Neumonía adquirida en la comunidad, epidemiologia y manejo clinico en los pacientes hospitalizados en sala general del “Hospital Domingo Funes” Punilla- Sierras de Córdoba. República Argentina.

Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de servicio de Clínica Médica

Dra. Carlavan María del Carmen. Medica del Programa de Educación Medica Continuada en Medicina interna

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es una enfermedad infecciosa respiratoria que se adquiere de forma extrahospitalaria. Es de presentación frecuente, siendo de manejo ambulatorio la mayoría de las veces, pero un 25% requiere internación y de ellos el 10% en terapia intensiva (4,5). La incidencia global anual en adultos es de 10 –15 casos por cada 1.000 habitantes por año (4,5). En nuestro país se notifican 120.000 casos por año según el sistema de vigilancia epidemiológica, sin embargo, se considera que hay una importante subnotificación al no ser una enfermedad de declaración obligatoria (6)

Si bien la mortalidad es baja 1-5%, aumenta al 25% en los pacientes internados, siendo mayor en las personas de más de 65 años 18%, provenientes de geriátricos 30%, y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37% (4,6). Representa la sexta causa de muerte en la Argentina y la quinta en los mayores de 60 años. (4,5).

En los últimos años se han elaborado guías de manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, considerando la mortalidad a corto plazo (30 treinta días) como predictor clínico (1,2,4,5,).

En EEUU se utiliza el PSI (Tabla 1), la sociedad británica usa el curb-65 (Tabla 2), en Argentina las guías elaboradas proponen una serie de indicadores sobre la base de los antecedentes los hallazgos físicos y estudios complementarios (Tabla 3). (1,2,4,5,8)

TABLA 1. Puntuación y Cálculo para la estratificación de los pacientes del PSI.

TABLA 3. Indicadores para estratificar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Guía elaborada en Argentina

Modificadores: Edad >65 años, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebro vascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Repercusión en el examen físico: taquipnea >30/min. , TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia > 125/min. , temperatura > 40ºC, confusión mental.

Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50mg%, hematocrito (Hto)<30%, Na <130mEq/l. leucocitos < 3000 ó > 40.000/mm³, glucemia > 250mg%, pH < 7,35, PaO₂ <60mmHg.

Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 horas.

• Presencia de dos o más modificadores
• Gravedad por Examen Físico
• Gravedad por Laboratorio
• Gravedad por radiografía de Tórax
• Razones sociales

- NO: Manejo Ambulatorio

- SÍ: Internación

1. 2 DE LOS SIGUIENTES ÞNO En Sala

- tensión arterial <90/60

- FR >30/min.

- Urea >50mg%

- Confusión Mental

- PaO₂/FIO₂ < 250

- Compromiso de más de dos lóbulos

2. Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM
3. Fallo Hemodinámico c/necesidad de inotrópicos ÞSÍ En Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
4. Otras Razones que requieran Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
   
   

Material y Método

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos, internados en sala común, con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, sin criterios de exclusión, entre los meses de febrero y noviembre del año 2007. Se estudiaron 71 pacientes de un total 90 internados con diagnostico de neumonía aguda, sobre una población de 365 pacientes. Dicha enfermedad constituye el 25% de los diagnósticos de internación.

En el protocolo se registraron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, trabajo, ambiente contaminado, en el que se incluyo el hábito tabáquico, presencia de otras enfermedades (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, diabetes, accidente cerebrovascular (ACV), mayor de 65 años, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, obesidad y otros).

Se tomó el laboratorio de ingreso (glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos, glóbulos rojos, eritrosedimentación, glucemia, uremia, pH, pO₂, pCO₂, y orina), en el examen diagnóstico se evaluó la radiografía de tórax, clasificando el patrón radiográfico en: 1-infiltrado reticulonodular, 2-infiltrado alveolar 3-infiltrado mixto. Se determinó la extensión según si afectaba a un lóbulo o a más de un lóbulo, así como la presencia de derrame pleural y cardiomegalia.

Dentro de los exámenes se incluyo como variable el pedido de análisis de esputo, cultivo y hemocultivo.

Se registró además, el uso de oxígeno, los días de internación, el tratamiento y la respuesta del paciente al mismo (curado alta, mejorado alta, no mejoró, óbito) así como el desarrollo de complicaciones.

El presente es un estudio OBSERVACIONAL TRANSVERSAL RETROSPECTIVO, que tiene por objetivo describir las características epidemiológicas, clínicas y de tratamiento de los pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad, internados en la sala general de clínica médica del Hospital “Domingo Funes”, Santa María Punilla.

Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS, utilizando el método porcentual.

Resultados

Se evaluaron 71 pacientes adultos con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, de los cuales 35 eran hombres y 36 mujeres (Gráfico I), de edades comprendidas entre los 22 y 94 años, 38 de ellos o sea el 53,5% mayores de 65 años.

Gráfico I. Porcentajes de pacientes por sexo.

La mayoría de los enfermos residían en la ciudad, 62 (82,3%) frente a 9 (12,7%) de procedencia del medio rural. El 54,9% o sea 39 pacientes vivían o habían vivido en un ambiente contaminado, de estos 34 (87,1%) eran o habían sido fumadores, el 45,1% procedían de un ambiente no contaminado. (Gráfico II).

Gráfico II. Tipo de ambiente del que provenían.

La presencia de comorbilidad se encontró en los siguientes porcentajes: Insuficiencia Cardiaca 32,4%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 8,5%, Asma 15,5%, Diabetes 14,1%, accidente cerebrovascular (ACV),  8,5%, Insuficiencia renal crónica 7%, Hepatopatía crónica 4,2%, Obesidad 5,6% y otras patologías como hipertensión arterial (HTA), demencia, flebitis, tuberculosis (TBC), hipertrofia pulmonar congénita, etc. 78%. (Gráfico V) Del total (71) 68 (95,7%) pacientes presentaban alguna comorbilidad, 17 (25%) de ellos tenían una enfermedad agregada y 51 (75%) dos o más. (Gráfico IV)

Gráfico IV. Comorbilidad.

Gráfico V. Comorbilidad II.

Recibieron oxígeno el 52,1% de los pacientes. El 18,3% estuvo internado 7 días, con un mínimo de 2 y un máximo de 26 días de estadía. Fallecieron solo 3 (4,2%) personas sobre un total de 67 registrados. Tuvieron alguna complicación el 5,6% (4/67).

Características clínicas de los pacientes internados por Neumonía Adquirida en la comunidad.

Nota: el número denominador corresponde a los pacientes con la variable registrada.

Leyenda: IRN: Infiltrado Retículo Nodular, Alv: Alveolar, Mix: Mixto (Grafico II),  ITU: Infección tracto urinario.

Gráfico III. Tipo de infiltrado radiografía de Tórax.

Respecto a las variables con relación a la etiología, pedido de esputo, cultivo y tipificación, así como hemocultivo, no se lograron computar los datos, al no haber buena predisposición en bacteriología para ofrecernos los registros. En las historias clínicas encontramos frecuentemente el pedido de hemocultivo, no así el de esputo que fue solicitado solo en 6 ocasiones y para BAAR (bacilo ácido-alcohol resistente).

En cuanto al tratamiento 54,9% (39), recibieron una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona), 23,9% (17) una asociación de antibióticos, 18,3% (13) amoxicilina – ácido clavulánico, 1,4% (1) amoxicilina, y 1,4% (1) ciprofloxacina (Gráfico VI).

Gráfico VI. Tratamiento Antibiótico.

Discusión

Este estudio tiene como objetivo, describir las características clínicas y radiológicas de los pacientes internados en el hospital, así como las complicaciones, respuesta al tratamiento y mortalidad

De acuerdo a los resultados, la mayoría de los pacientes eran mayores de 65 años con alguna comorbilidad asociada, (predominio de Insuficiencia Cardiaca, 32,4%) (Gráficos IV y V). Un alto porcentaje procedía de un ambiente contaminado, siendo fumadores el 87,1%. (Gráfico II). Encontrándose el hábito tabáquico dentro de los factores de riesgo para adquisición de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), según la bibliografía consultada (2).

La mayoría corresponde al grupo III, según los criterios de Fine (PSI). (Tabla 1). De acuerdo a las guías elaboradas en nuestro país (1,4,5), presentaban dos o más modificadores, (edad más de 65 años, comorbilidades asociadas, gravedad por examen físico, gravedad por laboratorio, gravedad por radiografía y razones sociales) (Tabla III)(1,4,5), que los calificaba para el ingreso hospitalario en sala general, en corta internación. Así tenemos que la estadía mayor fue de 6-7 (29,6%) días, concordando con el grupo de riesgo.

La mortalidad fue baja 4,2%, y de acuerdo a la literatura, que sitúa el mayor porcentaje en la unidad de cuidados intensivos (1,4,5)

En cuanto a la etiología, la bibliografía consultada señala que los estudios microbiológicos tienen una baja especificidad y sensibilidad (1,2,3,4,5,8).

La mayoría de los enfermos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tienen poca capacidad para producir un esputo de alta calidad para su estudio. Los hemocultivos (2 muestras en distintos sitios de punción) tienen un 5-16% de resultados positivos. De acuerdo a ello la mayoría de las veces el tratamiento se realiza en forma empírica (3,5,6,8).

La internación en sala general, como hemos dicho, se debe a la presencia de factores de riesgo de curso complicado (1,4,5). En este grupo los patógenos blanco son Estreptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratorios, Mycobacterium pneumoniae, C. pneumoniae, Estafilococo aureus, BGNA y menos frecuentemente Legionella sp. (Tabla 2). El tratamiento se realiza con aminopenicilina más un inhibidor de la betalactamasa o una cefalosporina de tercera generación como alternativa, con ellos cubrimos casi la mayoría de los gérmenes (2,3,4,5,6,8).

TABLA 2. Estratificación de riesgo según la Sociedad Británica del Tórax

CURB 65: evalúa la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (6):

C compromiso de conciencia: 1 punto

U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 punto

R frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 punto

B presión arterial: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg: 1 punto – presión arterial diastólica (PAD) < 60 mmHg 1 punto.

Vemos en esta investigación que el pedido de esputo solo se realizó en 6 ocasiones, el pedido de hemocultivo fue mayor, en 29 oportunidades, en las Historias Clínicas no figuran correctamente los resultados y como dije anteriormente el servicio de bacteriología se negó a dar los archivos para evaluar los mismos. Por ello no se pudo correlacionar la bacteriología con el tratamiento y la mortalidad, como fue la idea inicialmente.

Se puede decir entonces que, en concordancia a lo especificado en la literatura consultada (1,2,3,4,5,6,8), el tratamiento se realiza en un 54,9% con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona), 18,3% Amoxicilina más ácido clavulánico, y 23,9% para una asociación (Gráfico VI). El mayor porcentaje corresponde a ceftriaxona que en las guías sobre el manejo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (Tabla 2), es una alternativa válida, aunque no el tratamiento de primera elección (1,2,3,4,5,6,8).

El antibiótico se decide sin bacteriología y con buenos resultados, ya que el 84,5% mejora y fue dado de alta, solo 4 personas sufrieron alguna complicación y en un solo caso hubo que cambiar el antibiótico inicial.

Conclusión

En resumen las características de los pacientes internados en sala general del hospital “Domingo Funes”, corresponden a lo descrito en la bibliografía consultada, tanto en la clínica como en tratamiento y porcentaje de fallecimientos.

Sería importante correlacionar la etiología con el tratamiento y la mortalidad Aunque la mayoría de los internados tienen una buena respuesta a la antibioticoterapia empírica y es bajo el número de muertes, (en estrecha relación con la comorbilidad y el deterioro físico, de los pacientes).

Bibliografía

1. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad Arch Bronconeumol. 2004; 40:364-74.[Medline]
2. SALDIAS P, Fernando, MARDONEZ U, José Miguel, MARCHESSE R, Miguel et al. Neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado: Cuadro clínico y factores pronósticos. Rev. méd. Chile, dic. 2002, vol. 130, no. 12, p.1373-1382. ISSN 0034-9887.
3. J. FRIAS, M. GOMIS, J. PRIETO, J. MENSA, E. BOUZA, J.A. GARCÍA- RODRÍGUEZ, A. TORRES1, J. DORCA1, R. ZALACAIN1 y J. GARCÍA de LOMAS-Grupo Multidisciplinar de Estudio de la Neumonía Comunitaria* “Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad”
4. LUNA, C. M., CALMAGGI, A., CABERLOTO, O. et al. Neumonía adquirida en la comunidad: guía práctica elaborada por un comité ínter sociedades. Medicina (B. Aires), jul./ago. 2003, vol.63, n6.
5. Material elaborado con el Centro de Infectología de Buenos Aires-2008-Información científica RAFFO. “Neumonía Adquirida en la comunidad”
6. CABERLOTTO, O. J., CADARIO, M. E., GARAY, J. E. et al. Neumonía adquirida en la comunidad en dos poblaciones hospitalarias. Medicina (B. Aires), ene./feb. 2003, Vol.63, no.1, p.1-8. ISSN 0025-7680.
7. FERNÁNDEZ R, Mauricio, ZAGOLIN B, Mónica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiológico. Rev. méd. Chile, mayo 2003, Vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 0034-9887.
8. HARRISON`S, "Principios de Medicina Interna". Ed. 16. Pág. 8334-8381.
9. Fang GD, Fine M, Orflof J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W, et al. New and emerging etiologies for community acquired pneumonia with implications for therapy; a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69:307-16.[Medline]o.4, p.319-343. ISSN 0025-7680
10. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax. 2001;56 Supl IV:15-8.
11. Saldías F, O'Brien A, Gederlini A, Farías G, Díaz A Neumonía adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalización. Cuadro clínico, factores pronósticos y tratamiento. Arch Bronconeumol. 2003;39:333-40.[Medline]