, en cambio 1628 (85,5%) si lo refieren.

El sexo masculino fue el más afectado en todos los casos. Decidimos no incluir el café, ya que la literatura no tiene razones de peso que justifiquen que esta sustancia sea tóxica y se analiza posteriormente en los hábitos dietéticos, aunque algunos trabajos lo ven como tal 8, llegando a comportarse incluso como el hábito tóxico más prominente, seguido del hábito de fumar. En otros casos ^41,43,44 se manifestó similar al presente trabajo, con predominio en la ingestión de bebidas alcohólicas.

A su vez llama la atención que los porcientos más bajos pertenecen al consumo de agua hervida o filtrada 689 (36,2%) y el lavado adecuado de las frutas y verduras 504 (26,5%), esto significa que son elementos relacionados con la aparición de los trastornos gastrointestinales. En especial hacemos referencia a la infección por Helicobacter Pylori, la cual se piensa que es transmitida por vía fecal-oral y se sabe que sí lo hace por vía oral-oral, así como por instrumental médico contaminado: sondas, endoscopios, pinzas de biopsia, etc. ²²

TABLA Nš 5. HÁBITOS HIGIÉNICO- DIETÉTICOS.

El grado de infección varía de acuerdo a las condiciones socioeconómicas; el Helicobacter pylori es poco frecuente en países desarrollados, donde tiene baja incidencia entre los menores de 40 años, pero llega a afectar hasta al 50% de los mayores de 60 años. ^{45, 46}

En cambio, la infección en países subdesarrollados se ha ido incrementando en un 10% anualmente, entre los 2 y 8 años de edad, hasta el punto que afecta a la mayor parte de la población adolescente. ^{21, 42, 47-49}

Exploramos los antecedentes patológicos personales de cada paciente, tomando en cuenta las enfermedades referidas por ellos, los cuales quedaron expuestos en la Tabla Nš 6, en este caso obtuvimos un total de 295 (15,5%) aparentemente sanos y 1608 (84,5%) con antecedentes de algún tipo. Al evaluar de un modo cualitativo tenemos que las artropatías o artralgias son las que reportan mayores valores 784 (41,2%), seguidas de las migrañas, cefaleas persistentes o metralgias con 495 (26%), directamente proporcional al consumo de analgésicos o antiinflamatorios en general, ya sean esteroideos o no esteroideos. Sin embrago en la literatura revisada predominan datos similares a los reportados en este trabajo 42, 43, aunque no faltaron investigaciones contradictorias a las antes expuestas. ^{8, 20}

TABLA Nš 6. ENFERMEDADES QUE PADECE.

En la Tabla Nš 7, al entrecruzar la variable “Enfermedades que padece” con las lesiones endoscópicas, los pacientes con sintomatología dolorosa y por consiguiente, cuadros inflamatorios (artropatías o artralgias, migrañas, cefaleas persistentes o metralgias), reportaron la mayor incidencia de Gastritis, Úlceras, Esofagitis e incluso Hernia Hiatal. Específicamente en la Gastritis, de un total analizado de 1476, 680 (46,1%) pertenecieron a pacientes con artralgias y 287 (19,5%) a casos con historia de cefaleas. En las Hernias Hiatales de un total de 640, 208 (32,5%) correspondieron a las artralgias y 154 (24,1%) a las cefaleas, migrañas y metralgias. Al valorar las Úlceras, de un total de 403, 163 (40,4%) fueron en casos de artralgias y 80 (19,8%) a los de cefaleas. En resumen, la ingestión de analgésicos de tipo AINES, constituye un factor que está íntimamente relacionado con la aparición de estos trastornos del aparato gastrointestinal. ⁵⁰

TABLA Nš 7. ENFERMEDADES QUE PADECE/ LESIONES ENDOSCÓPICAS.

Leyenda: HH: hernia hiatal, N: normal, E: esofagitis, G: gastritis, U: úlceras, D: duodenitis

Este es un elemento que la literatura aborda con frecuencia, vinculando con la aparición de Úlceras y Gastritis, a la infección por Helicobacter Pylori, el consumo de AINES y la acción de los ácidos y pepsina. En los trabajos revisados no encontramos la descripción cualitativa de enfermedades tratadas con AINES, como en este caso, pero si está presente el antecedente del consumo del fármaco. ^{42, 43}            

En la Tabla Nš 8, se evalúa el entrecruzamiento de los AINES con las lesiones endoscópicas descritas, existiendo una relación directamente proporcional entre el consumo de los AINES y Esteroides con el mayor número de casos con úlceras y gastritis. De 1476 úlceras, 863 (58,5%) y en las gastritis 263 (65,2%), tiene el antecedente del consumo de AINES. Los esteroides están presentes también en estas dos entidades endoscópicas. Los trabajos revisados se reiteran, ya que estamos ante entrecruzamientos de las mismas variables. Son numerosos los trabajos que hacen mención a datos en correspondencia con los aquí expuestos. ^{42-44, 51}

TABLA Nš 8. MEDICAMENTOS QUE HABITUALMENTE TOMA/ LESIONES ENDOSCÓPICAS.

Leyenda: HH: hernia hiatal, N: normal, E: esofagitis, G: gastritis, U: úlceras, D: duodenitis

La Tabla Nš 9, se exponen los síntomas, los cuales fueron enumerados por los pacientes por orden de importancia perceptiva para ellos, siendo la epigastralgia la que tuvo mayor incidencia, estando presente en 1346 pacientes (70,7%), similar a otras investigaciones ^{8, 41, 44, 52, 53}, seguido de la acidez, referida por 1085 casos (57,1%) y la sensación de plenitud gástrica 687 (36,1%).

TABLA Nš 9. SÍNTOMAS.

Estos síntomas se entrecruzaron con los distintos diagnósticos endoscópicos, Tabla Nš 11. y obtuvimos correlaciones entre ellos, por ejemplo, en las gastritis estuvieron mayoritariamente presentes la epigastralgia (1026), acidez (1002) y pirosis (825), en congruencia con otras publicaciones 8, 54, 55, en las úlceras en general fueron la epigastralgia (315), acidez (296)y plenitud gástrica (265), pero al desglosarlas las úlceras gástricas tuvieron predominio de epigastralgia (217) y acidez (183) y en la duodenal plenitud gástrica (162) y flatulencia(156). Este aspecto ha sido abordado por varios autores. 56, 57 Las Hernias Hiatales se vincularon con la epigastralgia (325) y pirosis (124) y las esofagitis con la pirosis (313) y acidez (265). 12, 58 En el caso de la duodenitis con la flatulencia (297) y plenitud gástrica (198).

TABLA Nš 11. DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS/ SÍNTOMAS.

Leyenda: EEI: esfínter esofágico inferior, E: epigastralgia, A: acidez, F: flatulencia, N: náuseas, V: vómitos, P: sensación plenitud gástrica, D: dolor abdominal, N: número de endoscopias.

Entre los Otros diagnósticos, las Várices esofágicas son los menos representativos y sus síntomas más relevantes son epigastralgia (5) y flatulencia (4).

Sólo nos quedaría por evaluar la Tabla Nš 10. En la cual se plasman los diagnósticos endoscópicos tomando en cuenta su distribución por sexo. Analizaremos los más relevantes. El sexo masculino tuvo predominio de Gastritis 821 (43,1%), Hernia Hiatal 397 (20,9%) y la Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) 254 (13,3%). En el caso específico de las várices, de 8 casos hallados, 7 fueron masculinos. Por otro lado, en el sexo femenino determinamos un predominio de Úlceras 258 (13,5%), que desde el punto de vista cualitativo, hubo una mayor incidencia de la gástrica en hombre y la duodenal en las mujeres. Esto no está en concordancia con los trabajos revisados, ya que las úlceras se reportan con mayores cifras en el sexo masculino. ^{8, 43}

TABLA. Nš 10. DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS.

EEI: esfínter esofágico inferior.

Conclusiones.

1.     El sexo masculino, rango etario de 54 a 64 años, escolaridad primaria y manipuladores de alimentos o con oficios relacionados, fueron los más afectados.

2.     La ingestión de bebidas alcohólicas estuvo presente en mayor número de casos.

3.     El consumo de bebidas gaseadas fue el hábito higiénico que predominó.

4.     Las enfermedades que obtuvieron mayor relevancia fueron las vinculadas al consumo de analgésicos, como artralgias, artropatías, migrañas, cefaleas persistentes y metralgias, pacientes en los que se reportó las cifras más importantes de úlceras y gastritis.

5.     El síntoma que fue colocado por importancia de su intensidad fue la epigastralgia, siendo a su vez el que estuvo mayormente vinculado a las úlceras y gastritis.

6.     Las gastritis estuvieron más presentes en el sexo masculino y las úlceras en el femenino.

6. Hábitos Higiénico- Dietéticos:

      _ Agua hervida o filtrada. __Grasas. __ Lavado adecuado de verduras antes del consumo. __Salsas. __Condimentos artificiales. ___Picantes ___Ácidos __Bebidas Gaseadas. __Alimentos muy calientes o muy fríos. __Café.

7. Enfermedades de que padece:_____________________________________

______________________________________________

8. Medicamentos que toma habitualmente: __ Antiinflamatorios. __Esteroides.__ Aspirina. __Otros.

9. Síntomas que predominan (enumere por grado de importancia): __Epigastralgia. __Acidez. __Pirosis. __Flatulencia. __ Náuseas. __Vómitos __Sensación de plenitud gástrica. __ Dolores Abdominales. __ Otros.

10. Diagnóstico Endoscópico: __ Normal. __ Gastritis. __ Úlcera Gástrica. __ Úlcera Duodenal. __ Hernia Hiatal. __ Esofagitis. __ Duodenitis. ___ Otros. Cuáles? ___ Pólipos.  ___ Reflujo Gastroesofágico. ___ Reflujo Duodenogástrico. ___ Hipotonía pilórica. ___ Hipotonía del E.E.I. ___ Várices Esofágicas.

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