Resúmen

Se realiza una revisión bibliográfica del tema acerca de cuando operar un aneurisma pequeño de la aorta abdominal infrarrenal que mida entre 4 y 4,9 cm. de diámetro o simplemente realizar ultrasonidos para “esperar, observar y ofrecer un tratamiento selectivo” cuando alcance los 5 cm. (aneurismas de la aorta abdominal grandes) y reparar la aorta. Este tema se considera un dilema, por lo que se analizan 100 expedientes clínicos de pacientes operados de aneurismectomías de la aorta abdominal y su seguimiento durante 14 años. Además se analizan la morbilidad y la mortalidad de ambos grupos aneurismas de la aorta abdominal pequeños y grandes. Se analiza también que la reparación electiva temprana en el momento del diagnóstico del aneurisma sea eficaz en relación al costo. Con esto se evita la rotura, los pacientes son operados más jovenes y ocurren menos complicaciones posoperatorias. Nuestros resultados ofrecen datos a favor de la cirugía precoz y electiva. Los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo, los resultados posoperatorios y la morbilidad fueron menores en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. La mortalidad precoz, la mortalidad tardía y la supervivencia fué en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños del 7,1%, 7,1% y 84% y en los aneurismas de la aorta abdominal grandes del 13,9%, 11,1% y 75%, respectivamente. El costo-efectividad-promedio en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños fué de $1 084,39 y en los aneurismas de la aorta abdominal grandes de $1 292,47 con un ahorro de $5 410,08 en la supervivencia de los 26 aneurismas de la aorta abdominal pequeños.

Introducción

La historia natural de los aneurismas de la aorta abdominal consiste en su propio crecimiento, expansión y ruptura. El promedio de crecimiento de los aneurismas de la aorta abdominal es alrededor de 3,2 mm./año. En un seguimiento durante 26 meses, con un rango entre 6 y 146 meses, y con un promedio de edad de 71 años se llevó a cabo un estudio llegando al resultado que para un tamaño de menos de 41 mm, en 128 pacientes fué de 2,6 mm./año; en 41 a 60 mm., en 92 pacientes fué de 4,1 mm./año y en más de 60 mm. en sólo 13 pacientes fué de 6,5 mm./año. (1)

La tasa de crecimiento se calcula de forma exponencial adoptando un perfil de tipo trifásico:

a.-Fase de reposo= El aneurisma, durante un tiempo variable para cada paciente, no aumenta de tamaño.

b.-Fase de crecimiento= El aneurisma aumenta progresivamente hasta alcanzar un diámetro considerado quirúrgico.

c.-Fase de aceleración= El aneurisma crece más rápido y en un tiempo mucho más corto. (2)

Por encima e igual a 5 cm se consideran aneurismas grandes, entre 4 y 4,9 cm. aneurismas pequeños y menores de 4 cm. son aneurismas muy pequeños. Los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se expanden a razón de 0,4 cm. por año, o muy rápido o que no sufre cambios por años. Ningún estudio de aneurismas de la aorta abdominal pequeños se encuentra libre de ruptura ocasional. (3)

Con un seguimiento medio de 20 meses es que los aneurismas de la aorta abdominal con diámetro entre 3 y 3,9 cm. crecen con un promedio de 0,4 cm. por año, los de 4 a 4,9 cm. lo hacen  de 0,8 cm. por año y los mayores de 4,9 cm. de 1,1 cm. por año. Existen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de rotura. Estos factores son el tamaño del aneurisma, la hipertensión arterial, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el tabaquismo, la expansión rápida y la historia familiar. En los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se consideran como factores re riesgo de ruptura la EPOC, la bronquiectasia y la hipertensión arterial.

Limet (4) demostró que cuando el diámetro inicial del aneurisma es grande es decir más de 5 cm. las posibilidades de rotura son mayores, también lo son cuando el índice entre el diámetro del aneurisma de la aorta abdominal/diámetro de la aorta normal es mayor de 2,7 y cuando el diámetro aórtico aumenta más de 0,5 cm. en 6 meses.

Sobre la posibilidad de que haya riesgo de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal pequeño existe un gran desacuerdo y por ende de que sea apropiada la reparación electiva. Muchos cirujanos optan por operar los aneurismas cuando alcanzan los 5 cm. de diámetro, o se expanden rápidamente , siempre que los enfermos se encuentren en buenas condiciones y tengan un riesgo operatorio bajo. (5-7)  Cronenwett (8) recomienda el llamado tratamiento selectivo que se caracteriza por el seguimiento de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños con mediciones por ultrasonido a intervalos de seis meses , reservando la operación para los casos que experimentan expansión rápida de ≥ 1 cm./año, los síntomas de expansión aguda y cuando alcanzan los 6 cm.

Guirguis (9) estima el promedio de expansión de un aneurisma de la aorta abdominal de un diámetro entre 4 y 5 cm. para 3 mm. por año. Durante algunos años se consideró que el valor de 6 cm. de diámetro de un aneurisma de la aorta abdominal constituía un límite de seguridad a partir del cual el riesgo de ruptura subía exponencialmente. Para Szilagyi (10) el límite de seguridad relativa para los aneurismas de la aorta abdominal en relación al riesgo potencial de ruptura fué establecido por la unificación de los datos aportados por innumerables investigaciones científicas. Apartir de entonces este límite fué fijado a 5 cm.

En los últimos años (hace una década) el número de aneurismas de la aorta abdominal pequeños asintomáticos diagnosticados mediante exámen físico e imagenológico aumentó significativamente. En este mismo estudio, en la Clínica Mayo, Nevitt (5) reporta en un grupo de 130 pacientes con aneurismas de la aorta abdominal pequeños que 5 pacientes experimentaron ruptura dentro de las 48 horas de su diagnóstico, lo que demuestra la libertad de ruptura que experimentan estos aneurismas.

La determinación del tamaño del aneurisma mediante exámen posmorten puede menospreciar el diámetro de un aneurisma de la aorta abdominal. Darling (11) detectó un 9,5% de ruptura en AAA de menos de 4 cm. cuya causa de muerte fué precisamente la ruptura. Una de las contradicciones que impera en cuanto a ruptura de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños es precisamente la diferencia entre las tasas de rotura. Darling (11) dió a conocer que en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños de menos de 4 cm. la tasa fué de 9,5% y para los de 4,1 a 5 cm. una tasa de 23,4%. Para Nevitt (5) los de menos de 5 cm. la tasa fué 0 y con más de 5 cm. una tasa del 25%. La controversia continúa referente al tamaño crítico de los aneurismas de la aorta abdominal con riesgo de ruptura lo suficientemente alto como para justificar una intervención electiva. (5,12-14) En un artículo confeccionado por Vardulak (15) en un seguimiento de 5 años describe un ritmo de crecimiento de 45 mm. y  un riesgo de ruptura del 20,5%.

El verdadero dilema surge a partir de las estrategias de actuación: si realizar una intervención quirúrgica precoz o llevar a cabo una vigilancia periódica y poner fin a la situación con una intervención electiva según el diámetro o si se produce una expansión súbita.

Dentro de esta estrategia surge la relación coste-beneficio y cuyo objetivo final es aumentar la supervivencia. Si tenemos en cuenta que nos encontramos viviendo en un mundo donde los recursos disponibles para la salud son cada vez más limitados, es importante proceder al análisis de la relación coste-beneficio de los actos médicos, como guía de actuación. Toda la estrategia es diseñada en función de objetivos y no se pueden ignorar sus costes especialmente en el orden económico-financiero. Siendo limitados los recursos económico-financieros disponibles para la salud, también en los países más ricos de la actualidad, es indispensable favorecer estrategias de actuación que teniendo en consideración los determinantes científicos y los beneficios que le son inherentes, se realicen con menores costes.

Hay datos que contribuyen a profundizar en el dilema. La aparición brusca de síntomas asociados a un aumento rápido del diámetro del aneurisma de la aorta abdominal puede provocar la intervención quirúrgica urgente con la consiguiente mayor morbilidad y mortalidad que si se hubiesen realizado de forma electiva. (16,17) Resulta interesante como un aneurisma puede mantenerse estable en su tamaño durante meses o años y de pronto desarrollar un brusco aumento de su diámetro, o sea el índice de crecimiento. Lógicamente los aneurismas grandes crecen más rápido que los pequeños. A pesar de todo esto los aneurismas pequeños pueden romperse bruscamente sin demostrar con antelación un aumento de su tamaño. (18)

Sin embargo, Brown (19) describe en su artículo que la controversia continúa vigente en cuanto al manejo de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. Reconoce que los aneurismas de la aorta abdominal grandes están propensos a la ruptura y los aneurismas de la aorta abdominal pequeños tienen menos posibilidad de ruptura cuando están por debajo de 4,5 cm. Por lo tanto propone la cirugía electiva cuando se encuentran o son detectados por encima de los 4,5 cm, porque a partir de ese momento el crecimiento es más rápido. Al mismo tiempo, Nehler (3) recomienda la reparación en todos los pacientes con AAA mayores de 4 cm de diámetro. Esta recomendación está basada en el tamaño pero con un definitivo riesgo de ruptura del aneurisma de la aorta abdominal en este rango de tamaño, el agrandamiento del aneurisma de la aorta abdominal con tiempo y su documentada mortalidad de menos del 1% para pacientes que sufren reparación electiva de aneurisma de la aorta abdominal pequeño.

Para la vigilancia periódica, conocida como “esperar y ver”, se utiliza el ultrasonido no solamente para el diagnóstico sino para el estudio evolutivo de su tamaño. Se considera su utilidad con respecto a otros métodos como la TAC (tomografía), la ASD (angiografía digital) y otros,  pero que no son reemplazados por el seguimiento de los casos e ideal para los screening. (20) El diámetro medido por ultrasonido aumenta con la edad en ambos, hombres y mujeres y que la prevalencia del aneurisma de la aorta abdominal en los adultos ancianos es relativamente mayor, especialmente en los hombres. (21)

Stonebridge (1) dictamina que cuando la decisión inicial es para observar al paciente, los exámenes ultrasónicos seriados facilitan un juicio tardío sobre el balance de los riesgos en relación con el tratamiento quirúrgico.

Aunque persisten las contradicciones en cuanto a la decisión de operar los aneurismas de la aorta abdominal pequeños se afirma que en vista de la seguridad de la reparación electiva comparada con el riesgo prohibitivo de la ruptura aneurismática los pacientes con buen riesgo y con aneurisma de la aorta abdominal pequeño son candidatos a la cirugía electiva. Por razones no esclarecidas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  y la diabetes mellitus están asociadas con un significante mayor riesgo de ruptura para los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. Los pacientes con estos factores deben ser considerados como especiales. (22)

Powell (23) analiza los resultados de la cirugía electiva precoz o profiláctica en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y concluye que la cirugía precoz no ofrece ventajas sobre la supervivencia a largo plazo. En un estudio de la United Kingdon Small Aneurysms Trial (UKSAT) se recomienda no realizar la cirugía electiva y precoz de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños. (24)

La necesidad frecuente de reparación electiva del aneurisma de la aorta abdominal durante el seguimiento ha dado origen a que se cuestione que la reparación electiva temprana en el momento del diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal sea eficaz en relación con el costo, ya que se evitaría rotura, los pacientes serían operados siendo más jóvenes y la cirugía podría ser menos complicada cuando se atienden AAA menores.

Los objetivos de nuestro trabajo consisten en determinar la morbilidad y la mortalidad, así como la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes operados de una resección electiva de un aneurisma de la aorta abdominal relacionada con su tamaño. Nuestra hipótesis de trabajo consiste en probar que la cirugía precoz produce un beneficio en la supervivencia en comparación con la espera expectante hasta que se alcanza un tamaño umbral de 5 cm. Además de valorar el tratamiento en relación con un análisis de coste/efectividad en el estudio y tratamiento de estos enfermos.

Metodos.

Se revisaron 100 expedientes clínicos de pacientes portadores de un aneurisma de la aorta abdominal y sometidos a tratamiento quirúrgico en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras de Ciudad de la Habana en el período comprendido entre enero de 1984 y enero de 1999.

Los principales datos obtenidos fueron edad, sexo, tamaño del aneurisma, enfermedades asociadas (hipertensión arterial,  diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipoproteinemia, insuficiencia renal crónica, EPOC, enfermedad cerebrovascular extracraneal y enfermedad arterial periférica) y antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto del miocardio, anginas e insuficiencia cardiaca congestiva).

Otras variables analizadas fueron el tiempo quirúrgico, el tiempo de clampeo aórtico, el tipo de prótesis vascular empleada (recta o bifurcada) y los volúmenes de sangre (sangramiento intraoperatorio y transfusiones de sangre en unidades). La morbilidad se analizó de acuerdo al tipo de complicación observada ya fuera sistémica, local vascular o no vascular. La mortalidad se analizó de acuerdo a las fechas de fallecimiento y divididas en precoz (menos de 30 días) o tardía (más de 30 días). Las variables-clave de mayor impacto son la edad del enfermo, el diámetro del aneurisma, el riesgo anual de ruptura y la mortalidad operatoria electiva. El riesgo quirúrgico fué analizado mediante la tabla de los factores de riesgo para casos de reparación de los aneurismas de la aorta abdominal.

En esta tabla se analiza la edad, la cardiopatía isquémica, las EPOC y la función renal. A su vez, se dan a conocer los niveles por aumento del riesgo y los índices de mortalidad para cada una de las situaciones. (25)

Factores de riesgo quirúrgico:              Indice de mortalidad:

Edad (en años):

75-85 ……………………………………………………...insignificante

86-90 ………………………………………………………hasta un 3%

Más de 90 ………………………………………………....más del 3%

Cardiopatía isquémica:

·       Angina estable, infarto miocardio previo

Coronariografía negativa

Gammagrafía normal

Fracción de eyección (30-50%)………………………...Insignificante

·       Angina estable, infarto mocardio previo

Coronariografía positiva

Gammagrafía anormal

Fracción de eyección (20-30%)……………………..….hasta un 3%

·       Angina inestable

Coronariografía positiva

Gammagrafía positiva

Fracción de eyección (menos del 20%)…………………más del 3%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

·       Actividad normal…………………………………………insignificante

·       Disfunción pulmonar de moderada a severa………………hasta un 3%

·       Requiere oxigenoterapia…………………………………..más del 3%

Insuficiencia renal crónica:

·       Creatinina menos de 177 umol / L………………………….insignificante

·       Creatinina entre 177 y 310 umol / L………………………..hasta un 3%

·       Creatinina más de 310 umol / L…………………………….más del 3%

También se llevó a cabo el análisis de los costes directos y su efectividad en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad se refiere. Este análisis se llevó a cabo por el departamento de costos económicos del hospital. Para este análisis se tuvieron en cuenta los elementos que conforman la ficha de costos para tratamientos a pacientes hospitalizados. Entre ellos tenemos los medicamentos empleados, las investigaciones de laboratorio, los estudios de imagenología, las transfusiones de sangre, el trabajo desarrollado en el salón de operaciones que incluye personal, material gastable y no gastable, las unidades de cuidados intensivos e intermedios, la sala de hospitalización que incluye el personal paramédico, la alimentación y cuidados generales. Además de analizar los costos del personal calificado que participó activamente con cada enfermo.

Hay también dos elementos diagnósticos que mejoran el coste/efectividad, como son la ecocardiografía y la ultrasonografía. La ecocardiografía es menos sensitiva que el eco-dobutamina con estrés. Esta información es más que necesaria como predictor de la mortalidad operatoria y por supuesto  que aporta datos que no pueden ser obtenidos por la clínica sola. La ecocardiografía puede ofrecer un compromiso coste/efectividad entre el criterio clínico solamente y las pruebas cardiacas provocadas. (26) Para el seguimiento del tamaño del aneurisma de la aorta abdominal la ultrasonografía continúa siendo el método eficaz con una relación coste/efectividad mejor. (27)

La información abarcó tanto los 30 días del posoperatorio como el seguimiento evolutivo por varios años con el fin de detectar las complicaciones de esta cirugía y conocer la supervivencia de nuestros pacientes.

Los pacientes, para nuestro estudio, fueron clasificados de acuerdo al tamaño del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal en pequeños cuando medían entre 4 y 4,9 cm. y en grandes con 5 cm. o más. El diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal fué realizado clínicamente y comprobado con ultrasonidos para medir el diámetro anteroposterior, transverso, la longitud desde las renales hasta su bifurcación y el diámetro suprarenal normal comparativo.

En caso de compromiso aneurismático en arterias iliacas con afectación o no aterosclerótica en arterias iliacas, femorales o poplíteas se realizó una angiografía por sustracción digital (ASD). Además del estudio hemodinámico vascular dado por el índice de presiones pierna/brazo, índice de pulsatilidad femoral y pletismografía digital.

Los pacientes con aneurismas sintomáticos fueron operados independientemente del tamaño. El estudio cardiológico y pulmonar fue realizado si presentaban sintomatología. Se administró Cefazolina en todos los pacientes como antibiótico profiláctico. Fue utilizada la heparinización sistémica preclampeo aórtico, revertida al terminar la sutura y desclampear la aorta abdominal. Las prótesis vasculares utilizadas fueron de Dacrón Woven. Las complicaciones posoperatorias consideradas fueron el infarto del miocardio, el fallo renal, las enfermedades pulmonares y las infecciones en general.

Las indicaciones quirúrgicas de nuestros casos se establecieron estrictamente en base a los siguientes elementos: pacientes sintomáticos, asociados a enfermedad aortoiliaca, jóvenes y con buena expectativa de vida. (25)

Resultados

Durante el período de revisión fueron sometidos a tratamiento quirúrgico cien pacientes, 28 de ellos (28%) eran portadores de un aneurisma de la aorta abdominalP (entre 4 y 4,9 cm.) y 72 (72%) con un aneurisma de la aorta abdominalG (≥5 cm.). La edad promedio en los aneurismas de la aorta abdominal pequeños fué 61,7 años; con un diámetro medio de 4,5± 0,42 cm. y un rango de 3,5 a 4,9 cm. y el 17,8% eran mujeres. En el grupo de los aneurismas de la aorta abdominal grandes la edad promedio fue de 65,1 años; con un diámetro medio de 6,1 ± 1,27 cm. con un rango de 5 a 12,3 cm. y el 11,1% eran mujeres. El 41% del total de los pacientes tenían alto riesgo quirúrgico y de ellos solamente el 8% eran AAAP.

En la tabla 1 se exponen los antecedentes cardíacos preoperatorios, el infarto del miocardio y las crisis de angina fueron más frecuentes en los aneurismas de la aorta abdominal grandes. Las enfermedades asociadas como factores de riesgo quirúrgicos en estos pacientes se observó la hipertensión arterial en el 57% de los aneurismas de la aorta abdominal grandes, la enfermedad pulmonar en el 42% y la combinación de estas en el 11% como puede verse en la tabla 2.

Discusión.
La morbilidad estuvo íntimamente relacionada con las causas de mortalidad. El 17% del total de los casos presentó una complicación importante. Entre las cuales tenemos el infarto del miocardio en cinco casos y el tromboembolismo pulmonar en otros cinco casos del grupo de los aneurismas de la aorta abdominal grandes falleciendo los 10 pacientes dentro de los 30 días del posoperatorio como causas cardiopulmonares y enfermedades coexistentes. Y en el grupo de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños de las 6 complicaciones fallecen 2 casos, uno por hemorragia cerebral y el otro por necrosis tubular aguda. Estos casos fueron de aparición brusca y sin antecedentes. La mortalidad global fue del 12% , para los aneurismas de la aorta abdominal pequeños fue del 7% y para los aneurismas de la aorta abdominal grandes del 14%. A pesar de ser un grupo de estudio pequeño, estos datos sugieren que la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños puede realizarse en pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Esto incluye poblaciones con factores de riesgo significativo mientras que la cirugía electiva para los aneurismas de la aorta abdominal grandes aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad.

La  combinación de la HTA y la EPOC en nuestra serie no fue tan alta, proponiendo al parecer que el riesgo de rotura no tendría que ser alto sobre todo en los aneurismas de la aorta abdominal grandes. Además, estos datos también sugieren que no exactamente están relacionados con el tamaño de los aneurismas. La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominalP aunque con un índice bajo, es un riesgo innecesario para un paciente que es un candidato quirúrgico aceptable. Dado que la historia natural de un aneurisma de la aorta abdominal es hacia el crecimiento, a veces con un índice impredecible con riesgo de ruptura, la reseción de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños en pacientes sin factores de riesgo prohibitivos parece ser el método de tratamiento más seguro.

Al partir de la base que la cirugía precoz es la indicación preferible en el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y aunque inicialmente parezca más costosa que la vigilancia periódica, proporciona una relación coste-beneficio más favorable. A esta última se le suma el coste de los ultrasonidos, la posibilidad de cirugía urgente por ruptura y de las complicaciones crónicas que pueden aparecer durante el periodo de observación y crecimiento del aneurisma. Además del coste de tratamiento de graves complicaciones como accidentes cerebrovascular y su habitual incapacidad o la insuficiencia renal crónica y la hemodiálisis así como la cardiopatía isquémica y sus secuelas.

El análisis de los costes se realizó principalmente a los costes directos, sin tener en cuenta implicación laboral por la operación, gastos de enfermedades crónicas, y los cuidados de salud propios de un paciente operado sobre todo en los subsiguientes años.

Podemos considerar que la economía debe estar al servicio de la salud y no la salud al servicio de la economía. Por eso, creo que es mucho mejor emplear el término de beneficio-coste en lugar de coste-beneficio. Las variables que influyen en la relación coste-beneficio son proponer la decisión quirúrgica para los aneurismas de la aorta abdominal de 6 cm y la negativa del enfermo al programa de vigilancia periódica (espera y observación).

La cirugía precoz es preferida a la “espera y observación” para pacientes con AAAP. Este método es generalmente favorecido para pacientes con bajo riesgo de ruptura o expansión aguda, incluyendo aquellos pacientes que se presentaron con AAA menores de 4 cm. A pesar de las limitaciones, los resultados apuntan al concepto que la cirugía precoz es preferible a la “espera y observación”, excepto para aquellos aneurismas de la aorta abdominal con bajo riesgo de ruptura y aquellos con mayor promedio de riesgo quirúrgico. También el beneficio de la cirugía precoz disminuye con el aumento de la edad. (33)

El costo sanitario nunca debe ser prioritario sobre el paciente a la hora de tomar una determinación terapéutica, pero tampoco debe ser tomada una orientación diagnóstica y terapéutica sin sopesar los aspectos socio-económicos que definen una actitud sanitaria concreta. Ambos puntos deben estar equilibrados bien orientados y definidos sobre la oportunidad tanto de un exámen específico como de una actuación quirúrgica, que tomada en un momento determinado puede, potencialmente, suponer una disminución sustancial en los costos que de una se pueden derivar. (2)

Hak (34) aconseja realizar estudios donde se lleve a cabo un análisis del coste por paciente, en forma de programas, de forma aleatoria y con grupos de control. Resulta esencial disponer para éstos análisis de estudios basados en cuestiones tan importantes como porcentajes de AAAP indemnes en los casos detectados, probabilidad de ruptura de los mismos, proporción de enfermos con complicaciones posoperatorias, intervalos entre sucesivos controles de revisión, tasas de supervivencia a largo plazo de operados electivamente, lo que conlleva la necesidad de la planificación de estudios de screening, que supondrían a medio plazo una disminución de los costes económicos y una mejora, por tanto, en la asistencia sanitaria a estos pacientes. (2)

El análisis cuantitativo del costo-efectividad son herramientas útiles que auxilian en la política pública y ayudan a los médicos en los inciertos y esenciales negocios del cuidado del paciente en cualquier lugar que se encuentre. (35) En cuanto al impacto sobre la práctica reciente, este autor añade que es difícil para los médicos que no están acostumbrados a realizar cálculos de la efectividad y el costo para integrar la felicidad o bienestar del paciente y analizar las consideraciones económicas.

Forbes (36) compara los costos del servicio de salud con la calidad de vida en la reparación electiva y precoz de los aneurismas de la aorta abdominal, concluyendo que el costo es mayor en la cirugía precoz comparado con los ultrasonidos en la etapa de vigilancia de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y esta cirugía no tiene ventajas sobre el seguimiento. Nosotros estamos en total desacuerdo con este autor dando a conocer nuestras cifras. Sin embargo, otros autores como Szilagyi y Johansen (10,37) dan a conocer que estos mismos cálculos realizados a los operados urgentes fueron el triple del electivo.

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