El Talón del Paciente Diabético. Presentación de una serie clínica.

Dr. Arístides L. García Herrera (1)

Dr. Raúl Rodríguez Fernández (2)

Lic. Miriam Moliner Cartaya (3)

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas “José R. López Tabrane”.

1.     Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

2.     Especialista de 2do grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

3.     Licenciada en gestión de la información en salud

Resumen

Introducción.- El talón del diabético, es particularmente vulnerable al trauma, cuando el mismo es sometido a reposo obligado. Las lesiones a nivel del talón en pacientes con compromiso tanto vascular como neuropático son de mal pronóstico, de larga evolución y muy incapacitante. Pretendemos a través de la siguiente investigación realizar una caracterización clínica de los pacientes diabéticos con lesiones en el talón, con el objetivo de crear las condiciones necesarias para la realización de un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno.

Método.-  Se realizó un estudio descriptivo, de diseño retrospectivo con una muestra de 101 pacientes diabéticos con lesiones del talón ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial de Matanzas, Cuba desde enero de 1999 hasta diciembre del 2003, incluyendo ambos.

Resultados y conclusión.-  En nuestra serie, se encontró mayor incidencia de lesiones isquémicas 78,21%(n=79), que de las lesiones neuroinfecciosas 21,79%(n=22). La edad promedio destaca una diferencia de más de 10 años entre la lesión neuroinfecciosa y la isquémica a favor de esta última, predomina el sexo femenino y existe un mayor tiempo de evolución de la enfermedad en las lesiones isquémicas. La diabetes mellitus tipo 2 fue predominante en ambas series, más de la mitad de los pacientes con lesiones neuroinfecciosas desconocen  la causa que las determinó, y en las lesiones isquémicas predominan las causas traumáticas, sobre todo el apoyo del pie en cama por otras causas. La amputación mayor es el destino final observado con mayor frecuencia en ambos grupos de enfermos. Conclusiones.- Ante estos hallazgos tan desalentadores y con pocas alternativas terapéuticas, se impone una estricta vigilancia del talón en los pacientes diabéticos.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un problema de salud pública a nivel mundial, su prevalencia en el mundo Occidental, se ha estimado entre el 3 y el 6%, pero lo más preocupante es que se teme que por cada caso diagnosticado existe uno que desconoce su enfermedad, los países en vías de desarrollo y los sectores más desfavorecidos de la sociedades desarrolladas, son los que soportan el mayor impacto de este síndrome (1,2,3).

El pie es una maravilla biomecánica que consta de 29 articulaciones (8 mayores), 26 huesos y 42 músculos para realizar coordinada y armónicamente sus funciones básicas de movimiento, soporte, marcha y equilibrio (1,4,5).

El pie diabético, “es definido como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin isquemia, y previo desencadenamiento traumático, se produce una lesión o ulceración del pie” (6).

El talón es la parte trasera del pie, en el extremo inferior de la pierna debajo de la pantorrilla (7,8)

Descripción anatómica del talón

Límites anatómicos: Clínicamente se corresponde con a la proyección de los huesos calcáneos se extiende por el dorso del Pie desde la Articulación  de CHOPART (también denominada Articulación transversa del Tarso), formada esta última por 2 articulaciones  que no se comunican entre sí: (Articulación Talo Navicular y Articulación Calcáneo- Cuboides). Radiológicamente, esta se proyecta 2.5-3 centímetros. Distalmente al maléolo medial y 4-4.5 centímetros al lateral; hasta la Articulación Talo crural (constituida por la unión del maléolo tibial y peronés con el Talo), ubicada en la  línea que une la base de los dos  maléolos, pero, por detrás  la proyección de la articulación cambia  y precisamente en la flexión plantar  se encuentra a nivel  del borde superior  del calcáneo (5).

Figura Nº 1.- Articulación de Chopart (A.-Vista dorsal, B.-Vista proximal de la superficie articular, C.-Vista distal de la superficie articular) (5)

Estructura tisular del talón: Es tejido plantar especializado en cargar presiones con unos septos verticales que le anclan en profundidad al hueso y evitan los fenómenos de cizallamiento. Capa córnea de un grosor superior al resto de la epidermis. Inervación fundamentalmente medial a través de ramas calcáneas provenientes del nervio tibial posterior. Rico plexo vascular subcutáneo proveniente de las arterias plantar medial, lateral, del sistema dorsal de la pedia y de ramas calcáneas de la peronea (1).

Conociendo el problema

El talón del diabético, es particularmente vulnerable al trauma, cuando el mismo es sometido a reposo obligado, como por ejemplo durante la hospitalización, debe tenerse un particular cuidado con el talón, debido a que por la pérdida de sensibilidad, el paciente tiende a mantenerlo en una misma posición por largo tiempo y esto puede resultar en necrosis del talón y en la región lateral del mismo seguido de infección y gangrena (9,10,11,12,13).

Las lesiones a nivel del talón en pacientes con compromiso tanto vascular como neuropático son de mal pronóstico, de larga evolución y muy incapacitantes (14).

Justificación patogénica de las lesiones del talón (1)

Mediante la aplicación de los denominados factores patogénicos que interviene en la génesis del Pie diabético, podemos arribar a las siguientes peculiaridades patogénicas:

1.     Dentro de los factores primarios la mayor relevancia corresponden a la Neuropatía y a la Macroangiopatía diabética (1,7)

2.     Neuropatía: Los micro traumas producidos por presiones excesivas, a pesar de constituir un sitio de apoyo normal del pie, suelen iniciar las lesiones a nivel del talón (1,6).

3.     Macroangiopatía: La irrigación vascular del talón es dependiente en más de un 70% de la sangre procedente de ramas de la tibial posterior (a través de las plantares lateral y/o medial), precisamente la arteria que primero se daña como consecuencia del proceso ateromatoso del diabético es la arteria tibial posterior y sus ramas lo cual convierte esta región topográfica en un área extremadamente sensible (9).

4.     Los Factores agravantes, van a tener también en la Neuropatía (la tardía identificación de las lesiones cutáneas, mucha más acentuada para esta topografía) (11,12)

Pretendemos a través de la siguiente investigación realizar un caracterización clínica de los pacientes diabéticos con lesiones en el talón ingresados en nuestra institución desde enero de 1999 hasta diciembre del 2003 incluyendo ambos, con el objetivo de crear las condiciones necesarias para la realización de un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno, en relación con el comportamiento clínico actual de esta topografía sui generis del pie diabético.

Objetivos

1.     Describir el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes diabéticos portadores de lesiones a nivel del talón.

2.     Establecer los criterios necesarios para considerar estas lesiones por su agresivo comportamiento un caso especial dentro de la patología del Pie Diabético.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de diseño retrospectivo.

Nuestra población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes con diagnostico al ingreso hospitalario de Pie Diabético, ingresados en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas, Cuba, que sus historias clínicas de ingreso hospitalario, aportaban toda la información necesaria para la realización de la siguiente investigación, entre enero de 1999 y diciembre del 2003, incluyendo ambos, de ellos seleccionamos como muestra (n=101), aquellos cuyas lesiones estaban localizadas a nivel del talón, y cumplían además los otros requisitos anteriormente mencionados.

Se confeccionó un modelo de recolección de datos, en el cual se consignaron las siguientes variables de estudio: tipo de lesión según clasificación de MacCook, edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de diabetes mellitus, eventos desencadenantes referidos por los pacientes,  y destino final del miembro.

Procesamiento Estadístico

Nuestros resultados son expuestos en tablas y gráficos según corresponde de acuerdo al tipo de variable. El procesamiento estadístico se realizó con la ayuda del sistema estadístico S.P.S.S. versión 10.0, para la descripción de la muestra se calcularon las distribuciones de frecuencia, así como algunas medidas de tendencia central (medias) y de variabilidad (tales como la amplitud y la desviación estándar).

Resultados

Tabla Nº 1. - Distribución de Pacientes Diabéticos según tipo de lesiones. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias Clínicas

Al realizar un análisis de la distribución de los pacientes diabéticos, con lesiones a nivel del talón según clasificación etiopatogénica de las lesiones (MacCook y colaboradores), se pudo determinar que para las lesiones neuroinfecciosas la edad media fue de 57,6 años (con una desviación estándar de 6,3 años), predomina el sexo femenino con un 77,27% (n=17), y el tiempo de evolución de la enfermedad, presentó una media de 16,5 años ( DS de 4,3), así como un franco predominio de la tipo 2 con un 91% (n= 20). Las lesiones isquémicas por su parte  presentan una edad media de 67,9 años (con una desviación estándar de 3,5), también el sexo femenino fue el más frecuentemente afectado con un 67% (n=53), con un tiempo de evolución de la enfermedad de 21,2 años (DS de  5,3), y prevalece la diabetes mellitus tipo 2 con un 96,2% (n= 76).

Tabla nº 2.- Eventos desencadenantes del Pie diabético. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003. Fuente: Historias clínicas

Los eventos desencadenantes del Pie diabético ofrecieron el siguiente comportamiento, para el caso de la lesión neuroinfecciosa, el 50% (n=11) de los pacientes no fue capaz de identificar y referir el evento que lo desencadenó, mientras que el traumatismo mecánico estuvo presente en el 27,3% (n=6); por su parte la lesión isquémica fue desencadenada según refieren este grupo de enfermos en un 51,9% de los casos (n=41) por un evento traumático, mientras que el 39,3% (n=31) no fueron capaces de reconocer este factor desencadenante.

Tabla nº 3.- Destino final del miembro según tipo de Lesión. Servicio de Angiología de Matanzas. 1999-2003.

Fuente: Historias clínicas

El destino final del miembro exhibió el siguiente comportamiento, las lesiones neuroinfecciosas el 59,1% (n=13) recibieron como tratamiento final una amputación mayor, mientras que el 40,9% (n=9) no fue amputado, más dramáticos aun son los resultados exhibidos en las lesiones isquémicas, que exhiben un franco predominio de las amputaciones mayores en un 67,1% (n=53), seguidas por las amputaciones menores en un 32,9% (n=26) 

Discusión

En nuestra serie, se detectaron 101 pacientes con lesiones a nivel del talón, encontrándose su mayor incidencia en el grupo de pie diabético a predominio de lesiones isquémicas 78,21%(n=79), seguido de las lesiones neuroinfecciosas 21,79%(n=22). Este hallazgo no se correlaciona con otros autores quienes han señalado, que la lesión del talón es más frecuente en los pacientes con compromiso neuropático (7,8,9,10,11,12). En relación con el análisis de la edad promedio de estos enfermos  se destaca una diferencia de más de 10 años entre la lesión neuroinfecciosa y la isquémica a favor de esta última, es similar el comportamiento observado en relación al sexo al habitual que tiene lugar en el Pie Diabético, ya que de manera similar a los hallazgos de otros autores (16,17,18,19,20), se refleja un marcado predominio del sexo femenino, con un mayor énfasis en la lesión neuroinfecciosa; el tiempo de evolución de la enfermedad presenta un comportamiento que expresa para la aparición de las lesiones isquémicas un mayor tiempo en relación con las neuroinfecciosas (21,22,23)

La diabetes mellitus tipo 2 fue predominante en ambas series tanto para la lesión neuroinfecciosa como isquémica, resultado lógico si atendemos al comportamiento epidemiológico de la Diabetes (7,24,25)

Resultados interesantes se obtienen al tratar de determinar el factor desencadenante de la lesión del tobillo, cuando se aprecia que más de la mitad de los pacientes con lesiones neuroinfecciosas desconocen  la causa que las determinó, esto pudiera expresar un fallo de los mecanismos de prevención de lesiones y sobre todo del examen diario de los pies que debe practicar tanto el paciente diabético como  sus familiares, en relación con las lesiones isquémicas predominan las causas traumáticas, una de las variantes de este factor desencadenante es el apoyo en cama por otras causas, la literatura ha reportado que en un (40,7%) la lesión del talón fue secundaria a inmovilización del paciente con reposo obligado en cama y en 16 casos, (59,3%) su desencadenante no se relacionó con inmovilidad del miembro inferior (26,27,28,29).

El resultado final del tratamiento manifiesta que la amputación mayor es el destino final observado con mayor frecuencia en ambos grupos de enfermos, las razones que justifican este comportamiento  van a estar dadas por el hecho de que las amputaciones “económicas” por la localización de la lesión son de difícil implementación y las que se pueden realizar son de mala evolución (5,7,30,31,32,33). En línea general, una vez instalada la lesión sobre el talón, además de la necrectomía recurrente, desbridamiento del tejido necrosado-infectado, implementación de un régimen adecuado de antibióticoterapia y en algunos casos siempre y cuando las condiciones locales lo permitan, la colocación de injertos dérmicos-epidérmicos, se han intentado, con resultados poco alentadores. Una vez agotadas todas estas posibilidades, la amputación infracondílea o Supracondílea se impone, si el proceso no es controlado y su evolución es hacia la gangrena.

Conclusiones

Ante estos hallazgos tan desalentadores y con pocas alternativas terapéuticas, se impone una estricta vigilancia del talón en los pacientes diabéticos hospitalizados, siendo las medidas preventivas el arma primordial a implementar. La literatura menciona un sin número de recursos a colocar en el talón diabético capaces de originar protección del mismo.

Referencias bibliográficas

1.     García Herrera, A., Fernández Montequín, J. I., Rodríguez Fernández, R.: El Pie Diabético. Editorial Elsevier España, Madrid, España, 2004 

2.     International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot.  Brussels, Bélgica, 1996.

3.     García Herrera, A.; Ramos Serpa, J.; Rodríguez Fernández, R.; Vázquez Díaz, O. Comportamiento de las amputaciones por Pie Diabético: 1989 1999.  Rev. Med. electron. [Seriada en línea]2004 Mar-Abr;  26(2)

4.     MacCook, J., y col. Hacia una clasificación etiopatogénica del llamado Pie Diabético.  Angiología. 1979 Ene-Feb; 31(1):7-11.

5.     García Herrera, A.: Propuesta de clasificación anatomotopográfica del pie diabético. Revista Avances  Científicos. 2006; 9 (3):163-7

6.     Consenso sobre El Pie Diabético Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Madrid. 2003

7.     Rivero Fernández, F.; Vejerano García, P.; González González, F.: Clasificación actualizada de los factores de riesgo del pie diabético. Arch. méd. Camagüey [Seriada en línea]; 2005 Feb; 9(1).

8.     Rivero Fernández, F.; Expósito Martín, T.; Rodríguez Alonso, M.; Lazo Díaz, I...: Frecuencia de amputaciones por pie diabético en un área de salud. Arch. méd. Camaguey [Seriada en línea] 2005;  mar.-abr  9(2)

9.     .Gallardo Pérez, U.; Zangronis Ruano, L.; Hernández Piñero, L.: Perfil epidemiológico del pie diabético. Rev. Cubana Áng. Cir. Vasc. [ Seriada en línea] 2004 Ene-Dic; 5(1)

10.   Tamargo Pérez de Corcho, P, Marrero Alonso, J.; Ferrer Padrón, A.  El pie diabético en la atención hospitalaria. MEDICIEGO 2005 Sep; 11(supl.2): 56-9

11.   Franco Pérez, N, Valdés Pérez, C, Lobaina González, R, Inglés Maury, N.: Comportamiento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pie diabético. Rev. Cubana Áng. Cir. Vasc [Seriada en línea] 2001 Ene-Jul; 2(1).

12.     Campbell LV, Graham AR, Kidd RM, Molloy HF, O Rourke SR, Colagiuri S. The lower limb in people with diabetes. Position statement of the Australian Diabetes Society. Med J Aust 2000; 173(7):369-72.

13.     Figuerola D, Reynals E. Diabetes mellitus. En: Farreras Valenti P. Medicina Interna. 13 ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995 (II) p.1933-5.

14.     Solano JM. Epidemiología y repercusión socioeconómica de la patología vascular. En: Cairols MA. Actualidades de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Espaxs; 1993. p. 15-7.

15.     OaKley W, Catteal R, Martin M. Actiology and management of lesions of the feet in diabetes. Br Med J 1956 ;( 2):953-7.

16.     Martorell F. Angiología. Enfermedades vasculares. Barcelona: Salvat; 1967. p. 74-80.

17.     Tirkovska A. Care of patients with the diabetic foot syndrome based on an international consensus. Cas Lek Cesk 2001; 140(8):230-3.

18.     Got I. Necessary multidisciplinary management of diabetic foot. J Mal Vasc 2001;26(2):130-4.

19.     Mc Cook MJ. Montalvo DJ. Ariosa CM, Fernández HP. Hacia una clasificación etiopatogénica del llamado pie diabético. Angiología 1979; 31:9-11.

20.     Santos D, Carline T. Examination of the lower limb in high risk patients. J Tissue Viab 2000; 10(3):97-105.

21.   Meijer JW, Trip J, Jaegers SM, Links TP, Smith Aj, Groothoff JW et al. Qualify of life in patiens with diabetic foot ulcers. Disabil Rehabil 2001; 23(8):336-40.

22.   Zacca E. Epidemiología de las enfermedades vasculares. En: Epidemiología de las enfermedades crónicas no trasmisibles. La Habana: Pueblo y Educación; 1992. p. 219-29.

23.   Frykbert RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. For the American College of Foot and Ankle Surgeons and Orthopedics and Medicine. J Foot Ankle Surg 2000:1-60.

24.   Marguerite J, Mc Neei Y. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks? Diabetes Care, 1995;18:216-9.

25.   Pinzurt MS. Charcot´s foot. Foot Ankle Clin 2000; 5(4):897-912.

26.   Fritschi C. Preventive care of the diabetic foot. Nurs Clin North Am 2001; 36(2):303-20.

27.   Kantor J, Margolis DJ. Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost effectiveness analysis. Dermatol Surg 2001; 27(4):347-51.

28.   Jirkovska A. The diabetic foot syndrome: one of the most serious complications in diabetic. Vnitr Lek 2001; 47(5):311-4.

29.   Abbott R, Brand F, Kannel W. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women: experiences from the Framingham study. Am. J. Med 1990; 88:376-81.

30.   González ER, Oley MA. The management of lower extremity diabetic ulcers. Manag Care Interface 2000; 13(11):80-7.

31.   MacCooK J, Aldama A, Rodríguez N, Lima B, Montalvo J. Reversibilidad de la Microangiopatía diabética periférica. Rev Cubana Med 1982; 21(1):21-5.

32.   Rivero Hernández F. Comportamiento del pie diabético en el hospital. Experiencia de 10 años. Rev. Cub. de Angiol. y cirugía vascular 2003. Vol 4 No 1.

33.   Gonzáles Expósito A. Morbilidad por el síndrome del pie diabético. Rev. Cub. de Angiol. y cirugía vascular 2003. Vol 4 No 1.